Nguyên nhân đau bụng mạn tính ở trẻ em và cách điều trị

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Thị Việt Hà, ThS. Lê Thị Lan Anh

BSNT. Đỗ Thị Minh Phương, BSNT. Chu Thị Phương Mai

Bài viết Nguyên nhân đau bụng mạn tính ở trẻ em và cách điều trị trích trong chương 8 sách Bài giảng Nhi khoa (tập 2) – Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội.

Mục tiêu học tập

Trình bày được định nghĩa đau bụng mạn tính.
Trình bày được cơ chế bệnh sinh của đau bụng mạn tính ở trẻ em.
Trình bày được nguyên nhân đau bụng mạn tính.
Tiếp cận chẩn đoản được đau bụng mạn tỉnh ở trẻ em.
Trình bày được nguyên tắc điều trị đau bụng mạn tính chức năng.

1. ĐẠI CƯƠNG

Đau bụng là tình trạng bệnh lý khá phổ biến ở trẻ em với các mức độ khác nhau. Đau bụng mạn hay đau bụng tái diễn được định nghĩa khi đau bụng xảy ra ít nhất 1 lần mỗi tuần trong ít nhất 2 tháng. Đau bụng có thể làm trẻ phải đến khám trong tình trạng cấp cứu hoặc cũng chỉ là tình trạng bệnh thoáng qua làm cho hơn nửa số trẻ mắc đau bụng tái diễn không được đưa đi khám tại các cơ sở y tế. Đau bụng tái diễn ở trẻ em là vấn đề thường gặp đối với các nhà thực hành lâm sàng và các bác sĩ nhi khoa. Kết quả từ các nghiên cứu cộng đồng cho thấy 10% đến 20% trẻ lứa tuổi đi học bị đau bụng thường xuyên gây ảnh hưởng đến các sinh hoạt bình thường của trẻ. Theo kết quả nghiên cứu của một nhóm tác giả tại Na Uy, hầu hết các trường hợp đau bụng mạn tính hoặc tái diễn không do bệnh thực thể. 87% trẻ đau bụng có 1 tiêu chí hay nhiều hơn của rối loạn tiêu hóa chức năng (functional gastrointestinal disorders) trong lần khám đầu tiên và theo thời gian, tỷ lệ trẻ được chẩn đoán đau bụng chức năng thay đồi chẩn đoán sang đau bụng do nguyên nhân thực thể chỉ chiếm 1 đến 2%.

2. ĐỊNH NGHĨA

Theo tiêu chuẩn của Apley, đau bụng mạn hay đau bụng tái diễn được định nghĩa là khi trẻ có ít nhất 3 cơn đau bụng trong thời gian ít nhất là 3 tháng và đau ở mức độ nặng đủ để ảnh hưởng đến hoạt động bình thường của trẻ như học tập, ăn uống, vui chơi…

3. SINH BỆNH HỌC ĐAU BỤNG TÁI DIỄN Ở TRẺ EM

3.1. Tăng cảm giác đau nội tạng và vai trò của trục não – ruột

Trong những thập kỷ trước, tăng cảm giác đau nội tạng được xem là nguyên nhân quan trọng nong đau bụng tái diễn không chỉ trên người lớn mà còn ở trẻ em. Đau bụng man tính thường do sự nhạy cảm của các thần kinh hướng tâm nội tạng đôi với áp lực và tinh trạng căng, chướng ở đường tiêu hóa (tăng nhạy cảm đau tiên phát) và sự truyền thông tin đau bị khuếch đại bởi hệ thống kích thích không đặc hiệu của não bộ (tăng nhạy cảm đau thứ phát). Khi xung động đau ở trung tâm kích thích đủ mạnh, thông tin đau sẽ được dẫn truyền đến bộ phận tiếp nhận ở vùng cảm giác của vỏ não trên vành cuộn não trước và giữa. Ở trẻ có khả năng đối phó tốt, các tín hiệu từ thùy trán của não bộ có thê giảm các dẫn truyền đau từ trung tâm kích thích ở não giữa đến vùng cảm giác của vỏ não. Ngược lại, ở các trẻ đã trải qua các kinh nghiệm đau trong quá khứ, khả năng đôi phó kém, có sự mong chờ xuất hiện cảm giác đau, tình trạng mệt mỏi và các dẫn truyền trầm cảm từ thùy trán có thể làm gia tăng dẫn truyền đau từ các trung tâm kích thích não sâu và cảm nhận đau tăng lên ở vùng vỏ cảm giác. Trẻ có khả năng đối phó kém, căng thẳng ở trường học hay xã hội, hoặc có kèm rối loạn sức khỏe tâm thần có thể có nguy cơ bệnh tật.

Đau bụng mạn tính chức năng là do các bất thường ở hệ thống thần kinh ruột, đây là một hệ thần kinh phức tạp và phong phú phủ toàn bộ đường tiêu hóa. Hệ thống thần kinh ruột còn được xem như là “não ruột” hoặc là “não nhỏ trong ruột”. Hệ thống thần kinh ruột tác động qua lại với hệ thần kinh trung ương, cho phép truyền thông tin hai chiều. Vai trò của trục não-ruột với đau bụng mạn tính chức năng được đề cập nhiều trong hơn một thập kỷ qua. Sự tác động qua lại của tương tác não-ruột được xác định có vai trò quan trọng trong sinh lý đường tiêu hóa và khi tương tác này bị ảnh hưởng là nguồn gốc phát sinh các triệu chứng đau bụng mạn và rối loạn chức năng đi kèm. Rối loạn điều hòa truyền thông não-ruột đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đau bụng chức năng. Dựa vào cơ chế bệnh sinh, các biện pháp điều trị có thể tác động đến cơ chế ngoại vi, hệ thần kinh trung ương hoặc cả hai.

3.2. Thay đổi cảm giác đau từ trung ương

Điều hòa cảm giác đau là một quá trình phức tạp xảy ra theo các con đường khác nhau. Đau có hai thành phần chính là cảm nhận đau thực thể và cảm nhận đau cảm xúc. Cảm nhận đau thực thể của ruột chịu trách nhiệm về vị trí, cường độ, diễn biến cơn đau và truyền cảm giác đau theo con đường từ bộ phận nhận cảm ở ruột qua sừng lưng của tủy sống mặt bụng sau của đồi thị, thùy nhỏ của não trước và thùy thái dương của não bộ. Cảm nhận đau cảm xúc chịu trách nhiệm cho sự cảm nhận, chịu đựng đau và truyền cảm giác đau qua tủy sống, phần trung gian của đồi thị tới hệ limbic, phần này được gọi là phần trước của thùy đảo (Anterior Cingulate Cortex – ACC). ACC là trung tâm đau có liên quan đến các đau tâm thể. Bệnh nhân có các tổn thương ở vùng này sẽ gặp khó khăn khi diễn giải cảm giác đau, họ luôn nói rằng có cảm giác rất đau mặc dù cảm giác đau này không gây ra bất kỳ một ảnh hưởng nào đối với họ. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hưởng từ sọ não cho phép xác định sự tăng hoạt tính của ACC ở những bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích so với người khỏe mạnh. Sự tăng hoạt tính trên cộng hưởng từ xảy ra ở cả giai đoạn đau thực sự của ruột và giai đoạn trước khi kích thích đau. Các nghiên cứu đã chỉ ra điều hòa cảm giác đau bằng biện pháp thôi miên có thể dẫn đến sự thay đổi ACC, gợi ý liệu pháp thôi miên có tác dụng trong điều trị giảm đau thông qua sự điêu hòa cảm nhận đau cảm xúc. Cơ chế chính xác dẫn đến sự gia tăng hoạt động của hệ limbic vẫn chưa rõ ràng. Giả thuyết của sự thay đổi này thông qua cảm xúc và cảm nhận trước đau của người bệnh về cảm giác đau

