Loét tỳ đè: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Để tải bài viết Loét tỳ đè: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ file PDF xin vui lòng click vào link ở đây.

Tóm tắt

• Loét do tỳ đè thường gặp ở những bệnh nhân nằm viện và trong các cơ sở y tế chăm sóc dài hạn.
• Người cao tuổi và tất cả bệnh nhân hạn chế vận động hoặc rối loạn cảm giác là nhóm đối tượng có nguy cơ.
• Tổn thương do tỳ đè thường xảy ra nhất ở những vùng xương nhô lên nhưng có thể hình thành ở bất kỳ bộ phận nào của cơ thể chịu sự đè nén tại chỗ liên tục.
• Tổn thương do tỳ đè thay đổi từ tổn thương bề mặt nhỏ cho đến vết thương lớn ảnh hưởng đến xương, có chứa khối mô hoại tử.
• Phòng bệnh tốt hơn chữa bệnh; tất cả bệnh nhân có nguy cơ bị tổn thương do tỳ đè kéo dài cần được đánh giá và đề ra các biện pháp giảm thiểu tỳ đè thích hợp Sử dụng các bề mặt hỗ trợ, xoay trở bệnh nhân, tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng và giữ ẩm cho vùng da cùng cụt là những biện pháp thích hợp để phòng ngừa loét do tỳ đè.
• Kiểm soát loét tỳ đè được quyết định bởi vị trí và tình trạng hoặc độ nặng của vết thương. Vết thương cần được điều trị phù hợp theo kinh nghiệm hoặc nguyên tắc chăm sóc.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Hội đồng Tư Vấn Quốc gia về loét tỳ đè và Hội đồng Tư Vấn Châu Âu về loét tỳ đè đã định nghĩa loét do tỳ đè là tổn thương cục bộ trên da và/hoặc mô dưới da thường xảy ra ở vùng xương nhô lên, do tỳ đè hoặc tỳ đè trên vết cắt hay trầy xước.[1]

Loét tỳ đè thường xảy ra nhất ở vùng xương nhô lên nhưng có thể hình thành ở bất kỳ bộ phận nào của cơ thể, kể cả bề mặt niêm mạc. Các vết loét này có thể nhỏ, trên bề mặt hoặc mụn nước chỉ ảnh hưởng đến lớp biểu bì hoặc lớn hơn (đôi khi nghiêm trọng), thường có mô hoại tử bao phủ hoặc bên trong và ảnh hưởng đến các mô sâu hơn, gồm cân, cơ hoặc xương.

Dịch tễ học

Rất khó thu thập đánh giá chính xác tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ hiện mắc chứng loét do tỳ đè. Các nghiên cứu khác nhau đáng kể về phương pháp điều trị. Tỷ lệ thấp hơn thường được quan sát thấy trong những nghiên cứu sử dụng cơ sở dữ liệu lớn để kiểm tra hàng ngàn bệnh nhân, đặt câu hỏi về sự chắc chắn của tình trạng loét và giá trị của kết quả. Các nghiên cứu liên quan đến việc khám trực tiếp bệnh nhân thường có tỷ lệ cao hơn, tuy nhiên kích thước mẫu nhỏ lại đặt ra nghi ngờ về tính tổng quát.

Một nghiên cứu so sánh bệnh nhân bị loét do tỳ đè tại Anh, Mỹ và Canada đã chứng minh tỷ lệ hiện mắc ở bệnh nhân nhập viện từ 4,7% đến 32,1%. Ở những bệnh nhân được chăm sóc cộng đồng, tỷ lệ hiện mắc thay đổi từ 4,4% đến 33,0% và từ 4,6% đến 20,7% ở bệnh nhân tại viện dưỡng lão.[2] Một nghiên cứu ở châu Âu diễn ra trên gần 6000 bệnh nhân tại 5 quốc gia đã báo cáo rằng khoảng 18% bệnh nhân nhập viện có loét do tỳ đè.[1] Trong số các bệnh nhân cao tuổi đang được theo dõi bởi bác sĩ đa khoa tại Anh, tỷ lệ mới mắc chung là 0,58 vết loét trên 100 người-năm đã được ghi nhận; tỷ lệ này cao hơn đáng kể ở những người trên 85 tuổi.[3] Hội đồng Tư vấn Quốc gia về loét do tỳ đè Hoa Kỳ đã đánh giá dữ liệu từ gần 300 nghiên cứu được công bố từ năm 2000 đến 2011 về tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc chứng loét tỳ đè trong các cơ sở chăm sóc nhóm đối tượng cụ thể như người bị tổn thương tủy sống, người cao tuổi, trẻ nhũ nhi và trẻ em. Tỷ lệ thay đổi nhiều giữa các nghiên cứu. Tỷ lệ mắc mới chứng loét tỳ đè (qua các thời điểm khác nhau, như nằm viện) trong chăm sóc cấp tính nói chung dao động từ 2,8% đến 9,0%. Trong chăm sóc dài hạn, tỷ lệ mới mắc (một lần nữa, qua các thời điểm khác nhau) dao động từ 3,6% đến hơn 50%, và trong chăm sóc tại nhà từ 4,5% đến 6,3%. Tỷ lệ hiện mắc dao động từ 11,9% đến 15,8% trong chăm sóc cấp tính nói chung, từ 4,3% đến 32% trong chăm sóc dài hạn và từ 2,9% đến 19,1% trong chăm sóc tại nhà. Hầu hết các vết loét do tỳ đè, bất kể trong bối cảnh nào, thường nằm ở xương cùng hoặc xương cụt và gót chân.[4] Khảo sát tỷ lệ hiện mắc chứng loét tỳ đè liên tục trong 6 năm được thực hiện tại Mỹ, công bố vào năm 2004 và có tới 240 cơ sở y tế tham gia, báo cáo rằng tỷ lệ hiện mắc dao động từ mức thấp 14% (2001 và 2002) đến cao 17% (1999). Tỷ lệ mắc mới dao động từ mức thấp 7% (2001, 2003, 2004) đến mức cao 9% (2000).[5] Tỷ lệ hiện mắc chứng loét tỳ đè ở trẻ em nhập viện thay đổi từ 0,47% đến 13,1%.[6] Tỷ lệ hiện mắc ở bệnh nhân chấn thương cột sống sau 1 đến 5 năm từ 20% đến 30%, . Một khảo sát đã báo cáo 23% bệnh nhân trong cộng đồng bị chấn thương cột sống bị tổn thương do tỳ đè.[7]

Bệnh căn học

Loét tỳ đè được cho là hình thành do liên quan giữa 4 yếu tố chính: lực tỳ đè, vết cắt hay trầy xước, ma sát và độ ẩm. Lực tỳ đè rõ ràng là yếu tố quan trọng nhất và cả thời gian lẫn cường độ lực đều đóng vai trò quan trọng. Tổn thương mô không phục hồi có thể xảy ra do chịu sự ảnh hưởng tương đối ngắn của lực tỳ đè lớn hoặc chịu sự ảnh hưởng lâu hơn của lực tỳ đè nhẹ . Trong khi bệnh nhân thường được khuyến cáo nên xoay trở sau 2 giờ nhưng có khả năng trong một số trường hợp, tổn thương mô xảy ra chỉ sau một thời gian ngắn. Khoảng thời gian xoay trở tư thế có thể lâu hơn nếu áp lực giảm đáng kể khi có hỗ trợ bề mặt thích hợp.[8] Lực tỳ đè được phân bố khắp mô mềm, mức độ tùy thuộc vào tính chất cơ học của cả mô mềm lẫn bất kỳ dụng cụ bên ngoài nào.[9] Lực cắt trầy xước, thường phát sinh khi bệnh nhân trượt xuống khi nằm trên giường, có thể gây kéo giãn và rách các mạch máu nhỏ và góp phần gây ra tổn thương do tỳ đè.

Người ta vẫn chưa chắc chắn về vai trò của ma sát và độ ẩm trong quá trình hình thành vết loét tỳ đè và đặc biệt trong tổn thương mô sâu.[10] Cả hai đều có thể gây ra tổn thương bề mặt rõ ràng bao gồm rách da và viêm da do độ ẩm. Những tổn thương bề mặt này có thể tạo điều kiện dẫn lực tỳ đè tới các mô sâu hơn.

Vai trò của tuần hoàn và tưới máu mô trong sự hình thành vết loét do tỳ đè ngày càng được công nhận nhiều hơn.[11] Lưu lượng máu đến da và mô mềm không đủ, như trong nhiễm trùng huyết, hạ huyết áp, suy tim, hoặc bệnh lý mạch máu ngoại biên, gần như chắc chắn góp phần gây nên thiếu máu cục bộ mô và loét tỳ đè. Những thay đổi sinh lý xảy ra vào cuối đời, bao gồm giảm tưới máu, cũng đã được sử dụng để mô tả khái niệm ‘hỏng da’ và tỷ lệ mới mắc loét tỳ đè cao với bệnh giai đoạn cuối.[12]

Loét do tỳ đè xảy ra phổ biến nhất ở vùng xương nhô lên và chủ yếu gây nên bởi lực đè giữa hai bề mặt nhiều vượt quá áp lực mao mạch.[13] Các yếu tố nguy cơ đối với sự hình thành tổn thương do áp lực bao gồm: tuổi cao,[14] giảm khả năng vận động, rối loạn thần kinh dẫn đến mất cảm giác hoặc tê liệt và các tình trạng khác ngăn cản sự tự thay đổi tư thế bình thường. Chịu lực tỳ đè lớn trong thời gian tương đối ngắn có thể gây tổn thương nghiêm trọng.[15] Lực tỳ đè tạo ra giữa cơ thể và bề mặt cứng có thể được truyền qua mô dưới da đến một điểm cách xa vùng tiếp xúc ban đầu. Lực cắt trầy xước và ma sát được tạo ra khi bệnh nhân trượt xuống hoặc bị kéo lên trên giường có thể góp phần gây nên tổn thương mô. Những lực này kéo căng, làm biến dạng và cuối cùng gây tổn thương hoặc tắc nghẽn các mạch máu nhỏ và bạch huyết góp phần gây thiếu máu cục bộ, tổn thương tái tưới máu và chết mô.[15]

Hàng trăm đặc điểm của bệnh nhân đã được đề xuất là yếu tố nguy cơ cho sự hình thành loét tỳ đè. Trong hầu hết các trường hợp, các yếu tố nguy cơ này có liên quan đến các yếu tố nguyên nhân như lực tỳ đè, độ ẩm hoặc rối loạn tuần hoàn. Tuy nhiên, đối với các yếu tố nguy cơ được đề xuất khác, con đường gây bệnh có thể không rõ ràng và cần có nghiên cứu xa hơn. Các yếu tố nguy cơ khác nhau này ảnh hưởng như thế nào đến từng cá nhân hiện đang được nghiên cứu.[16] Phần ‘yếu tố nguy cơ’ có mô tả một vài yếu tố này.

Sinh lý bệnh học

Cơ chế gây chết mô của lực tỳ đè vẫn chưa được hiểu rõ. Thiếu máu cục bộ do tắc mao mạch có thể là yếu tố chính nhưng vẫn có thể do yếu tố khác. Tắc nghẽn dòng bạch huyết có thể dẫn đến tích tụ các chất thải độc hại. Tổn thương do tái tưới máu cùng với phát triển gốc tự do đi kèm có thể gây tổn thương tế bào. Cuối cùng, người ta ngày càng công nhận rộng rãi rằng lực tỳ đè lâu dài có thể gây tổn thương trực tiếp đến các tế bào, dẫn đến chết tế bào.

Lực tỳ đè lớn nhất được quan sát thấy ở các mô sâu, đặc biệt là dọc vùng xương nhô lên. Những mô sâu này cũng dễ bị tổn thương nhất bởi lực tỳ đè. Do đó, lực tỳ đè thường gây tổn thương mô sâu rộng hơn với ít tổn thương rõ rệt ban đầu ở mô bề mặt. Những tổn thương mô sâu này ban đầu có thể xuất hiện dưới dạng một vùng tím đổi màu sẫm với lớp da phía trên còn nguyên vẹn. Sau vài ngày hoặc vài tuần, tổn thương này có thể phát triển thành vết loét hoại tử lớn với sự phá hủy sâu rộng các mép vết thương.

