Nhiễm poliovirus: Nguyên nhân. chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Để tải bài viết Nhiễm poliovirus: Nguyên nhân. chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ file PDF xin vui lòng click vào link ở đây.

Tóm tắt

◊ Thường không có triệu chứng. Khi có triệu chứng, biểu hiện thường gặp nhất là bệnh tiêu hóa nhẹ.

◊ AFP (liệt mềm cấp) hoặc bệnh bại liệt thể liệt là dấu hiệu phân biệt của bệnh nặng. Một số ít ca bệnh bị ảnh hưởng bởi AFP tiến triển thành bệnh liệt hành tủy và tổn thương hô hấp đe dọa tính mạng.

◊ Hội chứng hậu bại liệt có thể xảy ra nhiều năm sau bệnh ban đầu và bao gồm ốm yếu cũng như mệt mỏi ở các nhóm cơ bị ảnh hưởng trước đây ở bệnh cấp tính.

◊ Không có thuốc chữa cho nhiễm poliovirus hoặc hội chứng hậu bại liệt và điều trị chủ yếu mang tính hỗ trợ.

◊ Vật lý trị liệu sớm là chìa khóa để tối đa hóa và phục hồi chức năng chi ở bệnh bại liệt thể liệt và ở hội chứng hậu bại liệt.

◊ Nền tảng của các sáng kiến xóa bỏ bệnh bại liệt là vắc-xin dạng đường uống chứa poliovirus giảm độc lực (OPV) (Sabin) ở những vùng lưu hành dịch bệnh, bị ảnh hưởng bởi đợt bùng phát và các quốc gia gần đây không xuất hiện bệnh bại liệt trên thế giới và vắc-xin poliovirus bất hoạt (IPV) (Salk) ở các khu vực còn lại trên thế giới, ở những quốc gia có nguy cơ mắc bệnh bại liệt thể liệt liên quan đến tiêm vắc-xin được coi là lớn hơn nguy cơ nhiễm trùng xảy ra tự nhiên.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Người bệnh mắc bệnh bại liệt thông qua con đường lây nhiễm poliovirus, một loại enterovirus, thường lây truyền qua đường tiêu hóa-miệng.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) Tình trạng này có thể biểu hiện dưới dạng bệnh nhẹ, thường là bệnh về đường tiêu hóa hoặc dưới dạng bệnh nặng, đặc trưng bởi AFP (liệt mềm cấp). Chín mươi lăm phần trăm ca nhiễm poliovirus không có triệu chứng. Hội chứng lâm sàng điển hình của bệnh bại liệt bao gồm liệt bất đối xứng chi bị ảnh hưởng (thường là chi dưới). Do hiện không có phương pháp điều trị đặc hiệu, và cũng không có ổ chứa nào trong tự nhiên nên việc tiêm vắc-xin và xóa bỏ bệnh trên toàn cầu trở thành ưu tiên lớn đối với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).((Cochi SL, Kew O. Polio today: are we on the verge of global eradication? JAMA. 2008;300:839-841. Toàn văn Tóm lược))[Fig-1]

Dịch tễ học

Nhiễm poliovirus đã được xóa sổ khỏi bán cầu tây, ca bệnh cuối cùng xảy ra tại Peru vào năm 1991.((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). International notes certification of poliomyelitis eradication – the Americas, 1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1994;43:720-722. Toàn văn)) Ca bệnh nhiễm poliovirus hoang dại cuối cùng ở Hoa Kỳ xảy ra ở một cộng đồng người Amish vào năm 1979, nhưng mắc phải poliovirus liên quan đến đi lại cũng có thể xảy ra định kỳ.((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Poliovirus infections in four unvaccinated children-Minnesota, August-October 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:1053-1055. Toàn văn Tóm lược)) Tuy nhiên, trong một cộng đồng được tiêm chủng đầy đủ và thực hành vệ sinh tốt, không có virus hoang dại lưu hành, nguy cơ lây nhiễm poliovirus là rất thấp.

Dịch tễ học của bệnh bại liệt trên toàn thế giới có thể được coi là 3 nhóm riêng biệt: ngoại lai hoặc bùng phát bệnh bại liệt, bệnh bại liệt do vắc-xin và dịch bệnh bại liệt. Vào năm 2017, đã ghi nhận thấy tổng cộng 22 ca bệnh bại liệt do poliovirus hoang dại và 96 ca bệnh bại liệt do poliovirus có nguồn gốc từ vắc-xin đang lưu hành (cVDPV) (tức là, do vắc- xin) trên toàn cầu: lần lượt 22 và 0 trong số các ca bệnh thuộc hai trường hợp trên đã xảy ra ở các quốc gia lưu hành bệnh bại liệt.((Global Polio Eradication Initiative. This week. April 2018 [internet publication]. Toàn văn)) Tính đến tháng 4 năm 2018, đã có 8 ca bệnh bại liệt do poliovirus hoang dại (vẫn đang lưu hành ở Pakistan và Afghanistan) và 3 ca bệnh cVDPV đã được báo cáo trên toàn thế giới.((Global Polio Eradication Initiative. This week. April 2018 [internet publication]. Toàn văn)) Mặc dù các ca bệnh nhiễm poliovirus hoang dại trên toàn cầu đang ở mức thấp nhất từ trước đến nay nhưng các đợt bùng phát do poliovirus có nguồn gốc từ vắc-xin đã trở thành mối quan ngại vào năm 2017 tại Cộng hòa Dân chủ Congo và Syria. Tổ chức Y tế Thế giới đã thông báo rằng tính đến tháng 2 năm 2018, sự lây lan poliovirus trên toàn thế giới vẫn là Tình trạng Khẩn cấp Y tế Công cộng Gây Quan ngại Quốc tế.((World Health Organization. Statement of the Sixteenth IHR Emergency Committee Regarding the International Spread of Poliovirus. February 2018 [internet publication]. Toàn văn))

Mặc dù bệnh bại liệt có thể xảy ra bất cứ thời điểm nào trong năm, tuy nhiên cuối mùa hè thường được xem là thời điểm mắc bệnh nhiều nhất ở các quốc gia nhiệt đới, có lẽ là do giao thoa giữa mùa nóng và mùa mưa. Đại đa số ca bệnh xảy ra ở trẻ em <36 tháng tuổi, đặc biệt là ở những trẻ không được tiêm chủng. Nam và nữ bị ảnh hưởng như nhau bởi nhiễm poliovirus.((Lahariya C, Pradhan SK. Prospects of eradicating poliomyelitis by 2007: compulsory vaccination may be a strategy. Indian J Pediatr. 2007;74:61-63. Tóm lược)) ((American Academy of Pediatrics. Poliovirus infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:541-545.))

Bệnh căn học

Bệnh bại liệt do poliovirus tuýp 1, 2 hoặc 3 gây nên. Poliovirus là một loại vi-rút RNA thuộc nhóm enterovirus.((Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1033-1039. Tóm lược)) [Fig-3]

Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là poliovirus tuýp 1. Hiếm khi, poliovirus có nguồn gốc từ vắc-xin giảm độc lực có thể gây bệnh liệt do vắc-xin.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) [World Health Organization: poliomyelitis] Poliovirus tuýp 2 đã được chứng nhận là bị loại trừ hoàn toàn vào tháng 9 năm 2015 và bệnh bại liệt đang lưu hành được báo cáo đến nay trong năm 2016 chỉ còn có tuýp 1.