3.3. Gen

Theo kết quả nghiên cứu trên các thành viên trong gia đình, tỷ lệ mắc hội chứng ruột kích thích có xu hướng gia tăng ở con của cha mẹ bị hội chứng ruột kích thích, trẻ em bị đau bụng tái diên thường có cha mẹ bị các vấn đề về rối loạn tiêu hóa chức năng gợi ý vai trò của gen trong cơ chế bệnh sinh đặc biệt hội chứng ruột kích thích. Tuy nhiên các bằng chứng về vai trò của di truyền – gen còn chưa nhiều và kết quả còn chưa đồng nhất. Cho đến nay, các nghiên cứu về vai trò của di truyền trong đau bụng tái diễn ở trẻ em vân khẳng định sự ảnh hưởng của yêu tồ môi trường quan trọng hơn vai trò di truyền trong cơ chế bệnh sinh.

3.4. Serotonin

Từ thập niên 90 trở đi, người ta bắt đầu nhận biết vai trò của serotonin và thụ thể của nó trong cơ chế vận động và bài tiết ở ruột. Serotonin (5 – Hydroxy Tryptamine: 5 – HT) là chất dẫn truyền thần kinh, tập trung chủ yếu ở ống tiêu hóa (95%), phần còn lại ở hệ thần kinh (5%). Chất này được bài tiết dưới tác động của các xung kích thích trong lòng ruột. Có 7 loại thụ thể 5 – HT. Thụ thể 5 – HT3 và 5 – HT4 điều chỉnh sự vận động, cảm giác đau và sự bài tiết của ruột. Thụ thể 5 – HT4 còn có ở thần kinh trung ương, tim, vỏ thượng thận, bàng quang… Kích thoạt cho tác dụng của 5 – HT thông qua chất mang serotonin có chọn lọc được bài tiết ở tế bào biểu mô ruột, tế bào thần kinh và tiêu câu. Chỉ sau khi gắn vào thụ thể, serotonin mới có tác dụng phối hợp co cơ trơn, tạo phản xạ nhu động ruột, kích thích bài tiết nước và điện giải của lòng ruột và làm thay đôi cảm nhận đau. Nếu serotonin được tăng tiết sẽ làm tăng nhu động ruột và gây ra tiêu chảy. Ngược lại, giảm tiết serotonin sẽ dẫn đến giảm nhu động ruột và táo bón. Sự thay đổi nồng độ serotonin đã ghi nhận trên bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích tuy nhiên vai trò chính xác của serotonin trong cơ chế bệnh sinh của ĐBTD còn chưa được hiểu biết một cách rõ ràng.

3.5. Tình trạng viêm và nhiễm trùng tại ruột

Bằng chứng về tình trạng viêm và nhiễm trùng ở ruột đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của đau bụng tái diễn được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu. Trên các nghiên cứu ở người lớn, các tác giả ghi nhận thấy tỷ lệ mắc đau bụng tái diễn, hội chứng ruột kích thích gia tăng ở các bệnh nhân sau mắc các nhiễm khuẩn cấp tính đường tiêu hóa, 20 – 25% bệnh nhân sau và điều trị viêm dạ dày ruột nhiễm khuẩn có các biểu hiện của hội chứng ruột kích thích và các triệu chứng này tồn tại kéo dài tới 3 tháng sau đó. Trình trạng mắc hội chứng ruột kích thích sau nhiễm trùng đường ruột chủ yếu được ghi nhận trên những bệnh nhân có các tổn thương ruột, loét do Campylobacter và Shigella gây ra. Các nghiên cứu trên cả động vật thực nghiệm và người đều ghi nhận thấy có sự gia tăng các tế bào ruột giàu thể nhiễm sắc (enterochoromantin cell) và 5 – HT cho thấy sự gia tăng thoáng qua của hiện tượng viêm có thể dẫn đến sự thay đổi lâu dài các chất dẫn truyền thần kinh tại ruột. Ở các bệnh nhân mắc hội chứng ruột kích thích có sự gia tăng các tế bào viêm như tương bào, lympho T và đại thực bào ở đại tràng và hồi tràng. Sự gia tăng các tế bào viêm này dẫn đến tăng tiết các chất trung gian như interleukin, histamin, nitric oxid và protease. Các hóa chất trung gian này có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh một như thay đổi chức năng ruột, tăng cảm giác đau và khó chịu ở bụng.

