Một số lưu ý thuốc gây mê cho phẫu thuật, thủ thuật trên bệnh nhân bệnh tim mạch

Nguồn: Sách Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng (PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng – Ths. BSNT. Phạm Trần Linh)

Chủ đề: Một số lưu ý thuốc gây mê cho phẫu thuật, thủ thuật trên bệnh nhân bệnh tim mạch

Tác giả

Dương Thị Hoan

Nguyễn Văn Hiếu

Nhà thuốc Ngọc Anh xin giới thiệu đến bạn đọc về một số lưu ý thuốc gây mê cho phẫu thuật, thủ thuật trên bệnh nhân bệnh tim mạch qua bài viết sau đây.

NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN PHƯƠNG THỨC VÔ CẢM ĐỂ PHẪU THUẬT NGOÀI TIM TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH

Việc lựa chọn phương thức gây mê, gây tê vùng phải xem xét nhiều yếu tố, gồm: các yêu cầu của quy trình phẫu thuật và tình trạng bệnh lý nền của bệnh nhân, nguyện vọng của bệnh nhân. Có rất ít bằng chứng khoa học cho thấy có phương thức gây mê cụ thể nào vượt trội so với phương thức khác.

Gây mê để phẫu thuật có thể bao gồm gây mê đơn thuần hoặc gây mê kết hợp gây tê vùng. Một số nghiên cứu cho thấy gây tê vùng không liên quan đến các biến cố tim mạch. Mặt khác, việc kết hợp gây mê và gây tê vùng còn làm giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, giảm nguy cơ viêm phổi, giảm nguy cơ mắc huyết khối và giảm các biến cố mạch máu não, nhồi máu cơ tim (nghiên cứu POISE -2, Poeran và Guay). Việc điều trị tối ưu bệnh tim trước phẫu thuật và theo dõi trong mổ chặt chẽ cho phép phát hiện sớm thay đổi huyết động và điều trị kịp thời.

THUỐC DÙNG ĐỂ VÔ CẢM CHO PHẪU THUẬT NGOÀI TIM TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH

Gây mê toàn thân

Gây mê toàn thân giúp bệnh nhân vào trạng thái mất trí nhớ, giúp giảm đau, bất động và ngăn ngừa các phản xạ không mong muốn. Trong gây mê toàn thân, cần sử dụng kết hợp cân bằng giữa thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ.

Thuốc mê gồm nhóm dùng qua đường tĩnh mạch và nhóm dùng qua đường hô hấp. Hầu hết tất cả đều có tác dụng phụ lên hệ tim mạch.

a. Thuốc mê tĩnh mạch

Thuốc mê tĩnh mạch bản chất là các phân tử lipophilic (có khả năng hòa tan trong lipid cao) có ái lực với mô thần kinh hoặc các receptor đặc hiệu.

Thuốc mê tĩnh mạch bản chất là các phân tử lipophilic (có khả năng hòa tan trong lipid cao) có ái lực với mô thần kinh hoặc các receptor đặc hiệu.

Các loại thuốc mê đường tiêm: Etomidate, propofol, ketamine, thiopental… Sau khi vào máu, thuốc được phân bố tới các cơ quan giàu mạch máu  (não, tim, gan và thận) thâm nhập qua hàng rào máu não, sau đó nhanh chóng có sự phân phối các phân tử thuốc lại từ não đến các mô khác (cơ, mỡ).

Bảng 24.1: Ảnh hưởng thuốc mê dùng đường tĩnh mạch lên hệ tim mạch

n thuốc	Nhóm	Tác dụng lên hệ tim mạch				Lưu ý/ tác dụng phụ
		BP	HR	SVR	CO
Thiopental	Thiobarbiturate	↓	↑	–/↓	–/↓	Giãn tĩnh mạch, co thắt mạch não
Ketamine	Phencyclidine	↑	↑	↑	↑	Gây mê, giảm đau
Etomidate	Imidazole derivative	–/↓	–/↓	–/↓	–	Ức chế vỏ thượng thận
Propofol	Phenol derivative	↓	–	↓	↓	Tỉnh nhanh
Methohexital	Oxybarbiturate	↓	↑	–/↓	–/↓	Giãn tĩnh mạch, co thắt mạch não
Midazolam	Benzodiazepine	–/↓	–/↑	–/↓	–/↓	Giảm lo lắng, an thần, gây quên
Dexmedetomi-dine, clonidine	α2-Agonist	↓	↓	↓	↓	Thuốc an thần, ức chế giao cảm, giảm đau, tiêm nhanh có thể gây tăng huyết áp thoáng qua, dexmedetomidine là thuốc chủ vận chọn lọc α2

Đa số thuốc được chuyển hóa ở gan và bài tiết qua thận. Các thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng ức chế hệ tim mạch biểu hiện: giảm cung lượng tim và/hoặc giãn mạch. Giảm liều thuốc và tiêm thuốc chậm hơn (chuẩn độ để có hiệu lực) sẽ làm giảm các tác dụng tim mạch này.Chú thích: BP, huyết áp động mạch; CO, cung lượng tim; HR, nhịp tim; SVR, sức cản hệ thống; –, không thay đổi; ↓, giảm; ↑, tăng.