Phòng ngừa

Ngăn ngừa sơ cấp

Nhiều tình trạng loét do tỳ đè có thể tránh được bằng cách áp dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp. Thực hiện các biện pháp phòng ngừa không chỉ giúp diễn tiến tốt hơn cho bệnh nhân mà còn tiết kiệm chi phí.[23] Các chương trình phòng ngừa thành công sẽ có ít nhất hai thành phần chính: xác định nguy cơ từng cá nhân và giải quyết các yếu tố nguy cơ bằng cách dùng biện pháp can thiệp thích hợp. Cơ sở chứng cứ cho các biện pháp phòng ngừa loét tỳ đè đã được xem xét trong các hướng dẫn của NPUAP và EPUAP,[1] và trong so sánh xem xét hiệu quả cho Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế Hoa Kỳ.[24] Một bộ công cụ phòng ngừa loét tỳ đè ở bệnh nhân nằm viện cũng đã được phát triển. [AHRQ: preventing pressure ulcers in hospitals: a toolkit for improving quality of care]

Xác định nguy cơ từng cá nhân

• Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về nguy cơ hình thành loét do tỳ đè khi nhập viện và định kỳ sau đó.[25]
• Các công cụ đánh giá rủi ro để hỗ trợ đánh giá nhu cầu của bệnh nhân về phòng ngừa loét do tỳ đè hiện có sẵn nhưng không có bằng chứng cho thấy chúng làm giảm tỷ lệ loét tỳ đè.[26] [27] [28] Năm thang đo đang sử dụng là Norton,[29] Waterlow,[30]Braden,[31] [Prevention Plus: Braden scale for predicting pressure sore risk]. Thang đo nguy cơ loét tỳ đè RAI,[32] và thang đo[33] Ramstadius. Bằng cách xem xét tổng điểm, các thang đo này chứng minh xác định được bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành loét tỳ đè. Ngoài ra, các điểm số trên thang đo phụ có thể’ được xem xét để xác định trường hợp đặc biệt cần can thiệp. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán của các thang đo này đã được đánh giá trong nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 1229 bệnh nhân.[34] Các tác giả đã báo cáo rằng, mặc dù phổ biến rộng rãi, nhưng việc sử dụng các thang đo đánh giá này để quyết định các biện pháp phòng ngừa dẫn đến điều trị không hiệu quả cho hầu hết bệnh nhân.1[B]Evidence

Tư vấn mâu thuẫn sau nghiên cứu tổng quát về các thang đánh giá nguy cơ,[35] từ đó các tác giả đã kết luận rằng, mặc dù không giảm tỷ lệ loét do tỳ đè, có thể do sử dụng thang đánh giá, cả thang đo Braden lẫn Norton đều chính xác hơn so với đánh giá lâm sàng của y tá trong việc dự đoán nguy cơ loét do tỳ đè.

• Đánh giá nguy cơ toàn diện sử dụng nhiều hơn một trong những công cụ dự đoán này. Các thang đo không được xem xét khi chỉ kiểm tra một vài phạm vi và nhiều yếu tố quan trọng khiến bệnh nhân tăng nguy cơ loét tỳ đè. Tất cả các yếu tố như vậy cần được xác định.

Những can thiệp để phòng ngừa tình trạng loét tỳ đè

• Các biện pháp can thiệp để phòng ngừa tình trạng loét tỳ đè cần được điều chỉnh theo nhu cầu riêng biệt của từng bệnh nhân và nên giải quyết các vùng xác định bằng cách đánh giá nguy cơ toàn diện. Bằng chứng hỗ trợ các can thiệp khác nhau đã được xem xét trong các hướng dẫn và nghiên cứu tổng quát.[1] [27]
• Giảm nhẹ lực tỳ đè đóng vai trò rất quan trọng. Có thể giảm nhẹ lực tỳ đè bằng cách xoay trở bệnh nhân và sử dụng bề mặt hỗ trợ thích hợp. Tần suất tối ưu bệnh nhân cần xoay trở là không xác định và có thể thay đổi tùy thuộc vào bề mặt hỗ trợ.[8] Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên năm 2011 đã chứng minh rằng xoay trở bệnh nhân mỗi 3 giờ phòng ngừa hình thành các vết loét tỳ đè.[36] Gần đây hơn, một nghiên cứu được tiến hành ở người sống trong viện dưỡng lão (tất cả đều sử dụng đệm xốp mật độ cao) không phát hiện thấy khác biệt về tỷ lệ mắc mới tình trạng loét tỳ đè giữa những người được xoay trở mỗi 2, 3 hoặc 4 giờ.[37] Tiêu chuẩn chăm sóc là các cá nhân có nguy cơ phải được xoay trở mỗi 2 giờ. Điều này có thể’ khó thực hiện trong khu vực y tế đông và cần khuyến khích sử dụng các hệ thống nhắc nhở thay đổi tư thế bệnh nhân theo thời gian. [38] Một nghiên cứu tổng quát đã kết luận rằng, mặc dù có luận cứ chắc chắn về mặt lý thuyết cho việc đổi tư thế nhưng chỉ có bằng chứng hạn chế từ các thử nghiệm lâm sàng hiện có.[39]
• Các bề mặt đỡ chuyên dụng tốt hơn nệm tiêu chuẩn của bệnh viện trong việc phòng ngừa loét tỳ đè.[1] [27] [39] Tuy nhiên, bằng chứng về tính ưu việt của bề mặt hỗ trợ chuyên dụng so với vật dụng khác còn giới hạn nhiều. Ví dụ: trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 1972 bệnh nhân nằm viện bị hạn chế vận động, không có khác biệt về tỷ lệ mới mắc loét tỳ đè với đệm thay đổi áp lực so với tấm phủ thay đổi áp lực.[40] Tuy nhiên, trong số những người sống trong viện dưỡng lão sử dụng xe lăn, đệm bảo vệ da với xe lăn được điều chỉnh phù hợp vượt trội hơn đệm xốp phân đoạn trong việc ngăn ngừa loét ụ ngồi và xương cùng.[41] Ở những bệnh nhân bị gãy xương hông, thiết bị nâng cao gót chân để hỗ trợ phân phối lại lực tỳ đè, làm giảm tỷ lệ tình trạng loét gót chân.[42]
• Các thiết bị theo dõi cung cấp phản hồi liên tục về lực tỳ đè có thể giúp xoay trở bệnh nhân và ngăn ngừa loét do tỳ đè.[43]
• Other interventions for the prevention of pressure ulcers include nutritional supports and use of skin moisturisers, particularly over the sacrum. Mặc dù một số nghiên cứu đã cho thấy lợi ích nhưng kết quả không nhất quán. Nghiên cứu tổng quát không phát hiện thấy bằng chứng về lợi ích từ các biện pháp can thiệp dinh dưỡng để ngăn ngừa loét tỳ đè.[44]
• Mặc dù băng bó vùng xương nhô lên có thể giúp ngăn ngừa loét do tỳ đè nhưng nghiên cứu tổng quát nhấn mạnh rằng bằng chứng từ các thử nghiệm hiện tại còn giới hạn.[28]
• Dựa trên nhiều yếu tố góp phần gây loét tỳ đè, phòng ngừa loét tỳ đè đòi hỏi nỗ lực của cả nhóm. Những nỗ lực thành công trong việc thực hiện chương trình phòng ngừa thường yêu cầu một nhóm đa ngành xác định một loạt các biện pháp thực hành tốt nhất và kiểm tra cách tốt nhất để triển khai gói giải pháp này trong tổ chức của họ.[45] [AHRQ: preventing pressure ulcers in hospitals: a toolkit for improving quality of care] Các thành phần chính của nhóm này bao gồm tiêu chuẩn hóa các can thiệp và tài liệu hướng dẫn, chỉ định ‘nhà vô địch da’, sử dụng kiểm tra và phản hồi và giáo dục nhân viên.

Ngăn ngừa thứ cấp

Phòng ngừa tổn thương do tỳ đè phụ thuộc vào việc kiểm tra da thường xuyên đối với tất cả bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ tiềm ẩn và sử dụng kịp thời các thiết bị hỗ trợ giảm nhẹ lực tỳ đè khi có hoặc nghi ngờ dấu hiệu tổn thương sớm. Các công cụ đánh giá nguy cơ để đánh giá nhu cầu của bệnh nhân về phòng ngừa loét do tỳ đè hiện có sẵn nhưng không có bằng chứng cho thấy chúng làm giảm tỷ lệ mắc loét tỳ đè.[26] [27] [28] Những thay đổi tương đối nhỏ về sức khỏe thể chất hoặc tinh thần bệnh nhân có thể có khuynh hướng tác động lớn đến tổn thương tỳ đè, vì vậy cần kiểm tra thường xuyên nếu tình trạng này xảy ra. Bệnh nhân đã từng gặp tổn thương tỳ đè trước đây có nguy cơ đặc biệt cao hơn. Cần chú ý đến vị trí của ống thở và cathete, đặc biệt là ở trẻ nhũ nhi, vì chúng có thể gây tổn thương mô tại chỗ ở những vùng thường không có nguy cơ bị chấn thương do tỳ đè.

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Bệnh nhân nam 65 tuổi có biểu hiện sốt và suy hô hấp. Bệnh nhân giảm oxy máu tiến triển nhanh và tụt huyết áp cần phải thở máy hỗ trợ và dùng vận mạch. Giảm độ bão hòa máu rõ rệt khi cố gắng xoay trở bệnh nhân. Một tuần sau, sau khi ổn định tình trạng sức khỏe bệnh nhân, ông được ghi nhận có vùng tổn thương mô rộng trên vùng cùng cụt. Tổn thương xung quanh mép vết thương xuất hiện tương đối nằm trên bề mặt, và có dấu hiệu mất một phần da. Ở trung tâm, ngay phía trên xương cùng là một vùng mô hoại tử, tự rách ra, để lộ ra khoang chứa mủ vàng. Dẫn lưu dịch mủ chảy ra từ khoang này.

Tiền sử ca bệnh #2

Bệnh nhân nữ, 80 tuổi tại cơ sở chăm sóc nội trú, gần đây bị đột quỵ và dẫn đến liệt nửa người phải, có triệu chứng đau vùng gót chân phải. Khám phát hiện thấy gót chân phủ một lớp mô hoại tử đen cứng có bề ngoài trông giống như da.

Các bài trình bày khác

Loét tỳ đè, mặc dù thường được coi là tình trạng ở người già yếu, nhưng có thể xảy ra ở bệnh nhân mọi lứa tuổi và bất kỳ hoàn cảnh nào. Khi không xảy ra ở vùng xương nhô lên, loét tỳ đè thường là do dụng cụ bên ngoài. Ví dụ, đặt ống oxy gây loét tỳ đè ở tai hoặc bó bột cẳng chân gây loét ở chân. Các dụng cụ bên ngoài cũng có thể gây tổn thương niêm mạc do tỳ đè.

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Ngoại hình

Tất cả các bệnh nhân cần được khám da toàn diện tại thời điểm nhập viện và định kỳ sau đó. Chẩn đoán loét do tỳ đè thường là rõ rệt khi cá nhân có yếu tố nguy cơ có bằng chứng về tổn thương da ở vùng xương nhô lên. Vì vậy, tổn thương được xác nhận bởi sự hiện diện của một trong những tình trạng sau đây:

• Vùng sưng đỏ da không mất khi đè
• Thay đổi da cục bộ rõ rệt
• Vết thương có mức độ nghiêm trọng khác nhau ở một vị trí trước đó chịu ảnh hưởng bởi lực tỳ đè đáng kể liên tục đã biết (hoặc nghi ngờ) .

Nhiều vết thương có thể xảy ra, thường theo quy luật đối xứng (ví dụ như cả hai gót chân và hai bên mông). Đôi khi có bằng chứng về những vết thương lành sớm ở những vùng có nguy cơ đặc biệt.

Hình dạng vết loét tỳ đè thường được đặc trưng bởi độ sâu của vết thương. Từ đầu những năm 1980, nhiều phân loại sắp xếp loét tỳ đè đã được mô tả trong y văn. Một đánh giá được công bố vào năm 1999 xác định được 16 hệ thống khác nhau, mô tả 4, 5 hoặc 6 cấp độ tổn thương do tỳ đè.[46] Tất cả các hệ thống này đều dựa trên hình dạng vết thương và loại mô bị ảnh hưởng, nhưng điều này thường không thể xác định được cho đến khi vết thương đã được cắt lọc thích hợp để lộ ra toàn bộ phạm vi tổn thương. Các hướng dẫn được công bố chung bởi Hội đồng Tư vấn

Quốc gia về loét tỳ đè (NPUAP) và Hội đồng Tư vấn Châu âu về loét tỳ đè (EPUAP) đã đề xuất sắp xếp sau đây.[47] [48]

Loại/cấp độ/giai đoạn I: vết đỏ da không mất khi đè

• Da nguyên vẹn có tấy đỏ không mất khi đè ở vùng cục bộ, thường là ở vùng xương nhô lên. Da sẫm màu có thể không bị tái nhợt rõ rệt; màu sắc của da có thể khác với vùng xung quanh.
• Vùng này có thể đau, chắc, mềm hoặc nóng ấm hơn hoặc lạnh hơn so với mô lân cận. Loại I có thể khó phát hiện ở những người có màu da sâm. Có thể’ gợi ý những người ‘có nguy cơ’.

