HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ở BỆNH NHÂN BỆNH NHIỀU NHÁNH MẠCH VÀNH

Bài viết HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ở BỆNH NHÂN BỆNH NHIỀU NHÁNH MẠCH VÀNH

Khoa điều trị rối loạn nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy lược dịch

Đặt vấn đề

• Điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên đã mang lại nhiều hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa.
• Tuy nhiên, chiến lược tái tưới máu nào là tối ưu đối với nhóm bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành (CAD) vẫn là một vấn đề còn nhiều bàn cãi.
• Trong thập kỷ qua, một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng tái thông mạch vành hoàn toàn bằng can thiệp qua da (PCI) đối với các tổn thương không phải thủ phạm (non-culprit) có lợi trong việc giảm kết cục lâm sàng.
• Thử nghiệm COMPLETE đa quốc gia trên 4000 người bệnh nhân cho thấy rằng tái thông mạch vành hoàn toàn với các nhánh động mạch không phái thủ phạm theo chương trình giúp giảm các kết cục tử vong do tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim mới^[I].

Nghiên cứu COMPLETE

• Dựa trên những kết quả này, Hướng dẫn tái tưới máu của AHA/ACC/SCAI năm 2021 đã nâng khuyến cáo tái thông hoàn toàn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (STEMI) có tổn thương nhiều nhánh mạch vành từ khuyến cáo Class 3 trong các hướng dẫn trước đó lên khuyến cao cao nhất Class 1.
• Tuy nhiên, một vấn đề quan trọng khác được đặt ra: làm thế nào để xác định sang thương không thủ phạm nào cần can thiệp?

Tổng quan

• Theo truyền thống, có hai cách tiếp cận:

o Cách tiếp cận dựa trên giải phẫu chụp mạch vành: các tổn thương không phải thủ phạm được xác định dựa trên mức độ hẹp trực quan của chúng (Anatomy approach).

o Cách tiếp cận dựa trên sinh lý học trong đó các tổn thương không phải thủ phạm được xác định dựa trên ý nghĩa chức năng của chúng (Physiology approach).

• Chiến lược can thiệp dựa trên hình ảnh chụp động mạch vành được sử dụng phổ biến nhất vì nó được áp dụng rộng rãi và đơn giản, và được chứng mình trong nghiên cứu COMPLETE giúp giảm kết cục lâm sàng.
• Tuy nhiên, một nhược điểm của phương pháp này là, bằng cách mở tất cả các tổn thương không phải thủ phạm, nó có thể dẫn đến các thủ thuật PCI không cần thiết.
• Trong một phân tích từ nghiên cứu COMPLETE, toàn bộ lợi ích của việc tái thông mạch vành hoàn toàn dường như chỉ giới hạn ở hai phần ba số bệnh nhân có sang thương không phải thủ phạm nặng [>60% bằng chụp mạch vành định lượng (QCA) hoặc ~80 % khi đánh giá bằng mắt], không có lợi ích rõ ràng ở một phần ba số bệnh nhân có tổn thương ít nghiêm trọng hơn¹.
• Một nhược điểm của ước lượng trực quan là nó có độ tin cậy kém do sự quan sát chủ quan và QCA không thực tế trong hầu hết các lab can thiệp thông thường.