Một số chỉ số dược lý học của thuốc mê tĩnh mạch thường dùng:

Bảng 24.2: Một số chỉ số dược lý học của thuốc mê tĩnh mạch thường dùng

Thuốc	Liều khởi mê (mg/kg TM)	Thời gian tác dụng (phút)	T/2 thải trừ (giờ)
Thiopental	3-5	5-10	11
Ketamine	1-2	5-10	2-4
Etomidate	0,2-0,3	3-8	2,9-5,3
Propofol	1-2,5	3-8	4-23
Methohexital	1-1,5	4-7	4
Midazolam	0,1-0,3	15-20	1,7-2,6
Dexmedetomidine	NA	NA	2-3

b. Thuốc mê bốc hơi

Thuốc mê bốc hơi bao gồm nitrous oxide (còn được gọi là “khí cười”) và các thuốc khác (isoflurane, sevoflurane, desflurane).

Nitrous oxide có đặc tính giảm đau, nhưng không phải là thuốc mê mạnh. Nồng độ thuốc lên đến 75%, có thể được sử dụng một cách an toàn (duy trì FiO2 đầy đủ), gây quên, buồn nôn sau phẫu thuật và có các vận động khi có kích thích đau. Nitrous oxide hầu như luôn được sử dụng cùng với các thuốc khác như họ opioid hoặc thuốc mê bốc hơi mạnh và thuốc giãn cơ. Tránh sử dụng đơn độc nitrous oxide, vì lợi ích giảm đau ít và tác dụng phụ tăng nhiều.

Các thuốc mê bốc hơi mạnh (isoflurane, sevoflurane, desflurane) được dùng phổ biến trong gây mê vì chi phí tương đối thấp, dễ sử dụng, gây quên và an toàn. Tác dụng của thuốc mê hô hấp thay đổi nhanh chóng khi điều chỉnh nồng độ thuốc trong khí thở vào. Khả năng chuẩn độ thuốc gây mê đường hô hấp dễ dàng là một lợi thế so với thuốc tiêm tĩnh mạch, bởi vì thời gian phẫu thuật và mức độ kích thích phẫu thuật thường nhiều khi không dự đoán được. Tất cả các thuốc mê bốc hơi là thuốc ức chế cơ tim (với liều cao hơn) và gây giãn mạch dẫn đến giảm huyết áp.

Một số bằng chứng cho thấy, thuốc mê bốc hơi loại mạnh giúp giảm nguy cơ các biến cố thiếu máu cơ tim cục bộ. Cơ chế phức tạp, có liên quan đến các quá trình ngăn chặn hậu quả của thiếu máu động mạch vành.

Bảng 24.3: Ảnh hưởng thuốc mê bốc hơi lên hệ tim mạc

Loại thuốc	Tác dụng lên hệ tim mạch				Lưu ý
	BP	HR	SVR	CO
Nitrous oxide	–	–	–	–	Khuếch tán nhanh vào không gian kín
Isoflurane	↓	↑	↓	–	Ít gây hội chứng cắp máu động mạch vành
Desflurane	↓	–/↑	↓	–	Dùng khởi mê nhanh, có tác dụng kích thích giao cảm
Sevoflurane	↓	–	↓	–	Thích hợp khởi mê ở trẻ em, thuốc mùi thơm, không hăng, tuy nhiên độc với thận.

c. Thuốc giảm đau tĩnh mạchChú thích: BP: huyết áp động mạch; CO: cung lượng tim; HR: tần số tim; SVR: sức cản hệ thống; –: không thay đổi; ↓: giảm; ↑: tăng.

Thuốc giảm đau nhóm opioid tổng hợp: fentanyl, sufentanil hoặc remifentanil… Khi bệnh nhân có chức năng tim giảm, thuốc giảm đau họ opioid có xu hướng duy trì sự ổn định huyết động.

Bảng 24.4. Ảnh hưởng thuốc giảm đau dùng đường tĩnh mạch lên hệ tim mạch

Tên thuốc	Nhóm	Tác dụng lên hệ tim mạch				Lưu ý/ tác dụng phụ
		B P	H R	SV R	CO
Morphine	Opioid	↓	↓	↓	–/ ↓	Giải phóng histamin
Fentanyl	Opioid	–/ ↓	↓	–/ ↓	–/ ↓	Co cứng thành ngực
Sufentanil	Opioid	–/ ↓	↓	–/ ↓	–/ ↓	Co cứng thành ngực
Remifentanil	Opioid	–/ ↓	↓	–/ ↓	–/ ↓	Co cứng thành ngực
Meperidine	Opioid	↓	↑			Giải phóng histamin, chống run

Chú thích: BP: huyết áp động mạch; CO: cung lượng tim; HR: tần số tim; SVR: sức cản mạch hệ thống; –: không thay đổi; ↓: giảm; ↑: tăng.

d. Thuốc giãn cơ

Thuốc giãn cơ ngăn chặn hoạt động của cơ, tạo điều kiện cho đặt nội khí quản, thở máy và giảm liều thuốc mê. Tuy nhiên, trong một số trường hợp có thể thay việc đặt nội khí quản bằng các thiết bị quản lý đường thở: mask thanh quản.

Hai nhóm chính: Giãn cơ khử cực và giãn cơ không khử cực dựa trên cơ sở thuốc có khởi phát khử cực của màng cơ sau khi liên kết với thụ thể acetylcholin.

• Thuốc giãn cơ không khử cực:

Cơ chế tác động: Chất đối kháng cạnh tranh có hồi phục với acetylcholin tại thụ thể acetylcholin. Nồng độ cao của thuốc giãn cơ không khử cực ngăn acetylcholine liên kết với bản vận động của tế bào cơ làm dẫn truyền thần kinh cơ bị ức chế dẫn đến giãn cơ.