Loại/cấp độ/giai đoạn II: tổn thương bán phần độ dày da

• Dày da bán phần mất lớp hạ bì biểu hiện dưới dạng một vết loét hở nông với nền vết thương đỏ hồng, không trầy xước. Cũng có thể biểu hiện dưới dạng bóng nước còn nguyên hay vỡ chứa dịch trong hoặc máu.
• Biểu hiện dưới dạng vết loét nông sáng hoặc khô không trầy xước hoặc bầm tím. Bầm tím cho thấy tổn thương mô sâu. Loại này không được sử dụng để mô tả rách da, bỏng băng, viêm da do không tự chủ, mủn da hay trầy da.

Loại/cấp độ/giai đoạn III: mất toàn bộ độ dày da

• Mất toàn bộ độ dày mô. Mỡ dưới da có thể’ nhìn thấy được nhưng không lô xương, gân hoặc cơ. Lớp nhầy có thể có nhưng không che khuất độ sâu mất mô. Có thể bao gồm đường hầm hay lỗ dò.
• Độ sâu của vết loét do tỳ đè giai đoạn III khác nhau theo vị trí giải phẫu. Sống mũi, tai, chỏm đầu và mắt cá không có mô dưới da (mỡ) và loét loại/giai đoạn III có thể nông. Ngược lại, các vùng có chứa nhiều mỡ có thể phát triển các vết loét do tỳ đè loại/giai đoạn III cực kỳ sâu. Không nhìn thấy hoặc sờ thấy trực tiếp xương hoăc gân.

Loại/cấp độ/giai đoạn IV: mất toàn bộ độ dày mô

• Mất toàn bộ độ dày mô để lộ ra xương, gân hoặc cơ. Có thể có lớp nhầy hoặc mô hoại tử khô. Thường bao gồm đường hầm và lỗ dò.
• Độ sâu của vết loét do tỳ đè loại/giai đoạn IV thay đổi theo vị trí giải phẫu. Sống mũi, tai, chỏm đầu và mắt cá không có mô dưới da (mỡ) nên các vết loét này có thể nông. Loét loại/giai đoạn IV có thể lan rộng tới cơ hoặc cấu trúc hỗ trợ (ví dụ: cân mạc, gân hoặc bao khớp) khiến viêm xương tủy hoặc viêm xương có khả năng xảy ra. Xương hoăc cơ lộ ra có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy trực tiếp.

Tại Hoa Kỳ, NPUAP ghi nhận bốn giai đoạn khác, được mô tả dưới đây.[48]

Không thể phân giai đoạn hay phân loại: mất toàn bộ độ dày da hoặc mô; độ sâu không xác định

• Mất toàn bộ độ dày mô, độ sâu thực tế của vết loét bị che khuất hoàn toàn bởi lớp nhầy (vàng, nâu vàng, xám, xanh lục hoặc nâu) hoặc mô hoại tử khô (nâu vàng, nâu hoặc đen) ở nền vết thương. Độ sâu thực sự không thể’ xác định được cho đến khi loại bỏ đủ lớp nhầy hoặc hoại tử khô đen để’ lộ nền vết thương, nhưng độ sâu thường là loại/giai đoạn III hoặc IV.
• Hoại tử ổn định (khô, dính, nguyên vẹn không có ban đỏ hoặc thay đổi) trên gót chân đóng vai trò là ‘vỏ bọc tự nhiên (sinh học) của cơ thể’; cần tránh cắt lọc hoại tử.

Tổn thương mô sâu đáng ngờ; độ sâu không xác định

• Vùng cục bộ màu sâm hoăc tím của da nguyên vẹn bị đổi màu hoặc mụn nước chứa đầy máu do tổn thương mô mềm bên dưới do lực tỳ đè hoặc trầy xước. Vùng này có thể có thể biểu hiện sớm gồm đau, cứng, mềm, lầy ướt, nóng hơn hoặc lạnh hơn so với các mô lân cận. Tổn thương mô sâu có thể khó phát hiện ở những người có màu da sâm. Biến đổi có thể’ bao gồm mụn nước mỏng ở nền vết thương tối. Vết thương có thể’ phát triển hơn nữa và được lớp hoại tử đen mỏng bao phủ. Quá trình biến đổi có thể nhanh chóng, làm lộ thêm các lớp mô ngay cả khi được điều trị tối ưu.

Tổn thương tỳ đè liên quan đến thiết bị y tế

• Các tổn thương tỳ đè liên quan đến thiết bị y tế là kết quả của việc sử dụng các thiết bị được thiết kế và áp dụng cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị. Hậu quả của tổn thương tỳ đè thường phù hợp với mẫu hoặc hình dạng của thiết bị. Tổn thương cần được phân chia giai đoạn bằng cách sử dụng hệ thống phân chia giai đoạn.

Tổn thương tỳ đè ở niêm mạc

• Tổn thương tỳ đè ở niêm mạc được phát hiện thấy ở niêm mạc có tiền sử dụng thiết bị y tế tại vị trí tổn thương. Do giải phẫu mô, những vết loét này không thể phân chia giai đoạn.

Theo một phần của quá trình phát triển hướng dẫn, NPUAP và EPUAP đã thảo luận về việc sử dụng thuật ngữ định nghĩa quốc tế về loét tỳ đè và phân loại hệ thống. Bất kỳ từ ngữ, giai đoạn, cấp độ hoặc loại nào rõ ràng và dễ hiểu nhất nên được sử dụng trong việc mô tả loét tỳ đè, mặc dù các định nghĩa thực tế về loét tỳ đè và mức độ tổn thương mô da là như nhau.

Nhằm mục đích tạo sự nhất quán, giai đoạn sẽ được sử dụng để mô tả trong chuyên khảo này.

Bệnh sử và yếu tố nguy cơ

Bênh sử loét tỳ đè cần làm sáng tỏ chi tiết về vết loét bao gồm thời gian, sự hiện diện của cơn đau và các triệu chứng nhiễm trùng (sốt, dịch tiết, mùi), cũng như thông tin về các yếu tố nguy cơ thúc đẩy góp phần vào sự hình thành của vết loét tỳ đè. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: bất động, rối loạn cảm giác, tuổi già, phẫu thuật, nằm viện chăm sóc tích cực, suy dinh dưỡng, tiền sử loét tỳ đè trước đó, đại tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ, đái tháo đường và bệnh lý mạch máu ngoại biên.

Yếu tố môi trường

Khả năng hình thành tổn thương do áp lực bị ảnh hưởng rất nhiều bởi bản chất của bề mặt mà bệnh nhân ngồi hoặc nằm. Bề mặt hỗ trợ của nệm thông thường, bàn mổ, xe đẩy và xe lăn không cung cấp bảo vệ đầy đủ khỏi tổn thương do tỳ đè cho bệnh nhân không thể tự đổi tư thế thường xuyên vì bất kỳ lý do gì. Một bệnh nhân bất động được chăm sóc trên tấm nệm không phù hợp có nguy cơ cao bị tổn thương do tỳ đè, và do đó việc xem xét các yếu tố này có thể hỗ trợ chẩn đoán chấn thương do tỳ đè gây ra.

Các thăm dò

Các xét nghiệm chẩn đoán không được sử dụng để chẩn đoán loét tỳ đè nhưng có thể giúp chẩn đoán các biến chứng của loét tỳ đè bao gồm nhiễm trùng vết thương và viêm xương tủy.

Chẩn đoán loét do tỳ đè thường dựa trên cơ sở lâm sàng và không có xét nghiệm đặc hiệu nào để khẳng định chẩn đoán. Có thể cần đến các xét nghiệm vi sinh tiêu chuẩn để loại trừ khả năng nhiễm trùng hoặc viêm xương tủy. Các xét nghiệm này có thể bao gồm công thức máu, marker viêm hoặc MRI. Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng vết thương, hiếm khi cần dùng đến phết dịch vết thương hoặc sinh thiết mô sâu để xét nghiệm khẳng định, mặc dù nhiễm trùng vết thương thường là chẩn đoán lâm sàng. Cần lưu ý rằng, mặc dù thường được sử dụng, lấy dịch vết thương vẫn chưa được chứng minh là hữu ích trong việc điều trị loét tỳ đè có khả năng nhiễm trùng. Kết quả nuôi cấy dịch vết thương thường phản ánh vi sinh vật cư trú và không phải là nhiễm trùng thực sự. Do đó, các hướng dẫn không khuyến nghị thực hiện lấy dịch vết thương thường quy. Cần đặc biệt cẩn thận phân biệt các vết loét do tỳ đè với viêm da do độ ẩm.

Khi chẩn đoán tổn thương do tỳ đè không chắc chắn, như trong trường hợp vết thương ở cẳng chân, xét nghiệm có thể thích hợp để loại trừ các nguyên nhân khác như đái tháo đường (đo đường huyết), suy tĩnh mạch hoặc co thắt động mạch (đánh giá mạch máu).

Xét nghiệm da liễu có thể thích hợp cho những vết thương không có bằng chứng rõ ràng rằng tổn thương đã tiếp diễn do lực tỳ đè liên tục, để loại trừ các khả năng, ví dụ như viêm da mủ hoại thư.

Các yếu tố nguy cơ

Thường gặp

Tình trạng bất động

• Tất cả những bệnh nhân bị rối loạn khả năng vận động đều có nguy cơ loét tỳ đè. Bất động có thể vĩnh viễn, chẳng hạn do tai biến mạch máu não hoặc tạm thời, chẳng hạn do sử dụng thuốc an thần hoặc kiềm giữ.

Rối loạn cảm giác

• Rối loạn thần kinh dẫn đến mất cảm giác có thể ngăn tự thay đổi tư thế bình thường để đáp ứng với các tác nhân kích thích có hại.

Tuổi già

• Có mối tương quan chặt chẽ giữa tuổi cao và hình thành vết loét tỳ đè. Đến hai phần ba các vết loét xảy ra ở bệnh nhân >70 tuổi.[14] Vẫn chưa rõ liệu điều này có do thay đổi da liên quan đến tuổi tác hay thực tế rằng các tình trạng gây bất động thường phổ biến hơn ở người cao tuổi.

phẫu thuật

• Phẫu thuật cùng với bất động và rối loạn cảm giác đi kèm, khiến bệnh nhân có nguy cơ đáng kể hình thành vết loét tỳ đè. Nguy cơ có thể đặc biệt cao khi tiến hành phẫu thuật chỉnh hình sau khi bị gãy xương hông.[17]

Nằm khoa chăm sóc tích cực

• Bệnh nhân nằm ICU có nguy cơ cao bị loét tỳ đè do bất động, an thần và tim mạch không ổn định. Nguy cơ tăng lên theo thời gian, dẫn đến nguy cơ tích lũy là 50% sau 20 ngày.[18]

Suy dinh dưỡng

• Suy dinh dưỡng rất phổ biến ở những bệnh nhân loét tỳ đè. Một đánh giá dinh dưỡng nhỏ được tiến hành ở 484 bệnh nhân lớn tuổi mắc nhiều bệnh đồng thời cho thấy 39,5% bệnh nhân loét có suy dinh dưỡng và 2,5% bệnh nhân thể trạng bình thường. Trong số những bệnh nhân không bị loét tỳ đè, 16,6% có suy dinh dưỡng và 23,6% có thể trạng tốt.[19] Cơ chế tương tác giữa suy dinh dưỡng và lực tỳ đè gây nên tổn thương da chưa chắc chắn, nhưng có thể do thay đổi sức chịu đựng của da với lực tổn thương hoặc rối loạn lành tổn thương do tỳ đè ở giai đoạn sớm.
• Suy dinh dưỡng cũng liên quan đến trọng lượng cơ thể. Chỉ số khối cơ thể thấp hơn rõ ràng có liên quan đến tăng nguy cơ hình thành loét do tỳ đè; nguy cơ ở khối lượng cơ thể rất cao ít chắc chắn hơn.[20]

Tiền sử bị loét tỳ đè trước đó

• Quá trình lành loét tỳ đè giai đoạn 3 và 4 bao gồm co vết thương lại và hình thành mô sẹo. Các mô hình thành không giống da bình thường và đặc biệt dễ bị phá vỡ trở lại.

Các yếu tố môi trường

• Khả năng hình thành tổn thương do áp lực bị ảnh hưởng rất nhiều bởi bản chất của bề mặt mà bệnh nhân ngồi hoặc nằm. Bề mặt hỗ trợ của nệm thông thường, bàn mổ, xe đẩy và xe lăn không cung cấp bảo vệ đầy đủ khỏi tổn thương do tỳ đè cho bệnh nhân không thể tự đổi tư thế thường xuyên vì bất kỳ lý do gì. Một bệnh nhân bất động được chăm sóc trên tấm nệm không phù hợp có nguy cơ cao bị tổn thương do tỳ đè, và do đó việc xem xét các yếu tố này có thể hỗ trợ chẩn đoán chấn thương do tỳ đè gây ra.