• Một cách để đánh giá các tổn thương không phải thủ phạm khách quan hơn là sử dụng phương pháp đo đạt tình trạng tưới máu như đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) hoặc tỷ lệ toàn chu kỳ nghỉ (RFR) hoặc tỷ số sóng tự do tức thời IFR , trong đó chỉ những tổn thương được coi là có ý nghĩa chức năng mới được điều trị bằng PCI.
• Những bệnh nhân không hẹp có ý nghĩa về mặt chức năng được điều trị nội khoa đơn thuần.
• Các chỉ số này được đo bằng cách luồn một sợi dây áp lực qua một tổn thương và so sánh áp lực phía xa chỗ hẹp với áp lực động mạch chủ.
• Cách tiếp cận này được chứng mình vai trò vượt trội hơn so với đánh giá bằng mắt ở những bệnh nhân bệnh lý mạch vành ổn định (hội chứng vành mạn).
• Tuy nhiên, trong bối cảnh hội chứng mạch vành cấp (ACS), vai trò của chiến lược can thiệp dưới hướng dẫn sinh lý học này ít rõ ràng hơn nhiều bởi vì, trong khi ở CAD ổn định, hầu hết các mảng xơ vữa ổn định có xu hướng vỡ thấp, thì ở ACS, khoảng một nửa số mảng bám là mảng bám viêm giàu lipid với xu hướng vỡ cao hơn.
• Tuy nhiên, diễn tiến của những tổn thương không phải thủ phạm này có thể liên quan chặt chẽ hơn với hình thái mảng bám hơn là ý nghĩa sinh lý.
• Ngụ ý rằng việc trì hoãn một số tổn thương không đáng kể về mặt sinh lý nhưng có chứa các đặc điểm hình thái nguy cơ cao như viêm và có vỏ mỏng có thể vẫn có liên quan đến sự gia tăng các biến cố tim mạch.
• Điều này đặt ra câu hỏi liệu một chiến lược hướng dẫn sinh lý học trong bối cảnh ACS có cho phép trì hoãn an toàn các tổn thương không phải thủ phạm như trong CAD ổn định hay không.
• Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên của PCI hoàn toàn so với PCI chỉ có sang thương thủ phạm lại ủng hộ cách tiếp cận hướng dẫn sinh lý học bằng cách chứng minh không có sự khác biệt về kết cục giữa các nghiên cứu sử dụng phương pháp can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh chụp động mạch vành và các phương pháp can thiệp dưới hướng dẫn sinh lý học¹.
• Gần đây, hai nghiên cứu ngẫu nhiên đã so sánh trực tiếp các chiến lược tái thông mạch hoàn toàn dưới hướng dẫn sinh lý học với chiến lược tái thông mạch hoàn toàn dưới hướng dẫn hình ảnh chụp mạch vành ở bệnh nhân ACS.

Nghiên cứu FLOWER-MI

Thiết kế nghiên cứu

• Các nhà nghiên cứu của FRAME-AMI đã công bố kết quả của một thử nghiệm trên 562 bệnh nhân mắc STEMI hoặc không phải STEMI (NSTEMI) và bệnh lý đa nhánh mạch vành được chọn ngẫu nhiên để tái thông mạch hoàn toàn dưới hướng dẫn của FFR hoặc dưới hình ảnh chụp mạch vành.
• Cỡ mẫu ban đầu là 1292 bệnh nhân, nhưng thử nghiệm đã bị chấm dứt sớm bởi ủy ban điều hành, với <50% số lượng đăng ký theo kế hoạch ban đầu do tuyển dụng chậm vì đại dịch COVID-19.

Kết quả

• Trong nghiên cứu FLOWER-MI trên 1171 bệnh nhân STEMI với CAD nhiều nhánh, PCI các sang thương không thủ phạm đã giảm đáng kể ở nhóm hướng dẫn sinh lý so với nhóm hướng dẫn chụp động mạch (66% so với 97%).
• Sau 1 năm, không có sự khác biệt giữa hai chiến lược về kết cục chính là tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc tái thông mạch vành khẩn cấp [5,5% FFR hướng dẫn so với 4,2% hướng dẫn chụp động mạch, HR=1,32; KTC 95%: 0,78-2,23; p = 0,31],
• Tuy nhiên, các đường cong Kaplan-Meier dường như phân tách muộn ủng hộ chiến lược can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh chụp động mạch vành.