Gồm: Các hợp chất benzylisoquinolinium (ví dụ, cisatracurium) và các dẫn xuất aminosteroid (ví dụ, vecuronium và rocuronium). Nhanh qua sự thải trừ Hofmann và qua sự thuỷ phân ester do enzyme không đặc trưng trong huyết tương do đó thường được sử dụng ở bệnh nhân suy thận hoặc suy gan.

Pancuronium là thuốc giãn cơ nhóm aminosteroid có tác dụng kéo dài và đã được thay thế bởi các hợp chất tác dụng ngắn hơn.

Vecuronium có cấu trúc rất giống với pancuronium nhưng với thời gian tác dụng trung gian. Vecuronium không có tác dụng phụ tim mạch đáng kể về mặt lâm sàng.

Rocuronium có tác dụng khởi phát nhanh hơn, do hiệu lực thấp hơn và nhịp tim tăng nhẹ.

• Thuốc giãn cơ nhóm aminosteroid mới hơn chủ yếu thoái hóa ở gan, thải trừ ở thận.

Thuốc giãn cơ không khử cực này đòi hỏi phải giải giãn cơ khi kết thúc thủ thuật để khôi phục chức năng cơ và đảm bảo hoạt động hô hấp bình thường. Sự đảo ngược dược lý thuốc giãn cơ thường được tạo ra bởi sự kết hợp của neostigmine và glycopyrrolate để giải phóng thụ thể

Cơ chế tác động: Tác dụng của thuốc này tương tự như tác dụng của chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine, thuốc sẽ liên kết và hoạt hóa acetylcholine receptor trên tế bào cơ gây khử cực màng tế bào. Một khi tế bào còn khử cực thì nó không có khả năng đáp ứng với kích thích tiếp theo của acetylcholine, dẫn đến giãn cơ.

Đại diện nhóm này có duy nhất một thuốc succinylcholine (suxamethonium)

Succinylcholine là một thuốc giãn cơ khử cực ngắn do khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn.

Tác dụng vận mạch của thuốc phụ thuộc vào việc tác dụng của thụ thể nicotinic hay muscarinic chiếm ưu thế ở bệnh nhân nhất định. Do đó, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp hoặc nhịp tim chậm và hạ huyết áp có thể xảy ra. Khi dùng liều lặp đi lặp lại hoặc ở trẻ em có thể gây ra phản ứng cường phế vị.

Ở những bệnh nhân bị rối loạn khác nhau (bao gồm các bệnh về thần kinh cơ, bỏng gần đây và chấn thương nặng), có thể gây ngừng tim do tăng kali máu do phóng thích kali nội bào từ tế bào cơ tim. Do đó, nó không được khuyến khích sử dụng thường xuyên, đặc biệt là ở trẻ em.

Một số lưu ý khi dùng thuốc gây mê toàn thể để phẫu thuật ngoài tim trên bệnh nhân bệnh lý tim mạch

a. Bệnh nhân có bệnh tim mạch mức độ nhẹ

Có thể sử dụng kết hợp các thuốc khởi mê liều thấp là propofol 1 mg/kg và fentanyl 1 – 2 µg/kg cùng với thuốc giãn cơ.

Duy trì mê: Sử dụng thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê truyền đường tĩnh mạch. Thuốc mê bốc hơi có tác dụng giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim, tuy nhiên phải giảm liều so với liều thông thường.

b. Bệnh nhân suy tim nặng, sốc tim, có huyết động không ổn định

• Etomidate liều 0,15 – 0,3 mg/kg. Tuy nhiên, thuốc gây ức chế tuyến thượng thận trong vòng 24h sau 1 liều tiêm duy nhất.
• Ketamine liều 1-2 mg/kg; có kết quả tốt khi dùng ở bệnh nhân suy tim nặng do làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng nồng độ epinephrine máu.
• Opioid (fentanyl) liều thấp 1-2 μg/kg.
• Propofol: thường gây tụt huyết áp do ức chế cơ tim và giãn mạch. Do đó khi khởi mê cần giảm liều và tiêm chậm.

Duy trì mê có thể lựa chọn thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê tĩnh mạch.

Bệnh nhân khi chuyển đến phòng mổ đã được đặt nội khí quản, an thần, thở máy thì không cần khởi mê. Khi đó chỉ cần dùng liều thấp opioid, an thần hoặc thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê tĩnh mạch trong toàn bộ cuộc mổ.

c. Bệnh nhân có bệnh lý nền thiếu máu cơ tim

Có thể sử dụng thuốc mê etomidate. Tuy nhiên, thuốc gây ức chế tuyến thượng thận trong vòng 24h sau 1 liều tiêm duy nhất.

• Ketamine: không nên dùng vì gây nhịp tim nhanh, gây tăng huyết áp trung bình, tăng nồng độ epinephrine máu và làm nặng hơn tình trạng thiếu máu cơ tim.
• Propofol: thường gây tụt huyết áp do ức chế cơ tim và giãn mạch. Do đó, khi khởi mê cần giảm liều và tiêm chậm không quá 1 mg/kg.
• Duy trì mê: có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch truyền liên tục hoặc thuốc mê bốc hơi. Tuy nhiên, thuốc mê bốc hơi liều thấp được ưu tiên lựa chọn.

d. Bệnh nhân có bệnh lý van tim

Trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ:

• Etomidate liều 0,15 – 0,3 mg/kg hoặc sử dụng propofol liều thấp 0,5 -1 mg/kg.
• Ketamine không dùng vì gây nhịp tim nhanh.
• Opioid: sử dụng fentanyl cho các phẫu thuật kéo dài hoặc remifentanil cho các phẫu thuật ngắn.

