Những tiến bộ mới trong việc kết hợp tái tạo sẹo bằng hóa chất (CROSS) và tách đáy sẹo

Tập sách: Quy trình kỹ thuật trong da liễu thẩm mỹ, Jeffrey S.Dover Murad Alam. Quyển: Thay da bằng hóa chất, Suzan Obagi MD. Phần 5: Chủ đề chuyên sâu.

Để tải file pdf đầy đủ chương 13 Những tiến bộ mới trong việc kết hợp tái tạo sẹo bằng hóa chất (CROSS) và tách đáy sẹo của tác giả Peter Rullan vui lòng click Tại đây.

GIỚI THIỆU

Sẹo mụn xuất hiện ở 95% các trường hợp mụn trứng cá, và 22% trong số những bệnh nhân này bị sẹo mức độ nặng, có ảnh hưởng lớn tới tâm lý của họ (theo báo cáo của Layton và cộng sự, 1994). Hiện nay đã có nhiều phương pháp điều trị như mài da, punch excision, punch elevation, filler, vi kim (có / không có RF), tách đáy sẹo, peel và laser (xâm lấn và không xâm lấn) . Kỹ thuật tái tạo sẹo bằng hóa chất (CROSS) đã là một trong những vũ khí lợi hại, gia tăng sự lựa chọn cho BS trong điều trị sẹo boxcar và icepick ở mọi loại da, với ít thời gian nghỉ dưỡng và nguy cơ biến chứng thấp (đặc biệt là PIH). Tuy nhiên, với thói quen áp dụng đơn trị thì BS đang tự làm khó mình trong công cuộc điều trị tối ưu cho BN.

=> Tham khảo: Kỹ thuật Peel sâu là gì? Các bước tiến hành và chuẩn bị peel sâu.

CƠ SỞ KHOA HỌC

Tài liệu tham khảo đầu tiên là của Tiến sĩ G. MacKee vào năm 1952, khi ông sử dụng phenol 88% để chủ động ‘gây viêm’ tương tự như TCA 90% để điều trị những tầng da sâu. Năm 2002, Tiến sĩ J B Lee và các đồng nghiệp của ông đã xuất bản bài báo mang tính bước ngoặt về CROSS. Họ đã báo cáo về việc sử dụng TCA nồng độ cao cho các vết sẹo mụn teo. Các tác giả đã điều trị cho 65 bệnh nhân bị sẹo mụn với loại da Fitzpatrick IV và V. Nghiên cứu chứng minh rằng 27 trong số 33 bệnh nhân (82%) được điều trị với TCA 65% và 30 trong số 32 bệnh nhân (94%) được điều trị với TCA 100% có kết quả lâm sàng tốt.

=> Tham khảo: Peel da ở nam giới và những lưu ý chính khi tiến hành peel.

Bài báo mô tả cách mà TCA gây ra sự kết tủa của các protein và sự hoại tử đông tụ của các tế bào ở lớp biểu bì và sự hoại tử của collagen trong lớp nhú ì tới trung bì lưới tầng trên. Trong vài ngày, các lớp hoại tử bong ra và da tái biểu mô từ các phần phụ không bị tổn thương bởi hóa chất. Quá trình tái tạo collagen ở da sau peel có thể tiếp tục trong vài tháng. Nhiều nhà nghiên cứu đã quan sát thấy rằng các tác dụng lâm sàng của TCA là do cả sự tái tổ chức trong cấu trúc da và sự gia tăng thể tích da, bao gồm hàm lượng collagen, glycosaminoglycan và elastin.

=> Tham khảo thêm: Công thức Rullan: Peel phenol-dầu Croton trong 2 ngày.