3.6. Hệ vi sinh đường ruột

Với sự phát triển của các kỹ thuật sinh học phân tử đã gia tăng hiểu biết của con người về vai trò hệ vi khuẩn một ở người khỏe và người bệnh. Thay đổi hệ vi khuẩn một được quan sát trong nhiều bệnh lý thực thể và rối loạn chức năng. Sự thay đổi thành phần của các vi khuẩn trong hệ vi sinh đường một cũng như sự tương tác giữa các vi sinh vật với cơ thể con người đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của các rối loạn tiêu hóa chức năng như hội chứng ruột kích thích, táo bón chức năng hay đau bụng co thắt ở trẻ nhũ nhi. Các yếu tố từ con người như lứa tuổi, chế độ ăn, đặc tính di truyền hay các thuốc sử dụng có thể làm thay đổi sự hằng định của nội môi thông qua những thay đổi hệ vi sinh đường một, hàng rào biểu mô một, các chất dẫn truyền thần kinh và trục não – một. Sự tương tác hai chiều giữa hệ vi sinh đường một với các tế bào biểu mô một sẽ điều hòa các tế bào tiết nhầy cũng như các yếu tố bảo vệ của hệ vi sinh đường một. Sự thay đổi lớp nhầy ở một, tăng tiết peptid β-defensin-2 được ghi nhận thấy ở các bệnh nhân bị hội chứng một kích thích và tiêu chảy chức năng gợi ý mối tương tác giữa hệ vi sinh đường một và hệ miễn dịch ruột. Ở những bệnh nhân bị hội chứng một kích thích có sự gia tăng các receptor nhận diện vi khuẩn đặc hiệu ở bề mặt niêm mạc một (Toll-like receptor-4 nhận diện lipopolysaccharides của vi khuẩn) hoặc tăng nồng độ các kháng thể chống lại các vi sinh vật gây bệnh (antiflagellin antibody). Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy ở các bệnh nhân mắc hội chứng một kích thích sau nhiễm khuẩn hoặc hội chứng một kích thích không đặc hiệu có sự giảm kích hoạt các đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và mắc phải cũng như gia tăng hoạt hóa các dưỡng bào (mast cells), tế bào CD3, CD4 và CD8. Có mối tương quan có ý nghĩa giữa các dưỡng bào với các tế bào miễn dịch, các histamine, tryptase và prostaglandin tiết ra từ các tế bào biểu mô một. Các dưỡng bào nằm rất sát với các tế bào biểu mô một có liên quan đến mức độ nặng và tần suất đau bụng ở các bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích. Histamine và tryptase giải phóng từ các tế bào biếu mô ruột của bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích kích hoạt các dây thần kinh hướng tâm làm tăng cảm giác đau nội tạng thông qua các receptor histamine-1 và receptor kích hoạt proteinase 2 khi thực nghiệm trên chuột. Hệ vi sinh vật đường ruột cũng đóng một vai trò quan trọng trong sự tác động này thông qua việc kích thích hệ thống miễn dịch, làm tăng tính thấm của biểu mô ruột dẫn đến gia tăng các kháng nguyên của vi khuẩn trên hệ miễn dịch ruột. Kết quả từ các nghiên cứu thực nghiệm và quan sát cho thấy mối tương tác giữa hệ vi sinh đường một và cơ thể có thể được bắt đầu bởi các thành phần của hệ vi sinh đường ruột xuyên qua đi qua chất nhầy và bám vào các tế bào biểu mô, tạo ra sự kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh ngay cả khi không có sự phá hủy niêm mạc.

Vai trò của probiotics trong điều trị các rối loạn tiêu hóa chức năng cũng được chứng minh trong các nghiên cứu thực nghiệm và các thử nghiệm lâm sàng cho thấy các probiotics này khi vào đường tiêu hóa tạo ra các chất tiết và các chất chuyển hóa có tác dụng điều hòa sự co thắt của các cơ trơn ruột và các thần kinh nội tạng làm giảm các cơn đau trên các bệnh nhân đau bụng co thắt, táo bón chức năng hay hội chứng ruột kích thích.

3.7. Stress

Vai trò của tác nhân gây stress được xem là có liên quan với đau bụng tái diễn ở trẻ em. Các nghiên cứu trên chuột thực nghiệm cho thấy, khi chia cắt chuột con khỏi chuột mẹ từ giai đoạn sớm, chuột con có biểu hiện tăng đáp ứng đau với các tác nhân kích thích đau ở ruột về sau này. Kết quả của một phân tích gộp các nghiên cứu quan sát lâm sàng, cho thấy tỷ lệ đau bụng tái diễn ở những trẻ bị đau ốm, nằm viện, cha mẹ chia lìa, có các vấn đề tâm lý trong giai đoạn thiếu niên, lạm dụng tình dục, chấn thương cảm xúc… cao hơn nhóm chứng 6,2 – 26%. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, các sang chấn trong giai đoạn niên thiếu dù cấp tính hay mạn tính đều dẫn đến những thay đổi về hoạt động và điều hòa trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm gia tăng yếu tố giải phóng corticotrophin (Corticotrophin – releasing factor – CRF). Sự gia tăng CRF dẫn đến gia tăng các co thắt, tăng tính nhậy của đại tràng với sự căng giãn của ruột và cảm giác đau.

4. NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG TÁI DIỄN

Nguyên nhân gây đau bụng tái diễn thay đổi theo thời gian và được chia thành nhóm là đau bụng có tổn thương thực thể và đau bụng cơ năng. Đau bụng tái diễn có tổn thương thực thể là đau bụng tổn thương cấu trúc, viêm và nhiễm khuẩn gây nên. Đau bụng tái diễn cơ năng được xác định là tình trạng đau bụng và không tìm thấy những tổn thương cấu trúc, viêm và nhiễm khuẩn trên các xét nghiệm chẩn đoán.

Định nghĩa “Đau bụng tái diễn” của Apley ban đầu khá rộng và không chỉ ra nguyên nhân cụ thể nào nhưng thuật ngữ “Đau bụng tái diễn” được sử dụng trong phần lớn các trường hợp để chỉ tình trạng đau bụng cơ năng, trẻ không có bất thường hoặc biểu hiện các bệnh lý thực thể. Kết quả của các nghiên cứu về đau bụng tái diễn ở trẻ em cho thấy chỉ 5 -10% trẻ đau bụng tái diễn có nguyên nhân thực thể.

4.1. Đau bụng tái diễn chức năng

Trong lĩnh vực tiêu hóa, các rối loạn chức năng được định nghĩa bởi các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên triệu chứng. Cho đến nay, tiêu chuẩn Rome IV cải tiến và phát triển theo thời gian, dựa trên các chứng cứ khoa học về dịch tễ, sinh bệnh học, điều trị của rối loạn tiêu hóa chức năng. Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên triệu chứng là các nhóm triệu chứng mà xảy ra thường xuyên trên các nhóm trẻ có đau bụng chức năng. Nhiều nghiên cứu có giá trị đã chứng minh tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên triệu chứng là đúng. Lợi ích quan trọng của tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên triệu chứng là thầy thuốc có thể chẩn đoán được ngay ở lần khám đầu tiên. Lợi ích thứ hai của chẩn đoán dựa trên triệu chứng là giảm được các chi phí cho việc lượng giá các triệu chứng. Thay vì làm các xét nghiệm, nội soi để loại trừ các bệnh thực thể, có thể chẩn đoán xác định các rối loạn tiêu hóa chức năng bằng các tiêu chuẩn dựa trên triệu chứng (xem phần chẩn đoán).