Duy trì mê: thuốc mê bốc hơi liều thấp được ưu tiên lựa chọn.

Trên bệnh nhân hở van động mạch chủ:

• Etomidate liều 0,2 – 0,3 mg/kg hoặc sử dụng propofol liều thấp 1-2 mg/kg.
• Opioid: Fentanyl cho các phẫu thuật kéo dài hoặc remifentanil cho các phẫu thuật ngắn.

Duy trì mê: thuốc mê bốc hơi liều thấp được ưu tiên lựa chọn.

Trên bệnh nhân hẹp van hai lá:

• Etomidate liều 0,2-0,3 mg/kg hoặc sử dụng propofol liều thấp 0,5 -1 mg/kg.
• Ketamine không dùng vì gây nhịp tim nhanh.
• Opioid: Fentanyl cho các phẫu thuật kéo dài hoặc remifentanil cho các phẫu thuật ngắn.

Duy trì mê: thuốc mê bốc hơi liều thấp được ưu tiên lựa chọn sử dụng thuốc mê tương tự trên bệnh nhân hở van động mạch chủ.

e. Bệnh nhân tim bẩm sinh

Khởi mê:

• Trên bệnh nhân tim bẩm sinh chức năng tim tốt. Thuốc mê được lựa chọn sử dụng propofol với liều 0,5 – 2 mg/kg.
• Trên bệnh nhân có shunt phải trái, có tím nên duy trì hoặc làm tăng sức cản hệ thống do đó ưu tiên sử dụng ketamine 1-2 mg/kg.
• Bệnh nhân có shunt trái phải nên duy trì hoặc giảm sức cản hệ thống do đó liều thấp propofol 0,5 – 1 mg/kg được ưu tiên lựa chọn. Khi bệnh nhân có chức năng tim kém, giảm nặng thì lựa chọn ketamine  1-2 mg/kg.
• Bệnh nhân sau phẫu thuật Fontan ưu tiên sử dụng ketamine 1-2 mg/kg mục đích duy trì co bóp cơ tim và sức cản hệ thống, trong khi ít ảnh hưởng đến sức cản mạch phổi.
• Bệnh nhân có chức năng tim giảm nhẹ hoặc trung bình thì liều thấp propofol 0,25-1 mg/kg được ưu tiên.
• Bệnh nhân có chức năng tim giảm nặng: ketamine 0,5-2 mg/kg hoặc etomidate 0,2 – 0,3 mg/kg.

Thuốc opioid thường được dùng cùng thuốc mê trên là: fentanyl 0,5 – 2 μg/kg. Bệnh nhân có chức năng tim giảm nặng, thường phải hồi sức thở máy kiểm soát dài ngày sau mổ thì dùng liều cao opioid fentanyl 5-10 μg/kg, có thể dùng kèm midazolam.

Bệnh nhân tim bẩm sinh trẻ em hoặc bệnh nhân không hợp tác, ưu tiên dùng loại thuốc mê bốc hơi là sevoflurane. Các thuốc mê đường tĩnh mạch được tiếp tục sử dụng khi đã lấy được đường truyền tĩnh mạch.

Duy trì mê:

Thuốc mê bốc hơi được ưu tiên lựa chọn. Ở bệnh nhân có luồng thông trong tim, tăng áp động mạch phổi, sau phẫu thuật Fontan cần chỉnh liều thuốc mê để duy trì Qp/Qs (tỷ lệ lưu lượng máu lên phổi/lưu lượng máu hệ thống) gần với giá trị bình thường của chính bệnh nhân đó.

Khi bệnh nhân được duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch, có thể phối hợp thêm:

• Propofol 50 – 150 μg/kg/phút và fentanyl 1 – 2 μg/kg/h hoặc:
• Remifentanyl 0,05 – 0,3 μg/kg/phút và ketamine 5 μg/kg/phút hoặc:
• Dexmedetomidine 0,2 – 1 μg/kg/h.

Khi tiên lượng bệnh nhân nặng, phải thở máy kéo dài sau mổ tại phòng hồi sức, cần sử dụng liều cao opioid trong mổ: fentanyl 5 – 10 μg/kg/h và duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi kèm thêm dexmedetomidine 0,2 – 1 μg/kg/h.

Thuốc tê

Thuốc tê dùng để gây tê vùng đơn thuần hoặc phối hợp gây mê toàn thể trong một số trường hợp phẫu thuật ngoài tim trên bệnh nhân có bệnh tim.

Thuốc tê gồm hai loại là esters hoặc amides do cấu trúc hóa học của thuốc. Thuốc loại esters bị thủy phân bởi esterases trong huyết tương và các amides được chuyển hóa ở gan.

Thời gian tác dụng của thuốc tê được quyết định  bởi đặc tính gắn với protein huyết tương.

Epinephrine và phenylephrine, là thuốc co mạch tại chỗ thường được cho thêm vào thuốc tê với liều nhỏ mục đích giảm hấp thu thuốc vào hệ tuần hoàn, tác dụng kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê. Tuy nhiên, thuốc gây nhịp tim nhanh và hạ huyết áp tâm trương, là tác dụng không mong muốn ở những bệnh nhân mắc một số bệnh tim mạch.

Phản ứng ngộ độc thuốc tê thường được đặc trưng bởi sự kích thích hệ thần kinh trung ương (co giật), sau đó là biến chứng thần kinh trung ương và trụy tim mạch. Do đó cần lưu ý ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.