Sinh lý bệnh học

Poliovirus lây truyền qua đường phân-miệng, đặc biệt là trong các môi trường vệ sinh kém. Không có ổ chứa nào không trên con người. Thời gian ủ bệnh dao động từ 3 ngày đến 30 ngày và vi-rút này có thể được bài tiết qua đường tiêu hóa trong thời gian lên tới 6 tuần. Vi-rút nhân lên ở đường mũi họng và đường tiêu hóa, và có thể lan truyền qua dòng máu đến các hạch bạch huyết và trong trường hợp hiếm gặp, có thể lan truyền đến hệ thần kinh trung ương, tại đây vi-rút ảnh hưởng đến các nơron vận động ở sừng trước và thân não. Chính sự phá hủy nơron vận động đã dẫn đến phát triển liệt mềm cấp (AFP).((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))

Phòng ngừa

Ngăn ngừa sơ cấp

Tiêm chủng vẫn là nền tảng của phòng ngừa ban đầu. Có hai loại vắc-xin phòng ngừa poliovirus chính: vắc-xin poliovirus bất hoạt (IPV) (Salk) và vắc-xin poliovirus giảm độc lực đường uống (OPV) (Sabin). IPV được cho dùng bằng cách tiêm nhưng là vắc-xin được lựa chọn sử dụng ở các quốc gia bị coi là không có bệnh bại liệt, do nguy cơ mắc bệnh bại liệt thể liệt do vắc-xin (VAPP) và poliovirus có nguồn gốc từ vắc-xin đang lưu hành (cVDPV) từ OPV. IPV được ưu tiên sử dụng trong một số nghiên cứu đánh giá lợi ích của việc tiêm vắc-xin chủng ngừa bại liệt trong các môi trường sau xóa sổ dịch.((Cuba IPV Study Collaborative Group. Randomized, placebo-controlled trial of inactivated poliovirus vaccine in Cuba. N Engl J Med. 2007;356:1536-1544. Toàn văn Tóm lược)) Tuy nhiên, ở các quốc gia đang phát triển, OPV vẫn là nền tảng của tiêm vắc-xin; OPV dễ cho dùng và có thể tái tạo trong ruột, dẫn đến tạo miễn dịch thụ động ở những vùng có điều kiện vệ sinh kém.((Global Polio Eradication Initiative. The vaccines. [internet publication]. Toàn văn)) Có thể cần tiêm chủng nhiều vòng mới có thể tạo ra miễn dịch. Có rất ít khả năng miễn dịch chéo giữa 3 chủng poliovirus, vì vậy vắc-xin phải chứa tất cả các chủng đang lưu hành trong vùng lưu hành bệnh.

Những người đi lại từ môi trường không lưu hành bệnh đến môi trường lưu hành bệnh cần kiểm tra xem họ đã cập nhật loạt vắc-xin chủng ngừa bại liệt định kỳ hay chưa. Tại Hoa Kỳ, những người đi đến một số quốc gia nhất định được khuyến cáo tiêm liều vắc-xin chủng ngừa bại liệt nhắc lại một lần dành cho người lớn. [Centers for Disease Control and Prevention: Travelers’ Health: Polio] Trẻ em nên duy trì tiêm vắc-xin mới nhất theo phác đồ tiêm vắc-xin chủng ngừa poliovirus của quốc gia xuất xứ.

Vắc-xin kết hợp (bạch hầu, uốn ván, ho gà – DTaP, cùng với bất hoạt – IPV, cùng với Haemophilus influenzae tuýp b – Hib) đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả.((Guerra FA, Blatter MM, Greenberg DP, et al; Pentacel Study Group. Safety and immunogenicity of a pentavalent vaccine compared with separate administration of licensed equivalent vaccines in US infants and toddlers and persistence of antibodies before )) Tại Anh, vắc-xin poliovirus thường được tiêm cho trẻ nhỏ theo một phần của vắc-xin DTaP/IPV/Hib/HepB (vắc-xin chủng ngừa bạch hầu, uốn ván, ho gà/bại liệt/Haemophilus influenzae b/ viêm gan B) lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi, với một liều nhắc lại vào lúc 3 năm 4 tháng tuổi (nằm trong liều vắc-xin DTaP/IPV nhắc lại cho độ tuổi mầm non) và một liều nhắc lại vào lúc 14 tuổi (nằm trong liều vắc-xin chủng ngừa uốn ván, bạch hầu [Td]/IPV nhắc lại vào độ tuổi thanh thiếu niên). [NHS vaccination schedule] Tại Hoa Kỳ, khuyến cáo tiêm vắc-xin chủng ngừa poliovirus bằng IPV 4 lần: vào lúc 2 tháng tuổi, 4 tháng tuổi, từ 6 đến 18 tháng tuổi và từ 4 đến 6 tuổi.((Robinson CL, Romero JR, Kempe A, et al. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for children and adolescents aged 18 years or younger – United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Feb 9;67(5):156-157))

Một nghiên cứu đã phát hiện thấy rằng trẻ khỏe mạnh từ 4 đến 6 tuổi dung nạp tốt khi được cho dùng đồng thời vắc-xin DTaP-IPV cùng với vắc-xin MMR và vắc-xin varicella.((Klein NP, Weston WM, Kuriyakose S, et al. An open-label, randomized, multi-center study of the immunogenicity and safety of DTaP-IPV (Kinrix™) co-administered with MMR vaccine with or without varicella vaccine in healthy pre-school age children)) Nghiên cứu khác cũng đã xác nhận tính sinh miễn dịch và độ an toàn của phương pháp này.((Bernstein HH, Noriega F; M5A07 Pentacel Study Group. Immunogenicity and safety of a combined diphtheria, tetanus, 5-component acellular pertussis, inactivated poliomyelitis, Haemophilus type b conjugate vaccine when administered concurrently))((Bruno RL. Post-polio syndrome. Neurology. 1996;47:1359-1360. Tóm lược))((Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2011:311-319. Toàn văn))

Mặc dù hiếm gặp, nhưng sự xuất hiện VAPP hoặc cVDPV gây bất lợi lớn cho việc sử dụng OPV. Vắc-xin này có chứa vi-rút giảm độc lực đôi khi có thể trở nên hướng thần kinh, dẫn đến bệnh tương tự như virus hoang dại. Vì lý do này, không nên dùng OPV ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch hoặc những người có thành viên gia đình bị suy giảm miễn dịch. Ở một số quốc gia, OPV đã được thay thế bằng IPV.((Robinson CL, Romero JR, Kempe A, et al. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for children and adolescents aged 18 years or younger – United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Feb 9;67(5):156-157)) Lý do là ở những quốc gia này người ta cho rằng nguy cơ xảy ra bệnh liệt liên quan đến tiêm vắc-xin OPV lớn hơn nguy cơ nhiễm vi-rút polio hoang dại. OPV đơn giá hiệu lực cao tuýp 1 (mOPV1) và 3 (mOPV3), và OPV nhị giá loại 1 (bOPV1) và 3 (bOPV3) được sử dụng rộng rãi, còn OPV tam giá (loại 1, 2 và 3) đã bị ngưng sử dụng và tất cả các cửa hàng bán vắc-xin đều đã tiêu hủy.((Global Polio Eradication Initiative. The vaccines. [internet publication]. Toàn văn))((Bruno RL. Post-polio syndrome. Neurology. 1996;47:1359-1360. Tóm lược))((Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2011:311-319. Toàn văn)) Vắc-xin chủng ngừa poliovirus đơn giá tuýp 1 đường uống được phát hiện thấy vượt trội hơn vắc-xin chủng ngừa poliovirus tam giá đường uống khi dùng cho trẻ sơ sinh.((el-Sayed N, el-Gamal Y, Abbassy AA, et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine in newborns. N Engl J Med. 2008;359:1655-1665. Toàn văn Tóm lược)) Việc ngừng sử dụng OPV tam giá và thay thế bằng bOPV1 và bOPV3 phù hợp với Kế hoạch Chiến lược Xóa bỏ và Kết thúc Bệnh bại liệt (2013-2018), một sáng kiến toàn cầu được thiết lập để giảm tỷ lệ mắc mới bệnh bại liệt trên toàn thế giới.((World Health Organization. Polio Global Eradication Initiative: polio eradication & endgame strategic plan, 2013-2018. 2013. http://www.polioeradication.org/ (last accessed 27 February 2017). Toàn văn)) [World Health Organization: poliomyelitis]

Ngăn ngừa thứ cấp

Trong giai đoạn cấp tính của bệnh thể nhẹ, vẫn cần đặc biệt thận trọng không cho dịch cơ thể tiếp xúc với những người chưa được chủng ngừa. Vận động sử dụng nước và nhà vệ sinh cải thiện chất lượng.((Bruno RL. Post-polio syndrome. Neurology. 1996;47:1359-1360. Tóm lược))((Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2011:311-319. Toàn văn))