Khó tiêu chức năng
Hội chứng ruột kích thích
Migrain thể bụng
Đau bụng chức năng không đặc hiệu

4.2. Đau bụng tái diễn do nguyên nhân thực thể

4.2.1 Đau bụng tái diễn do nguyên nhân tiêu hóa, gan mật

Bệnh dạ dày – tá tràng: viêm dạ dày – tá tràng mạn tính, loét dạ dày – tá tràng.
Bệnh ký sinh trùng đường ruột: Thường hay gặp đau bụng giun, giun chui ống mật, nhiễm trùng đường mật sau giun chui ống mật, bán tắc ruột, nhiễm Giardia lamblia.
Hội chứng bán tắc ruột: Đau bụng từng cơn kèm theo sự xuất hiện của nôn, nhu động rắn bò, hoặc khám có những khối u ruột. Thường gặp trong bán tắc ruột do giun, bã thức ăn, lòng ruột bán cấp do nguyên nhân polyp.
Viêm loét chảy máu túi thừa Meckel
Các khối u lành hoặc ác tính trong ổ bụng thường đau bụng do chèn ép, xoắn (u nang buồng trứng, hạch to).
Các bệnh mật, tụy có thể gặp ở trẻ em: sỏi đường mật, viêm tụy mạn tính, giãn đường mật bẩm sinh, u nang ống mật chủ, bệnh Caroli, u nang giả tụy.
Bệnh ruột viêm: Bệnh Crohn, viêm đại trực tràng chảy máu, hiếm gặp ở trẻ em thường phối hợp đau bụng với tiêu chảy phân có máu kéo dài và ảnh hưởng rõ rệt tới tình trạng toàn thân và tình trạng viêm nhiễm.
Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên.

4.2.2. Đau bụng mạn tính liên quan tới bệnh tiết niệu

Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh: Biểu hiện bởi thận ứ nước, hội chứng đoạn nối bể thận niệu quản.
Nhiễm trùng đường tiết niệu thấp tái phát nhiều lần.
Sỏi đường tiết niệu: kèm theo với các cơn đau quặn thận, đái máu. Chẩn đoán xác định nhờ X quang và siêu âm.

4.2.3. Đau bụng mạn tính liên quan tới bệnh phụ khoa

Thường gặp ở trẻ nữ tuổi dậy thì
Đau vùng hạ vị gặp trong những chu kỳ kinh sớm
Túi màng tử cung do màng trinh không có lỗ
U nang buồng trứng, các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục.
Có thể chẩn đoán nhờ hỏi bệnh, thăm khám phụ khoa, siêu âm ổ bụng.

4.2.4. Đau bụng do nguyên nhân tâm thần, rối loạn hành vi, đau tâm thể

Thường gặp ở trẻ lớn, lứa tuổi 8-12 tuổi.
Đau bụng đơn độc, không xác định được rõ rệt vị trí đau, đau xung quanh rốn, kéo dài từ vài phút tới vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần. Giảm hoặc hết đau khi không có một can thiệp thích đáng nào.
Đau ảnh hưởng tới gia đình xã hội và bản thân trẻ.
Trẻ chịu đựng tốt, không tìm thấy các dấu hiệu gợi ý tổn thương thực thể, phát triển tinh thần, thể chất bình thường.
Nếu trẻ có kèm theo các triệu chứng nôn, tiêu chảy, gầy sút thì cần thiết phải loại tất cả các nguyên nhân thực thể đường tiêu hóa trước khi chấp nhận chẩn đoán này.
Cần có can thiệp thích đáng về mặt tâm lý liệu pháp đối với trẻ và đối với gia đình.

4.2.5. Đau bụng tái diễn do các nguyên nhân khác

Các bệnh thần kinh: u não, động kinh nội tạng, tuy cơn đau bụng còn có các rối loạn tri giác như cơn vắng túi, cơn co giật ngắn.
Ngộ độ kéo dài như ngộ độc chì.

5. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

5.1. Khai thác tiền sử

Khai thác các đặc điểm của đau bụng:

– Yếu tố khởi phát cơn đau (thức ăn, hoạt động, stress…) có thể xác định được tác nhân để can thiệp.

– Đau liên quan đến bữa ăn hoặc sau ăn: gợi ý bệnh dạ dày – thực quản, tụy, đau bụng chức năng, bất dung nạp carbohydrate.

– Sự xuất hiện và diễn biến của cơn đau có thể gợi ý nguyên nhân đau thực thể hoặc nhóm bệnh thực thể ví dụ đau do bất dung nạp lactose, thiếu men lactase thường xuất hiện đau sau ăn 2 giờ trong khi đau do các bệnh lý liên quan đến bài tiết acid như viêm, loét dạ dày – tá tràng thường đau tăng sau ăn no. Đau liên quan đến stress thường xảy ra khi trẻ căng thẳng hoặc vào các kỳ thi.

Thời điểm đau có thể gợi ý nguyên nhân gây đau

Đau về đêm và hoặc về sáng sớm thường gặp trong đau bụng Migraine
Đau về đêm còn có thể gặp trong trào ngược dạ dày thực quản, loét dạ dày -tá tràng.

– Vị trí đau có thể gợi ý nguyên nhân đau

Đau bụng quanh rốn thường là do nguyên nhân chức năng nhưng nếu xảy ra ở trẻ dưới 8 tuổi cần nghĩ đến nguyên nhân thực thể.
Đau bụng vùng thượng vị thường do nguyên nhân từ thực quản, dạ dày, tá tràng, tụy hoặc chứng khó tiêu chức năng.
Đau bụng ở vùng hạ sườn phải thường do bệnh gan, túi mật và đầu tụy
Đau hố chậu phải phải: viêm ruột thừa, viêm hồi manh tràng
Đau hố chậu trái: đau từ vùng đại tràng sigma và trực tràng thường gặp trong hội chứng ruột kích thích, viêm loét đại tràng chảy máu, viêm đại tràng.

– Hướng lan của đau

Ra sau lưng: đau do bệnh của tụy
Lan xuống vùng háng: đau do thận, niệu quản

– Tính chất cơn đau:

Bỏng rát: bệnh lý dạ dày – thực quản
Đau co thắt: viêm dạ dày ruột, tắc mật, hội chứng ruột kích thích
Đau phải uốn cong người thường là đau do lan + Mức độ nặng của đau: sử dụng thang điểm đau

– Các biện pháp can thiệp cha mẹ trẻ và trẻ đã áp dụng khi xuất hiện đau

Giảm sau dung các thuốc ức chế bài tiết acid hoặc ăn: viêm loét dạ dày – tá tràng, nhiễm Helicobacter pylori.
Giảm sau khi ngừng ăn các thực phẩm giàu chất béo: viêm tụy mạn, sỏi mật, hội chứng ruột kích thích.
Giảm sau ngừng uống sữa: bất dung nạp lactose

– Khai thác các triệu chứng báo động trong tiền sử .

Gầy sút cân hoặc sốt không rõ nguyên nhân
Khó nuốt hoặc đau khi nuốt
Nôn ra mật, nôn tái diễn, nôn có tính chất chu kỳ hoặc các đặc điểm khác của nôn.
Tiêu chảy phân lỏng, nhầy máu, tiêu chảy về đêm.
Các triệu chứng của hệ tiết niên: đái buốt, rắt
Đau vùng lưng

– Các biến đổi trên da: hồng ban, dát, các tổn thương loét ngoài da, niêm mạc.

