Những điều cần biết về bệnh suy tĩnh mạch chi dưới

Suy tĩnh mạch chi dưới là bệnh mãn tính (như các bệnh ĐTĐ, tim mạch, thoái hóa khớp,…). Bệnh diễn tiến theo thời gian và có xu hướng ngày càng trẻ hóa do một số yếu tố như ít vận động, chế độ ăn uống thiếu cân bằng,..Bài viết này nhà thuốc Ngọc Anh xin chia sẻ về những điều cần biết về bệnh tĩnh mạch chi dưới.

Suy tĩnh mạch chi dưới là bệnh gì?

Hệ thống tĩnh mạch ở chân sẽ dẫn máu từ chân trở về tim nhờ hoạt động bình thường của hệ thống van tĩnh mạch chi dưới, sức hút của tim và sức hút của phổi cũng như hoạt động bình thường của cơ vùng bàn chân, cẳng chân và vùng đùi.

Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (Chronic Vein Insuficiency – CVI) là tình trạng máu trong lòng tĩnh mạch không theo dòng chảy bình thường mà trào ngược lại ngoại biên gây ứ máu ở chân do các van tĩnh mạch đóng không kín.

Biểu hiện của bệnh thường là tĩnh mạch chân giãn lớn, nổi trên mặt da; với một số người có thể không thấy bất thường gì ở chân nhưng với phần lớn sẽ có biểu hiện: đau chân, nặng chân, tê bì hay chuột rút và khó chịu… ở chân.

Đôi khi suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng hơn: loét chân, hình thành cục máu đông trong tĩnh mạch giãn hoặc vỡ mạch gây chảy máu, tuy nhiên những điều này ít khi xảy ra.

Giãn tĩnh mạch (Varicose Veins) là biến đổi bất thường (do giãn bệnh lý của một hoặc nhiều tĩnh mạch nông) đôi khi chỉ là vấn đề về mặt thẩm mỹ nhưng thông thường đó là một biểu hiện nhẹ và thường gặp của suy tĩnh mạch chi dưới.

Triệu chứng và các giai đoạn tiến triển của bệnh

Một số triệu chứng điển hình khi bị suy tĩnh mạch chi dưới: Cảm giác nặng chân, tê mỏi, kiến bò, chuột rút chân, đau nhức chân, đặc biệt vùng bắp chân và bàn chân, sưng phù (vùng dễ nhận thấy nhất là mu bàn chân hoặc cổ chân), ngứa, dị cảm ở cẳng chân hay bàn chân, nóng rát, đau dọc mạch máu, tĩnh mạch xanh nổi và phình dọc theo đùi, cẳng chân, trên mắt cá hoặc đầu gối; thay đổi màu sắc da xung quanh cổ chân: sạm da, da mỏng hơn, lở loét hoặc nhiễm trùng mô mềm. Các triệu chứng thường nặng hơn về cuối ngày hoặc khi phải đứng lâu, ngồi lâu.

Bệnh gồm 7 giai đoạn tiến triển từ nhẹ đến nặng như sau:

Giai đoạn C0: không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hay sờ thấy. Ở giai đoạn này bệnh nhân có triệu chứng điển hình của suy tĩnh mạch nhưng chưa có dấu hiệu khi thăm khám.

Giai đoạn C1: giãn mao mạch mạng nhện hoặc dạng lưới đường kính < 3 mm.

Giai đoạn C2: giãn tĩnh mạch, đường kính > 3 mm.

Giai đoạn C3: phù chi dưới, chưa có biến đổi sắc tố trên da.

Giai đoạn C4: biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch: sạm da, chàm tĩnh mạch, teo da, xơ mỡ da.

Giai đoạn 5: gồm các biểu hiện giai đoạn 4 và loét da đã liền sẹo.

Giai đoạn 6: gồm các biểu hiện giai đoạn 4 và loét da chưa liền sẹo.