Khi chẩn đoán hoặc nghi ngờ nhiễm poliovirus, cần thông báo ngay lập tức cho cơ quan y tế địa phương. Tại Hoa Kỳ, cơ quan này sẽ là cơ quan y tế địa phương hoặc Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC); ở các quốc gia lưu hành dịch bệnh, cơ quan này sẽ là văn phòng tại địa phương của WHO.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một người mẹ từ ngôi làng nhỏ ở vùng nông thôn Pakistan mang một bé trai 18 tháng tuổi đến phòng khám địa phương. Vấn đề chính là chân trái của bé bị yếu. Khoảng 2 tuần trước, bé bị sốt và tiêu chảy và đã khỏi mà không cần điều trị trong vòng một tuần. Bé chưa hề được tiêm chủng do cha mẹ còn mơ hồ về sự an toàn của vắc-xin và có tin đồn rằng các vắc-xin đó gây vô sinh. Cụ thể, khi WHO tổ chức các chiến dịch xóa bỏ bệnh bại liệt, người dân đã cho phép nhân viên tiêm chủng vào nhà để tiêm chủng cho con gái mà không cho phép tiêm chủng cho con trai. Làng có nhà vệ sinh công cộng ngoài trời và lượng nước sinh hoạt hạn chế.

Các bài trình bày khác

Mặc dù hầu hết các ca nhiễm poliovirus đều không có triệu chứng, nhưng khi có triệu chứng thì biểu hiện thường dưới dạng bệnh nhẹ có đặc trưng là rối loạn tiêu hóa, có thể bị nhầm lẫn với viêm dạ dày-ruột do vi-rút điển hình. Một số ít bệnh nhân nhiễm bệnh tiến triển thành bệnh nặng thể liệt, bao gồm AFP. Trong số những người bị ảnh hưởng bởi bệnh bại liệt có một tỷ lệ bệnh nhân nhỏ hơn tiến triển bệnh thành bệnh liệt hô hấp.((Bruno RL. Post-polio syndrome. Neurology. 1996;47:1359-1360. Tóm lược))((Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2011:311-319. Toàn văn))

Sự xuất hiện bệnh bại liệt thể liệt do vắc-xin (VAPP) hoặc poliovirus có nguồn gốc từ vắc-xin đang lưu hành (cVDPV) là bất lợi lớn của việc sử dụng vắc-xin poliovirus giảm độc lực dạng đường uống (OPV) (Sabin), chứa vi-rút giảm độc lực đôi khi có thể trở nên hướng thần kinh, dẫn đến bệnh tương tự như virus hoang dại. Vì lý do này, không nên cho dùng OPV ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch hoặc những người có thành viên gia đình bị suy giảm miễn dịch. Ở một số quốc gia, OPV đã được thay thế bằng vắc-xin poliovirus bất hoạt (IPV) (Salk). Lý do là ở những quốc gia này người ta cho rằng nguy cơ xảy ra bệnh liệt liên quan đến tiêm vắc-xin OPV lớn hơn nguy cơ nhiễm vi-rút polio hoang dại. OPV tiếp tục có nhiều lợi ích ở nước đang phát triển và/hoặc trong bối cảnh tỷ lệ hiện mắc bệnh bại liệt cao. Hiện nay, OPV nhị giá tuýp 1 (bOPV1) và tuýp 3 (bOPV3) là vắc-xin được lựa chọn sử dụng ở các quốc gia lưu hành dịch và cho các chương trình tiêm chủng theo lịch ở các quốc gia lưu hành dịch gần đây. OPV đơn giá hiệu lực cao tuýp 1 (mOPV1), 2 (mOPV2) và 3 (mOPV3) được sử dụng rộng rãi để kiểm soát bùng phát đặc hiệu cho từng tuýp.((Global Polio Eradication Initiative. The vaccines. [internet publication]. Toàn văn)) Các loại vắc-xin poliovirus đơn giá và nhị giá đường uống này được phát hiện thấy là vượt trội hơn vắc-xin poliovirus tam giá đường uống khi dùng cho trẻ sơ sinh.((el-Sayed N, el-Gamal Y, Abbassy AA, et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine in newborns. N Engl J Med. 2008;359:1655-1665. Toàn văn Tóm lược))[Fig-2]

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm poliovirus phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và sự lây lan và tái tạo của vi-rút trong đường tiêu hóa và hệ thần kinh trung ương. Cần báo cáo các ca bệnh bại liệt đáng ngờ, mắc hoặc không mắc liệt mềm cấp, cho cơ quan y tế địa phương. Căn cứ vào các Quy định Y tế Quốc tế, tất cả các quốc gia đã ký kết phải thông báo cho WHO về những ca bệnh bại liệt.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) Ngoài ra, bắt buộc phải báo cáo với WHO về virus hoang dại đã được phát hiện thấy khi lấy mẫu môi trường (điều này thường do các cơ quan y tế địa phương thực hiện). Bệnh bại liệt cấp tính là bệnh cần khai báo tại Anh.((Bernstein HH, Noriega F; M5A07 Pentacel Study Group. Immunogenicity and safety of a combined diphtheria, tetanus, 5-component acellular pertussis, inactivated poliomyelitis, Haemophilus type b conjugate vaccine when administered concurrently with a pneumococcal conjugate vaccine: a randomized, open-label, phase 3 study. Vaccine. 2011;29:2212-2221. Tóm lược))

Tiền sử

Các yếu tố tiền sử chính giúp chẩn đoán bệnh bại liệt thể liệt bao gồm tuổi <36 tháng, tình trạng không được chủng ngừa, cư trú hoặc đi lại từ một quốc gia lưu hành poliovirus và tiền triệu bệnh tiêu hóa. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải dễ bị nhiễm vi-rút từ vắc-xin giảm độc lực có sẵn dưới dạng vắc- xin chủng ngừa poliovirus đường uống.

Hầu hết các ca bệnh nhiễm poliovirus đều không có triệu chứng (90% đến 95%), nhưng một số trẻ sẽ có triệu chứng phù hợp với viêm dạ dày-ruột do vi-rút, bao gồm mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn và tiêu chảy, thường kéo dài không quá 5 ngày. Một số bệnh nhân có thể phàn nàn về đau họng, cũng như đau đầu và sợ ánh sáng, một biểu hiện của kích ứng màng não.

Dưới 1% số người bị nhiễm bệnh sẽ có biểu hiện liệt mềm cấp (AFP). Tiêm bắp trong giai đoạn ủ bệnh có liên quan đến AFP. Đặc điểm lâm sàng ban đầu có thể bao gồm mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn (tất cả các đặc điểm của bệnh nhẹ); những tình trạng này sau đó có thể tiến triển thành bệnh nặng, đặc trưng bởi yếu và mềm chi dưới bất đối xứng. Bệnh liệt đạt tới mức độ tối đa trong vòng một tuần kể từ khi khởi phát các triệu chứng của bệnh liệt.((Bernstein HH, Noriega F; M5A07 Pentacel Study Group. Immunogenicity and safety of a combined diphtheria, tetanus, 5-component acellular pertussis, inactivated poliomyelitis, Haemophilus type b conjugate vaccine when administered concurrently with a pneumococcal conjugate vaccine: a randomized, open-label, phase 3 study. Vaccine. 2011;29:2212-2221. Tóm lược))

Một số ít ca bệnh bị ảnh hưởng bởi AFP tiến triển thành bệnh liệt hành tủy và tổn thương hô hấp đe dọa tính mạng.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((Khan OA. Polio and post-polio syndrome. In: Zhang Y, ed. Encyclopedia of global health.Thousand Oaks, CA: Sage; 2008.))