Không thường gặp

Đại tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ

• Da bị ẩm thường được coi là yếu tố góp phần gây tổn thương da và viêm da do độ ẩm. Cách thức độ ẩm có thể gây tổn thương mô sâu vẫn còn chưa chắc chắn và các nghiên cứu cho thấy tiểu không tự chủ chỉ thúc đẩy cho các yếu tố nguy cơ khác hoặc đánh giá nhu cầu chăm sóc mà không có bất kỳ mối quan hệ nhân quả nào đối với các vết loét do áp lực.[21] Đại tiện không tự chủ có thể là yếu tố nguy cơ đáng kể hơn, có lẽ là do các chất có hại trong phân.[22]

Tiểu đường

• Những người mắc đái tháo đường có nguy cơ phát triển loét tỳ đè cao hơn.[20] Cơ chế này có khả năng mang tính đa yếu tố và bao gồm rối loạn cảm giác, tuần hoàn kém và rối loạn khả năng chữa lành tổn thương da do tỳ đè ở giai đoạn sớm.

Bệnh mạch máu ngoại biên

• Người bị BMMNB có lưu lượng máu đến chân kém và có nguy cơ bị loét tỳ đè ở gót chân đặc biệt cao.

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm bất động, tuổi >70, phẫu thuật gần đây hoặc nằm viện chăm sóc tích cực và suy dinh dưỡng.

Sử dụng bề mặt đỡ không giảm lực tỳ đè (thường gặp)

• Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi có vết thương hoặc vùng da đổi màu đã nằm hoàn toàn bất động trong một thời gian dài trên bề mặt không được thiết kế riêng để giảm khả năng gây tổn thương do tỳ đè.

Những thay đổi cục bộ trên da ở những vùng chịu lực tỳ đè (thường gặp)

• Vết đỏ không mất khi đè hoặc vùng da cục bộ nguyên vẹn bị đổi màu sâm hoăc tím, có thể đau, cứng, mềm, lầy ướt hoặc nóng hơn hoặc lạnh hơn mô lân cận.
• Điều này cho thấy giai đoạn đầu của tổn thương mô hoặc có khả năng hình thành vết thương.

Vết thương hở nông hoặc mất mô ở những vùng chịu lực tỳ đè (thường gặp)

• Bóng nước hoặc vết loét nông khô hoặc sáng có liên quan đến mất bán phần lớp hạ bì mà không có lớp nhầy cho thấy loét tỳ đè cấp độ 2.

Vết thương toàn bộ độ dày da ở các vùng chịu lực tỳ đè có hoặc không có lỗ dò (đường hầm) (thường gặp)

• Vết thương toàn bộ độ dày da có thể chứa lớp nhầy mà không để lộ ra hay ảnh hưởng tới gân xương hoặc cơ cho thấy loét tỳ đè ở cấp độ 3.

Vết thương toàn bộ độ dày da ảnh hưởng đến các mô chính ở vùng chịu lực tỳ đè có hoặc Không có lỗ rò (đường hầm) (thường gặp)

• Mất toàn bộ độ dày mô có lộ xương, gân hoặc cơ có thể’ có lớp nhầy hoặc hoại tử Khô trên một số phần của đáy vết thương cho thấy loét tỳ đè ở cấp độ 4.
• Khi có xương lộ ra, cần cân nhắc đến viêm xương tủy.[49]

Đau cục bộ khi ấn và nóng quanh vùng vết thương (thường gặp)

• Gợi ý nhiễm trùng.

Tăng tiết dịch hoặc mùi hôi (thường gặp)

• Những gợi ý nhiễm trùng bao gồm: hình thành mùi và dịch tiết thừa từ một vết thương sạch trước đó, thay đổi hình dáng của nền vết thương hoặc suy giảm đột ngột tình trạng vết thương hoặc bệnh nhân.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm	Kết quả
Chẩn đoán lâm sàng • Các xét nghiệm chẩn đoán không được sử dụng để chẩn đoán loét tỳ đè nhưng có thể giúp chẩn đoán các biến chứng của loét tỳ đè bao gồm nhiễm trùng vết thương và viêm xương tủy.	Đặc điểm của loét tỳ đè

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc 

Xét nghiệm	Kết quả
Phết dịch từ vết thương •    Thường được thực hiện khi có dấu hiệu nhiễm trùng rõ rệt. Mặc dù thường được sử dụng, phết dịch vết thương vẫn chưa được chứng minh là hữu ích trong việc kiểm soát khả năng nhiễm trùng của vết loét tỳ đè. •    Kết quả nuôi cấy thường phản ánh vi sinh vật thường trú và không phải nhiễm trùng thực sự. Do đó, các hướng dẫn không khuyến nghị thực hiện phết dịch vết thương thường quy.	Kết quả nuôi cấy dương tính khi có nhiễm trùng
Tốc độ máu lắng • Gợi ý viêm xương tủy; không khẳng định loét do tỳ đè.	>100 mm/giờ ở tình trạng viêm xương tủy
Số lượng bạch cầu • Gợi ý viêm xương tủy; không khẳng định loét do tỳ đè.	>15,0 x 10A9/L (>15.000/ microL) khi có viêm xương tủy
Glucose máu • Để loại trừ bệnh đái tháo đường.	Tăng trong bệnh tiểu đường
Sinh thiết mô sâu • Phương pháp chắc chắn để chẩn đoán nhiễm trùng. Không phải lúc nào cũng thiết thực trong bênh cảnh lâm sàng. Chẩn đoán nhiễm trùng là kỹ năng lâm sàng hơn là về kỹ thuật vi sinh.[50]	Bằng chứng nhiễm trùng
MRI • Thích hợp bất cứ khi nào có thể có ảnh hưởng đến xương; không khẳng định do loét tỳ đè.	Bằng chứng ảnh hưởng đến xương

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Viêm da do độ ẩm	• Da tấy đỏ, ẩm ướt tại một vùng tiếp xúc với độ ẩm kéo dài.	•   Không có xét nghiệm phân biệt; chẩn đoán mang tính lâm sàng.
Loét tĩnh mạch	•    Thường xảy ra ở cẳng chân gần mắt cá; thường kèm theo sâm màu da. •    Có thể đau. •    Có thể liên quan đến chứng xơ hóa mô mỡ dưới da, trong đó cẳng chân bị xơ cứng.	•   Siêu âm Duplex cho thấy dòng phụt ngược hoặc chuyển hướng; thời gian đóng van >0,5 giây cho thấy suy tĩnh mạch.
Loét động mạch	•    Phát hiện thấy ở bàn chân, gót chân hoặc ngón chân. •    Da xung quanh thường trắng và sáng. •    Thường đau nhất trong nền; đau đôi khi thuyên giảm khi thả lỏng chân. •    Vết loét thường có nền tái nhợt và có dạng hốc.	•   Đánh giá mạch máu và chỉ số cổ chân-cánh tay <0,90.
Bệnh thần kinh do đái tháo đường	• Loét thần kình trong đái tháo đường gây ra bởi lực ép, thường là do đi giày chât hoặc không thay đổi tư thế chân do rối loạn nhận thức về cơn đau. Loét thường xảy ra trên ngón chân, gót chân hoặc các phần khác của bàn chân.	•   HbA1c có thể làm rõ tình trạng kiểm soát glucose kém.
Viêm damủ hoại thư	•    Thường ảnh hưởng đến những người ở độ tuổi 40 hoặc 50. •    Trong khoảng 50% bệnh nhân, có sự liên quan đến bệnh khác, kể cả bệnh viêm đại tràng. •    Các mép của vết loét đăc trưng có màu tím và có lỗ rò (đường hầm) khi mở rộng. •    Các vết loét thường đau và xảy ra ở chân. Không giống như loét tỳ đè, loét viêm da mủ hoại thư bắt đầu dưới dạng một vùng rời rạc nhỏ và phát triển nhanh chóng.	•   Không có xét nghiệm phân biệt; chẩn đoán mang tính lâm sàng.
Viêm tủy xương	• Các triệu chứng điển hình là đau xương, sưng và đau khi ấn. Có thể có tiền sử viêm xương tủy trước đây, phẫu thuật gần đây hoặc thương tổn xuyên thấu. Nếu xương bị lộ ra ở tình trạng nghi ngờ loét tỳ đè, cần loại trừ viêm xương tủy.[49]	•  MRI mang tính chẩn đoán. •  Các marker viêm tăng cao.

Các tiêu chí chẩn đoán

Từ đầu những năm 1980, nhiều phân loại sắp xếp loét tỳ đè đã được mô tả trong y văn. Một đánh giá được công bố vào năm 1999 đã xác định được 16 hệ thống khác nhau, mô tả 4, 5 hoặc 6 cấp độ tổn thương do tỳ đè.[46] Tất cả các hệ thống này đều dựa trên hình dạng vết thương và loại mô bị ảnh hưởng, nhưng điều này thường không thể xác định được cho đến khi vết thương đã được cắt lọc thích hợp để lộ ra toàn bộ phạm vi tổn thương. Các hướng dẫn được công bố chung bởi Hội đồng Tư vấn Quốc gia về loét tỳ đè (NPUAP) và Hội đồng Tư vấn Châu âu về loét tỳ đè (EPUAP) đã đề xuất sắp xếp sau đây.[47] [48]

Loại/cấp độ/giai đoạn I: vết đỏ da không mất khi đè

• Da nguyên vẹn có tấy đỏ không mất khi đè ở vùng cục bộ, thường là ở vùng xương nhô lên. Da sẫm màu có thể không bị tái nhợt rõ rệt; màu sắc của da có thể khác với vùng xung quanh.
• Vùng này có thể đau, chắc, mềm hoặc nóng ấm hơn hoặc lạnh hơn so với mô lân cận. Loại I có thể khó phát hiện ở những người có màu da sâm. Có thể’ gợi ý những người ‘có nguy cơ’.

Loại/cấp độ/giai đoạn II: tổn thương bán phần độ dày da

• Dày da bán phần mất lớp hạ bì biểu hiện dưới dạng một vết loét hở nông với nền vết thương đỏ hồng, không trầy xước. Cũng có thể biểu hiện dưới dạng bóng nước còn nguyên hay vỡ chứa dịch trong hoặc máu.
• Biểu hiện dưới dạng vết loét nông sáng hoặc khô không trầy xước hoặc bầm tím. Bầm tím cho thấy tổn thương mô sâu. Loại này không được sử dụng để mô tả rách da, bỏng băng, viêm da do không tự chủ, mủn da hay trầy da.

Loại/cấp độ/giai đoạn III: mất toàn bộ độ dày da

• Mất toàn bộ độ dày mô. Mỡ dưới da có thể’ nhìn thấy được nhưng không lô xương, gân hoặc cơ. Lớp nhầy có thể’ có nhưng không che khuất độ sâu mất mô. Có thể bao gồm đường hầm hay lỗ dò.
• Độ sâu của vết loét do tỳ đè giai đoạn III khác nhau theo vị trí giải phẫu. Sống mũi, tai, chỏm đầu và mắt cá không có mô dưới da (mỡ) và loét loại/giai đoạn III có thể nông. Ngược lại, các vùng có chứa nhiều mỡ có thể phát triển các vết loét do tỳ đè loại/giai đoạn III cực kỳ sâu. Không nhìn thấy hoặc sờ thấy trực tiếp xương hoăc gân.

Loại/cấp độ/giai đoạn IV: mất toàn bộ độ dày mô

• Mất toàn bộ độ dày mô để lộ ra xương, gân hoặc cơ. Có thể có lớp nhầy hoặc mô hoại tử khô. Thường bao gồm đường hầm và lỗ dò.
• Độ sâu của vết loét do tỳ đè loại/giai đoạn IV thay đổi theo vị trí giải phẫu. Sống mũi, tai, chỏm đầu và mắt cá không có mô dưới da (mỡ) nên các vết loét này có thể nông. Loét loại/giai đoạn IV có thể lan rộng tới cơ hoặc cấu trúc hỗ trợ (ví dụ: cân mạc, gân hoặc bao khớp) khiến viêm xương tủy hoặc viêm xương có khả năng xảy ra. Xương hoăc cơ lộ ra có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy trực tiếp.