Nguyên nhân gây suy tĩnh mạch chi dưới

– Bẩm sinh: do những bất thường về mặt di truyền, do bất thường về mặt giải phẫu của tĩnh mạch và hoặc van tĩnh mạch (bờ tự do van quá dài gây sa van, giãn vòng van, thiếu hụt hoặc thiểu sản van).

– Thoái hóa: van tĩnh mạch bị hỏng theo thời gian do ảnh hưởng bởi các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy tĩnh mạch.

– Sau các bệnh lý khác: sau chấn thương vùng chân gây tổn thương van tĩnh mạch, sau bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới…

– Hội chứng Klippel Trenaunay Webber: là một bất thường bẩm sinh, một nguyên nhân hiếm gặp của suy tĩnh mạch mạn tính bao gồm: bất thường về mao mạch (các bớt rượu vang), bất thường về tĩnh mạch và phì đại chi.

– Hội chứng May – Thuner hay hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu chung bên trái do sự chèn ép của động mạch chậu chung phải phía trước và cột sống phía sau. Bệnh có thể biểu hiện với biến chứng cấp tính huyết khối tĩnh mạch chậu đùi bên trái hay thể mạn tĩnh như tình trạng suy tĩnh mạch mạn tính chân trái.

– Bị chèn ép: thai nhi, các khối u, có thể chèn ép tĩnh mạch chậu gây suy tĩnh mạch thứ phát.

Những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh

– Tuổi tác: nguy cơ bị suy tĩnh mạch tăng dần theo tuổi do các tĩnh mạch và van tĩnh mạch dần bị thoái hóa.

– Giới tính: tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh cao hơn nam giới khoảng 3 – 4 lần, phụ nữ đã mang thai, điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế, dùng thuốc tránh thai hoặc sau khi mãn kinh nguy cơ mắc bệnh cao hơn.

– Tiền sử gia đình: trong gia đình có người bị giãn tĩnh mạch.

– Béo phì và thừa cân cũng làm tăng nguy cơ bị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính.

– Đứng hoặc ngồi nhiều trong thời gian dài làm tăng áp lực trong tĩnh mạch và theo thời gian có thể dẫn đến suy tĩnh mạch.

– Tiếp xúc kéo dài trong môi trường nhiệt độ cao (công nhân nhà máy luyện gang thép, công nhân dưới hầm lò,…) có thể làm tăng nguy cơ thoái hóa tĩnh mạch và van tĩnh mạch.

– Chế độ ăn ít chất xơ sẽ gây táo bón từ đó làm tăng áp lực tĩnh mạch ở chân.

Suy tĩnh mạch chi dưới có gây biến chứng?

Các biến chứng do suy tĩnh mạch chi dưới thường ít khi xảy ra, bao gồm:

– Loét da: loét do tĩnh mạch có thể rất đau, hình thành trên da gần vùng tĩnh mạch giãn, đặc biệt gần vùng mắt cá chân. Loét da do tụ dịch kéo dài ở vùng mô và do tăng áp lực máu trong tĩnh mạch bị suy. Màu sắc da thay đổi trước khi hình thành vết loét, do vậy khi nghi ngờ có một vết loét ở chân chúng ta nên đi khám bác sĩ ngay.

– Huyết khối tĩnh mạch: ít khi xảy ra, trong các trường hợp này, chân sẽ sưng to lên đáng kể. Nếu chân của bạn bị sưng lên đột ngột, bạn cần đến ngay cơ sở y tế để xác định có tình trạng huyết khối tĩnh mạch hay không.

– Chảy máu: đôi khi xảy ra do vỡ những tĩnh mạch suy giãn sát da. Chảy máu thường nhẹ tuy nhiên có thể tái phát.

Bác sĩ chẩn đoán bệnh bằng cách nào?

Để chẩn đoán bệnh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính, bác sĩ cần hỏi tiền sử bệnh trước đây, khám chân ở các tư thế đồng thời khai thác các triệu chứng đau hay khó chịu ở chân.