Hội chứng hậu bại liệt (PPS) có thể phát triển nhiều năm hoặc thậm chí hàng chục năm sau bệnh bại liệt cấp tính; bệnh nhân cho biết bị mệt mỏi, ốm yếu và teo cơ. Tình trạng này thường liên quan đến các nhóm cơ trước đây bị ảnh hưởng ở bệnh ban đầu.((Khan OA. Polio and post-polio syndrome. In: Zhang Y, ed. Encyclopedia of global health.Thousand Oaks, CA: Sage; 2008.)) ((Ramaraj R. Post-poliomyelitis syndrome: clinical features and management. Br J Hosp Med. 2007;68:648-650. Tóm lược))

Khám

Trẻ em mắc bệnh nhẹ và viêm dạ dày-ruột do vi-rút có thể có dấu hiệu thiếu dịch và sốt kèm theo đau bụng. Các đặc điểm khám lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh bại liệt thể liệt bao gồm bại liệt bất đối xứng hoặc mất đáng kể chức năng vận động của tứ chi, đặc biệt là chân. Nhìn chung, có cảm giác bị kìm hãm, giảm phản xạ gân sâu trên chi bị ảnh hưởng, và cuối cùng, teo các cơ của chi bị ảnh hưởng.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((Khan OA. Polio and post-polio syndrome. In: Zhang Y, ed. Encyclopedia of global health.Thousand Oaks, CA: Sage; 2008.))[Fig-4]

Suy hô hấp do bệnh bại liệt hành tủy thể liệt là tình trạng cấp cứu y tế và có thể tiến triển ở những bệnh nhân mắc bệnh liệt. Tình trạng này có tỷ lệ tử vong khoảng 60%.((Cochi SL, Kew O. Polio today: are we on the verge of global eradication? JAMA. 2008;300:839-841. Toàn văn Tóm lược))

Các thăm dò

Chẩn đoán được đưa ra dựa trên lâm sàng. Chẩn đoán cũng có thể được đưa ra bằng cách phân lập một trong 3 chủng poliovirus từ phân (phổ biến nhất), CSF (dịch não tủy) hoặc dịch tiết từ miệng. Kháng thể trong huyết thanh ít hữu ích hơn, vì chúng có thể có mặt ở trẻ em được chủng ngừa hoặc ở những người đã từng bị nhiễm poliovirus mà không phát triển bệnh có triệu chứng.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((Howard RS. Poliomyelitis and the postpolio syndrome. BMJ. 2005;330:1314-1318. Tóm lược))

Các bác sĩ thường sẽ không thu thập mẫu đơn lẻ để chẩn đoán bại liệt. Ở bán cầu tây (nơi bệnh bại liệt đã bị xóa sổ), cơ quan y tế địa phương sẽ tổ chức thu thập mẫu bệnh phẩm. Thông thường, mẫu huyết thanh và phân được cơ quan y tế thu thập và gửi đến CDC của Hoa Kỳ hoặc phòng thí nghiệm tham chiếu khác trong khu vực để xét nghiệm và để xác định poliovirus hoang dã so với poliovirus liên quan đến vắc-xin nếu cần.

Các mẫu huyết thanh nên được thu thập trong một ống có nắp đỏ hoặc ống khác không chứa thuốc chống đông, trong giai đoạn cấp tính (tức là càng sớm càng tốt sau khi khởi phát liệt mềm cấp) và giai đoạn hồi sức (ít nhất 3 tuần sau khi lấy mẫu bệnh phẩm ở giai đoạn cấp tính). Hai mẫu phân và 2 mẫu ngoáy dịch họng thường được thu thập, trong các dụng cụ chứa thích hợp cho nuôi cấy vi-rút. Cả hai mẫu cần được lấy trong tiến trình bệnh cấp tính và cách nhau ít nhất 24 giờ. Xét nghiệm huyết thanh thường dành cho IgG và các mẫu phân/cổ họng dùng để nuôi cấy vi-rút. Các mẫu bệnh phẩm CSF không được lấy định kỳ, nhưng có thể được gửi đến phòng thí nghiệm nếu được lấy để loại trừ bệnh lý khác như viêm não hoặc viêm màng não.

MRI có thể giúp đánh giá sự ảnh hưởng đến sừng trước và viêm tủy sống, cũng như loại trừ các tình trạng khác có biểu hiện tương tự.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) Thủ thuật này có công dụng thấp trong chẩn đoán bệnh bại liệt. Điện cơ đồ và nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh có thể hữu ích ở bệnh bại liệt thể liệt và ở hội chứng hậu bại liệt.((Ramaraj R. Post-poliomyelitis syndrome: clinical features and management. Br J Hosp Med. 2007;68:648-650. Tóm lược)) Mặc dù biểu hiện lâm sàng đủ để chứng minh bệnh liệt, tuy nhiên các phương thức nghiên cứu này có thể xác nhận các phát hiện triệu chứng thực thể và các phương thức này có thể hữu ích trong việc điều tra các nguyên nhân khác gây ra bệnh liệt khi hội chứng hậu bại liệt là một phần của chẩn đoán phân biệt.

Các yếu tố nguy cơ

Thường gặp

Không tiêm vắc-xin

• Hiện nay, cả hai loại vắc-xin poliovirus đường uống (Sabin) và vắc-xin poliovirus bất hoạt (IPV) (Salk) đều đang được sử dụng, trong đó vắc-xin dạng đường uống được sử dụng ở hầu hết các nước đang phát triển trong chương trình xóa bỏ bệnh. Các nhóm đối tượng chưa được tiêm vắc-xin rất dễ bị nhiễm trùng.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((Heymann D, Aylward B. Polio will soon be history. Bull World Health Organ. 2007;85:7-8. Toàn văn Tóm lược))

Vệ sinh công cộng kém

• Do bệnh lây truyền qua đường phân-miệng, vệ sinh kém tạo điều kiện cho poliovirus lây lan.((American Academy of Pediatrics. Poliovirus infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:541-545.)) ((Heymann D, Aylward B. Polio will soon be history. Bull World Health Organ. 2007;85:7-8. Toàn văn Tóm lược))

Khu vực nhiễm dịch bệnh

• Các vùng lưu hành poliovirus thường là vùng có các yếu tố đặc biệt ngăn cản việc tiêm vắc-xin, chẳng hạn như vùng sâu vùng xa, môi trường bị tàn phá do chiến tranh và các rào cản văn hóa đối với việc tiêm vắc-xin. Vì vậy, cư dân tại một trong những vùng này có xu hướng chịu nguy cơ không được tiêm chủng, và do đó có nguy cơ bị bệnh bại liệt.((Lahariya C, Pradhan SK. Prospects of eradicating poliomyelitis by 2007: compulsory vaccination may be a strategy. Indian J Pediatr. 2007;74:61-63. Tóm lược)) ((Aylward RB, Acharya A, England S. Global health goals: Lessons from the worldwide effort to eradicate poliomyelitis. Lancet. 2003 362:909-914. Tóm lược))

Không thường gặp

Đói nghèo

• Là một trong những yếu tố xã hội quyết định đến tình trạng sức khỏe sau đó, nghèo đói có liên quan đến việc không tiếp cận được với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, điều này được phần nào được bù đắp nhờ các nhóm xóa bỏ bệnh bại liệt của WHO đến thăm từng hộ gia đình để tiêm vắc-xin. Ngoài ra, nhiều khu vực chịu tác động mạnh của nghèo đói trên thế giới đã xóa sổ thành công bệnh bại liệt.((Aylward RB. Eradicating polio: today’s challenges and tomorrow’s legacy. Ann Trop Med Parasitol. 2006;100:401-413. Tóm lược)) ((Aylward RB, Acharya A, England S. Global health goals: Lessons from the worldwide effort to eradicate poliomyelitis. Lancet. 2003 362:909-914. Tóm lược))

Sự ức chế miễn dịch

• Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải dễ bị nhiễm vi-rút từ vắc-xin giảm độc lực có sẵn dưới dạng vắc-xin chủng ngừa poliovirus đường uống.((Cochi SL, Kew O. Polio today: are we on the verge of global eradication? JAMA. 2008;300:839-841. Toàn văn Tóm lược))

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Tình trạng không được chủng ngừa (thường gặp)

• Mặc dù tình trạng không được miễn dịch là một yếu tố, thế nhưng bệnh bại liệt thể liệt cũng có thể xảy ra ở trẻ em đã được tiêm vắc-xin, đôi khi do bản thân vắc-xin poliovirus giảm độc lực đường uống (OPV) hoặc do OPV không cung cấp khả năng miễn dịch bảo vệ.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((American Academy of Pediatrics. Poliovirus infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:541-545.))