Bài báo của Lee mô tả kỹ thuật của họ, rửa sạch da bằng xà phòng, làm sạch bằng cồn, sau đó dùng tăm gỗ tẩm TCA 65% hoặc TCA 100%, áp lên vùng sẹo teo. Da được theo dõi chăm sóc đầy đủ cho đến khi xuất hiện sương trắng sau áp lên da tầm 10 giây. CROSS được thực hiện lặp đi lặp lại sau mỗi 1 đến 3 tháng để cho phép lớp da dày lên và sản sinh collagen. Không có trường hợp nào có biến chứng nặng. Lee và các đồng nghiệp của ông sau đó đã hoàn thiện kỹ thuật của họ (2007), phát triển một phương pháp sử dụng một ống tiêm 1 mL và một kim cỡ nhỏ. Họ lấy vào ống tiêm 0,1 đến 0,2 mL 100% TCA; gắn đầu kim lên, tốt nhất là kim cỡ 30- hoặc 31 G cho sẹo mụn và kim 33G cho lỗ chân lông to; cẩn thận tháo pít-tông ra khỏi ống tiêm (giữ ở tư thế thẳng đứng); và áp đầu kim tới đáy vị trí các sẹo teo. Cách này giúp dễ kiểm soát lượng axit cũng như độ sâu của chúng khi áp lên sẹo.

Bài báo cũng nói rằng tiền sử dùng isotretinoin không phải là một chống chỉ định tương đối và không ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng, vì CROSS không tác động tới vùng da lành xung quanh đó.

Các biến chứng của CROSS bao gồm ban đỏ, giảm sắc tố và tăng sắc tố, sẹo, phì đại hoặc teo da. Tình trạng teo này tương tự như biến chứng sau tiêm corticoid nội tổn thương. Weber và cộng sự (2011) đã báo cáo 1 trường hợp teo da vượt ra khỏi sẹo mụn sau dùng TCA. Bài báo này nhấn mạnh sự cẩn thận trong việc áp dung kỹ thuật này và chỉ nên sử dụng một lượng nhỏ đặt chính xác vào hố sẹo.

Tiến sĩ Agarwal và cộng sự (2015) đã công bố một nghiên cứu lâm sàng trên 52 bệnh nhân sau điều trị CROSS. Họ chỉ ra rằng TCA 70% CROSS hiệu quả hơn trong việc điều trị sẹo boxcar so với sẹo rolling hoặc icepick. Trong mẫu nghiên cứu, có là 37,8% sẹo icepick, 39,6% sẹo rolling và 22,6% sẹo boxscar. Bệnh nhân được điều trị 2 tuần một lần, tổng 4 lần và theo dõi hàng tháng trong 3 tháng.

Tiến sĩ Leheta và cộng sự (2011) đã so sánh lăn kim với TCA 100% trong điều trị các loại sẹo khác nhau ở 30 bệnh nhân và kết luận rằng CROSS vượt trội hơn so đối với sẹo boxcar và icepick, còn lăn kim ưu việt hơn đối với sẹo rolling. Bệnh nhân điều trị tổng cộng 4 phiên, hoặc bằng TCA 100% CROSS hoặc lăn kim.

Tiến sĩ Yug và cộng sự (2006) đã thực hiện một nghiên cứu mô học về điều trị sẹo mụn teo với TCA 95% CROSS, trong khoảng thời gian 6 tuần, tổng 6 phiên điều trị. Sinh thiết xấp xỉ đường kính của sẹo mụn trứng cá đại diện ở thời điểm ban đầu và sau 1 năm. Thời điểm ban đầu, ông phát hiện ra rằng những vết sẹo mụn lõm biểu hiện sự mất mát collagen và các cấu trúc phụ dẫn đến lớp biểu bì bị kéo lõm xuống. Sẹo icepick cũng có biểu hiện giảm elastin (sợi elastin bị phân mảnh nhỏ hơn, tăng collagen loại III và các nguyên bào sợi nằm song song với lớp biểu bì). Sau 1 năm, trong giai đoạn tái tạo da, collagen loại III dần dần được thay thế bằng collagen và elastin mới loại I và lúc này sẹo mụn cũng đã đầy hơn.