Primary Outcome	FFR-Guided Group (N = 586)	Angiography- Guided Group (N = 577)	Hazard Ratio or Difference (95% Cl)
Composite outcome — no. (%)	32 (5.5)	24 (4.2)	1.32 (0.78-2.23)
Death from any cause	9 (1-5)	10 (1.7)	0.89 (0.36-2.20)
Nonfatal myocardial infarction	18 (3.1)	10 (1.7)	1.77 (0.82-3.84)
Unplanned hospitalization leading to urgent revascularization
Patients with condition — no. (%)	15 (2.6)	11 (1.9)	1.34 (0.62-2.92)
Treatment of target lesions in	8/15 (53.3)	3/11 (27.3)	—

• Trong số những người được chọn ngẫu nhiên, 60% trải qua PCI tổn thương không phải thủ phạm ngay lập tức và 40% trải qua PCI theo chương trình. PCI tổn thương không phải thủ phạm được thực hiện ở 64% ở nhóm hướng dẫn bởi FFR và 97% ở nhóm hướng dẫn bởi hình ảnh chụp động mạch vành.
• Sau thời gian theo dõi trung bình là 3,5 năm, tiêu chí chính về tử vong, nhồi máu cơ tim cấp hoặc tái thông mạch máu lại ít hơn đáng kể với chiến lược hướng dẫn FFR so với chiến lược can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh chụp mạch (7,4% so với 19,7%, HR 0,43, p = 0,003 )
• Các đường cong thời gian – sự kiện cũng khác nhau từ sớm, từ Ngày 1, cho thấy rằng một tỷ lệ đáng kể các sự kiện biến chứng trong nhóm được can thiệp dưới hướng dẫn hình ảnh chụp động mạch vành có thể liên quan đến thủ thuật.
• Tử vong (5 so với 16 bệnh nhân), nhồi máu cơ tim cấp (7 so với 21 bệnh nhân) và tái thông mạch máu ngoài kế hoạch (10 so với 16) cũng thấp hơn ở nhóm PCI theo hướng dẫn của FFR.

Bàn luận

So sánh 2 nghiên cứu

• Đầu tiên, chỉ với 54 biến cố kết quả chính trong thử nghiệm FLOWER MI và 56 biến cố trong FRAME-AMI, cả hai thử nghiệm đều không đủ mạnh và chúng ta nên thận trọng khi diễn giải chúng.
• Trong các thử nghiệm so sánh hai chiến lược tái thông mạch máu hoàn toàn, kích thước mẫu lớn hơn là cần thiết vì sự tương phản về tái thông mạch máu hoàn toàn giữa các nhóm ít hơn nhiều so với các thử nghiệm ban đầu về tái thông mạch máu hoàn toàn so với PCI chỉ có tổn thương thủ phạm.
• Nghiên cứu FLOWER-MI chỉ thu nhận bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) trong khi nghiên cứu FRAME-AMI thu nhận bệnh nhân mắc cả nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh ( NSTEMI).
• Trong FRAME-AMI, các kết quả chính về kết cục dường như được quyết định chủ yếu bởi nhóm NSTEMI (27 biến cố so với 9 biến cố) trong khi dường như có rất ít sự khác biệt trong nhỏm STEMI (13 so với 9 biến cố), gợi ý rằng đối với những bệnh nhân mắc STEMI, kết quả của hai thử nghiệm có thể không khác nhau lắm.
• Thứ ba, trong thử nghiệm FLOWER-MI nơi thực hiện PCI chương trình tổn thương không phải thủ phạm, đường cong Kaplan-Meier dường như không cho thấy bất kỳ sự gia tăng đáng kể nào về các biến cố quanh thủ thuật ở nhóm PCI được hướng dẫn bằng chụp mạch.
• Ngược lại, trong thử nghiệm FRAME-AMI, trong đó 60% trải qua PCI nhiều nhánh ngay lập tức, có sự gia tăng mạnh các biến cố ban đầu trong nhóm PCI có hướng dẫn chụp mạch, đặt ra câu hỏi liệu chiến lược hướng dẫn sinh lý học có bảo vệ chống lại các biến cố quanh thủ thuật với ít thủ tục PCI tổn thương không phải thủ phạm hơn.
• Tùy thuộc vào quy mô và mức độ nghiêm trọng của sự kiện hoặc biến chứng quanh thủ thuật, nó có thể quan trọng về mặt tiên lượng.
• Thứ tư, đáng chú ý là trong FRAME-AMI, tỷ lệ tử vong và MI cũng có giảm, mặc dù thời gian của những sự kiện này vẫn chưa được ghi nhận.
• Mặc dù một phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ tử vong do tim mạch giảm khi tái thông mạch máu hoàn toàn, nhưng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân vẫn chưa được ghi nhận, vì vậy kết quả này rất hấp dẫn nhưng cũng còn khá bất ngờ và nên được phân tích một cách thận trọng.
• Cuối cùng, do thử nghiệm FRAME-AMI bị chấm dứt sớm, nên lợi ích của chiến lược hướng dẫn sinh lý học có thể đã bị phóng đại, đưa đến việc cần phải thận trọng khi áp dụng các kết quả này vào lâm sàng.
• Nghiên cứu COMPLETE-2 đang so sánh hai chiến lược trong một thử nghiệm đa quốc gia với >5100 bệnh nhân mắc STEMI và NSTEMI được theo dõi trong thời gian trung bình là 3 năm.
• Nghiên cứu sẽ đánh giá liệu chiến lược hướng dẫn sinh lý sử dụng RFR hoặc FFR có tốt hơn chiến lược hướng dẫn đánh giá trực quan bằng mắt về hiệu quả và tính an toàn hay không.