Tại Hoa Kỳ, NPUAP ghi nhận bốn giai đoạn khác, được mô tả dưới đây.[48]

Không thể phân giai đoạn hay phân loại: mất toàn bộ độ dày da hoặc mô; độ sâu không xác định

• Mất toàn bộ độ dày mô, độ sâu thực tế của vết loét bị che khuất hoàn toàn bởi lớp nhầy (vàng, nâu vàng, xám, xanh lục hoặc nâu) hoặc mô hoại tử khô (nâu vàng, nâu hoặc đen) ở nền vết thương. Độ sâu thực sự không thể xác định được cho đến khi loại bỏ đủ lớp nhầy hoặc hoại tử khô đen để’ lộ nền vết thương, nhưng độ sâu thường là loại/giai đoạn III hoặc IV.
• Hoại tử ổn định (khô, dính, nguyên vẹn không có ban đỏ hoặc thay đổi) trên gót chân đóng vai trò là ‘vỏ bọc tự nhiên (sinh học) của cơ thể’; cần tránh cắt lọc hoại tử.

Tổn thương mô sâu đáng ngờ; độ sâu không xác định

• Vùng cục bộ màu sâm hoăc tím của da nguyên vẹn bị đổi màu hoặc mụn nước chứa đầy máu do tổn thương mô mềm bên dưới do lực tỳ đè hoặc trầy xước. Vùng này có thể có thể biểu hiện sớm gồm đau, cứng, mềm, lầy ướt, nóng hơn hoặc lạnh hơn so với các mô lân cận. Tổn thương mô sâu có thể khó phát hiện ở những người có màu da sâm. Biến đổi có thể’ bao gồm mụn nước mỏng ở nền vết thương tối. Vết thương có thể phát triển hơn nữa và được lớp hoại tử đen mỏng bao phủ. Quá trình biến đổi có thể nhanh chóng, làm lộ thêm các lớp mô ngay cả khi được điều trị tối ưu.

Tổn thương tỳ đè liên quan đến thiết bị y tế

• Các tổn thương tỳ đè liên quan đến thiết bị y tế là kết quả của việc sử dụng các thiết bị được thiết kế và áp dụng cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị. Hậu quả của tổn thương tỳ đè thường phù hợp với mẫu hoặc hình dạng của thiết bị. Tổn thương cần được phân chia giai đoạn bằng cách sử dụng hệ thống phân chia giai đoạn.

Tổn thương tỳ đè ở niêm mạc

• Tổn thương tỳ đè ở niêm mạc được phát hiện thấy ở niêm mạc có tiền sử dụng thiết bị y tế tại vị trí tổn thương. Do giải phẫu mô, những vết loét này không thể phân chia giai đoạn.

Theo một phần của quá trình phát triển hướng dẫn, NPUAP và EPUAP đã thảo luận về việc sử dụng thuật ngữ định nghĩa quốc tế về loét tỳ đè và phân loại hệ thống. Bất kỳ từ ngữ, giai đoạn, cấp độ hoặc loại nào rõ ràng và dễ hiểu nhất nên được sử dụng trong việc mô tả loét tỳ đè, mặc dù các định nghĩa thực tế về loét tỳ đè và mức độ tổn thương mô da là như nhau.

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Các hướng dẫn và nghiên cứu tổng quát về điều trị loét tỳ đè đã được công bố.[1] [51] [52] Để phòng ngừa, giảm lực tỳ đè đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị loét tỳ đè và bệnh nhân không nên đè lên vết thương của họ. Giảm lực tỳ đè thông qua xoay trở bệnh nhân và sử dụng bề mặt hỗ trợ thích hợp. Không có thử nghiệm tốt nào xác định được tần suất đổi tư thế tối ưu. Có sự đồng thuận chung rằng bệnh nhân nên được thay đổi tư thế mỗi 2 giờ, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy rằng điều này cải thiện tỷ lệ chữa lành vết loét.[53] [54]

Các dụng cụ giảm áp thích hợp, bao gồm đệm và xe lăn hoặc gối ngồi, nên được cung cấp ngay. Rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng một bề mặt đỡ cụ thể so với các lựa chọn thay thế khác.[39] [51]

Hỗ trợ dinh dưỡng cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị loét tỳ đè, đặc biệt là khi có bằng chứng về suy dinh dưỡng. Mục tiêu nên là cung cấp ít nhất 30-35 kcal/kg trọng lượng cơ thể và 1,2-1,5 g protein/kg trọng lượng cơ thể. Bổ sung protein hoặc axit amin có thể’ làm tăng khả năng chữa lành; tuy nhiên, có ít bằng chứng ủng hộ điều này.[44] [55] Một thử nghiệm nhỏ phát hiện ra rằng công thức dinh dưỡng giàu arginine, kẽm và chất chống oxy hóa giúp cải thiện khả năng lành.[56] Steroid đồng hóa đã được sử dụng để thúc đẩy tăng cân và chữa lành ở những bệnh nhân có vết thương mãn tính. Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về oxandrolone ở bệnh nhân bị tổn thương tủy sống có các vết loét tỳ đè không cho thấy bất kỳ lợi ích nào so với giả dược.[57]

Một khía cạnh quan trọng khác của điều trị loét tỳ đè là đánh giá và kiểm soát cơn đau.[58] Đánh giá nhằm mục đích xác định loại và mức độ đau để có thể đưa ra liệu pháp thích hợp. Đau từng cơn xảy ra tại thời điểm cắt lọc vết thương cần được điều trị bằng thuốc giảm đau đường uống 30-60 phút trước khi thực hiện thủ thuật. Ngoài ra, việc thoa lidocain bôi trên da lên vết thương có thể mang lại lợi ích. Việc kiểm soát cơn đau theo chu kỳ xảy ra tại thời điểm thay băng thay đổi tùy thuộc vào mức độ đau. Đau nhẹ thường có thể được kiểm soát bằng paracetamol hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Đau trung bình đến nặng thường được kiểm soát bằng opioid. Codein hoặc oxycodone thường dùng kết hợp với paracetamol, có thể sử dụng để kiểm soát cơn đau trung bình, trong khi cơn đau nặng có thể cần đến morphine đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Có thể dùng các thuốc tương tự để giảm đau do loét tỳ đè liên tục. Chú ý đến băng gạc sử dụng cũng có thể giúp giảm bớt cơn đau theo chu kỳ. Băng gạc dạng xốp có chứa ibuprofen[59] hoặc morphine bôi trên da[60] thoa lên chỗ đau do vết loét cũng có thể được xem xét; tuy nhiên, các liệu pháp này thường không có sẵn dưới dạng sản phẩm riêng biệt ở hầu hết các quốc gia và có thể cần dược sĩ pha trộn.

Điều trị bổ sung cho các vết loét do tỳ đè nên được điều chỉnh theo từng đặc điểm riêng biệt của chúng.

Đối với tất cả các bệnh nhân, loét giai đoạn I được điều trị bằng cách giảm lực tỳ đè, vệ sinh tốt và chăm sóc da, đặc biệt là ở vùng cùng cụt. Cần áp dụng điều trị bổ sung đối với loét tỳ đè giai đoạn 2 đến 4.

Loét bề mặt (giai đoạn 2 hoặc loét nông giai đoạn 3)

These pressure ulcers should be managed conservatively with good hygiene and skin care, and the application of appropriate dressings. Băng gạc chứa hydrocolloid thường sẽ tạo môi trường thích hợp để thúc đẩy lành vết thương.

Loét sâu (sâu giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4)

Chăm sóc nền vết thương là chìa khóa để chữa lành những vết thương sâu này.[61] Nếu có mô hoại tử, có thể cần cắt lọc ban đầu cho vết thương. Có thể cắt lọc bằng nhiều cách: cắt lọc bằng dụng cụ sắc;[62] tự cắt lọc (sử dụng các sản phẩm như hydrogel để thúc đẩy tự phân giải); hoặc thoa thuốc có enzym,[63] dòi,[64] [65] hoặc tia nước áp lực cao.[66] Không có bằng chứng rõ ràng về hình thức cắt lọc hiệu quả nhất.2[C]Evidence However, if there is concern of a serious deep tissue infection, immediate sharp debridement is indicated. Once free of necrosis, the wound should be dressed with suitable products được thiết kế để giữ cho nền vết thương ẩm và thúc đẩy tạo hạt và biểu mô hóa. Mặc dù băng gạc ngâm mật ong đang trở nên phổ biến, không có bằng chứng về hiệu quả trong việc cải thiện tỷ lệ chữa lành vết thương.[68] Có rất ít bằng chứng cho gợi ý việc ưu tiên sử dụng bất kỳ loại dung dịch hay kỹ thuật vệ sinh vết thương nào, mặc dù thử nghiệm lâm sàng nhỏ, đơn lẻ đã cho thấy rằng nước muối dạng xịt có chứa lô hội, bạc clorua và decyl glucoside có thể tốt hơn so với chỉ chứa muối.[69]

Trong trường hợp không có bằng chứng rõ ràng từ RCT về giá trị tương đối của các loại băng khác nhau hiện đang có sẵn, liệu pháp bôi nên được lựa chọn bằng cách sử dụng tiếp cận hướng cấu trúc.[70] [71] 3[C]Evidence Điều này bao gồm việc đánh giá tình trạng vết thương bằng cách sử dụng các tiêu chí và mục tiêu điều trị được xác định rõ ràng, chẳng hạn như giai đoạn loét, tình trạng của nền vết thương, sự có mặt của nhiễm trùng, mức độ tiết dịch, mức độ đau, tình trạng da xung quanh, tư thế và lựa chọn của bệnh nhân.[72]

Phẫu thuật có thể cân nhắc ở bệnh nhân loét không lành khi điều trị bảo tồn hoặc khi muốn đóng vết thương nhanh. Các lựa chọn có thể bao gồm cắt bỏ vết loét, ghép da và tạo vạt da. Tỷ lệ tái phát có thể cao ngay cả khi bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Có thể xem xét phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trong bối cảnh vết thương lớn ở xương cùng có phân đùn nhưng lợi ích vẫn chưa được xác định rõ.

Kiểm soát nhiễm trùng

Một vết thương có chứa số lượng mô hoại tử hoặc da bong tróc chắc chắn sẽ chứa vi khuẩn, thường là Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa và một số loài Bacteroides nhất định. Dịch phết lấy từ vết thương như vậy thường sẽ phát hiện số lượng lớn vi sinh vật, phát hiện này có thể dẫn đến điều trị không cần thiết bằng thuốc kháng sinh. Do đó, khuyến cáo rằng các vết thương nên được nuôi cấy sau khi lâm sàng chẩn đoán nhiễm trùng vết thương và không nên phết dịch vết thương thường quy.[1]

Khi có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng mà không đáp ứng với điều trị, cần chụp X-quang để loại trừ viêm xương tủy và nhiễm trùng khớp. Cần bắt đầu điều trị kháng sinh toàn thân phù hợp cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, viêm mô tế bào tiến triển hoặc viêm xương tủy, tất cả đều là biến chứng. Không cần dùng thuốc kháng sinh toàn thân cho các vết loét tỳ đè chỉ biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng cục bộ.[1] Trong những trường hợp này, có thể chỉ định liệu pháp kháng khuẩn tại chỗ. Một nghiên cứu tổng quát nhấn mạnh rằng hiệu quả các phương pháp điều trị kháng sinh tại chỗ và toàn thân vẫn chưa rõ ràng.[73] Việc sử dụng thường xuyên băng gạc tẩm thuốc trong các trường hợp khác hầu như không được chỉ định.[74]

Điều trị bổ trợ

Không có bằng chứng cho thấy liệu pháp bổ trợ giúp cải thiện khả năng chữa lành loét tỳ đè.[51]

Không có đủ bằng chứng để chứng minh lợi ích lâm sàng của liệu pháp chân không (hoặc liệu pháp áp lực âm tại chỗ), mặc dù đang được sử dụng rộng rãi.[75] [76] [77] [78] [79] [80] 4[C]Evidence

Mặc dù liệu pháp oxy cao áp có thể mang lại lợi ích ngắn hạn cho các vết loét do đái đường ở chi dưới nhưng có rất ít bằng chứng cho việc sử dụng liệu pháp này ở những bệnh nhân loét tỳ đè.[81] [82] 5[C]Evidence

Các nghiên cứu tổng quát khác đã phát hiện thấy không đủ bằng chứng để đi đến kết luận về đóng góp của liệu pháp laser, siêu âm trị liệu, liệu pháp tia cực tím (UV) và liệu pháp điện từ để chữa lành vết thương mãn tính. Nhìn chung, có ít dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên các liệu pháp bổ trợ đắt tiền này trong việc điều trị loét tỳ đè.[83] [84] Tuy nhiên, có một số bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng liệu pháp kích thích điện để tăng cường chữa lành vết thương.[55]

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế.