Bảng 24.5. Một số thuốc tê thường dùng

Tên	Nhóm	sử dụng	lưu ý/ tác dụng phụ
Cocaine	Ester	T	Ngộ độc thần kinh trung ương, rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim
Procaine	Ester	S,I	Co mạch
Chloroprocaine	Ester	E,S,C,I
Tetracaine	Ester	S,I,T
Lidocaine	Ester	E, S, C, I, T	Điều trị loạn nhịp
Mepivacaine	Amide	E,S,C,I
Prilocaine	Amide	E,C,I	Gây Methemoglobinemia
Bupivacaine	Amide	E,S,C,I	Gây độc với tim, trụy tim mạch
Levobupivacaine	Amide	E,S,C,I	Ít độc với tim khi so với bupivacaine
Ropivacaine	Amide	E,S,C,I	Ít độc với tim khi so với bupivacaine

Chú thích: C: tê khoang cùng; E: tê tủy sống ; I: tê tại chỗ; S: tê tuỷ sống; T: bôi ngoài da

Hiệu quả tốt của gây tê vùng đơn thuần, hoặc gây tê kết hợp với gây mê toàn thể trên bệnh nhân tim mạch khi phẫu thuật ngoài tim đã được nhiều nghiên cứu công bố. Tuy nhiên, lựa chọn bệnh nhân bị giới hạn:

Các bệnh nhân không dùng thuốc chống đông, thuốc ức chế tiểu cầu hoặc bệnh nhân có dùng nhưng đã ngừng thuốc đủ thời gian an toàn và các xét nghiệm đông máu trong giới hạn cho phép.

Bệnh nhân có bệnh lý nền tim mạch thích nghi được với sự thay đổi tuần hoàn do tác dụng ức chế hệ giao cảm do tê vùng (không suy tim nặng, không hẹp chủ khít, bệnh tim bẩm sinh nguy cơ thấp có chức năng tim tốt, không sốc tim, không mổ cấp cứu).

THUỐC AN THẦN, GIẢM ĐAU CHO THỦ THUẬT NGOÀI PHÒNG MỔ

Một số lưu ý khi dùng thuốc an thần, giảm đau cho thủ thuật ngoài phòng mổ

Một số thủ thuật thực hiện ngoài phòng mổ có thể gây đau đớn và gây lo lắng cho bệnh nhân. Việc an thần, giảm đau cho bệnh nhân khi thực hiện thủ thuật này là cần thiết. Trong lĩnh vực tim mạch có thể một số thủ thuật cần gây mê khi làm:

Siêu âm tim qua thực quản, siêu âm tim trẻ em, chụp phim CT, cộng hưởng từ, sốc điện chuyển nhịp.

Một số thủ thuật tại phòng can thiệp tim mạch: Bít dù đóng luồng thông (shunt) trong tim, thay van động mạch chủ qua da, mitral clip, bít dù tiểu nhĩ…

Với việc sử dụng thuốc giảm đau và thuốc an thần tác dụng ngắn cho phép các bác sĩ lâm sàng thực hiện các thủ thuật hiệu quả. Đồng thời cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân phát hiện các tác dụng phụ. Các mức độ an thần, giảm đau khi thực hiện thủ thuật:

• An thần nhẹ: Bệnh nhân được sử dụng thuốc an thần , chức năng nhận thức và phối hợp có giảm sút nhưng còn đáp ứng bình thường với các mệnh lệnh của bác sĩ.
• An thần, giảm đau mức độ nhẹ: Bệnh nhân có đáp ứng với các mệnh lệnh lời nói, tuy nhiên mức độ phối hợp với bác sĩ giảm. Chức năng hô hấp, tuần hoàn của bệnh nhân không bị ảnh hưởng.
• An thần, giảm đau mức độ vừa: Bệnh nhân còn đáp ứng với các mệnh lệnh rõ hoặc kích thích nhẹ. Hô hấp tự chủ còn được đảm bảo, còn phản xạ tự bảo vệ đường thở, chức năng tuần hoàn còn ổn định.
• An thần, giảm đau sâu: Bệnh nhân không dễ dàng được đánh thức bởi mệnh lệnh hoặc kích thích. Bệnh nhân cần được hô hấp hỗ trợ để bảo vệ đường thở và duy trì thông khí. Tuần hoàn của bệnh nhân thường ổn định.
• Gây mê: Bệnh nhân thường không đáp ứng với mệnh lệnh, kích thích và cần phải được hô hấp hỗ trợ và bảo vệ đường thở. Chức năng tuần hoàn bị ảnh hưởng.
• An thần phân ly: Tình trạng bệnh nhân giảm đau sâu, mất tri giác nhưng tự thở được, còn phản xạ bảo vệ đường thở, chức năng tuần hoàn ổn định.

Thận trọng: Không có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc an thần và giảm đau khi dùng cho bệnh nhân làm thủ thuật. Tuy nhiên, cần lưu ý:

• Ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh lý nền nặng (suy tim nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thần kinh cơ, mất nước, mất máu…) và có dấu hiệu khó khăn trong kiểm soát đường thở (nguy cơ đặt nội khí quản khó: béo phì, khó mở miệng…).
• Để dự phòng nguy cơ trào ngược bệnh nhân nên được nhịn ăn uống nước trước thời điểm làm thủ thuật 2h, nhịn ăn, uống sữa trước thời điểm làm thủ thuật 6h. Nếu thủ thuật không thể trì hoãn, bệnh nhân phải được giảm liều thuốc an thần hoặc gây mê nội khí quản để kiểm soát đường thở chặt chẽ khi làm thủ thuật.