Kết luận

Mặc dù vậy, cả hai thử nghiệm đều có những đóng góp đáng quan trọng đối với việc thúc đẩy lĩnh vực nghiên cứu các chiến lược tái tưới máu. Tuy nhiên, các thử nghiệm bổ sung với sức mạnh thống kê cao hơn là rất cần thiết

Khoảng trống

• Ngoài ra, sẽ có một nghiên cứu hình ảnh kết hợp quang học, quan sát, triển vọng lớn trên 1500 bệnh nhân được thiết kế để xác định xem hình thái mảng bám có dự đoán các biến cố tim mạch trong tương lai hay không với mục tiêu sử dụng thông tin này để thiết kế các thử nghiệm trong tương lai về thời gian thực, được hướng dẫn bằng hình ảnh.
• Hình ảnh nội mạch có khả năng đánh giá hình thái mảng bám và bổ sung cho chiến lược hướng dẫn sinh lý học. Tuy nhiên, cho đến khi biết được kết quả của COMPLETE-2 và dựa trên kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên hiện tại, chiến lược tái thông mạch hoàn toàn dựa trên sinh lý học hoặc dựa trên chụp mạch đều có vẻ hợp lý để kiểm soát các tổn thương không phải thủ phạm ở bệnh nhân ACS.

Ca lâm sàng

Ca 1

Nữ 36 tuổi tới khoa cấp cứu vì đau ngực bắt đầu đột ngột khi đang đi mua sắm. Cô ta cũng vã mồ hôi, khó thở và đánh trống ngực. Cơn đau ở sau xương ức và lan tới tay trái. Không có tác nhận làm nặng thêm hay cải thiện cơn đau. Cô ta xuất hiện khó chịu vừa. Thăm khám tổng thể thấy chảy nước mũi, đau họng và ho khan 3 ngày nay. Các vấn đề y tế khác bao gồm: Cơn hoảng loạn đáng sợ (panic attack) được điều trị bằng paroxetine và chảy máu đường tiết niệu do rối loạn chức năng điều trị bằng estrogen. Tiền sử gia đình đáng kể là bố chết năm 44 tuổi vì ngừng tim. Tiền sử hút thuốc 15 năm.