Bác sĩ cũng sẽ chỉ định siêu âm tĩnh mạch chi dưới để đánh giá chức năng các van tĩnh mạch cũng như dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

Trong một số trường hợp cần thiết, bác sĩ có thể chỉ định làm thêm một số xét nghiệm chuyên sâu để đánh giá kỹ hơn tình trạng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (Chụp tĩnh mạch – Venography; Phép ghi biến thiên tĩnh mạch – Plethysmography; Phân suất tống máu của cơ cẳng chân – Muscle Pump Ejection Fraction (MPEF)).

Đặc biệt lưu ý với một số bệnh khác có thể nhầm lẫn triệu chứng của suy tĩnh mạch như: Ung thư biểu mô tế bào đáy, Viêm mô tế bào, Viêm da dị ứng, Các biểu hiện da của bệnh tim, bệnh thận, Loét do chấn thương, Giãn tĩnh mạch mạng nhện đơn thuần, Đau dây thần kinh tọa.

Tư vấn điều trị cải thiện bệnh

– Thay đổi lối sống, ăn uống, luyện tập.

– Đi tất áp lực phù hợp.

– Sử dụng các thuốc trợ tĩnh mạch.

– Điều trị can thiệp/phẫu thuật cho những trường hợp cần thiết.

Khi thấy có những biểu hiện của suy tĩnh mạch, bạn nên tìm đến bác sĩ chuyên khoa để được tư vấn và điều trị phù hợp.

Câu hỏi lâm sàng

Câu 1

Nữ 63 tuổi tới phòng khám vì phù ở chân đặc biệt vào buổi tối. Triệu chứng của bà ấy trở nên tệ hơn trong năm nay. Các vấn đề y tế bao gồm tăng huyết áp điều trị bằng lisinopril và khó thở khi ngủ, cái mà bà ấy dùng máy thở áp lực dương trong suốt khi ngủ. Bà ấy từng nhập viện 2 năm trước vì nhiễm khuẩn lồng ngực điều trị bằng kháng sinh. Bệnh nhân hút thuốc hơn 30 năm nay và không uống rượu.

Huyết áp 160/90 mmHg, mạch 80 l/ph, BMI 32 kg/m2. Tĩnh mạch cổ nổi 2cm trên xương đòn ở tư thế đầu nghiêng với giường 45 độ. Khám lồng ngực thấy tiếng thở khò khè rải rác hai bên và thì thở ra kéo dài. Bụng mềm và không chướng. Phù 2+ ở chi dưới hai bên dẫn tới mạch giãn và quanh co trên bề mặt. Một vết loét nhỏ thấy ở mắt cá chân trái. Tất cả các mạch chi đều bắt được. Điều nào dưới đây nhiều khả năng sẽ làm giảm thiểu triệu chứng ở bệnh nhân này?

1. Furosemide hàng ngày.
2. Ăn nhạt.
3. Kê cao chân thuờng xuyên.
4. Tăng cường kiểm soát THA.
5. Cai thuốc.

Đáp án đúng là C: Bệnh nhân này phù chi dưới nhiều khả năng do suy van tĩnh mạch mãn (Chronic venous insufficient, CVI) chủ yếu gây ra bởi mất chức năng van dẫn tới tăng huyết áp tĩnh mạch ở tĩnh mạch sâu tại chân. Bệnh nhân biểu hiện không thoải mái, đau hoặc phù ở chân thường tệ hơn vào buổi tối hoặc khi đứng lâu và cải thiện khi đi bộ hoặc kê cao chân. Phù mềm ấn lõm là triệu chứng chính được tìm thấy. Ở các trường hợp nặng có liên quan, dòng máu chuyển hướng từ hệ thống tĩnh mạch sâu sang hệ tĩnh mạch dưới da có thể dẫn tới các triệu chứng khác được tìm thấy bao gồm giãn tĩnh mạch bụng (tĩnh mạch cửa, giãn mao mạch), đổi màu da, xơ cứng bì, loét da (chủ yếu ở phần thấp của chân). Yếu tố nguy cơ của CVI bao gồm tuổi tác, béo phì, tiền sử gia đình, mang thai, tư thế ngồi, tổn thương Lupus ban đỏ, huyết khối tĩnh mạch do lupus ban đỏ.