Cấp tính (tóm tắt)
Tất cả bệnh nhân
	1	Dụng cụ giảm lực tỳ đè + thay đổ’i tư thế
	Thêm	Vệ sinh và làm sạch + dùng băng gạc
	Thêm	Thuốc giảm đau
	Thêm	Tối ưu hóa chế độ ăn uống
	Bổ sung	Liệu pháp kháng vi sinh vật
– Loét sâu (sâu giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4): bệnh nhân không phù hợp cho phẫu thuật	Thêm	Cắt lọc mô hoại tử
– Loét sâu (sâu giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4): bệnh nhân phù hợp để phẫu thuật	Thêm	Phẫu thuật cắt lọc và tái tạo dùng vạt da

Các lựa chọn điều trị

Cấp tính
Tất cả bệnh nhân
	1	Dụng cụ giảm lực tỳ đè + thay đổ’i tư thế
		» Phương pháp điều trị cho tất cả bệnh nhân cần bao gồm giảm lực tỳ đè, thực hành vệ sinh tốt và chăm sóc da, đặc biệt là ở vùng cùng cụt. » Các hướng dẫn và nghiên cứu tổng quát về điều trị loét tỳ đè đã được công bố.[1] [51] Để’ phòng ngừa, giảm lực tỳ đè đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị loét tỳ đè và bệnh nhân không nên đè lên vết thương của họ. Giảm lực tỳ đè thông qua xoay trở bệnh nhân và sử dụng bề mặt hỗ trợ thích hợp. Không có thử nghiệm tốt nào xác định được tần suất đổi tư thế tối ưu. Có sự đồng thuận chung rằng bệnh nhân nên được thay đổi tư thế mỗi 2 giờ, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy rằng điều này cải thiện tỷ lê chữa lành vết loét.[53] [54] » Các dụng cụ giảm áp thích hợp, bao gồm đệm và xe lăn hoặc gối ngồi, nên được cung cấp ngay. Rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng một bề mặt đỡ cụ thể’ so với các lựa chọn thay thế khác.[39] [51] » So với nệm tiêu chuẩn, sử dụng nệm bọt đặc biệt làm giảm tỷ lệ loét tỳ đè ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, nhưng không có bằng chứng rõ ràng liên quan đến loại nệm nào được ưa dùng.[39] 6[C]Evidence 7[C]Evidence Sự hiện diện dư thừa độ ẩm có thể’ làm trầm trọng thêm tổn thương do lực ma sát hoặc lực trầy xước, vì vậy cần phải đảm bảo rằng da của những bệnh nhân không tự chủ thường xuyên được làm sạch và khô ráo và được bôi các loại kem bảo vệ thích hợp. Đánh giá dinh dưỡng toàn diện cũng nên tiến hành.[85]
	Thêm	Vệ sinh và làm sạch + dùng băng gạc
		» Phương pháp điều trị cho tất cả bệnh nhân cần bao gồm giảm lực tỳ đè, thực hành vệ sinh tốt và chăm sóc da, đặc biệt là ở vùng cùng cụt. » Superficial pressure ulcers (stage 2 or shallow stage 3) should be managed conservatively with good hygiene and skin care, and the application of appropriate dressings. Băng gạc chứa hydrocolloid thường sẽ tạo môi trường thích hợp để’ thúc đẩy lành vết thương. » Điều trị bôi trên da cho tất cả các vết thương phụ thuộc vào vị trí, tình trạng và mức độ nghiêm trọng. Mục đích của phương pháp điều trị bôi trên da là để’ nền vết thương sạch, đây là tiền đề thiết yếu để chữa lành vết thương.[63] [86]» Khi vết thương dã dược làm sạch, lựa chọn dùng băng gạc chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố bao gồm độ sâu và kích thước của vết thương và lượng dịch tiết ra.[72] Không có bằng chứng đề xuất ưu tiên sử dụng bất cứ loại dung dịch hay kỹ thuật vệ sinh vết thương cụ thể nào.[87] » Trong trường hợp không có bằng chứng rõ ràng từ RCT về giá trị tương dối cùa các loại băng khác nhau hiện dang có sẵn, liệu pháp bôi nên dược lựa chọn bằng cách sử dụng tiếp cận hướng cấu trúc.[70] [71] 3[C]Evidence Điều này bao gồm việc dánh giá tình trạng vết thương bằng cách sử dụng các tiêu chí và mục tiêu điều trị được xác định rõ ràng, chẳng hạn như giai doạn loét, tình trạng của nền vết thương, sự có mặt của nhiễm trùng, mức độ tiết dịch, mức độ đau, tình trạng da xung quanh, tư thế và lựa chọn của bệnh nhân.[72] » Trong trường hợp không có bằng chứng chắc chắn cho việc diều trị tối ưu cho các loại vết thương khác nhau, diều này thường dược quyết định bằng chính sách và nguyên tắc cùa cơ sở.
	Thêm	Thuốc giảm đau
		Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần. Tối đa 4000 mg/ngày HOẶC » lidocaine tại chỗ: (Thuốc mỡ 5%) bôi vào (các) vùng tồn thương hai đen ba lần hàng ngày khi cân HOẶC » Ibuprofen: 200-400 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cần. tối đa 2400 mg/ngày HOẶC » codeine phosphate: 15-60 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cân. tôi đa 240 mg/ngày HOẶC » Oxycodone: 5-15 mg đường uống (giải phóng tức thời) mỗi 4-6 giờ khi cần HOẶC » morphine sulfate: 10 mg đường uống (giải phóng tức thời) mỗi 4 giờ khi cần: 2.5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ khi cần » Một khía cạnh quan trọng khác của điều trị loét tỳ đè là đánh giá và kiểm soát cơn đau.[58]Đánh giá nhằm mục đích xác định loại và mức độ đau để có thể đưa ra liệu pháp thích hợp. Đau từng cơn xảy ra tại thời điểm cắt lọc vết thương cần được điều trị bằng thuốc giảm đau đường uống 30-60 phút trước khi thực hiện thủ thuật. Ngoài ra, việc thoa lidocain bôi trên da lên vết thương có thể mang lại lợi ích. Việc kiểm soát cơn đau theo chu kỳ xảy ra tại thời điểm thay băng thay đổi tùy thuộc vào mức độ đau. Đau nhẹ thường có thể được kiểm soát bằng paracetamol hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), như ibuprofen. Đau trung bình đến nặng thường được kiểm soát bằng opioid. Codein hoặc oxycodone thường dùng kết hợp với paracetamol, có thể sử dụng để kiểm soát cơn đau trung bình, trong khi cơn đau nặng có thể cần đến morphine đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Có thể dùng các loại thuốc tương tự như vậy để giảm đau do loét tỳ đè liên tục. » Chú ý đến băng gạc sử dụng cũng có thể giúp giảm bớt cơn đau theo chu kỳ. Băng gạc dạng xốp chứa ibuprofen[59] hoặc morphine bôi trên da[60] thoa lên vết loét cũng có thể được xem xét; tuy nhiên, các liệu pháp này thường không có sẵn dưới dạng sản phẩm riêng biệt ở hầu hết các quốc gia và có thể cần phải được một dược sĩ pha trộn. » Có thể sử dụng các liệu pháp liệt kê dưới đây dưới dạng đơn trị liệu hoặc kết hợp với một số loại thuốc như mô tả ở trên.
	Thêm	Tối ưu hóa chế độ ăn uống
		» Tất cả các bệnh nhân có nguy cơ hoặc đang bị loét tỳ đè cần được giới thiệu đến chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo nạp đủ tổng lượng calo và protein.[88] » Đánh giá dinh dưỡng nhanh, được xác định bởi Sáng kiến Sàng lọc Dinh dưỡng,[89] nên được thực hiện ít nhất 3 tháng một lần cho những bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng. Bao gồm những bệnh nhân không thể ăn bằng miệng hoặc gặp thay đổi trọng lượng tự phát. » Nếu cơ chế cho ăn bình thường và bổ sung dinh dưỡng không đủ để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân, cần hỗ trợ dinh dưỡng (thường là bằng cách nuôi ăn qua ống) để đưa bệnh nhân trở về trạng thái cân bằng dương nitơ (khoảng 30-35 kcal/kg/ngày và 1,25-1,50 g protein/kg/ngày). Có thể cần đến 2 g protein/kg/ngày trong một số trường hợp, cùng với các chất bổ sung vitamin và khoáng chất, trong trường hợp nghi ngờ hoặc đã khẳng định tình trạng thiếu hụt. » Không có bằng chứng cho thấy việc bổ sung dư chất dinh dưỡng thường xuyên giúp cải thiện lành vết thương. Bổ sung protein hoặc axit amin có thể làm tăng khả năng chữa lành; tuy nhiên, có ít bằng chứng ủng hô điều này.[55] Một thử nghiệm nhỏ phát hiện ra rằng công thức dinh dưỡng giàu arginine, kẽm và chất chống oxy hóa giúp cải thiện khả năng lành.[56]
	Bổ sung	Liệu pháp kháng vi sinh vật
		» Trừ khi có dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng, không được phết dịch vết thương thường quy.[1] » Cần điều trị kháng sinh toàn thân cho những bệnh nhân bị du khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết, viêm mô tế bào tiến triển hoặc viêm xương tủy. Không cần dùng thuốc kháng sinh toàn thân cho các vết loét tỳ đè chỉ biểu hiện dấu hiệu của nhiễm trùng cục bộ.[1] Trong những trường hợp này, liệu pháp kháng khuẩn tại chỗ có thể được chỉ định theo các chính sách và quy trình của cơ sở. Liệu pháp này có thể bao gồm việc sử dụng băng gạc có chứa i-ốt, bạc hoặc các chất kháng khuẩn khác. » Việc sử dụng thường xuyên băng gạc tẩm thuốc trong các trường hợp khác hầu như không được chỉ định.[74] » Ở những bệnh nhân sắp phẫu thuật, cần phải đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn vết thương và dùng kháng sinh toàn thân nếu thích hợp.
– Loét sâu (sâu giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4): bệnh nhân không phù hợp cho phẫu thuật	Thêm	Cắt lọc mô hoại tử
		» Chăm sóc nền vết thương là chìa khóa để chữa lành những vết thương này.[61] » Một số vết thương có thể bị mô hoại tử hoặc lớp nhầy đăc che phủ và do đó cần phải cắt lọc bằng một kỹ thuật thích hợp như cắt lọc bằng dụng cụ sắc;[62] tự cắt lọc (sử dụng các sản phẩm như hydrogel để thúc đẩy tự phân giải); hoặc thoa thuốc có enzym,[63] dòi,[64] [65] hoặc tia nước áp lực cao.[66] Không có bằng chứng rõ ràng về hình thức cắt lọc hiệu quả nhất.2[C]Evidence Tuy nhiên, nếu lo ngại về nhiễm trùng mô sâu nghiêm trọng, cắt lọc ngay bằng dụng cụ sắc nhọn sẽ được chỉ định. Khi không có hoại tử, cần băng bó vết thương bằng sản phẩm phù hợp được thiết kế để giữ cho nền vết thương ẩm và thúc đẩy tạo hạt và biểu mô hóa. Mặc dù băng gạc ngâm mật ong đang trở nên phổ biến, không có bằng chứng về hiệu quả trong việc cải thiện tỷ lệ chữa lành vết thương.[68] Có rất ít bằng chứng cho gợi ý việc ưu tiên sử dụng bất kỳ loại dung dịch hay kỹ thuật vệ sinh vết thương nào, mặc dù thử nghiệm lâm sàng nhỏ, đơn lẻ đã cho thấy rằng nước muối dạng xịt có chứa lô hội, bạc clorua và decyl glucoside có thể tốt hơn so với chỉ chứa muối.[69]
– Loét sâu (sâu giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4): bệnh nhân phù hợp để phẫu thuật	Thêm	Phẫu thuật cắt lọc và tái tạo dùng vạt da
		» Chăm sóc nền vết thương là chìa khóa để chữa lành những vết thương sâu.[61]» Phẫu thuật có thể cân nhắc ở bệnh nhân loét không lành khi điều trị bảo tồn hoặc khi muốn đóng vết thương nhanh. Các lựa chọn có thể bao gồm cắt bỏ vết loét, ghép da và tạo vạt da. Tỷ lệ tái phát có thể cao ngay cả khi bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Có thể xem xét phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trong bối cảnh vết thương lớn ở xương cùng có phân đùn nhưng lợi ích vẫn chưa được xác định rõ. » Ở những bệnh nhân đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật tái tạo, vết thương lần đầu tiên phải trải qua cắt lọc sâu rộng theo sau là thủ thuật phù hợp, thường là xoay vạt, tính chính xác của thủ thuật này được xác định bởi vị trí vết thương. » Cần tiến hành giảm lực tỳ đè, hỗ trợ dinh dưỡng và chăm sóc da thích hợp sau khi phẫu thuật để phòng ngừa tái phát. » Có sự đồng thuận chung rằng bệnh nhân cần được thay đổi tư thế, chẳng hạn như xoay bệnh nhân mỗi 2 giờ, để vừa ngăn ngừa vừa điều trị loét tỳ đè, nhưng không có bằng chứng cho thấy điều này giúp cải thiện tỷ lệ mắc mới hoặc tỷ lệ chữa lành vết loét.[53] [54]