HA 144/90 mmHg và mạch 104 l/ph đều. BMI 29 kg/m2. Điều trị ban đầu phù hợp nhất ở bệnh nhân này là gì?

1. Acetaminophen.
2. Aspirin
3. Heparin
4. Ibuprofen
5. Lorazepam
6. Oxycodone

Đáp án đúng là B: Biểu hiện của bệnh nhân này kèm các yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tiền sử gia đình, điều trị estrogen) nghĩ nhiều tới hội chứng vành cấp (Acute coronary syndrome, ACS). Cơn đau ngực dưới xương ức lan lên tay trái cùng với vã mồ hôi, buồn nôn và/hoặc nôn thường gợi ý ACS. Bất kể nguyên nhân nào, bệnh nhân tới cấp cứu vì đau ngực nên được tập trung vào bệnh sử, thăm khám và theo dõi dấu hiệu sinh tồn. Bệnh nhân không ổn định với bất thường đường thở, hô hấp, tuần hoàn và/hoặc loạn nhịp gây nguy hiểm nên được ổn định và điều trị nguyên nhân (thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim hay bóc tách ĐMC).

Bệnh nhân đã ổn định nên được thở oxy, lập đường truyền, ECG và xquang ngực. Bệnh nhân ACS (có yếu tố nguy cơ thấp bị bóc tách động mạch chủ) nên được điều trị aspirin sớm nhất có thể. Aspirin ức chế sản xuất thromboxan A2 nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu. Nó làm giảm đáng kể tỉ lệ nhồi máu cơ tim, sốc và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ACS. Bệnh nhân có hình ảnh ECG của ACS nên được điều trị phù hợp (heparin). Với trường hợp không chẩn đoán được bằng ECG hay xquang nên làm thêm các xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân có thể (thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim cấp).

Đáp án A và F: Acetaminophen và Oxycodone có thể dùng cho đau ngực do xương khớp. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương và các điểm đau khi thăm khám ngực để nghĩ tới nguyên nhân này.

Đáp án C: Heparin được dùng cho bệnh nhân MI (men tim tăng, hình ảnh ST chênh lên trên ECG) hoặc những người có yếu tố nguy cơ cao bị PE hay PE đã được chẩn đoán. Dựa theo thang điểm Wells, PE không nghĩ tới ở bệnh nhân này. Dựa vào biểu hiện và các yếu tố nguy cơ thì ACS nên được điều trị trước. Ngoài ra, aspirin được dùng trước heparin khi điều trị ACS.

Đáp án D: Ibuprofen sử dụng điều trị viêm màng ngoài tim. Dù cho viêm màng ngoài tim có thể thấy ở bệnh nhân có tiền sử viêm đường hô hấp trên nhưng ACS vẫn được theo dõi vì các yếu tố nguy cơ của cô ta. Đau ngực ở viêm màng ngoài tim cấp cải thiện khi hướng ra trước.

Đáp án E: Lorazepam là một benzodiazepine được dùng cho đau ngực do cơn hoảng loạn đáng sợ cấp. Dù cho bệnh nhân này có tiền sử nhưng biểu hiện hiện tại nghĩ nhiều tới ACS nên cần được điều trị trước.

Bảng Wells đánh giá nguy cơ thuyên tắc phổi
+3 điểm	-Dấu hiệu lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch chi dưới -Các chẩn đoán thay thế khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi
+1.5 điểm	-Có tiền sử thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch chi dưới -Nhịp tim >100 -Vừa phẫu thuật hoặc bất động
+1 điểm	-Ho máu -Ung thư
Tổng điểm	<=4 điểm: Ít khả năng thuyên tắc phổi >4: Nhiều khả năng thuyên tắc phổi

Tổng kết: Bệnh nhân tới khoa cấp cứu vì biểu hiện đau ngực và nghĩ tới ACS nên được dùng aspirin sớm nhất có thể. Chống ngưng tập tiểu cầu sớm với aspirin giảm thiểu đáng kể tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong ở bệnh nhân ACS.