Chẩn đoán CVI chủ yếu dựa trên bệnh sử và thăm khám, và chữa trị ban đầu bao gồm kê cao chân, tập thể dục và tăng áp lực vùng chân. Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu nên được siêu âm doppler mạch để chẩn đoán xác định CVI bởi sự xuất hiện của dòng chảy ngược trong tĩnh mạch ở hệ thống mạch sâu.

Đáp án A: Lợi tiểu có ích khi điều trị bệnh nhân bị suy tim, không giống ở bệnh nhân này (không có khó thở và tĩnh mạch cổ không nổi). Lợi tiểu có thể gây ra mất nước ở bệnh nhân CVI và thường không được dùng.

Đáp án B và D: Ăn nhạt và kiểm soát tăng huyết áp là can thiệp quan trọng ở bệnh nhân phù do suy tim nhưng không có ý nghĩa ở bệnh nhân bị CVI, bệnh nhân này không có TM cổ nổi và không có rale ở phổi (tiếng thở khò khè do tình trạng bít tắc mãn tính hơn là phù phổi) ít khả năng bị suy tim.

Đáp án E: Hút thuốc là yếu tố nguy cơ gây ra CVI tuy nhiên không có bằng chứng hỗ trợ cho việc cai thuốc sẽ có hiệu quả trong điều trị CVI. Cai thuốc là can thiệp đầu tay cho các bệnh mạch máu nhưng không có ý nghĩa ở bệnh nhân phù và ở bệnh nhân có mạch bắt thấy ở cả 2 bên.

Tổng kết: Suy van tĩnh mạch chi dưới mãn (CVI) là nguyên nhân chủ yếu gây phù chi dưới và có thể đi kèm với đổi màu da, giãn tĩnh mạch và loét ở da. Điều trị ban đầu bao gồm kê cao chân, tập thể dục và các điều trị tăng áp lực.

Câu 2

Nữ 60 tuôi tới phòng khám do phù nặng chi dưới nhiều tháng nay. Tiền sử y tê đáng kể bao gồm THA, ĐTĐ type 2, nhiễm viêm gan C. Bà ta được điều trị lao 10 năm nay.

HA 120/80 mmHg và mạch 90 l/ph. Thăm khám thấy phù đối xứng ở chi dưới. Gan mấp mé dưới bờ sườn 4cm, thấy cô chướng. Đầu lách sờ được khi hít sâu. Phản hồi gan tĩnh mạch cô dương tính. Phôi trong khi nghe. Dấu hiệu nào dưới đây gợi ý nhất cho nguyên nhân tim mạch của phù ở bệnh nhân này?

1. Xơ gan.
2. Phổi trong.
3. Gan to.
4. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.
5. Lách to.

Đáp án đúng là D: Phản hồi gan tĩnh mạch cổ được thực hiện bằng cách ấn và giữ từ 10-15s vào vùng bụng trên. Đáp ứng coi là dương tính khi tăng áp lực tĩnh mạch cảnh > 3cm trong khi nhấn bụng. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ không đặc hiệu cho bất kỳ rối loạn nào nhưng nó là một biểu của suy tim phải, không thể điều tiết khi tăng lượng máu tĩnh mạch đổ về lúc nhấn bụng. Viêm ngoại tâm mạc giới hạn, nhồi máu tâm thất phải và bệnh cơ tim giới hạn là những nguyên nhân chính gây ra phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính. Tiền sử của bệnh nhân có lao gợi ý viêm ngoại tâm mạc giới hạn nhiêu khả năng là nguyên nhân cũng những biểu hiện trên.

Viêm ngoại tâm mạc giới hạn là nguyên nhân chính của suy tim phải. Bệnh nhân biểu hiện tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, cổ chướng, xung huyết gan với gan to và xơ gan tiến triển. Thăm khám thấy các gợi ý cho viêm ngoại tâm mạc giới hạn bao gồm tĩnh mạch cổ nổi với phản hồi gan tĩnh mạch cổ, dầu hiệu Kussmaul (Giảm hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cảnh khi hít vào), tiếng lạo xạo màng ngoài tim, vôi hóa màng ngoài tim trên Xquang.