Giai đoạn đầu

Yếu tố kích thích tạo dòng tế bào hạt và đại thực bào tái tổ hợp bôi trên da ở người

Yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu hạt và đại thực bào tái tổ hợp ở người (rhGM-CSF) bôi trên da có thể có lợi ở vết loét tỳ đè nhưng vẫn chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng yếu tố này.[90]

Phenytoin bôi trên da

Bôi phenytoin trên da (dưới dạng bột tẩm trong băng gạc hoặc dưới dạng kem) có thể mang lại tác dụng có lợi ở các vết loét tỳ đè. Tuy nhiên, từ bằng chứng sẵn có, cải thiện khả năng chữa lành vết loét tỳ đè cấp độ I và II của thuốc này không chắc chắn. Cần thêm các RCT đủ sức thuyết phục.[91]

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Bệnh nhân có nguy cơ bị tổn thương do tỳ đè hoặc những người đã bị tổn thương do tỳ đè trong quá khứ cần được theo dõi hàng ngày để kiểm tra các dấu hiệu tái phát sớm. Điều này sẽ liên quan đến việc đánh giá da ở các vùng nguy cơ có khả năng và đảm bảo rằng các dụng cụ hỗ trợ giảm nhẹ lực tỳ đè phù hợp có sẵn và được sử dụng phù hợp. Bệnh nhân cũng cần được xoay trở thường xuyên khi có thể.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Những bệnh nhân khỏe mạnh và có khả năng tự chăm sóc nhưng dễ bị tổn thương do tỳ đè, chẳng hạn như bệnh nhân chấn thương cột sống, cần được hướng dẫn đầy đủ về tầm quan trọng của việc xoay trở thường xuyên, sự cần thiết phải được bên thứ ba kiểm tra da thường xuyên và can thiệp kịp thời nếu phát hiện các dấu hiệu tổn thương ban đầu. Bệnh nhân cũng cần được nhắc nhở về tầm quan trọng của chế độ ăn uống và vệ sinh da.

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Nhiễm trùng huyết	Biến thiên	Trung bình
Các vi sinh vật có trong vết thương xâm nhập vào mô tại chổ và đi vào dòng máu. Điều trị kháng sinh toàn thân, cần được xác định bằng xét nghiệm kháng sinh đồ.
Viêm mô tế bào	Biến thiên	Trung bình
Nếu nhiễm trùng loét tỳ đè, nhiễm trùng có thể lan sang các mô xung quanh, dẫn đến viêm mô tế bào. Tình trạng này được điều trị bằng kháng sinh toàn thân.
Viêm xương tủy xương	Biến thiên	Trung bình
Loét tỳ đè cấp độ cao có thể làm lộ xương và nhiễm trùng. Viêm xương tủy được điều trị bằng kháng sinh toàn thân và phẫu thuật cắt lọc.
Tỷ lệ tử vong	Biến thiên	Thấp
Nghiên cứu tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn đối với các trường hợp nhập viện liên quan đến loét tỳ đè, đặc biệt là khi có chẩn đoán loét tỳ đè thứ phát. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện xảy ra 11,6% ở trường hợp nằm viện bị loét tỳ đè thứ phát, so với 4,2% trường hợp nằm viện bị loét tỳ đè là chẩn đoán nguyên phát.[92]

Tiên lượng

• Bệnh nhân bị chấn thương cột sống: giả sử bệnh nhân có sức khỏe tốt, tiên lượng tốt nếu được điều trị kịp thời thích hợp; tuy nhiên, những bệnh nhân này có nguy cơ tái phát cao.
• Bệnh nhân bệnh nặng bị loét rộng: đối với bệnh nhân có các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác, tiên lượng sẽ kém vì họ không thể chịu được hoặc chấp nhận điều trị tích cực cần thiết để đóng vết thương bằng cách phẫu thuật.
• Bệnh nhân ốm yếu bị tổn thương bề mặt: tiên lượng tùy diễn tiến nếu chăm sóc vết thương cục bộ thích hợp.

Hướng dẫn

Hướng dẫn chẩn đoán

Châu Âu

Pressure ulcers: prevention and management

Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence

Xuất bản lần cuối: 2014

Bắc Mỹ

Pan Pacific clinical practice guideline for the prevention and management of pressure injury

Hướng dẫn điều trị

Châu Âu

Pressure ulcers: prevention and management

Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence

Xuất bản lần cuối: 2014

Management of chronic venous leg ulcers: a national clinical guideline

Nhà xuất bản: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Xuất bản lần cuối: 2010

Best practice statement: prevention and management of pressure ulcers

Nhà xuất bản: Healthcare Improvement Scotland

Xuất bản lần cuối: 2009

Pressure relieving support surfaces: a randomised evaluation

Nhà xuất bản: Health Technology Assessment NHS R&D HTA Programme

Xuất bản lần cuối: 2006

Quốc tế

Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide

Nhà xuất bản: European Pressure Ulcer Advisory Panel; American National Pressure Ulcer Advisory Panel

Xuất bản lần cuối: 2014

Bắc Mỹ

Pressure ulcers and other wounds CPG

Nhà xuất bản: American Medical Directors Association

Xuất bản lần cuối: 2017

Risk assessment and prevention of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians

Nhà xuất bản: American College of Physicians

Xuất bản lần cuối: 2015

Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians

Nhà xuất bản: American College of Physicians

Xuất bản lần cuối: 2015

Wound Healing Society 2015 update on guidelines for pressure ulcers

Nhà xuất bản: Wound Healing Society

Xuất bản lần cuối: 2015

Risk assessment and prevention of pressure ulcers

Nhà xuất bản: Registered Nurses’ Association of Ontario

Xuất bản lần cuối: 2011

Châu Đại Dương

Pan Pacific clinical practice guideline for the prevention and management of pressure injury

Nhà xuất bản: Wounds Australia (Australian Wound Management Association)

Xuất bản lần cuối: 2012

Nguồn trợ giúp trực tuyến

1. AHRQ: preventing pressure ulcers in hospitals: a toolkit for improving quality of care (external link)
2. Prevention Plus: Braden scale for predicting pressure sore risk (external link)

Điểm số bằng chứng

1. Thang đánh giá nguy cơ: có bằng chứng chất lượng trung bình cho thấy việc sử dụng thang đánh giá để quyết định các biện pháp phòng ngừa dẫn đến điều trị không hiệu quả đối với hầu hết bệnh nhân. Giá trị tiên đoán của 4 thang đánh giá loét do tỳ đè đã được đánh giá: Norton, Waterlow, Braden,[34] và Ramstadius[33]. Bằng chứng cấp độ B: Các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) với <200 người tham gia, các RCT có lỗi về phương pháp với >200 người tham gia, các đánh giá hệ thống (SR) có lỗi về phương pháp hoặc các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng cao.
2. Kỹ thuật cắt lọc: một nghiên cứu tổng quát về các kỹ thuật cắt lọc báo cáo rằng không đủ bằng chứng để so sánh các phương pháp khác nhau.[67] Bằng chứng cấp độ C: Các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng thấp hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) có lỗi về phương pháp với <200 người tham gia.
3. Tỷ lệ chữa lành vết thương: chưa rõ liệu băng chứa hydrocolloid có hiệu quả hơn trong việc cải thiện chữa lành vết loét so với băng gạc ngâm trong hypochlorite hoặc povidone iodine hay không. Bằng chứng cấp độ C: Các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng thấp hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) có lỗi về phương pháp với <200 người tham gia.
4. Lợi ích lâm sàng của liệu pháp áp lực âm đối với loét tỳ đè: các nghiên cứu tổng quát về điều trị áp lực âm tại chỗ hoặc chân không kết luận rằng không có đủ bằng chứng để chứng minh lợi ích lâm sàng và đang có mối lo ngại về số lượng lớn các thử nghiệm điều trị chân không đã chấm dứt sớm và chưa được công bố.[76] [77] [78] Bằng chứng cấp độ C: Các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng thấp hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) có lỗi về phương pháp với <200 người tham gia.
5. Lợi ích lâm sàng của liệu pháp oxy cao áp ở các vết loét tỳ đè: nghiên cứu tổng quát không thể kết luận được rằng liệu pháp oxy cao áp có bất kỳ lợi ích nào cho điều trị loét tỳ đè hay không.[81] [82] Bằng chứng cấp độ C: Các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng thấp hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) có lỗi về phương pháp với <200 người tham gia.
6. Nệm bọt so với nệm tiêu chuẩn: có bằng chứng chất lượng kém cho thấy các lựa chọn thay thế nêm bọt cho nệm tiêu chuẩn bệnh viện làm giảm tỷ lệ loét tỳ đè ở những người có nguy cơ cao. Bằng chứng cấp độ C: Các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng thấp hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) có lỗi về phương pháp với <200 người tham gia.
7. Tốc độ chữa lành vết thương: có bằng chứng chất lượng kém, so với chăm sóc tiêu chuẩn (thay đổi tư thế thường xuyên, đệm thay đổi áp lực, da cừu, miếng đệm gel, hoặc dụng cụ bảo vệ chân tay), khí hóa lỏng hỗ trợ tăng tốc độ chữa lành sau 15 ngày ở loét tỳ đè. Bằng chứng cấp độ C: Các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng thấp hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) có lỗi về phương pháp với <200 người tham gia.

Các bài báo chủ yếu

• European Pressure Ulcer Advisory Panel; National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2014. http://www.npuap.org/ (last accessed 31 March 2017). Toàn văn
• Qaseem A, Humphrey LL, Forciea MA, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379. Toàn văn Tóm lược