Ca 2

Nam 56 tuổi tới phòng cấp cứu vì cơn đau ngực giữa xương ức dữ dội đi kèm với vã mồ hôi và khó thở. Bệnh nhân đau ngực khi gắng sức trong vài tháng và 10 ngày trước, anh ta được chụp mạch vành và thấy hẹp 90% đầu gần động mạch liên thất trước (LAD). Một stent rửa thuốc được đặt và quá trình hậu phẫu ổn định. Siêu âm tim bình thường. Tiền sử tăng mỡ máu, ĐTĐ type 2, béo phì và gút. Anh ta thất nghiệp và không có bảo hiểm. ECG thấy nhịp nhanh xoang với ST chênh lên ở V1 – V4. Nguyên nhân có khả năng nhất gây ra tình trạng trên của bệnh nhân?

1. Viêm ngoại tâm mạc cấp.
2. Bóc tách động mạch chủ.
3. Do mảng xơ vữa bong ra.
4. Phì đại thất trái.
5. Không tuân thủ sử dụng thuốc.

Đáp án đúng là E: Bệnh nhân có cơn đau ngực giữa xương ức dữ dội và ST chênh lên phù hợp với HC vành cấp, cùng việc vừa được chụp mạch vành và đặt stent nghĩ đến huyết khối do stent. Cả stent trần và stent rửa thuốc đều là nguyên nhân gây huyết khối, và theo thời gian, nó nằm trong thời gian tăng nguy cơ huyết khối (6-12 tháng) đến khi sự hợp màng của stent xảy ra. Tăng nguy cơ huyết khối được giảm đi bằng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (DAPT) với Aspirin và chẹn receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). Nguyên nhân chính của huyết khối stent là tuân thủ thuốc kém, hoặc không được kê đơn, DAPT được khuyên dùng, liên quan đến bệnh nhân tiếp cận chăm sóc sức khỏe giới hạn (bệnh nhân không có bảo hiểm).

Hội chứng vành cấp do huyết khối stent chủ yếu biểu hiện như STEMI nhưng có thẻ biểu hiện như STEMI hay cơn đau ngực không ổn định. Nó đi kèm với nguy cơ mắc bệnh cũng như tử vong cao. Ngoài ra, bệnh nhân nên được xem có kém tuân thủ thuốc không và nói về việc quan trọng của dùng thuốc DAPT lâu dài, cả thời gian đặt stent và sau đó.

Đáp án A: Viêm ngoại tâm mạc quanh nhồi máu có thể xảy ra vài ngày khi nhồi máu. Nó đặc trưng bởi đau ngực kiểu màng phổi, tiếng cọ màng ngoài tim và ST chênh lên lan tỏa.

Đáp án B: Bóc tách động mạch chủ thường biểu hiện đặc trưng bởi cơn đau ngực đột ngột, đau xé ngực và đau sau lưng trong tình trạng huyết áp tăng cao không kiểm soát. ST chênh lên hiếm và không xảy ra trừ khi bóc tách lan tỏa tới động mạch vành.

Đáp án C: Mảng xơ vữa tróc ra với hẹp mạch do huyết khối đặc trưng gây ra bởi STEMI, tuy nhiên vị trí của ST chênh lên ở bệnh nhân này ở các chuyển đạo tương ứng với động mạch gian thất trước (V1-V4) nên chẩn đoán huyết khối stent nhiều khả năng hơn. Theo bệnh học, sự hẹp không bởi mảng xơ vữa nhưng đúng hơn stent huyết khối. ST chênh lên ở mặt bên (I, aVl, V5 V6) hoặc mặt dưới (II, III, aVF) nên được xem xét do mảng xơ vữa.