– Tiền sử gia đình có bệnh ruột viêm, động kinh, viêm loét dạ dày – tá tràng…

– Khai thác các tiền sử khác:

Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật thường gợi ý nguyên nhân thực thể.
Bệnh lý dạ dày ruột: bệnh ruột viêm, viêm loét dạ dày – tá tràng, táo bón, hội chứng ruột kích thích.
Đau đầu: thường gặp trong đau bụng Migraine
Tiền sử dinh dưỡng: chế độ ăn, lượng chất xơ, nước quả. uống quá nhiều nước quả có thể có liên quan với đau bụng do bất dung nạp carbohydrate.
Chế độ ăn quá nghiêm ngặt, hạn chế thức ăn hoặc có ý muốn giảm, gây nôn hoặc hoạt động thể lực quá mức có thể hên quan đến hội chứng rối loạn ăn ở trẻ vị thành niên.
Thói quen đi đại tiện: phân lỏng, táo bón, són phân
Chu kỳ kinh nguyệt, số ngày kinh, quan hệ tình dục…
Số ngày đau bụng trẻ không tham gia được các hoạt động bình thường: ngủ, tơi trường, thể dục thể thao, hoạt động cộng đồng. Các vấn đề này ảnh hưởng thế nào đến cuộc sông của trẻ và gia đình.
Các tress mà trẻ có thể gặp phải: đi học ở trường, quan hệ với thầy cô và bạn bè, cha mẹ ly hôn, trạng thái cảm xúc và tình cảm của trẻ.

5.2. Khám lâm sàng

5.2.1. Phát hiện các dấu hiệu báo động

Bước quan trọng nhất trong đánh giá một trẻ đau bụng tái diễn là hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cơ bản để xác định xem trẻ có các dấu hiệu báo động hay không. Các dấu hiệu này đóng vai trò quan trọng trong phân biệt đau bụng chức năng và thực thể.

Các dấu hiệu báo động:

Chậm tăng trưởng: sụt cân, giảm tăng trưởng chiều cao
Da xanh, vàng da
Gan lách to hoặc xuất hiện các khối u ở bụng
Chướng bụng, đầy bụng hoặc co cứng cơ bụng đặc biệt vùng quanh rốn
Bất thường vùng hậu môn: chảy máu hậu môn, rò hậu môn
Sung đau các khớp, ngón tay dùi trống
Đau bụng về đêm hoặc đau bụng kèm theo các triệu chứng phân lỏng, táo bón hoặc đi ngoài về đêm.
Sốt thất thường hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân
Tiêu chảy phân lỏng, nhầy máu…
Đau bụng tái diễn ở trẻ dưới 4 tuổi
Chậm dậy thì

5.2.2. Khám lâm sàng

a. Đánh giá mức độ đau

Sử dụng các thang điểm để đánh giá mức độ đau:

Không đau: 0

Đau rất ít: 2

Đau ít: 4

Đau trung bình: 6

Đau nhiều: 8

Rất đau: 10

b. Khám bụng

Quan sát: sẹo ở bụng, chướng bụng khu trú hoặc lan tỏa, di động thành bụng

Sờ bụng nhẹ nhàng xác định:

Mức độ mềm mại của thành bụng.
Tìm điểm đau khu trú của thành bụng.
Co cứng thành bụng toàn thể hay khu trú. Tìm phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.
Tư thế của trẻ khi có cơn đau
Khám xác định gan lách to, các khối u bụng, u phân vùng hố chậu trái

Gõ bụng: Tìm triệu chứng chướng hơi, mất vùng đục trước gan khi thủng tạng, gõ đục để xác định có cổ trướng tự do hoặc khu trú hoặc các khối u.

Nghe bụng bằng ống nghe tìm các tiếng óc ách khi hẹp môn vị, tiếng co bóp ruột (bowel sound) mất đi khi bị liệt ruột, thiếu kali.

Kích thích thành bụng tìm các dấu hiệu rắn bò, khi trẻ bị tắc ruột bán tắc ruột.

Thăm hậu môn: cần tiến hành nhẹ nhàng, chậm, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ dùng ngón út, thăm dò hậu môn xác định hậu môn có phân không? Tình trạng các túi cùng Douglas có căng đau không, xem phân máu, nhầy, máu tươi, máu đen…

Tìm dấu hiệu Camett để phân biệt đau nội tạng với đau thành bụng: cho trẻ nằm ngửa rồi yêu cầu trẻ khoanh tay và ngồi nửa chừng để tránh co thắt cơ bụng. Nếu tình trạng đau và co cứng tăng hoặc giữ nguyên trong suốt giai đoạn cơ thành bụng co thắt là dấu hiệu Camett dương tính, gợi ý đau xuất phát ở thành bụng như thoát vị, tụ máu, co cơ bụng.

c. Khám toàn thân một cách hệ thống

Đánh giá triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, sút cân, thiếu máu, vàng da, phát ban.
Đánh giá sự tăng trưởng và phát triển thể chất: cân nặng, chiều cao, chỉ số nhân trắc (vòng đầu, ngực, cánh tay, độ dày của lớp mỡ dưới da), chỉ số khối cơ thể (BMI).
Khám răng miệng: phát hiện các vết loét ở miệng (bệnh ruột viêm), sâu sún hoặc tổn thương lớp men của răng (trào ngược dạ dày thực quản, nôn tái diễn).
Duỗi quá mức khớp hông: nếu đau xuất hiện khi duỗi quá mức khớp hông là biểu hiện gợi ý viêm cơ đái chậu.
Khám xác định tình trạng sốc: mạch, huyết áp, nghe tim
Khám hô hấp: tình trạng suy hô hấp (nhịp thở, nghe phổi)
Khám khớp tìm xuất huyết khớp, đau khớp, đau cơ
Tiết niệu: đái buốt, vô niệu, nước tiểu máu, sẫm màu
Thần kinh: nhức đầu, rối loạn lưỡng tri
Phát ban hoặc xuất huyết
Dấu hiệu dậy thì: có kinh lần đầu tiên
Khám phát hiện các tổn thương vùng hậu môn trực tràng gợi ý bệnh ruột viêm (rò hậu môn trực tràng, vết nứt sâu vùng hậu môn, vạt da-niêm mạc lớn vùng hậu môn) hoặc táo bón (nếp da thừa hậu môn, giãn trực tràng, nứt kẽ hậu môn).

5.3. Xét nghiệm

5.3.1. Chỉ định xét nghiệm cho trẻ không có các dấu hiệu báo động

Chỉ định xét nghiệm đánh giá nguyên nhân cho trẻ em đau bụng không có các dấu hiệu báo động là không cần thiết vì ít có sự biến đổi trên xét nghiệm ở nhóm trẻ này hơn nữa chỉ định nhiều xét nghiệm cho nhóm đối tượng này sẽ làm gia tăng sự lo lắng cho trẻ và cha mẹ cũng như gia tăng chỉ định xét nghiệm do tình cờ thầy thuốc phát hiện được các bất thường.

Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân: để phân biệt đau bụng do nguyên nhân cơ năng và thực thể.
Cần áp dụng tiêu chuẩn Rome IV để chẩn đoán các bệnh đau bụng chức năng cho các bệnh nhân không có dấu hiệu báo động, khám lâm sàng bình thường và xét nghiệm máu ẩn trong phân âm tính.
Trong một số trường hợp có thể làm xét nghiệm công thức máu, CRP, máu lắng, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm ổ bụng tùy theo tình trạng bệnh nhân.

5.3.2. Chỉ định xét nghiệm cho trẻ có các dấu hiệu báo động

– Công thức máu và máu lắng

– CRP

– Xét nghiệm sinh hóa:

Điện giải đồ, đường máu + Ưre, creatinin + Protein, albumin
Alkaline phosphatase, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase.
Amylase, P-amylase, lipase.
Tổng phân tích, cấy nước tiểu

– Xét nghiệm phân: soi, cấy phân tìm Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E. coli,Clostridium difficile, tìm máu ẩn trong phân.

– Hormon tuyến giáp (T3, T4, TSH) nếu trẻ có táo bón, vàng da, phù niêm

– Nghi ngờ dị ứng đạm sữa bò, dị ứng thực phẩm: IgE đặc hiệu chẩn đoán dị ứng sữa, thực phẩm.

– Xét nghiệm tìm bào nang, trứng giun, ký sinh trùng trong phân, kháng nguyên của Giardia.

– Test HCG (Human chorionic gonadotropin) khi nghi ngờ có thai

– Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm ổ bụng tìm hiểu các nguyên nhân đau bụng do khối u, sỏi mật, u nang ống mật chủ, nang giả tụy, ứ nước, ứ mủ bể thận, có thai, nang buồng trứng.
Chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh tắc ruột, giãn dạ dày – tá tràng (tắc tá tràng, hội chứng động mạch mạc treo tràng trên).
Chụp transit thực quản dạ dày ruột để đánh giá tắc ruột (dính ruột, rối loạn sự quay cuốn ruột xuất hiện muộn) cho các trẻ nôn tái diễn, nôn dịch vàng, hẹp ruột trong bệnh lý ruột viêm.
Chụp cộng hưởng từ ruột khi nghi ngờ bệnh ruột viêm, hội chứng động mạch mạc treo tràng trên.
Chụp CT ổ bụng để phát hiện các khối u ổ bụng, áp xe thành bụng trong bệnh ruột viêm, hội chứng động mạch mạc treo tràng trên.

5.4. Chẩn đoán

Chẩn đoán đau bụng mạn tính cần khám lâm sàng cần thiết để nhận dạng:

– Đau bụng kéo dài đơn độc: không kèm theo các triệu chứng toàn thân và triệu chứng tiêu hóa.

– Đau bụng kéo dài kèm theo với các triệu chứng tiêu hóa bao gồm:

Đau liên quan đến bữa ăn
Đau vùng thượng vị
Đau bụng kèm theo buồn nôn, nôn, trớ hoặc trào ngược thức ăn qua miệng, ứa nhiều nước bọt.
Đau sau xương ức, nấc, ợ hơi, ợ chua.

– Đau bụng kèm theo các triệu chứng rối loạn chức năng ruột như tiêu chảy, táo bón, đại tiện không hết.

– Đau bụng kéo dài kèm theo các dấu hiệu bệnh toàn thân hoặc ngoài tiêu hóa như các bệnh thần kinh tâm thần động kinh, các bệnh tiết niệu, hô hấp xác định được nhờ khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng

5.4.1. Chẩn đoán nguyên nhân thực thể thường gặp gây đau bụng mạn tính ở trẻ em

Nguyên nhân đau bụng tái diễn khá phức tạp, thái đọ thực hành là nên nghĩ tới các nguyên nhân có tổn thương thực thể trước, nhất là các nguyên nhân phải can thiệp ngoại khoa, sau khi loại trừ nguyên nhân thực thể mới nghĩ đến các nguyên nhân rối loạn chức năng và nguyên nhân tâm lý.