Cư trú hoặc đi lại trong vùng lưu hành dịch. (thường gặp)

• Những người không được chủng ngừa hoặc ức chế miễn dịch hầu hết đều có nguy cơ.

Giảm trương lực và chức năng vận động ở chi bị ảnh hưởng (thường gặp)

• Dấu hiệu của bệnh bại liệt thể liệt

Giảm phản xạ gân ở chi bị ảnh hưởng (thường gặp)

• Dấu hiệu của bệnh bại liệt thể liệt

Teo cơ ở chi bị ảnh hưởng (thường gặp)

• Dấu hiệu của bệnh bại liệt thể liệt[Fig-4]

Các yếu tố chẩn đoán khác

<36 tháng tuổi (thường gặp)

• Những người không được chủng ngừa hoặc ức chế miễn dịch hầu hết đều có nguy cơ.

Tiền triệu đường tiêu hóa (thường gặp)

• Tình trạng này phổ biến ở các bệnh nhẹ và nặng nhưng là dấu hiệu không đặc hiệu, đặc biệt trong bối cảnh các nước đang phát triển, nơi nhiều loại bệnh tiêu chảy thường gặp hơn rất nhiều đang chiếm ưu thế.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))

Sốt (thường gặp)

• Triệu chứng ở bệnh nhẹ, thể không liệt.

Khó chịu (thường gặp)

• Triệu chứng ở bệnh nhẹ, thể không liệt.

Teo cơ hô hấp và suy hô hấp (không thường gặp)

• Dấu hiệu của bệnh bại liệt hành tủy thể liệt

Xét nghiệm chẩn đoán

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

Xét nghiệm	Kết quả
Nuôi cấy vi-rút từ phân, CSF hoặc hầu họng • Chứng minh sự hiện diện của vi-rút phát tán từ đường tiêu hóa; không chỉ ra bệnh bại liệt thể liệt.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))	Phân lập poliovirus
Phân tích dịch não tủy • Phát hiện không đặc hiệu ở nhiễm vi-rút đang hoạt động((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))	Protein tăng và tăng tế bào lympho
Kháng thể kháng poliovirus trong huyết thanh • Không đặc hiệu đối với nhiễm vi-rút đang hoạt động.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((American Academy of Pediatrics. Poliovirus infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:541-545.))	Biểu hiện
MRI tủy sống • Có thể giúp đánh giá sự ảnh hưởng đến sừng trước và viêm tủy sống, cũng như loại trừ các bệnh lý khác.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))	Bất thường ở sừng trước
Điện cơ đồ (EMG) chi bị ảnh hưởng • Có thể hữu ích ở bệnh bại liệt thể liệt và ở hội chứng hậu bại liệt. ((Ramaraj R. Post-poliomyelitis syndrome: clinical features and management. Br J Hosp Med. 2007;68:648-650. Tóm lược))	Giảm chức năng vận động

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Viêm dạ dày – ruột do vi-rút ở người lớn	• Về cơ bản không thể phân biệt được dựa trên cơ sở lâm sàng với bệnh nhiễm poliovirus nhẹ.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((Cochi SL, Kew O. Polio today: are we on the verge of global eradication? JAMA. 2008;300:839-841. Toàn văn Tóm lược))	• Viêm dạ dày – ruột do vi-rút có thể do nhiều loại enterovirus gây ra.((Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1033-1039. Tóm lược)) Xét nghiệm phân bằng PCR cần cho biết bệnh căn học của tình trạng.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) Mẫu nuôi cấy phân sẽ âm tính với poliovirus.
Viêm tủy ngang	• Thường mất khả năng vận động và cảm giác đối xứng dưới mức tổn thương tủy sống. Khoảng một phần ba bệnh nhân báo cáo ốm sốt xảy ra trước các triệu chứng.	•    MRI thường cho thấy viêm tủy sống và mất myelin khu trú.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) •    Phân tích CSF thường cho thấy tăng protein. Mẫu nuôi cấy vi- rút sẽ âm tính với poliovirus.
Hội chứng Guillain-Barre (GBS)	• Tương tự, tình trạng này có thể xảy ra sau hội chứng do vi- rút như viêm dạ dày ruột. Tuy nhiên, yếu chi thường xảy ra đối xứng và cũng có thể xuất hiện tình trạng yếu dây thần kinh sọ não. Các triệu chứng phân biệt khác bao gồm các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh tự chủ, triệu chứng không điển hình của bệnh bại liệt.	•     Các phát hiện CSF điển hình bao gồm phân ly albumin-tế bào: mức protein cao (1 đến 10 g/L [100 đến 1000 mg/dL hoặc 0,1 đến 1 g/dL]) mà không đi kèm với hiện tượng tăng số lượng tế bào. Số lượng bạch cầu tăng liên tục có thể chỉ ra chẩn đoán thay thế như nhiễm trùng. •     Mẫu nuôi cấy vi-rút sẽ âm tính với poliovirus. •     Xét nghiệm huyết thanh và phân có thể cho thấy bằng chứng về nhiễm Campylobacter jejuni gần đây (lên đến 40% bệnh nhân GBS). •     Điện chẩn đoán học (điện cơ đồ và nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh) có thể cho thấy thời gian tiềm ngoại vi kéo dài, dẫn truyền chậm và chẹn dẫn truyền.
Viêm não	• Thường không dẫn đến liệt và teo cơ một bên; có thể có các đặc điểm không liên quan đến bệnh bại liệt, chẳng hạn như thay đổi trạng thái tinh thần, sốt và co giật.	• Viêm não do vi-rút có thể do nhiều loại enterovirus gây ra bao gồm echovirus, coxsackievirus, poliovirus và enterovirus-71.((Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1033-1039. Tóm lược)) Xét nghiệm CSF bằng PCR sẽ cho biết bệnh căn học của tình trạng.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))
Enterovirus D-68	• Thường gây bệnh hô hấp nhẹ đến nặng thay vì bệnh đường tiêu hóa.	• Là một enterovirus không thuộc nhóm vi-rút bại liệt, có thể tiến hành chẩn đoán bằng PCR tại các trung tâm chuyên khoa trong trường hợp bệnh nặng cần được xác nhận bằng xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.
Bệnh phong	•    Bệnh truyền nhiễm mạn tính ảnh hưởng đến trẻ em và thanh niên ở các vùng lưu hành dịch bệnh; ảnh hưởng đến các dây thần kinh ngoại vi, dẫn đến mất cảm giác, ốm yếu và nhược cơ. •    Dây thần kinh dày lên và tổn thương da là biểu hiện giúp phân biệt bệnh phong với bệnh bại liệt.	• Cạo da, sinh thiết da hoặc thần kinh và mô bệnh học cho thấy u hạt và trực khuẩn kháng axít (AFB).
Nhiễm uốn ván	•    Tiền sử nhiễm trùng vết thương. Trẻ em và người lớn không được tiêm chủng và bị ức chế miễn dịch là đối tượng dễ bị nhiễm nhất. •    Các triệu chứng thần kinh đe dọa tính mạng bao gồm co thắt cơ, bồn chồn, cáu kỉnh, khó nuốt, thế người ưỡn cong và co giật, cũng như suy hô hấp do co mạnh các cơ liên sườn hoặc ảnh hưởng đến thanh môn hoặc cơ hoành. Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ nặng có thể phát sinh sau vài ngày.	•     Do ngoại độc tố Clostridium tetani, một loại trực khuẩn kỵ khí bắt buộc hình thành bào tử, gram dương. Có phát hiện thấy các bào tử của vi sinh vật trong vết thương. •     Độc tố uốn ván có thể được phát hiện trong huyết thanh, giúp xác nhận chẩn đoán lâm sàng. Phải thu thập mẫu trước khi điều trị bằng globulin miễn dịch. Không có độc tố trong huyết thanh không loại trừ chẩn đoán lâm sàng.
Bệnh dại	• Thường có tiền sử bị động vật cắn, nhưng thời gian ủ bệnh có thể là vài tháng, tiền sử có thể không rõ ràng. Các triệu chứng bắt đầu từ sốt, mệt mỏi và đau đầu, và sau đó tiến triển thành co giật, mất khả năng nuốt (nước) và hôn mê. Tử vong do suy hô hấp.	•     Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm từ động vật sang người gây viêm não ở động vật có vú. Vi-rút này di chuyển từ hệ thần kinh ngoại biên. •     Nhiễm bệnh dại được chẩn đoán bằng cách thực hiện PCR hoặc nuôi cấy vi-rút trên các mẫu da được thu thập trước khi chết hoặc trên các mẫu não được thu thập sau khi chết. Ngoài ra cũng có thể chẩn đoán từ các mẫu nước bọt, nước tiểu và CSF, tuy nhiên thủ thuật này không nhạy. •     Các thể vùi gọi là thể Negri có thể được phát hiện thấy ở các mô nhiễm bệnh khi tiến hành nghiên cứu mô bệnh học.
Ngộ độc thịt	•    Nuốt phải độc tố, thường từ thực phẩm nhiễm bệnh, dẫn tới hội chứng lâm sàng có đặc điểm là gây chứng liệt dây thần kinh sọ não, yếu hành tủy mắt, và liệt mềm đối xứng, đi xuống trong khi không bị sốt. Bệnh nhân bị ngộ độc không có tình trạng suy giảm cảm giác. Trẻ em dễ bị ảnh hưởng nhất. •    Liệt đối xứng đi xuống ảnh hưởng tới cơ chủ động ở cổ, vai và các chi trên, sau đó là các chi dưới gần và xa.	• Do ngoại độc tố của Clostridium botulinum, một trực khuẩn kỵ khí gram dương lớn gây ra. Có thể xác định thấy độc tố trong mẫu huyết thanh, phân và dạ dày, hoặc trong thực phẩm nhiễm bệnh.
Viêm màng não vô khuẩn	•    Đau đầu, cứng gáy và sốt mà không thay đổi trạng thái tâm lý (có thể hơi mơ màng) và có các dấu hiệu thần kinh khu trú. •    Thông thường viêm màng não và viêm não cùng tồn tại. •    Có thể khó phân biệt với nhiễm poliovirus thể không liệt.	• MRI cho thấy bằng chứng về tăng ngấm thuốc màng não, không có bằng chứng liên quan tới nhu mô não.
Bệnh tủy sống liên quan đến HIV	• Các dấu hiệu và triệu chứng gợi nhắc đến tổn thương tủy sống, bao gồm liệt nhẹ hai chi dưới, thường kèm theo co thắt hoặc thất điều (hoặc cả hai) cùng với chứng sa sút trí tuệ.	•     Cần yêu cầu tiến hành xét nghiệm ELISA khi xét nghiệm HIV được chỉ định. Âm tính giả có thể xảy ra trong khoảng thời gian ngay sau khi nhiễm vi-rút và trước khi kháng thể kháng HIV phát triển. Cần phải xác nhận kết quả dương tính bằng Western blot hoặc ELISA thứ hai. Khoảng thời gian có thể được giảm xuống còn 2 đến 4 tuần bằng cách sử dụng các xét nghiệm thế hệ thứ tư và những xét nghiệm bao gồm kháng thể IgM kháng HIV. •     Nghiên cứu CSF, vi sinh và chụp hình ảnh cột sống không đi đến kết luận hoặc không đặc hiệu.
Chứng xơ cứng teo cơ cột bên (ALS)	• Khoảng 60% bệnh nhân ALS có triệu chứng ban đầu là yếu cơ và cứng cơ. Kết quả khám cũng cho thấy teo cơ và co cứng cơ. Tăng phản xạ ngoại biên thường xuất hiện, không điển hình đối với bệnh bại liệt.	• Xét nghiệm điện cơ đồ (EMG) đóng góp một phần quan trọng trong chẩn đoán ALS. Các tiêu chí hiện tại xác định EMG dương tính khi có các dấu hiệu cắt bỏ dây thần kinh bao gồm các điện thế rung giật sợi cơ và sóng nhọn dương với điện thế co giật bó cơ.
Đa xơ cứng	•    Biểu hiện thần kinh của bệnh bại liệt có thể giống với các triệu chứng lâm sàng của bệnh đa xơ cứng, nhưng trong hầu hết các ca bệnh đa xơ cứng tổn thương não cũng có thể xảy ra. •    Bệnh đa xơ cứng có nhiều biểu hiện khác nhau, xảy ra nhiều đợt cách nhau về không gian (tức là, các triệu chứng thần kinh bắt nguồn từ các tổn thương ở các vị trí CNS khác nhau) và thời gian. Các triệu chứng có thể bao gồm yếu chi tiến triển, dáng đi khó khăn, thất điều, mất cân bằng, chóng mặt kịch phát.	•    MRI não thường cho thấy các vùng mất myelin. •    Kiểm tra CSF cho thấy có dải đơn dòng và IgG tăng.
Bệnh lý thần kinh ngoại biên	• Các bệnh thần kinh do chèn ép và bệnh thần kinh do bệnh chuyển hóa, thuốc hoặc độc tố có thể khó phân biệt với các triệu chứng thần kinh của bệnh bại liệt.	• Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh và EMG rất hữu ích trong việc xác nhận bệnh thần kinh và mô tả đặc điểm của bệnh thần kinh (tức là mất myelin, sợi trục, bệnh đa dây thần kinh, viêm đơn dây thần kinh đa ổ, bệnh rễ thần kinh hoặc tổn thương đám rối thần kinh).