Tài liệu tham khảo

1. European Pressure Ulcer Advisory Panel; National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2014. http://www.npuap.org/ (last accessed 31 March 2017). Toàn văn
2. Kaltenhaler E, Whitfield MD, Walters SJ, et al. UK, USA, and Canada: how do their pressure ulcer prevalence and incidence data compare? J Wound Care 2001;10:530-535. Tóm lược
3. Margolis DJ, Bilker W, Knauss J, et al. The incidence and prevalence of pressure ulcers among elderly patients in general medical practice. Ann Epidemiol. 2002;12:321-325. Tóm lược
4. Pieper, M, ed. Pressure ulcers: prevalence, incidence, and implications for the future. Washington, DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2013.
5. Whittington KT, Briones R. National prevalence and incidence study: 6-year sequential acute care data. Adv Skin Wound Care. 2004;17:490-494. Tóm lược
6. Willock J, Baharestani MM, Anthony D. The development of the Glamorgan paediatric pressure ulcer risk assessment scale. J Child Young Peoples Nurs. 2007;1:211-218.
7. Raghavan P, Raza WA, Ahmed YS, et al. Prevalence of pressure sores in a community sample of spinal injury patients. Clin Rehabil. 2003;17:879-884. Tóm lược
8. Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MH. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J Nurs Stud. 2005;42:37-46. Tóm lược
9. Berlowitz DR, Brienza DM. Are all pressure ulcers the result of deep tissue injury? A review of the literature. Ostomy Wound Manage. 2007;53:34-38. Tóm lược
10. Cooney LM Jr. Pressure sores and urinary incontinence. J Am Geriatr Soc. 1997;45:1278-1279. Tóm lược
11. Bliss M, Simini B. When are the seeds of postoperative pressure sores sown? Often during surgery. BMJ. 1999;319:863-864. Toàn văn Tóm lược
12. Sibbald RG, Krasner DL, Lutz J. SCALE: skin changes at life’s end: final consensus statement: October 1, 2009. Adv Skin Wound Care. 2010;23:225-236. Tóm lược
13. Scales JT. Pathogenesis of pressure sores. In: Bader DL, ed. Pressure sores: clinical practice and scientific approach. London: The Macmillan Press; 1990:15-25.
14. Allman RM. Pressure ulcers among the elderly. N Engl J Med. 1989;320:850-853. Tóm lược
15. Reddy NP. Effects of mechanical stresses on lymph and interstitial fluid flows. In: Bader DL, ed. Pressure sores: clinical practice and scientific approach. London: The Macmillan Press; 1990:1203-1220.
16. Coleman S, Nixon J, Keen J, et al. A new pressure ulcer conceptual framework. J Adv Nurs. 2014;70:2222-2234. Toàn văn Tóm lược
17. Houwing R, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, et al. Pressure ulcer risk in hip fracture patients. Acta Orthop Scand. 2004;75:390-393. Tóm lược
18. Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their incidence and associated factors and assessing the utility of two pressure sore risk assessment tools. Aust Crit Care. 2001;14:24-30. Tóm lược
19. Hengstermann S, Fischer A, Steinhagen-Thiessen E, et al. Nutrition status and pressure ulcer: what we need for nutrition screening. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:288-294. Tóm lược
20. Berlowitz DR, Brandeis GH, Morris JN, et al. Deriving a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc. 2001;49:866-871. Tóm lược
21. Krause T, Anders J, von Renteln-Kruse W. Urinary incontinence as a risk factor for pressure sores does not withstand a critical examination. Pflege. 2005;18:299-303. Tóm lược
22. Allman RM, Laprade CA, Noel LB, et al. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med. 1986;105:337-342. Tóm lược
23. Padula WV, Mishra MK, Makic MB, et al. Improving the quality of pressure ulcer care with prevention: a cost¬effectiveness analysis. Med Care. 2011;49:385-392. Tóm lược
24. Chou R, Dana T, Bougatsos C, et al. Pressure ulcer risk assessment and prevention: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013;159:28-38. Toàn văn Tóm lược
25. Gould L, Stuntz M, Giovannelli M, et al.Wound Healing Society 2015 update on guidelines for pressure ulcers. Wound Repair Regen. 2016;24:145-162. Toàn văn Tóm lược
26. Anthony D, Parboteeah S, Saleh M, et al. Norton, Waterlow and Braden scores: a review of the literature and a comparison between the scores and clinical judgement. J Clin Nurs. 2008;17:646-653. Tóm lược
27. Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2006;296:974-984. Tóm lược
28. Moore ZE, Cowman S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD006471. Toàn văn Tóm lược
29. Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Pressure sores: an investigation of geriatric nursing problems in hospital. New York, NY: Churchill Livingstone; 1975.
30. Waterlow J. Pressure sores: a risk assessment card. Nurs Times. 1985;81:49-55. Tóm lược
31. Braden B, Bergstrom N. A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehabil Nurs. 1987;12:8-12. Tóm lược
32. Xie H, Peel NM, Hirdes JP, et al. Validation of the interRAI Pressure Ulcer Risk Scale in acute care hospitals. J Am Geriatr Soc. 2016;64:1324-1328. Tóm lược
33. Webster J, Coleman K, Mudge A, et al. Pressure ulcers: effectiveness of risk-assessment tools. A randomised controlled trial (the ULCER trial). BMJ Qual Saf. 2011;20:297-306. Tóm lược
34. Schoonhoven L, Haalboom JR, Bousema MT, et al. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BMJ. 2002;325:797. Toàn văn Tóm lược
35. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs. 2006;54:94-110. Tóm lược
36. Moore Z, Cowman S, Conroy RM. A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2011;20:2633-2644. Toàn văn Tóm lược
37. Bergstrom N, Horn SD, Rapp MP, et al. Turning for Ulcer ReductioN: a multisite randomized clinical trial in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2013;61:1705-1713. Toàn văn Tóm lược
38. Yap TL, Kennerly SM, Simmons MR, et al. Multidimensional team-based intervention using musical cues to reduce odds of facility-acquired pressure ulcers in long-term care: a paired randomized intervention study. J Am Geriatr Soc. 2013;61:1552-1559. Tóm lược
39. McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, et al. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9):CD001735. Toàn văn Tóm lược
40. Nixon J, Cranny G, Iglesias C, et al. Randomised, controlled trial of alternating pressure mattresses compared with alternating pressure overlays for the prevention of pressure ulcers: PRESSURE (pressure relieving support surfaces) trial. BMJ. 2006;332:1413. Toàn văn Tóm lược
41. Brienza D, Kelsey S, Karg P, et al. A randomized clinical trial on preventing pressure ulcers with wheelchair seat cushions. J Am Geriatr Soc. 2010;58:2308-2314. Tóm lược
42. Donnelly J, Winder J, Kernohan WG, et al. An RCT to determine the effect of a heel elevation device in pressure ulcer prevention post-hip fracture. J Wound Care. 2011;20:309-312,314-318. Tóm lược
43. Walia GS, Wong AL, Lo AY, et al. Efficacy of monitoring devices in support of prevention of pressure injuries: systematic review and meta-analysis. Adv Skin Wound Care. 2016;29:567-574. Toàn văn Tóm lược
44. Langer G, Fink A. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD003216. Toàn văn Tóm lược
45. Sullivan N, Schoelles KM. Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med. 2013;158:410-416. Toàn văn Tóm lược
46. Edwards L, Banks V. Pressure sore classification grading systems. J Community Nurs. 1999;13:28-35.
47. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Guide to pressure ulcer grading. 2001. http://www.epuap.org/ (last accessed 31 March 2017). Toàn văn
48. National Pressure Ulcer Advisory Panel. NPUAP pressure injury stages. April 2016. http://www.npuap.org/ (last accessed 30 March 2017). Toàn văn
49. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA. 1995;273:721-723. Tóm lược
50. Dow G. Bacterial swabs and the chronic wound: when, how, and what do they mean? Ostomy Wound Manage. 2003;49:8-13. Tóm lược
51. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, et al. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008;300:2647-2662. Toàn văn Tóm lược
52. Smith ME, Totten A, Hickam DH, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013;159:39-50. Toàn văn Tóm lược
53. Vanderwee K, Grypdonck MH, De Bacquer D, et al. Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions. J Adv Nurs. 2007;57:59-68. Tóm lược
54. Moore ZE, Cowman S. Repositioning for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (1):CD006898. Toàn văn Tóm lược
55. Qaseem A, Humphrey LL, Forciea MA, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162:370-379. Toàn văn Tóm lược
56. Cereda E, Klersy C, Serioli M, et al; OligoElement Sore Trial Study Group. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern Med. 2015;162:167-174. Tóm lược
57. Bauman WA, Spungen AM, Collins JF, et al. The effect of oxandrolone on the healing of chronic pressure ulcers in persons with spinal cord injury: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013;158:718-726. Tóm lược
58. Pieper B, Langemo D, Cuddigan J. Pressure ulcer pain: a systematic literature review and national pressure ulcer advisory panel white paper. Ostomy Wound Manage. 2009;55:16-31. Tóm lược
59. Arapaglou V, Katsenis K, Syrigos KN, et al. Analgesic efficacy of an ibuprofen-releasing foam dressing compared with local best practices for painful exuding wounds. J Wound Care. 2011;20:319-325. Tóm lược
60. Zeppetella G, Paul J, Ribeiro MD. Analgesic efficacy of morphine applied topically to painful ulcers. J Pain Symptom Manage. 2003;25:555-558. Tóm lược
61. Sibbald RG, Orsted HL, Coutts PM, et al. Best practice recommendations for preparing the wound bed: update 2006. Adv Skin Wound Care. 2007;20:390-405. Tóm lược
62. Leaper D. Sharp technique for wound debridement. December 2002. http://www.worldwidewounds.com/ (last accessed 31 March 2017). Toàn văn
63. Vowden K, Vowden P. Wound bed preparation. March 2002. http://www.worldwidewounds.com/ (last accessed 31 March 2017). Toàn văn
64. Sherman RA, Wyle F, Vulpe M. Maggot therapy for treating pressure ulcers in spinal cord injury patients. J Spinal Cord Med. 1995;18:71-74. Tóm lược
65. Gray M. Is larval (maggot) debridement effective for removal of necrotic tissue from chronic wounds? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35:378-384. Tóm lược
66. Gurunluoglu R. Experiences with waterjet hydrosurgery system in wound debridement. World J Emerg Surg. 2007;2:10. Toàn văn Tóm lược
67. Bradley M, Cullum N, Sheldon T. The debridement of chronic wounds: a systematic review. Health Technol Assess. 1999;3:iii-iv,1-78. Tóm lược
68. Jull AB, Cullum N, Dumville JC, et al. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD005083. Toàn văn Tóm lược
69. Moore ZE, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD004983. Toàn văn Tóm lược
70. Bradley M, Cullum N, Nelson EA, et al. Systematic reviews of wound care management: (2). Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Technol Assess. 1999;3:1-35. Tóm lược
71. Bouza C, Saz Z, Munoz A, et al. Efficacy of advanced dressings in the treatment of pressure ulcers: a systematic review. J Wound Care. 2005;14:193-199. Tóm lược
72. Thomas S. A structured approach to the selection of dressings. July 1997. http://www.worldwidewounds.com/ (last accessed 31 March 2017). Toàn văn
73. Norman G, Dumville JC, Moore ZE, et al. Antibiotics and antiseptics for pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(4):CD011586. Toàn văn Tóm lược
74. Ebright JR. Microbiology of chronic leg and pressure ulcers: clinical significance and implications for treatment. Nurs Clin North Am. 2005;40:207-216. Tóm lược
75. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 1997;38:563-576. Tóm lược
76. Gregor S, Maegele M, Sauerland S, et al. Negative pressure wound therapy: a vacuum of evidence? Arch Surg. 2008;143:189-196. Toàn văn Tóm lược
77. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, et al. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg. 2008;95:685-692. Tóm lược
78. Van Den Boogaard M, De Laat E, Spauwen P, et al. The effectiveness of topical negative pressure in the treatment of pressure ulcers: a literature review. Eur J Plast Surg. 2008;31:1-7.
79. Desai KK, Hahn E, Pulikkottil B, et al. Negative pressure wound therapy: an algorithm. Clin Plast Surg. 2012;39:311-324. Tóm lược
80. Dumville JC, Webster J, Evans D, et al. Negative pressure wound therapy for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD011334. Toàn văn Tóm lược
81. Kranke P, Bennett M, Martyn-St James M, et al. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD004123. Toàn văn Tóm lược
82. Roeckl-Wiedmann I, Bennett M, Kranke P. Systematic review of hyperbaric oxygen in the management of chronic wounds. Br J Surg. 2005;92:24-32. Tóm lược
83. Cullum N, Nelson EA, Flemming K, et al. Systematic reviews of wound care management: (5) beds; (6) compression; (7) laser therapy, therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy. Health Technol Assess. 2001;5:1-221. Tóm lược
84. Aziz Z, Bell-Syer SE. Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (9):CD002930. Toàn văn Tóm lược
85. National Institute for Health and Care Excellence. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers. April 2014. http://www.nice.org.uk/ (last accessed 31 March 2017). Toàn văn
86. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen. 2000;8:347-352. Tóm lược
87. Moore Z, Cowman S. A systematic review of wound cleansing for pressure ulcers. J Clin Nurs. 2008;17:1963-1972. Tóm lược
88. Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2005;4:422-450. Tóm lược
89. Posner BM, Jette AM, Smith KW, et al. Nutrition and health risks in the elderly: the nutrition screening initiative. Am J Public Health. 1993;83:972-978. Toàn văn Tóm lược
90. Hu X, Sun H, Han C, et al. Topically applied rhGM-CSF for the wound healing: a systematic review. Burns. 2011;37:729-741. Tóm lược
91. Hao XY, Li HL, Su H, et al. Topical phenytoin for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2017; (2):CD008251. Toàn văn Tóm lược
92. Russo CA, Steiner C, Spector W. Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006: Statistical Brief #64. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs [Internet]. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research (US); 2006-2008. Toàn văn Tóm lược

Những người có đóng góp

// Các tác giả:

Dan R. Berlowitz, MD

Professor of Health Policy and Management

Boston University School of Public Health, Director of the Center for Health Quality, Outcomes, and Economic Research, Boston, MA

CÔNG KHAI THÔNG TIN: DRB declares that he has no competing interests.

// Lời cảm ơn:

Dr Dan R. Berlowitz would like to gratefully acknowledge Dr Madhuri Reddy and Dr Stephen Thomas, the previous contributors to this monograph. MR is the author of a number of references cited in this monograph. ST declares that he has no competing interests.

// Những Người Bình duyệt:

Jane Deng, MD

Assistant Professor of Medicine

David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA

CÔNG KHAI THÔNG TIN: JD declares that she has no competing interests.

Keith Harding, FRCGP, FRCP, FRCS

Sub Dean of Innovation & Engagement

Head of Section of Wound Healing, School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, UK

CÔNG KHAI THÔNG TIN: KH has worked in the area of wound healing for many years and has helped establish and sustain a section of wound healing in a university medical school. The school is entirely self-funded and receives funding from a wide range of commercial concerns in addition to the NHS and grant-giving bodies. The funding is provided to the University rather than to KH personally, and this funding is used to provide sustainability for a wide range of individuals employed within this section.

Xem thêm:

Loét hạ cam: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