–   Để giảm nguy cơ tác dụng phụ ở người già và bệnh nhân mắc bệnh nền, các biện pháp đề ra:

• Cho thuốc an thần khởi đầu liều thấp.
• Tiêm thuốc chậm.
• Liều dùng lặp lại ít hơn liều thường quy.

Quy trình an thần để thực hiện thủ thuật ngoài phòng mổ

Trước khi thực hiện an thần và giảm đau: Bác sĩ lâm sàng phải thảo luận về các rủi ro, lợi ích và các phương pháp thay thế, quy trình làm với bệnh nhân. Bệnh nhân ký cam kết.

Người làm: Bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ, điều dưỡng được đào tạo về gây mê hồi sức có kiến thức chuyên sâu về các loại thuốc liên quan, bao gồm cơ chế tác dụng, liều lượng, tác dụng phụ, thuốc giải khi dùng quá liều và cũng phải thành thạo trong việc hồi sức tim phổi và  quản lý đường thở.

Thiết bị:

• Thiết bị cần thiết để thực hiện quy trình và quản lý đường thở phải có sẵn ở đầu giường trong quá trình thực hiện thủ thuật: máy hút để hút chất nôn hoặc dịch tiết ở miệng; thiết bị quản lý đường thở: mask hô hấp đường miệng và mũi và thiết bị để thực hiện đặt nội khí quản.
• Bơm kim tiêm để lấy đường truyền tiêm tĩnh mạch.
• Thuốc hồi sức: Thuốc  hồi sức tuần hoàn và thuốc giải thuốc giảm đau (ví dụ: naloxone và flumazenil) nên có sẵn.
• Monitor theo dõi thông số cơ bản: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa oxy.

Theo dõi trong lúc làm thủ thuật

• Thông số cơ bản của monitor theo dõi: huyết áp, nhịp tim và nhịp hô hấp của bệnh nhân nên được đo thường xuyên, đều đặn; độ bão hòa oxy (SpO), nồng độ CO2 cuối thì thở ra (EtCO) và nhịp tim phải được theo dõi liên tục.
• Phản ứng của bệnh nhân với thuốc được theo dõi chặt chẽ khi làm thủ thuật: Mức độ tỉnh táo, độ sâu của hô hấp và đáp ứng với các kích thích đau của bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong việc xác định liều thuốc tiếp theo

Thuốc an thần, giảm đau cho thủ thuật ngoài phòng mổ

Thuốc an thần và giảm đau lý tưởng cho thủ thuật ngoài phòng mổ là loại dùng đường tĩnh mạch khởi phát nhanh, thời gian tác dụng ngắn, ổn định huyết động, ít tác dụng phụ, có thể dùng đơn thuần. Đôi khi có thể kết hợp với opioid tác dụng ngắn với liều nhỏ khi thủ thuật lớn kéo dài.

Bảng 24.6. Thuốc an thần, giảm đau dùng cho thủ thuật ngoài phòng mổ trên người lớn

Thuốc	Liều ban đầu	khởi phát (phút)	Thời lượng (phút)	Lặp lại liều (khi cần thiết)	Bình luận
Midazolam	0,02 đến 0,03 mg / kg trong 2 đến 3 phút; tối đa 2,5 mg (tối đa 1,5 mg nếu người cao tuổi)	1 đến 2,5	10 đến 40	có thể lặp lại sau 2 đến 5 phút	• Thuốc an thần và giảm lo âu. Không có tác dụng giảm đau. • Khởi phát tương đối chậm • Tác dụng kéo dài hoặc phục hồi chậm ở người già, béo phì hoặc suy giảm chức năng gan.
Methohexital	0.75 đến 1mg /kg	1	10	0.5 mg/kg cứ sau 2 đến 5 phút	• An thần, giảm lo âu. Không có tác dụng giảm đau. • Có thể gây ức chế tim mạch, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh • Có thể làm nặng thêm cơn co giật.
Etomidate	0.1 đến 0.15 mg/kg	5 đến 15 giây	5 đến 15	0.05 mg/kg cứ sau 3 đến 5 phút	• Thuốc an thần.  Không có tác dụng giảm đau. • Duy trì sự ổn định tim mạch. • Giảm liều ở người cao tuổi hoặc suy thận / gan • Có thể gây ra giật cơ, đau tại chỗ tiêm, buồn nôn / nôn
Fentanyl	0.5 đến 1 mcg/kg	2 đến 3	30 đến 60	0.5 mcg/kg cứ sau 2 phút	•Thuốc giảm đau. Không gây quên • Hạ huyết áp tối thiểu và giải phóng histamine. • Sử dụng giảm liều khi kết hợp với các thuốc khác.
Ketamine	1 đến 2mg/kg trong 1 đến 2 phút	0.5	5 đến 20	0.25 đến 0.5 mg/kg cứ sau 5 đến 10 phút	• Thuốc an thần phân ly, giảm đau, gây quên • Ít ức chế tim mạch • Không ức chế phản xạ bảo vệ. • Kích thích giao cảm, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp có thể xảy ra (hiếm). • Người lớn có thể gây dị ứng,  buồn nôn và nôn • Tác dụng kéo dài ở người cao tuổi.
Propofol	0.5 đến 1 mg/kg	0.5	5	0.5 mg/kg cứ sau 3 đến 5 phút	•  An thần và gây quên.  Không có tác dụng giảm đau. • Khởi phát nhanh và phục hồi thần kinh. • Suy hô hấp, hạ huyết áp, đau tại chỗ tiêm• Người cao tuổi: giảm liều 20 phần trăm, tiêm thuốc chậm hơn•  Chứa lecithin trứng, dầu đậu nành (chất gây dị ứng tiềm năng)

Sử dụng thuốc gây mê, giảm đau trong một số trường hợp cụ thể

a. Sốc điện chuyển nhịp có chuẩn bị

Trừ khi người bệnh mất ý thức hoàn toàn (hôn mê), tất cả những trường hợp khác trước khi sốc điện, người bệnh phải được gây mê có hiệu quả.