=> Xem thêm: Peel da bổ trợ cho phẫu thuật mi mắt và căng da mặt.

Tôi đã có nhiều kinh nghiệm thực hiện CROSS với peel dầu croton-phenol hoặc TCA, nhưng kết quả được công bố bởi Tiến sĩ Dalpizzol và cộng sự (2016) đã khiến tôi chuyển hẳn sang dùng axit carbolic 88% (phenol) thay vì TCA. Đây là một nghiên cứu so sánh nửa mặt trên đối tượng người Brazil, gồm 15 bệnh nhân bị sẹo icepick và boxcar, chấm TCA vào má một bên và carbolic vào má còn lại.

Điều trị 3 tuần/lần trong tổng cộng 4 phiên, đánh giá 1 tháng sau đó. Nghiên cứu của họ khẳng định cả TCA và phenol đều hiệu quả nhưng CROSS phenol ít có khả năng gây biến chứng như giảm sắc tố hay sẹo rộng hơn (Hình 13.1 và 13.2).

=> Đọc thêm: Peel phenol-dầu croton ứng dụng trong nâng cung mày, giảm chảy xệ vùng quanh mắt và tăng thể tích môi.

KẾT HỢP TÁCH ĐÁY SẸO, CARBOLIC CROSS VÀ VI KIM

Điều trị sẹo mụn đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa phương thức (BẢNG 13.1).

Hầu hết bệnh nhân đều trẻ và do đó rất thành thạo trong việc sử dụng Internet (Acne.org, v.v.) để đánh giá và tìm ra những lựa chọn tốt nhất mà họ cảm thấy. Và dưới đây là kết quả của 35 năm thực hành và phản hồi từ những bệnh nhân có kinh nghiệm. Nhiều người trong số này phàn nàn rằng họ không thấy cải thiện từ việc tái tạo bề mặt bằng laser CO2 (thậm chí nhiều lần), nhưng chuyên gia của chúng tôi coi phương pháp điều trị này là tiêu chuẩn vàng. Thật vậy, nó là một kỹ thuật tái tạo bề mặt tuyệt vời, nhưng bản thân nó lại thiếu khả năng điều trị các loại sẹo mụn như sẹo rolling và sẹo icepick. Những nhận xét như “laser không điều trị được sẹo dưới da” hoàn toàn có ý nghĩa khi bác sĩ cảm nhận được tiếng cắt rõ ràng khi tách đáy sẹo (điều mà chắc chắn laser không làm được). Đối với sẹo mụn, tác giả thường lên liệu trình 3 buổi điều trị kết hợp 3 phương pháp, mỗi buổi cách nhau 6 đến 8 tuần (Hình 13.3 và Hộp 13.1). Tuy nhiên vì chỉ có thể cải thiện chứ không khỏi hoàn toàn, lúc này phác đồ trên có thể ‘kết thúc’ bằng filler. Tuy nhiên, sự kết hợp ba phương pháp trong 3 lần trên đã cải thiện tình trạng sẹo rất nhiều, nhất là ice pick và boxscar, đồng thời làm cho filler phát huy hết hiệu quả của mình.

Tất cả ba phương pháp điều trị đều được thực hiện trong một phiên, bắt đầu bằng việc tẩy nhờn bằng axeton, sau đó bôi axit carbolic 88% bằng chổi mịn vào từng vết sẹo icepick hoặc boxscar trên mặt (Hình 13.4 và 13,5). Cho phép một phần carbolic ‘tràn’ lên trên đỉnh sẹo (chỉ với axit carbolic; điều này nên tránh với TCA). Sau khi đánh dấu các vùng sẹo rolling, yêu cầu bệnh nhân phồng má lên; sử dụng một máy bơm nhu động (như để hút mỡ) và bắt đầu tạo đường vào duy nhất bằng kim 20G.