Đáp án A, C và E: Biẻu hiện cổ chướng, phù ngoại biên, gan to và/hoặc lách to gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên những dấu hiệu này không đặc hiệu và không phân biệt được cổ chướng do bệnh gan nguyên phát (Viêm gan C) hay suy tim phải (viêm ngoại tâm mạc giới hạn). Phù ngoại biên và chi dưới ở bệnh nhân xơ gan do bệnh gan nguyên phát bởi tăng áp lực tĩnh mạch dưới gan. Ngược lại với bệnh nhân suy tim phải thì phản hồi gan tĩnh mạch mạch cổ không biểu hiện.

Đáp án B: Phù phổi thường gây ra bởi suy tim trái. Nó cũng thấy ở bệnh nhân có quá tải thể tích do bệnh thận nguyên phát và tăng tính thấm thành mạch ở những bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp. Xơ gan mất bù và suy tim phải do viêm ngoại tâm mạc giới hạn không liên quan tới phù phổi. Hơn nữa, phổi trong khi nghe không giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân phù phổi ở bệnh nhân này.

Tổng kết: Phản hồi gan tĩnh mạch cổ là một công cụ lâm sàng hữu ích để phân biệt giữa bệnh gan hay tim gây ra phù chi dưới. Bệnh nhân có phù ngoại biên do suy tim có tĩnh mạch cổ nổi và phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính. Phù ngoại biên do bệnh gan nguyên phát và xơ gan có tĩnh mạch cổ bình thường hoặc giảm và phản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính.

Câu 3

Nam 58 tuổi, người không tới gặp bác sĩ trong 10 năm qua, nay tới phòng khám để tiến hành chăm sóc ban đầu. Ông ta nói rằng da chuyển khô, ngứa ở chân và tăng cảm giác khó chịu vào cuối ngày. Ông ta cũng tăng khoảng 9kg trong 5 năm nay. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh
mạn tính nào cũng như hiện không dùng thuốc gì. Ông ta hút một gói thuốc một ngày trong 30 năm nay nhưng đang cố gắng bỏ vì anh trai đang điều trị ung thư phổi.

HA 150/84 mmHg, mạch 80 l/ph, nthở 16 l/ph và Spo2 98%. BMI 34 kg/m2. Không có tĩnh mạch cổ nổi, và tuyến giáp bình thường. Thăm khám tim phổi thấy tiếng tim bình thường và ran rít nhỏ ở cuối kỳ thở ra. Chi dưới ấm khi chạm phần dưới đầu gối hai bên và sờ thấy mạch nhẹ hai bên. Thấy vết hăm da tại lằn bẹn. Dấu hiệu da được biểu hiện ở hình dưới. Điều gì dưới đây nhiều khả năng sẽ giúp xác định nguyên nhân của biểu hiên da ở bệnh nhân này?

1. Đo tỷ số cánh tay/gối.
2. HbA1c.
3. Sinh thiết hạch bẹn.
4. Đo nồng độ TSH huyết thanh.
5. Test dị ứng da.
6. Sinh thiết da.
7. Siêu âm Doopler tĩnh mạch.

Đáp án đúng là G: Bệnh nhân này có tình trạng tổn thương da mãn tính do suy tĩnh mạch. Tắc nghẽn tĩnh mạch thường thấy ở bệnh nhân già, béo phì, hoặc có tiền sử huyết khối tĩnh mạch. Tăng áp lực trong lòng mạch hoặc mất độ căng của thành mạch có thể dẫn tới giãn tĩnh mạch và suy van tĩnh mạch. Kết quả dòng máu trào ngược làm trầm trọng thêm sự tăng huyết áp tại tĩnh mạch, dẫn tới tổn thương van mất bù và sung huyết tĩnh mạch.