Các thuốc gây mê ưu tiên được sử dụng đó là propofol. Nếu không có propofol thì thay bằng thiopental:

• Propofol: Liều 1 mg/kg, tiêm ngắt quãng 20 mg/10 giây cho đến khi đạt độ mê cần thiết. Tổng liều 20 – 50 mg/phút.
• Thiopental lọ 0,5g: Hòa tan thuốc bột bằng cách thêm nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý cho đến nồng độ 2,5%. Sau khi tiêm tĩnh mạch được 2 – 3 mL dung dịch 2,5% với tốc độ không quá 1 mL/10 giây, quan sát trước khi tiêm nốt số thuốc còn lại. Trong khoảng 30 giây đến 1 phút, cần quan sát phản ứng của người bệnh. Nếu người bệnh còn phản ứng, nên tiếp tục tiêm thuốc với tốc độ bình thường, cho đến khi đạt được mức độ mê cần thiết. Hầu hết người bệnh cần không quá 0,5 g.

b. Siêu âm tim qua thực quản

Tiêm tĩnh mạch thuốc midazolam (Hypnovel): từ 2 đến 5 mg để người bệnh đỡ kích thích, bớt phản xạ nôn và về sau này không bị ám ảnh cảm giác khó chịu do nội soi.

Nếu người bệnh có phản xạ nôn nhiều, cần luôn hướng dẫn người bệnh thở bằng mũi, bình tĩnh và tiêm thêm 2-3 mg midazolam.

Bảng 24.7: Đặt ống nội khí quản cấp cứu

Thuốc	Liều người lớn	Khởi phát tác dụng	Thời gian tác dụng	Thuận lợi	Thận trọng
Etomidate	0.1 đến 0.15 mg/kg	5 đến 15 giây	5 đến 15 phút	không thay đổi huyết động hay áp lực nội sọ, không gây ngưng thở, dùng cho bệnh nhân đa thương và tụt huyết áp	Rối loạn chức năng vỏ thượng thận thoáng qua Co giật cơ Buồn nôn, nô
Midazolam	0.02 đến 0.03 mg/kg trong 2 đến 3 phút; tối đa 2.5 mg (tối đa 1.5 mg nếu là ngừii cao tuổi)	1 đến 2,5 phút	10 đến 40 phút	Tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn	Giảm liều nếu HATT <100 mmHg hay bệnh nhân >60 tuổi Giảm co bóp cơ tim
Propofol	0.5 đến 1 mg/kg	<1 phút	5 phút	Bảo vệ não: giảm áp lực nội sọ gây quên	Gây tụt huyết áp Ức chế hô hấp phụ thuộc liều
Fentanyl	1 đến 2 mcg/kg Tm chậm	2-3 phút	30-60 phút	Giảm đáp ứng tăng huyết áp	Tụt huyết áp. Tăng áp nội sọ
Morphine	0.05 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút tối đa 15 mg	3-5 phút	3-5 giờ	Thời gian tác dụng kéo dài	HATT 70-90 mmHg Bù dịch cho bệnh nhân giảm thể tích trước khi dùng morphine

Chú thích: HATT: Huyết áp tâm thu, TM: Tĩnh mạch.

ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ VÀ SAU THỦ THUẬT

Điều trị đau sau mổ và các biến chứng tim mạch

Bảng 24.8: Khuyến cáo về giảm đau trong và sau mổ theo ACC/AHA 2014

Khuyến cáo	Mức độ	Bằng chứng
Bệnh nhân  nguy cơ tim mạch, biến chứng cuộc mổ cao nên được kiểm soát huyết động xung quanh cuộc mổ theo mục tiêu.	IIa	B
Xét nghiệm natriuretic peptides và troponin siêu nhạy nên được làm ở bệnh nhân nguy cơ cao biến chứng sau mổ.	IIb	B
Gây tê trong mổ nên được xem xét dùng, nếu không có chống chỉ định và sau khi cân nhắc các nguy cơ xung quanh cuộc mổ so với gây mê toàn thể.	IIb	B
Tránh tụt huyết áp (huyết áp trung bình < 60 mmHg) trong thời gian cộng dồn > 30 phút.	IIb	B
Gây tê giảm đau sau mổ nên được xem xét dùng, nếu không có chống chỉ định.	IIb	B
Nên tránh sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid (đặc biệt nhóm cyclo-oxygenase-2 inhibitors) là thuốc đầu tiên trên bệnh nhân thiếu máu cơ tim, đột quỵ não.	IIb	B

Các vấn đề thường gặp giai đoạn sau mổ: đau, rối loạn huyết động, nguy cơ chảy máu, huyết khối.