Đáp án D: Phì đại thất trái là một biến chứng có thể xảy ra sau vài tháng NMCT qua màng. Nó thường biểu hiện suy tim sau khi sự phì đại sẹo và xơ trở nên loạn vận động với phần cơ tim khỏe mạnh còn lại. Bất kỳ sự phì đại nào xảy ra nên được xem xét trên siêu âm tim, nó không giống ở bệnh nhân tiến triển trong 10 ngày qua.

Tổng kết: Không sử dụng DAPT là nguyên nhân chủ yếu gây của huyết khối do stent trong mạch vành. Bệnh nhân được đặt stent nên được giải thích về tầm quan trọng của DAPT, cả thời điểm vừa đặt cũng như sau đó.

Ca 3

Nữ 82 tuổi tới cấp cứu vì cơn đau thượng vị đột ngột. Cơn đau bắt đầu từ 1h trước và mức độ đau là 8/10. Bệnh nhân buồn nôn và nôn 2 lần trong 1h qua. Tiền sử ĐTĐ type2, tăng mỡ máu, THA, loét đường tiêu hóa 10 năm nay và sỏi thận. Hút thuốc lá 40 năm và uống rượu không thường xuyên.

Thân nhiệt 36.8 độ C, HA 140/80 mmHg, mạch 90 l/ph, nhịp thở 14 l/ph. Phổi trong. Bụng mềm, không có điểm đau. Dấu hiệu Murphy âm tính. Xét nghiệm nào nên thực hiện nhất ở bệnh nhân này?

1. Siêu âm ổ bụng.
2. ECG.
3. Định lượng amylase, lipase.
4. Nội soi đường tiêu hóa trên.
5. Xquang bụng phải.

Đáp án đúng là B:

Tần suất xuất hiện các triệu chứng trong hội chứng vành cấp
Đau ngực	80-85%
Khó thở	70-75%
Buồn nôn	40-55%
Nôn	15-20%
Đau thượng vị	10-15%

ECG là bước đầu tiên cần làm ở bệnh nhân có bệnh sử và các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở những người có biểu hiện phù hợp với bệnh. Có một số triệu chứng không đặc trưng của hội chứng vành cấp mà cần được đánh giá tim mạch. Không may, những bệnh nhân có triệu chứng không đặc trưng được chẩn đoán và điều trị muộn dẫn tới kết quả xấu đi. Phụ nữ, người già, bệnh nhân ĐTĐ thường có những triệu chứng không đặc trưng, trên 20% bệnh nhân không có biểu hiện đau ngực. Khó thở, đau thượng vị, buồn nôn và nôn là những biểu hiện không đặc trưng chính.

Đáp án A, C, D, E: Siêu âm ổ bụng cần cho chẩn đoán viêm túi mật. Nồng độ amylase và lipase rất có tác dụng trong chẩn đoán viêm tụy. Nội soi đường tiêu hóa trên nên được cân nhắc ở bệnh nhân có triệu chứng chảy máu tiêu hóa cấp hoặc theo dõi khả năng bị viêm loét đường tiêu hóa.

Xquang ổ bụng trên phải sẽ có ích trong chẩn đoán biến chứng của viêm loét đường tiêu hóa với hình ảnh liềm hơi ở dưới cơ hoành. Tất cả cần xem xét ở bệnh nhân này nhưng không ngay lập tức ảnh hưởng đến tính mạng, chúng nên được tiến hành sau khi các xét nghiệm tìm nguyên nhân tim mạch đã được tiến hành.

Tổng kết: Đau bụng và buồn nôn/nôn là những triệu chứng không đặc trưng của hội chứng vành cấp. Ở những bệnh nhân cụ thể thì nguyên nhân tim mạch nên được xét trước các nguyên nhân khác.