Tăng áp lực tĩnh mạch và tăng độ thẩm thấu dẫn tới thoát dịch, protien, hồng cầu. Biểu hiện lâm sàng bao gồm chảy mủ, ăn mòn bề mặt, phù chi. Ngứa và đau nhức thường thấy nhưng nhẹ. Viêm cấp có thể biểu hiện như đỏ da, nóng như viêm mô tế bào (dù không giống như viêm mô tế bào, nó đặc trưng là hai bên và đối xứng). Các dấu hiệu mãn tính bao gồm da đổi đỏ hoặc nâu (do lắng đọng Hemosiderin), cứng như gỗ (woody induration) và xơ hóa. Bệnh nội mạch, tiểu cầu kết tập, và tăng sự thủy phân protein do enzyme có thể gây ra viêm loét không đều mãn tính, thường thấy ở giữa mắt cá.

Chẩn đoán sự tắc nghẽn tại da thường được chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Siêu âm Doppler không được tiến hành thường quy nhưng có thể xác định tăng huyết áp tĩnh mạch và trào ngược và loại trừ huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân có triệu chứng một bên cấp tính. Điều trị bao gồm đeo tất chân, kê cao chân, tập luyện và tránh đứng lâu.

Đáp án A: Đo chỉ số cánh tay/gối được sử dụng để đánh giá suy động mạch hai bên, thường được chỉ định trong đau cách hồi, teo da, và mất nhịp ở đầu xa chi. Các thay đổi da và sờ thấy mạch ở bệnh nhân này thường phù hợp với suy tĩnh mạch.

Đáp án B: Viêm da teo đái tháo đường (Necrobiosis lipoidica diabeticorum-NLD) là thay đổi da thường thấy ở bệnh nhân ĐTĐ. Bởi vì tổn thương da có thể là tiền triệu của đợt tiểu đường, bệnh nhân nên được làm HbA1c hoặc đường huyết khi đói. Dù vậy thì NLD đặc trưng xảy ra ở vùng trước xương chày (pretibial) thường thấy nhiều ổ tổn thương với giãn mạch, teo vùng da trung tâm, da nâu.

Đáp án C: Sinh thiết hạch bẹn được chỉ định cho bệnh ác tính chi dưới đặc biệt là u sắc tố (melanoma) nó thường biểu hiện dưới dạng các vùng da tổn thương không đối xứng, bờ không đều. Sự thay đổi da của bệnh nhân này chủ yếu ở phần thấp, nơi ảnh hưởng nhiều nhất bởi tắc nghẽn da.

Đáp án D: Bệnh da do tuyến giáp thường thấy ở bệnh nhân với bệnh Graves và biểu hiện bởi da cứng và dày ở vùng trước xương chày. Nó luôn đi kèm với các triệu chứng khác của bệnh Graves (lồi mắt, bướu giáp).

Đáp án E: Test dị ứng có thể được cân nhắc trong viêm da chi dưới mãn tính tệ đi dù điều trị tương ứng hoặc liên quan đến các vùng da đặc biệt của việc phơi nhiễm với dị ứng (da bàn chân). Dị ứng da đặc trưng bởi tổn thương vùng giới hạn, ngứa và liken hóa.

Đáp án F: Sinh thiết da hiếm khi cần cho chẩn đoán viêm da và nên được tránh bởi vì làm tưới máu da kém đi. Chỉ định sinh thiết bao gồm các triệu chứng không đặc trưng, đơn độc hoặc một bên, và nghi ngờ ác tính.

Tổng kết: Viêm da ứ trệ đặc trưng bởi chảy mủ, tróc da và phù chi. Các dấu hiệu mạn tính bao gồm da chuyển nâu/ đỏ, cứng như gỗ, xơ hóa và loét mãn tính. Chẩn đoán ban đầu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, dù vậy siêu âm doopler tĩnh mạch có thể xác định tăng huyết áp và máu ngược dòng trong tĩnh mạch. 

Tài liệu tham khảo

Sách bệnh học – Đại học dược.

Xem thêm: Chuyên gia tư vấn biện pháp bảo vệ khớp trong mùa rét