Bệnh	Đặc điểm cơn đau	Biện pháp chẩn đoán chính
Bệnh lý thực quản- dạ dày- ruột
Viêm, loét thực quản	Đau bụng thượng vị, nóng rát dưới hoặc sau xương ức	Nội soi thực quản – dạ dày
Viêm loét dạ dày – tá tràng	Đau âm ỉ vùng thượng vị, đau khi thức giấc, đau trước bữa ăn, bớt đau khi làm giảm độ toan dạ dày	Nội soi thực quản – dạ dày, tá tràng
Lồng ruột tái diễn	Đau bụng quặn từng cơn kịch phát, phân máu từng đợt, sờ có thể thấy búi lồng	Chụp bụng bơm hơi, siêu âm chẩn đoán
Viêm ruột thừa mạn tính hay bọc niêm dịch ruột thừa	Đau tái diễn vùng hố chậu phải, thường chẩn đoán không đúng, hiếm gặp	Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Túi thừa Meckel	Đau quanh rốn, đau co thắt, chướng hơi, tiêu chảy	Chụp Tc99 chẩn đoán túi thừa Meckel
Thoát vị thành bụng trong, thoát vị bẹn	Đau thành bụng, đau âm ỉ	Khám thực thể, siêu âm, chụp CT bụng
Táo bón mạn tính	Tiền sử ứ phân, khám thấy khố phân ở hố chậu trái	Tiền sử, khám thực thể, X quang bụng
Ký sinh trùng ruột	Đau quanh rốn, đau co thắt, chướng hơi, tiêu chảy	Tìm trứng ký sinh trùng trong phân, xét nghiệm ELISA đặc hiệu với Glardia
Không dung nạp lactose	Triệu chứng xảy ra khi chế độ ăn nhiều lactose, chướng bụng, tiêu chảy	Chế độ ăn không có lactose. test thở hydrogen
Thừa fructose hay sorbitol	Đau bụng không đặc hiệu, bụng chướng hơi, tiêu chảy	Tiền sử dinh dưỡng trẻ có chế độ ăn nhiều táo, nước ép hoa quả hay kẹo nhiều sorbitol.
Dị ứng thực phẩm	Qua trung gian IgE Đau bụng, nôn, buồn nôn tiêu chảy trong vòng vài phút đến 2 giờ sau khi ăn. Tiêu chảy trong vòng 2-6 giờ sau ăn thức ăn gây dị ứng Không qua IgE Nôn và tiêu chảy mạn tính Chậm tăng cân Có máu trong phân	Công thức máu, IgE đặc hiệu chẩn đoán dị ứng thực phẩm, nội soi đầy, tá tràng, đại tràng.
Bệnh ruột viêm	Đau bụng theo rối loạn phân, gầy sút cân có thể kèm theo tổn thương ngoài da.	Nội soi tiêu hóa, calprotectin phân, soi tươi phân, cấy phân
Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên	Đau thượng vị sau ăn no, ăn nhanh no kèm the: nôn, buồn nôn, gầy sút cân, bụng chướng, âm sắc tiếng nhu động ruột cao	Chụp ổ bụng không chuẩn bị: hình ảnh dạ dày và tá tràng giãn, có mức nước hơi. Chụp CT hoặc MRI ổ bụng: hình ảnh chèn ép tá tràng của mạch máu, giảm độ lớn của góc và khoảng cách giữa độc mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên
Bẹnh lý gan – mật -tụy
Sỏi mật	Đau ở một phần tư bên phải bụng, đau nhiều hơn sau bữa ăn	Siêu âm chẩn đoán túi mật
Giãn ống mật chủ thành nang	Đau ở góc phần tư bên phải bụng, khối u vùng hạ sườn phải, vàng da	Tăng men gan trong giai đoạn đầu, tăng bilirubin. alkaline phosphat và GGT ở giai đoạn sau
Viêm tụy tái diễn	Đau dữ dội kéo dài, lan ra sau lưng, nôn	Men tụy tăng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Viêm tụy mạn tính	Kém hấp thu, vàng da tắc mật, chậm tăng trưởng, đau bụng vùng thượng vị lan ra sau lưng, đau ăn sau ăn thức ăn nhiều chất béo, nôn và buồn nôn	Men tụy tăng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, các xét nghiệm chẩn đoán kém hấp thu
Bệnh lý thận – tiết niệu – sinh dục
Nhiễm khuẩn tiết niệu	Đau âm ỉ trên mu, đau vùng cạnh sườn	Phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, chụp thận
Ứ nước thận	Đau vùng thắt lưng một bên	Siêu âm thận
Sỏi niệu	Đau dữ dội vùng thắt lưng tới bẹn, tới tinh hoàn	Phân tích nước tiểu, siêu âm, chụp đài bể thận
Hội chứng đoạn nối bể thận niệu quản	Đau bụng liên tục quanh rốn, tăng sau sử dụng các chất có tính chất lợi tiểu	Siêu âm, chụp bể thận – niệu quản
Rối loạn tiết niệu – sinh dục khác	Đau bụng dưới hay trên mu, triệu chứng sinh dục – tiết niệu	Siêu âm thận và chậu hông, thăm khám phụ khoa
Các nguyên nhân khác
Động kinh bụng	Có thể có tiền triệu co giật	Điện não đồ
Ngộ độc chì	Đau bụng từng đợt, táo bón, thiếu máu	Định lượng chì
Áp xe cơ đái chậu	Đau bụng dưới, lưng lan xuống đùi hông hoặc chậu hông	Khám lâm sàng, siêu âm
Phù mạch di chuyển	Đau bụng không rõ vị trí, buồn nôn, nôn, tiêu chảy. Triệu chứng da Cơn đau có thể bị kích hoạt bởi chấn thương nhẹ, thuốc, thay đổi nội tiết tố Phù mạch tái phát không có mề đay	Nồng độ C4 thấp Tiền sử gia đình bị dị ứng

5.4.2. Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng mạn tính chức năng

Tiêu chuẩn Rome IV chẩn đoán các rối loạn tiêu hóa chức năng kèm với đau bụng tái diễn ở trẻ em.

5.4.3. Khó tiêu chức năng (Functional dyspepsia)

Phải có ít nhất một trong các triệu chứng khó chịu sau đây, ít nhất 4 lần mỗi tháng trong ít nhất 2 tháng trước khi chân đoán.

Đầy bụng sau ăn
Cảm giác no sớm
Đau hoặc nóng rát thượng vị không kèm với đi ngoài phân lỏng

Các triệu chứng không thể giải thích được do nguyên nhân y học nào sau khi được lượng giá họp lý.

5.4.4. Hội chứng ruột kích thích (IBS)

Trẻ có đau bụng ít nhất 4 ngày mỗi tháng trong ít nhất 2 tháng kèm với 1 hay nhiều hơn các triệu chứng sau:

Liên quan với đại tiện
Thay đổi số lần đại tiện
Thay đổi hình dạng phân

Ở trẻ bị táo bón, triệu chứng đau không hết khi giải quyết được táo bón

Các triệu chứng không thể giải thích được do nguyên nhân y học nào sau khi được lượng giá hợp lý.

5.4.5. Migrain thể bụng

Phải gồm ít nhất 2 trong tất cả triệu chứng sau:

– Những cơn đau bụng kịch phát dữ dội, quanh rốn cấp, ở đường giữa, hoặc lan rộng kéo dài 1 giờ hay hơn.

– Các cơn cách nhau khoảng vài tuần đến vài tháng

– Đau làm mất khả năng và ảnh hưởng các sinh hoạt bình thường của trẻ

– Tính chất và triệu chứng lặp đi lặp lại có tính chất dập khuôn ở từng cá thể

– Đau kèm với 2 hay nhiều hơn các dấu hiệu sau:

Biếng ăn
Nôn
Trớ
Nhức đầu
Sợ ánh sáng
Xanh tái

– Các triệu chứng không thể giải thích được do nguyên nhân y học nào sau khi được lượng giá họp lý.

– Có đầy đủ tiêu chuẩn trong thời gian ít nhất 6 tháng trước khi chẩn đoán.

5.4.6. Đau bụng chức năng không đặc hiệu

Phải xảy ra ít nhất 4 lần mỗi tháng và gồm tất cả niệu chứng sau:

Đau bụng cơn hay liên tục mà không xảy ra trong các hoạt động sinh lý (như ăn, kinh nguyệt).
Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích, khó tiêu chức năng, hoặc Migraine thể bụng.
Các triệu chứng không thể giải thích được do nguyên nhân y học nào sau khi được lượng giá hợp lý.

Có đầy đủ tiêu chí ít nhất 2 tháng trước khi chẩn đoán.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Đau bụng mạn tính do nguyên nhân thực thể

Điều trị theo nguyên nhân

6.2. Đau bụng mạn tính do nguyên nhân cơ năng

6.2.1. Mục tiêu điều trị

Đưa trẻ trở lại cuộc sống bình thường chứ không phải loại bỏ con đau.

Các vấn đề cần can thiệp khi điều trị đau bụng mạn tính chức năng:

Giáo dục bệnh nhân và gia đình
Cải thiện hành vi
Chiến lược dung nạp và đối mặt với đau
Tránh các yếu tố kích thích đau
Điều trị triệu ‘chứng

6.2.2. Điều trị đau bụng mạn tính chức năng

a. Điều trị không dùng thuốc

Trả lời câu hỏi cho trẻ và gia đình về vấn đề bệnh thực thể hay cơ năng

Trao đổi với trẻ và cha mẹ về mục tiêu của điều trị là đưa trẻ về cuộc sống bình thường, giảm các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của trẻ và gia đình chứ không phải điều trị cơn đau.