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Không có thuốc chữa cho nhiễm poliovirus hoặc hội chứng hậu bại liệt. Điều trị bệnh nhẹ, bệnh nặng (bại liệt), và hội chứng hô hấp và hậu bại liệt mang tính hỗ trợ, với mục đích phòng ngừa hoặc hạn chế khuyết tật và tiến triển bệnh. Khi nghi ngờ nhiễm poliovirus, cần thông báo ngay lập tức cho cơ quan y tế địa phương. Ở nhiều quốc gia lưu hành dịch bệnh, cơ quan này là văn phòng tại địa phương của WHO.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))

Bệnh đường tiêu hóa: nghi ngờ nhiễm poliovirus

Cần tiến hành bù nước qua đường uống và/hoặc truyền dịch qua tĩnh mạch để phòng ngừa thiếu dịch. Phương pháp điều trị tương tự với bất kỳ bệnh đường tiêu hóa nào ở trẻ em. Theo dõi để phát hiện liệt mềm cấp (AFP), cho thấy tiến triển thành bệnh bại liệt thể liệt.

Bệnh bại liệt thể liệt (liệt mềm cấp)

Không có thuốc chữa cho bệnh bại liệt thể liệt. Mục tiêu trị liệu chính là sớm kích hoạt vận động (các) chi bị ảnh hưởng và tiếp tục vật lý trị liệu, để giảm thiểu khả năng bị tàn tật sau đó.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((Cochi SL, Kew O. Polio today: are we on the verge of global eradication? JAMA. 2008;300:839-841. Toàn văn Tóm lược)) ((Khan OA. Polio and post-polio syndrome. In: Zhang Y, ed. Encyclopedia of global health.Thousand Oaks, CA: Sage; 2008.)) ((Neumann DA. Polio: its impact on the people of the United States and the emerging profession of physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34:479-492. Tóm lược)) Cần tiến hành điều trị hỗ trợ, vật lý trị liệu sớm và vận động.[Fig-5]

Bệnh bại liệt thể liệt do vắc-xin (VAPP) và poliovirus có nguồn gốc từ vắc-xin đang lưu hành (cVDPV) là những trường hợp hiếm gặp sau khi sử dụng vắc-xin poliovirus giảm độc lực đường uống (OPV) (Sabin). Không được cho trẻ em bị suy giảm miễn dịch hoặc có thành viên gia đình bị suy giảm miễn dịch dùng OPV.