Từ điểm vào đó, da được chọc thủng bằng một kim 18G và tiếp tục đưa cannula hút mỡ (Softfil) cỡ 18, dài 7 cm, gắn vào một ống tiêm 3 mL rỗng. Cho pittong ống tiêm chuyển động và sử dụng kỹ thuật fanning để phá vỡ các sợi xơ theo chiều dọc và chiều ngang (xơ hóa da). Khuôn mặt sưng lên do bơm tê, nhưng đổi lại thì BN ít chảy máu/tụ máu. Điều này hoàn toàn trái ngược với trải nghiệm của tác giả khi sử dụng kim Nokor 18G để tách đáy sẹo, một kỹ thuật gây bầm tím và tụ máu nhiều.

=> Đọc thêm: KẾT HỢP PEEL DA VÀ LĂN KIM TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO MỤN.

Sau khi tách đáy sẹo, thực hiện lăn kim HA (Collagen PIN) trên các vùng điều trị. Điểm cuối lâm sàng là chảy máu vi điểm. Độ sâu của kim là 0.5-1.0 ở thái dương và trán, 1,5 đến 2,5 mm ở má. Gel axit hyaluronic được bôi tại chỗ trước và sau khi lăn kim.

Ngoài ra, ở type da I – III, laser Erbium / CO2 phân đoạn có thể thay thế cho lăn kim.

Đôi khi, dựa trên mức độ teo mỡ của má, có thể chỉ định tiêm axit L-poly-lactic (10 mL) dưới da hoặc fibrin giàu tiểu cầu (PRF) tới lớp hạ bì sâu sau khi lăn kim.

Thời gian downtime từ 5 đến 6 ngày, các lớp vảy sau khi CROSS sẽ rơi ra và để lại nền da màu hồng. Phải mất 4 đến 6 tuần để sẹo boxcar và sẹo icepick đầy trở lại. Sau đây là các mục tiêu của liệu pháp kết hợp này:

1. Giảm độ sâu của sẹo icepick và boxscar.
2. Làm mềm thành sẹo, tăng độ thoải của bờ sẹo.
3. Làm mờ các sẹo rolling.
4. Tăng khả năng đáp ứng của sẹo đối với các chất làm đầy tái tạo bề mặt.
5. Gia tăng tốc độ hồi phục với ít nguy cơ gặp tác dụng phụ nhất.
6. Chi phí thấp.
7. Tạo điều kiện cho những BN ở xa nơi điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Layton AM, Henderson CA, Cunliffe WJ. A clinical evaluation of acne scarring and its incidence. Clin Exp Dermatol. 1994;19:303-308.
2. Mackee GM, Karp FL. The treatment of post acne scars with phenol. Br J Dermatol. 1952;64:456-459.
3. Lee JB, Chung WG, Kwahck H, et al. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid: chemical reconstruction of skin scars method. DermatolSurg. 2002;28:1017-1021.
4. Weber MB, Machado RB, Hoefel IR, et al. Complication of CROSS-technique on boxcar acne scars: atrophy. Derma­tol Surg. 2011;37:93-96.
5. Agarwal N, Gupta LK, Khare AK, et al. Therapeutic response of 70% trichloroacetic acid cross in atrophic acne scars. Dermatol Surg. 2015;41:597-604.
6. Leheta T, El Tawdy A, Abdel Hay R, et al. Percutaneous collagen induction versus full-concentration trichloroace­tic acid in the treatment of atrophic acne scars. Dermatol Surg. 2011;37:207-216.
7. Yug A, Lane J, Howard M, et al. Histologic study of de­pressed acne scars treated with serial high-concentration (95%) trichloroacetic acid. Dermatol Surg. 2006;32:985-990.
8. Dalpizzol M, Weber MB, Mattiazzi AP, et al. Comparative study of the use of trichloroacetic acid and phenolic acid in the treatment of atrophic-type acne scars. Dermatol Surg. 2016;42:377-383.