Cung cấp các thông tin về đau bụng chức năng cho trẻ và cha mẹ:

Đau bụng chức năng là vấn đề thường gặp, chiếm 10-20% trẻ em bình thường.
Đau trong đau bụng chức năng là các cơn đau thật sự do tính tăng nhạy cảm đau của cơ thể với các chức năng bình thường của dạ dày, ruột.
Các cơn đau có thể bị kích hoạt bởi các yếu tố như môi trường, thực phẩm, thuốc, stress, căng thẳng lo lắng hoặc các yếu tố tâm lý.
Các cơn đau không nghiêm trọng, không đe dọa tính mạng nên không cần các điều kiện chăm sóc đặc biệt.
Điều trị chủ yếu là cho trẻ trở lại với các sinh hoạt bình thường mặc dù cơn đau làm trẻ khó chịu.
Kế hoạch hướng dẫn trẻ thích ứng với cơn đau

Yêu cầu trẻ quay trở lại trường học các hoạt động bình thường là rất cần thiết:

Lên kế hoạch cho trẻ qua trở lại trường học, và hướng giải quyết khi triệu chứng đau xuất hiện.
Hướng dẫn cha mẹ và trẻ các dấu hiệu trẻ nên đi khám hoặc nghỉ học: sốt, nôn, tiêu chảy…
Nếu trẻ vẫn quyết định nghỉ học thì nên có kế hoạch nghiêm ngặt cho việc nghỉ học ở nhà: nằm nghỉ ngơi trên giường và không được xem ti vi, các phương tiện giải trí khác.
Tìm hiểu và xác định các vấn đề ở trường gây stress cho trẻ.
Với trẻ đau bụng chức năng kèm theo thay đổi thói quen đại tiện, cần có sự trao đổi với giáo viên để trẻ có thể sử dụng nhà vệ sinh khi cần thiết.

Thay đổi hành vi và cải thiện kỹ năng ứng phó đau

Khen ngợi, khuyến khích trẻ khi trẻ thực hiện được các hành vi tốt
Xác định và hỗ trợ trẻ các kỹ năng mà trẻ thực hiện tốt ngoài vấn đề đau bụng và ốm yếu.
Xây dựng mồ hình cha mẹ – trẻ về các phản ứng lạnh mạnh khi đau: hít thở sâu, tập xao nhãng…
Phối hợp với các bác sĩ chuyên khoa Tâm thần, tâm lý hướng dẫn trẻ các kỹ năng ứng phó với đau: thư giãn, xao nhãng, trị liệu nhận thức hành vi, thôi miên và phản hồi sinh học.

Tránh các yếu tố kích thích, khởi phát đau:

Hạn chế hoặc tránh ăn các thực phẩm có chứa đường, các oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides đã lên men (FODMAPs).
Hạn chế uống sữa hoặc các sản phẩm có lactose nếu trẻ xuất hiện các triệu chứng bất dung nạp lactose khi sử dụng.
Tránh hoặc hạn chế căng thẳng, stress

b. Điều trị bằng thuốc

Bổ sung probiotics: các probiotics được chứng minh có hiệu quả lâm sàng khi dung điều trị trong khoảng thời gian ít nhất 4-8 tuần. Trong một phân tích gộp và phân tích hệ thống trên 7 thử nghiệm lâm sàng với 722 trẻ đau bụng tái diễn do rối loạn tiêu hóa chức năng nhận thấy bổ sung probiotics có tác dụng làm giảm triệu chứng đau, mức độ nặng và tần suất đau. Các probiotic sử dụng trong phân tích này gồm rhamnosus GG, L. reuteri, L. plantarum, VSL#3 (một loại probiotics gồm 8 loại lợi khuẩn khác nhau), hỗn họp các chửng Bifidobacterium, B. coagulans phối hợp với fructooligosaccharides (FOS) với thời gian sử dụng là 4-8 tuần.
Bổ sung chất xơ hợp lý
Tinh dầu bạc hà có tác dụng làm giảm co thắt cơ trơn ruột. Kết quả từ một phân tích gộp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng trẻ trẻ lớn hơn 12 tuổi cho thấy tinh dầu bạc hà có tác dụng làm thời gian, tần suất và mức độ đau so với giả dược. Liều sử dụng là liều 187mg x 3 lần/ngày với trẻ dưới 45 kg; 374mg x 3 lần/ngày với trẻ trên 45kg (dạng viên nang bọc phụ thuộc pH ruột). Nếu dùng liều cao có thể gia tăng trào ngược dạ dày thực quản, viêm thận kẽ và suy thận cấp.
Thuốc chống co thắt không có hiệu quả trên các nghiên cứu ở trẻ em
Các thuốc khác như amitriptyline, ức chế serotonin chọn lọc (citalotam) không có hiệu quả trên trẻ em.
Trong một số thử nghiệm lâm sàng với cỡ mẫu nghiên cứu còn hạn chế các tác giả ghi nhận thấy sử dụng cyproheptadine trong 2 tuần có hiệu quả và an toàn trong điêu trị các rối loạn tiêu hóa chức năng kèm theo đau bụng và khó tiêu. Tuy nhiên cân các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để chứng minh hiệu quả của cyproheptadine trước khi đưa ra khuyến cáo sử dụng.
Điều trị triệu chứng: tiêu chảy, táo bón

c. Theo dõi điều trị

Trẻ cần được theo dõi và tái đánh giá để tiếp tục được cung cấp thông tin, chia sẻ, trấn an, đánh giá sự đáp ứng và sự xuất hiện các dấu hiệu báo động.

Trẻ có các triệu chứng đau dải dẳng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của trẻ và gia đình cần được khám và tư vấn các bác sĩ chuyên khoa Tâm thần và tâm lý.

Chỉ định chuyển khám bác sĩ chuyên khoa:

Trẻ và gia đình còn lo lắng về bệnh lý thực thể và tiếp tục đi khám làm các xét nghiệm tìm nguyên nhân thực thể.
Trẻ táo bón nhưng không đáp ứng với các biện pháp điều trị chuẩn mặc dù đã tuân thủ liệu trình điều trị.
Trẻ xuất hiện các dấu hiệu báo động cần được khám và làm các xét nghiệm chân đoán đau bụng mạn tính do nguyên nhân thực thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Gia Khánh (2013), Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
Mary B Fishman, Mark D Aronson, Mariam R Chacko, Chronic abdominal pain in children and adolescents: Approach to the evaluation. Uptodate. 2019.
Mariam R Chacko, Eric Chiou, Functional abdominal pain in children and adolescents: Management in primary care, uptodate. 2019.
Wyllie R, Hyams J, Kay M (2011), Pediatric gastrointestinal and Liver diseases Elsevier, Chapter 7, 66- 79.
Juliette M.T.M. Ruten, Arine M. Vlieger and Macr A. Benninga (2018), Walker’s pediatric Gastrointestinal Diseases, Elsevier, Chapter 22.3, 2717-2778.

Giỏ hàng