Bệnh bại liệt hành tủy (liệt hô hấp)

Bệnh nhân cần được theo dõi sự tiến triển liệt chi thành liệt hô hấp (tình trạng đe dọa đến tính mạng đòi hỏi hỗ trợ y tế chuyên môn). Không có phương án điều trị theo kinh nghiệm hoặc thay thế nào được chứng minh có hiệu lực cho đến nay. Cần vận chuyển ngay đến trung tâm chuyên khoa để được điều trị. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp bao gồm đặt nội khí quản và thông khí khi cần thiết.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((Miller AH, Buck LS. Tracheotomy in bulbar poliomyelitis. Calif Med. 1950;72:34-36. Toàn văn Tóm lược))

Hội chứng hậu bại liệt (PPS)

Hội chứng này có thể phát triển nhiều năm hoặc thậm chí hàng chục năm sau bệnh bại liệt thể liệt và bao gồm mệt mỏi, ốm yếu và nhược cơ bị ảnh hưởng. Cần tiến hành vật lý trị liệu và vận động liên tục.((Ramaraj R. Post-poliomyelitis syndrome: clinical features and management. Br J Hosp Med. 2007;68:648-650. Tóm lược)) ((Bruno RL. Post-polio syndrome. Neurology. 1996;47:1359-1360. Tóm lược)) ((Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.))

Một bài tổng quan hệ thống về các liệu pháp dược lý và phi dược lý đã không tìm thấy đủ bằng chứng thuyết phục để đưa ra các khuyến cáo rõ ràng liên quan đến các phương pháp điều trị khác nhau được sử dụng cho PPS.((Koopman FS, Beelan A, Gilhus NE, et al. Treatment for postpolio syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (5):CD007818. Toàn văn Tóm lược))

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế.

Giả định (tóm tắt)
Bệnh đường tiêu hóa: nghi ngờ nhiễm poliovirus	1	Chăm sóc hỗ trợ cùng với bù nước + theo dõi thần kinh
Cấp tính (tóm tắt)
Bệnh bại liệt thể liệt (liệt mềm cấp)	1	Chăm sóc hỗ trợ bằng vật lý trị liệu + vận động
Với bệnh bại liệt hành tủy (bại liệt hô hấp)	Thêm	Chuyển đến trung tâm chuyên khoa ± đặt nội khí quản
Tiếp diễn (tóm tắt)
Hội chứng hậu bại liệt (PPS)	1	Chăm sóc hỗ trợ bằng vật lý trị liệu + vận động

Các lựa chọn điều trị

Giả định
Bệnh đường tiêu hóa: nghi ngờ nhiễm poliovirus	1	Chăm sóc hỗ trợ cùng với bù nước + theo dõi thần kinh
		» Cần tiến hành bù nước qua đường uống và/hoặc truyền dịch qua tĩnh mạch để phòng ngừa thiếu dịch. » Bệnh nhân cần được theo dõi để phát hiện liệt mềm cấp (AFP), cho thấy tiến triển thành bệnh bại liệt thể liệt. » Khi nghi ngờ nhiễm poliovirus, cần thông báo ngay lập tức cho cơ quan y tế địa phương. Ở các quốc gia lưu hành dịch, cơ quan này là văn phòng tại địa phương của WHO.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))
Cấp tính
Bệnh bại liệt thể liệt (liệt mềm cấp)	1	Chăm sóc hỗ trợ bằng vật lý trị liệu + vận động
		» Điều trị hỗ trợ đòi hỏi thực hiện vật lý trị liệu và vận động sớm. » Bệnh nhân cần được theo dõi để phát hiện sự tiến triển liệt chi thành liệt hô hấp. » Khi chẩn đoán hoặc nghi ngờ nhiễm poliovirus, cần thông báo ngay lập tức cho cơ quan y tế địa phương. Ở các quốc gia lưu hành dịch, cơ quan này là văn phòng tại địa phương của WHO.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược))
Với bệnh bại liệt hành tủy (bại liệt hô hấp)	Thêm	Chuyển đến trung tâm chuyên khoa ± đặt nội khí quản
		» Bại liệt hô hấp là tình trạng đe dọa tính mạng đòi hỏi hỗ trợ y tế chuyên môn và cần vận chuyển ngay đến một trung tâm chuyên khoa để điều trị. » Các biện pháp hỗ trợ hô hấp bao gồm đặt nội khí quản và thông khí khi cần thiết.((Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược)) ((Miller AH, Buck LS. Tracheotomy in bulbar poliomyelitis. Calif Med. 1950;72:34-36. Toàn văn Tóm lược))
Tiếp diễn
Hội chứng hậu bại liệt (PPS)	1	Chăm sóc hỗ trợ bằng vật lý trị liệu + vận động
		» PPS có thể phát triển nhiều năm hoặc thậm chí hàng chụ năm sau bệnh bại liệt thể liệt và bao gồm mệt mỏi, ốm yếu và nhược cơ bị ảnh hưởng. Cần tiến hành vật lý trị liệu và vận động liên tục.((Ramaraj R. Post-poliomyelitis syndrome: clinical features and management. Br J Hosp Med. 2007;68:648-650. Tóm lược)) ((Bruno RL. Post-polio syndrome. Neurology. 1996;47:1359-1360. Tóm lược))((Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2011:311-319. Toàn văn)) » Một bài tổng quan hệ thống về các liệu pháp dược lý và phi dược lý đã không tìm thấy đủ bằng chứng thuyết phục để đưa ra các khuyến cáo rõ ràng liên quan đến các phương pháp điều trị khác nhau được sử dụng cho PPS.((Koopman FS, Beelan A, Gilhus NE, et al. Treatment for postpolio syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (5):CD007818. Toàn văn Tóm lược))

Giai đoạn đầu

Liệu pháp thuốc

Mặc dù một số loại thuốc hiện tại đã được đề xuất sử dụng để hỗ trợ bệnh bại liệt thể liệt và/hoặc hội chứng hậu bại liệt, chẳng hạn như pyridostigmine, corticosteroid, amantadine, lamotrigine và những thuốc khác nhưng hiện không có thử nghiệm nào đủ chất lượng hoặc quy mô để khuyến cáo sử dụng các thuốc này.((Koopman FS, Beelan A, Gilhus NE, et al. Treatment for postpolio syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (5):CD007818. Toàn văn Tóm lược)) Điều trị bằng globulin gamma miễn dịch từ những bệnh nhân mắc bệnh bại liệt đã hồi phục đã được báo cáo trước đây và mang lại triển vọng nhất định.((Hammon WM, Coriell LL, Ludwig EH, et al. Evaluation of Red Cross gamma globulin as a prophylactic agent for poliomyelitis. 5. Reanalysis of results based on laboratory-confirmed cases. J Am Med Assoc. 1954;156:21-27. Tóm lược)) Do nhiều hạn chế khác nhau, việc phát triển xa hơn đã được tạm dừng để ưu tiên chủng ngừa hiệu quả bằng vắc-xin poliovirus giảm độc lực đường uống (OPV) (Sabin) và vắc-xin poliovirus bất hoạt (IPV) (Salk).

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Bệnh nhân nên tiếp tục tiến hành vật lý trị liệu ngoại trú để hỗ trợ chức năng cơ. Thời gian tiến hành điều trị như vậy cần được điều chỉnh theo từng cá nhân dựa trên tiến triển và cải thiện lâm sàng. Các chương trình tập luyện tăng cường cơ bắp đặc hiệu có thể hữu ích để phòng ngừa co cơ và teo cơ. Bệnh nhân có vấn đề về ruột và bàng quang sẽ cần phải được theo dõi ngoại trú liên tục về chức năng ruột và bàng quang.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Duy trì cập nhật dịch vụ chăm sóc phòng ngừa và tiêm vắc-xin. Trong trường hợp mắc bệnh bại liệt thể liệt hoặc hội chứng hậu bại liệt, tiếp tục vật lý trị liệu và tập luyện để phòng ngừa teo và co cơ và để thúc đẩy chức năng tổng thể.