Đau sau mổ:

• Đau mức độ nặng sau mổ gặp 5 – 10% bệnh nhân.
• Cách thức giảm đau sau mổ hiệu quả: Gây tê vùng bằng thuốc tê hoặc opioid và/ hoặc thuốc ức chế alpha 2; và opioid tĩnh mạch đơn thuần hoặc phối hợp thuốc giảm đau không steroid.
• Cân nhắc lợi ích và nguy cơ của gây tê vùng giảm đau trên bệnh nhân dùng thuốc chống đông do nguy cơ tụ máu chèn ép thần kinh.
• Giải pháp điều trị đau do bệnh nhân tự kiểm soát là một cách thức điều trị đau hiệu quả cho bệnh nhân không thể gây tê điều trị đau.
• Thuốc chống viêm không steroid và thuốc ức chế cyclo-oxyase-2 có nguy cơ gây suy tim, suy thận và huyết khối, do đó nên tránh dùng ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim hoặc xơ vữa động mạch lan tỏa. Nguy cơ biến cố tim mạch liên quan đến diclofenac gặp ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Thuốc ức chế cyclo-oxyase-2 ít gây ra loét đường tiêu hóa và co thắt phế quản hơn thuốc  ức chế cyclo-oxyase-1.
• Tăng đông máu do bất động sau phẫu thuật, ngừng điều trị kháng tiểu cầu ở bệnh nhân có stent mạch vành do đó cần theo dõi chặt chẽ tình trạng chảy máu để cân nhắc dùng lại thuốc chống đông.

Điều trị đau sau thủ thuật tim mạch

Các thuốc dùng để giảm đau sau các thủ thuật tim mạch cũng tương tự giảm đau sau phẫu thuật.

Trong trường hợp không có chống chỉ định, opioid đường truyền tĩnh mạch liên tục hoặc do bệnh nhân kiểm soát (PCA) được ưu tiên lựa chọn.

Bảng 24.9: Liều dùng thuốc giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA)

Thuốc	Nồng độ	Liều bolus	Thời gian khóa
Thuốc chủ vận	1mg/mL	0.5-2.5 mg	5-10 phút
Morphine	10-50	10-50 mcg	4-10 phút
Fentanyl	0.2 mg/mL	0.05-0.25 mg	5-10 phút
Hydromorphon	0.1 mg/mL	0.1-0.2 mg	5-8 phút
Oxymorphon	0.002 mg/mL	2-5 mcg	4-10 phút
Methadon	0.25 mg/mL	0.2-0.4 mg	8-10 phút
Thuốc chủ vân-đối kháng	1 mg/mL	0.5-2.5 mg	8-20 phút
Buprenorphin	0.03 mg/mL	0.03-0.1 mg	8-20 phút
Nalbuphin	1mg/mL	1-5 mg	5-15 phút
Pentazocin	10 mg/mL	5-30 mg	5-15 phút

Fentanyl liều truyền tĩnh mạch trên bệnh nhân tự thở 0,05 – 0,08 μg/kg/phút.

Lưu ý: Khi dùng giảm đau thuốc họ morphin cần theo dõi biến chứng hô hấp và tim mạch chặt chẽ để phát hiện và xử trí biến chứng.

Xem thêm:

Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim: Phân loại và lưu ý khi sửa dụng

Sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân Covid-19

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. American College of Cardiology; American Heart Association. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. 2014;64:e77-e137.
2. David L. Reich, Alexander J.C. Mittnacht, and Joel A. Kaplan (2017).Anesthesia and The patient with Cardiovascular disease. Hurst’s the Heart,14 edition, McGraw-Hill Education, 2284-2293.
3. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845-850.
4. Leslie K, McIlroy D, Kasza J, Forbes A, Kurz A, et al. Neuraxial block and postoperative epidural analgesia: effects on outcomes in the POISE-2 trial.  2016;116:100-112.
5. Poeran J, Yeo H, Rasul R, Opperer M, Memtsoudis SG, Mazumdar M. Anesthesia type and perioperative outcome: open colectomies in the United States. 2015;193:684-692.
6. Guay J, Choi PT, Suresh S, Albert N, Kopp S, Pace NL. Neuraxial anesthesia for the prevention of postoperative mortality and major morbidity: An overview of cochrane systematic reviews.  2014;119:716-725.
7. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2006;105:217-218.
8. American Society of Regional Anesthesia. Accessed Dec 3, 2015. https://www.asra.com/ advisory guidelines/article/1/ anticoagulation-3rd-edition.
9. American Society of Anesthesiologists. Standards for basic intraoperative monitoring. Approved by the House of Delegates on October 21, 1986 and last amended on October 21, 1998. Park Ridge, IL. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/02.pdf. Accessed May 12, 2010.
10. John F. Butterworth IV, MD et al (2013). Anesthesia for Patients with Cardiovascular Disease McGraw-Hill Education.375-434
11. Dirk J Varelmann, MD (2018). Anesthesia for noncardiac surgery in patients with heart failure Edmund Jooste, MB, ChB
12. Kelly Machovec, MD, MPH (2018). Anesthesia for adults with congenital heart disease undergoing noncardiac surgery. UpToDate Nadia Blakemore Hensley, MD
13. Charles W Hogue, MD (2018). Anesthesia for noncardiac surgery in patients with ischemic heart disease. UpToDate
14. Manuel L Fontes, MD (2018). Anesthesia for noncardiac surgery in patients with aortic or mitral valve disease. UpToDate Deborah C Hsu, MD, MEd
15. Joseph P Cravero, MD (2018). Procedural sedation in children outside of the operating room. UpToDate
16. Robert L Frank, MD, FACEP (2018). Procedural sedation in adults outside the operating room. UpToDate