Ca 4

Nam 54 tuổi đến gặp bác sĩ sau khi thức dậy giữa đêm với cảm giác khó chịu dưới xương ức, điều mà anh ấy mô tả nóng rát. Bệnh nhân cũng có đau cổ trái, đổ mồ hôi và khó thở. Anh ta chưa bao giờ đau như thế trước đây, tiền sử đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp, hút thuốc lá 30 năm nay. Dấu hiệu lâm sàng nào nhiều khả năng sẽ đi kèm trên trên bệnh nhân này?

1. Tiếng thổi tâm thu.
2. Tách đôi T2.
3. Tiêng T4.
4. Tiêng cọ màng ngoài tim.
5. Mạch nghịch thường (pulsus paradoxus).

Đáp án đúng là C:

Tiếng tim ngựa phi
	Đặc điểm	Bình thường	Các tình trạng bất thường/có liên quan
Tiêng T3	-Tiếng của tâm thất (sau T2) -Nghe trong thời gian đổ đầy nhanh của thì tâm trương tâm thất -Dòng máu xoắn trong tâm thất do tăng thể tích	-Trẻ em -Người trưởng thành trẻ tuổi -Thai phụ	-Tuổi>40 -Suy tim -Bệnh cơ tim hạn chế -Tình trạng tăng cung lượng
Tiếng T4	-Tiếng tâm nhĩ (trước T1) -Nghe ngay sau khi tâm nhĩ co do máu đổ vào thành tâm thất xơ cứng	-Người già khỏe mạnh	-Người trưởng thành trẻ tuổi, trẻ em -Phì đại thất -Nhồi máu cơ tim cấp

Biểu hiện của bệnh nhân này gồm khó chịu ở sau xương ức, đau cổ trái, đổ mồ hôi và khó thở làm ta nghĩ nhiều đến hội chứng vành cấp. Nhồi máu cơ tim cấp do cơ tim mất chức năng hoặc cứng, thành cơ tâm thất trái đơ có thể gây ra thay đổi về tiếng tim. Tiếng ngựa phi T4 có thể nghe thấy ở đa số bệnh nhân trong suốt giai đoạn cấp tính ở nhồi máu cơ tim vì thiếu máu gây mất chức năng cơ tim.

Và T4 cũng nghe thấy ở những bệnh nhân giảm chức năng tâm thất trái bao gồm bệnh tim do tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ và cơ tim phì đại. Nó cũng có thể nghe thấy ở những người trưởng thành khỏe mạnh không có các bất thường về tim mạch.

Đáp án A: Tiếng thổi tâm thu thường phản ánh dòng máu đi qua van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi. Nó thường không liên quan tới nhồi máu cơ tim.

Đáp án B: Tiếng T2 kéo dài và tách đôi đặc trưng có thể nghe thấy ở bệnh nhân có thông liên nhĩ. Bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim có thể có tiếng T2 tách đôi nghịch lý vì chậm giãn cơ tim và đóng van động mạch chủ.

Đáp án D: Tiếng cọ màng ngoài tim đặc biệt nghe thấy ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp, cơn đau ngực thường sâu và đau màng phổi, tăng lên khi ho và hít vào, giảm khi ngồi xuống hoặc hướng lên trước. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khiến ta nghĩ nhiều đến nhồi máu cơ tim hơn.

Đáp án E: Mạch nghịch thường (Pulus paradoxus) liên quan đến sự tăng huyết áp tâm thu trên 10mmHg trong thì hít vào. Nó thường thấy ở bệnh nhân có chèn ép tim nhưng có thể xảy ra ở nhiều trường hợp bị hen hoặc COPD, sốc mất máu, và thỉnh thoảng trong viêm màng ngoài tim.

Tổng kết: Tiếng tim bất thường (T4) có thể nghe thấy trong suốt pha cấp ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim vì xơ cứng thành tâm thất trái và giảm chức năng do nhồi máu.

Tài liệu tham khảo

TS.BS. Trương Phi Hùng, CẬP NHẬT QUẢN LÝ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP THEO ESC 2023. Tải file PDF Tại đây.