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Hội chứng hậu bại liệt (PPS)	Biến thiên	Thấp
Thường xảy ra sau khi nhiễm poliovirus ban đầu nhiều năm.((Khan OA. Polio and post-polio syndrome. In: Zhang Y, ed. Encyclopedia of global health.Thousand Oaks, CA: Sage; 2008.))((Ramaraj R. Post-poliomyelitis syndrome: clinical features and management. Br J Hosp Med. 2007;68:648-650. Tóm lược)) ((Bruno RL. Post-polio syndrome. Neurology. 1996;47:1359-1360. Tóm lược))Không có biện pháp phòng ngừa PPS có thể được thực hiện ở những bệnh nhân bị nhiễm poliovirus.[Fig-4]

Tiên lượng

Bệnh bại liệt thể liệt

Bệnh bại liệt thể liệt không có phương pháp điều trị dứt điểm. Khiếm khuyết tồn lưu của tình trạng yếu chi và/hoặc bại liệt có thể vẫn còn. Một số chức năng thường có thể phục hồi nhờ vật lý trị liệu sớm và phù hợp.((Neumann DA. Polio: its impact on the people of the United States and the emerging profession of physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34:479-492. Tóm lược)) ((Bruno RL. Post-polio syndrome. Neurology. 1996;47:1359-1360. Tóm lược)) ((Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.)) [Fig-5]

Bệnh bại liệt hành tủy thể liệt

Suy hô hấp do bệnh bại liệt hành tủy thể liệt là tình trạng cấp cứu y tế và có thể phát triển ở những bệnh nhân mắc bệnh liệt.

Có tỷ lệ tử vong khoảng 60%.((Cochi SL, Kew O. Polio today: are we on the verge of global eradication? JAMA. 2008;300:839-841. Toàn văn Tóm lược))

Ở những người sống sót, thường không thể phục hồi hoàn toàn và vẫn tồn tại suy giảm hô hấp. Vật lý trị liệu ngực có thể giúp cải thiện ở mức tối thiểu.

Hướng dẫn điều trị

Châu Âu

Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome

Nhà xuất bản: European Federation of Neurological Societies

Bắc Mỹ

Recommended immunization schedule for children and adolescents aged 18 years or younger: United States, 2018

Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention

Xuất bản lần cuối: 2018

Updated recommendations regarding routine poliovirus vaccination

Nhà xuất bản: Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention

Xuất bản lần cuối: 2009

Nguồn trợ giúp trực tuyến

1. World Health Organization: poliomyelitis (external link)
2. Centers for Disease Control and Prevention: Travelers’ Health: Polio (external link)
3. NHS vaccination schedule (external link)

Các bài báo chủ yếu

• Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược
• Howard RS. Poliomyelitis and the postpolio syndrome. BMJ. 2005;330:1314-1318. Tóm lược
• Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2011:311-319. Toàn văn

Tài liệu tham khảo

1. Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277. Tóm lược
2. Cochi SL, Kew O. Polio today: are we on the verge of global eradication? JAMA. 2008;300:839-841. Toàn văn Tóm lược
3. Global Polio Eradication Initiative. The vaccines. [internet publication]. Toàn văn
4. el-Sayed N, el-Gamal Y, Abbassy AA, et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine in newborns. N Engl J Med. 2008;359:1655-1665. Toàn văn Tóm lược
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). International notes certification of poliomyelitis eradication – the Americas, 1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1994;43:720-722. Toàn văn
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Poliovirus infections in four unvaccinated children-Minnesota, August-October 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:1053-1055. Toàn văn Tóm lược
7. Global Polio Eradication Initiative. This week. April 2018 [internet publication]. Toàn văn
8. World Health Organization. Statement of the Sixteenth IHR Emergency Committee Regarding the International Spread of Poliovirus. February 2018 [internet publication]. Toàn văn
9. Lahariya C, Pradhan SK. Prospects of eradicating poliomyelitis by 2007: compulsory vaccination may be a strategy. Indian J Pediatr. 2007;74:61-63. Tóm lược
10. American Academy of Pediatrics. Poliovirus infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:541-545.
11. Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1033-1039. Tóm lược
12. Heymann D, Aylward B. Polio will soon be history. Bull World Health Organ. 2007;85:7-8. Toàn văn Tóm lược
13. Aylward RB. Eradicating polio: today’s challenges and tomorrow’s legacy. Ann Trop Med Parasitol. 2006;100:401-413. Tóm lược
14. Aylward RB, Acharya A, England S. Global health goals: Lessons from the worldwide effort to eradicate poliomyelitis. Lancet. 2003 362:909-914. Tóm lược
15. Cuba IPV Study Collaborative Group. Randomized, placebo-controlled trial of inactivated poliovirus vaccine in Cuba. N Engl J Med. 2007;356:1536-1544. Toàn văn Tóm lược
16. Guerra FA, Blatter MM, Greenberg DP, et al; Pentacel Study Group. Safety and immunogenicity of a pentavalent vaccine compared with separate administration of licensed equivalent vaccines in US infants and toddlers and persistence of antibodies before a preschool booster dose: a randomized, clinical trial. Pediatrics. 2009;123:301-312. Tóm lược
17. Robinson CL, Romero JR, Kempe A, et al. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for children and adolescents aged 18 years or younger – United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Feb 9;67(5):156-157. Toàn văn Tóm lược
18. Klein NP, Weston WM, Kuriyakose S, et al. An open-label, randomized, multi-center study of the immunogenicity and safety of DTaP-IPV (Kinrix™) co-administered with MMR vaccine with or without varicella vaccine in healthy pre-school age children. Vaccine. 2012;30:668-674. Tóm lược
19. Bernstein HH, Noriega F; M5A07 Pentacel Study Group. Immunogenicity and safety of a combined diphtheria, tetanus, 5-component acellular pertussis, inactivated poliomyelitis, Haemophilus type b conjugate vaccine when administered concurrently with a pneumococcal conjugate vaccine: a randomized, open-label, phase 3 study. Vaccine. 2011;29:2212-2221. Tóm lược
20. World Health Organization. Polio Global Eradication Initiative: polio eradication & endgame strategic plan, 2013-2018. 2013. http://www.polioeradication.org/ (last accessed 27 February 2017). Toàn văn
21. Khan OA. Polio and post-polio syndrome. In: Zhang Y, ed. Encyclopedia of global health.Thousand Oaks, CA: Sage; 2008.
22. Ramaraj R. Post-poliomyelitis syndrome: clinical features and management. Br J Hosp Med. 2007;68:648-650. Tóm lược
23. Howard RS. Poliomyelitis and the postpolio syndrome. BMJ. 2005;330:1314-1318. Tóm lược
24. Neumann DA. Polio: its impact on the people of the United States and the emerging profession of physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34:479-492. Tóm lược
25. Miller AH, Buck LS. Tracheotomy in bulbar poliomyelitis. Calif Med. 1950;72:34-36. Toàn văn Tóm lược
26. Bruno RL. Post-polio syndrome. Neurology. 1996;47:1359-1360. Tóm lược
27. Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2011:311-319. Toàn văn
28. Koopman FS, Beelan A, Gilhus NE, et al. Treatment for postpolio syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (5):CD007818. Toàn văn Tóm lược
29. Hammon WM, Coriell LL, Ludwig EH, et al. Evaluation of Red Cross gamma globulin as a prophylactic agent for poliomyelitis. 5. Reanalysis of results based on laboratory-confirmed cases. J Am Med Assoc. 1954;156:21-27. Tóm lược

Hình ảnh 

Những người có đóng góp

// Các tác giả:

Omar A. Khan, MD, MHS, FAAFP

President and CEO

Delaware Health Sciences Alliance, Physician Leader, Partnerships & Academic Programs, Christiana Care Health

System, Associate Professor, Department of Family & Community Medicine, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University, Newark, DE

CÔNG KHAI THÔNG TIN: OAK is an author of a number of references cited in this monograph.

David L. Heymann, MD, DTM&H

Professor of Infectious Disease Epidemiology

London School of Hygiene and Tropical Medicine, University of London, Head, Centre on Global Health Security – Chatham House, London, UK

CÔNG KHAI THÔNG TIN: DLH is an author of a number of references cited in this monograph.

// Những Người Bình duyệt:

Javed M. Gilani, MD, FRCP, FACP

Assistant Clinical Professor

Jefferson Medical College, Philadelphia, PA

CÔNG KHAI THÔNG TIN: JMG declares that he has no competing interests.

Gregory Pappas, MD, PhD

The Nordin M. Thobani Professor and Chairman

Department of Community Health Sciences, Aga Khan University, Karachi, Pakistan CÔNG KHAI THÔNG TIN: GP declares that he has no competing interests.

Xem thêm:

Nhiễm Leishmania: Nguyên nhân. chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