Hội chứng thận hư: Định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Tác giả: PGS.TS. Lê Thị Luyến, TS.BS. Lê Thị Hằng,

TS.BS. Nguyễn Thị Hương Giang, ThS.BS. Phan Thị Tố Như, ThS.BS. Trần Thị Thanh Huyền

Bài viết Hội chứng thận hư: Định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị được trích trong chương 5 sách Bệnh học (tái bản lần thứ hai năm 2021, có sửa chữa bổ sung), Nhà xuất bản y học.

Mục tiêu học tập

1. Nêu được định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của Hội chứng thận hư (HCTH).
2. Trình bày được triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoản Hội chứng thận hư.
3. Trình bày được phương pháp điều trị và tiên lượng Hội chứng thận hư.

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

1.1. Định nghĩa

Hội chứng thận hư có tên gọi tiếng anh là Nephrotic Syndrome. Nó có biểu hiện trên lâm sàng và sinh hóa,  xảy ra do có các tổn thương ở cầu thận và được đặc trưng bởi các triệu chứng bao gồm phù, protein niệu cao, protein máu giảm.

Diễn biến của hội chứng thận hư có thể dẫn tới Bệnh thận mạn hoặc nhiễm khuẩn do phải điều trị bằng corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch.

1.2. Nguyên nhân và phân loại

Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng thận hư và được phân loại: hội chứng thận hư nguyên phát ở cầu thận hoặc hội chứng thận hư thứ phát sau nhiều bệnh.

Các nguyên nhân gây hội chứng thận hư nguyên phát:

• Hội chứng thận hư đơn thuần tổn thương tối thiểu (tổn thương đơn thuần tế bào biểu mô cầu thận, không lắng đọng phức hợp miễn dịch).
• Hội chứng thận hư viêm cầu thận màng: dày lan tỏa, lắng đọng IgG và bổ thể ở màng mao mạch cầu thận).
• Hội chứng thận hư viêm cầu thận màng tăng sinh (tăng sinh tế bào gian mạch và thể tích chất gian mạch, lắng đọng IgG, IgM, IgA và các thành phần bổ thể).
• Hội chứng thận hư viêm cầu thận xơ hóa từng ổ (xơ hóa cầu thận thành ổ, các cầu thận bị xơ hóa từng đoạn, lắng đọng từng IgM và bổ thể từng ổ).
• HCTH do bệnh cầu thận tăng sinh nội mạch (do Viêm cầu thận cấp).

Các nguyên nhân gây hội chứng thận hư thứ phát:

• Hội chứng thận hư do các Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường Bệnh thận amyloidois.
• Hội chứng thận hư do nhiễm độc thuốc, hóa chất: lithium, muối vàng, NSAIDs.
• Hội chứng thận hư do nhiễm khuẩn: sốt rét, giang mai…
• Hội chứng thận hư do dị ứng, nọc độc.
• Hội chứng thận hư do bệnh thận di truyền: hội chứng Alport, bệnh Fabry, bệnh hồng cầu hình liềm, hội chứng thận hư bẩm sinh.

2. SINH LÝ BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư vẫn chưa được xác định rõ ràng. Có một số bằng chứng cho thấy hội chứng thận hư liên quan đến rối loạn miễn dịch, hay xảy ra sau tiêm phòng hoặc nhiễm khuẩn, thường có kết hợp với bệnh dị ứng khác như viêm mũi dị ứng, chàm, hen phế quản; đồng thời hội chứng thận hư có đáp ứng tốt với corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch.

Trong hội chứng thận hư, tổn thương chủ yếu xảy ra ở màng lọc cầu thận. Bình thường các lỗ lọc cầu thận có điện tích âm làm cho các protein (điện tích âm) không lọt qua được, hội chứng thận hư xảy ra khi thay đổi điện tích lỗ lọc cầu thận làm cho protein lọt được qua màng lọc cầu thận với số lượng lớn. Hiện tượng này được giải thích là do lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận gây hủy hoại lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận, làm cầu thận lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như albumin. Cơ chế lắng đọng phức hợp miễn dịch ở cầu thận có thể theo các cơ chế sau đây:

(1) Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch từ tuần hoàn.

(2) Sự hình thành các phức hợp miễn dịch tại cầu thận thông qua phản ứng của các tự kháng thể lưu hành với một kháng nguyên của cầu thận.

(3) Sự hình thành các phức hợp miễn dịch tại cầu thận với một kháng nguyên bên ngoài hên kết với tế bào biểu mô hoặc màng đáy cầu thận.

Dưới kính hiển vi điện tử, các lỗ lọc cầu thận bị giãn rộng làm cho các phân tử protein có trọng lượng > 60kDa có thể lọt qua màng lọc vào ống thận và thải ra ngoài qua nước tiểu.

Protein niệu (chủ yếu là albumin) càng nhiều protein máu càng giảm. Albumin mất nhiều sẽ khiến áp lực keo trong máu, do đó nước thoát ra ngoài lòng mạch gây phù và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Đồng thời thể tích tuần hoàn giảm làm cho tăng tái hấp thu Na+ và nước ở ống lượn gần và gián tiếp làm tăng ADH và aldosteron, vì vậy tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp, gây phù.

Do giảm áp lực keo trong máu bị giảm, lipid máu (cholesterol, triglycerid) tăng lên để cân bằng áp lực keo.

Do màng lọc cầu thận tổn thương để lọt ra ngoài quá nhiều protein, tế bào ống thận phải tái hấp thu nhiều để bù lại, gây rối loạn tính thấm màng tế bào và rối loạn khả năng tái hấp thu. Các thành phần protein ứ đọng lại trong bào tương các tế bào ống thận gây ra thoái hoá mỡ của các tế bào ống thận.

3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

3.1. Triệu chứng

Trong trường hợp điển hình thường có các triệu chứng sau:

• Phù to toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm. Ngoài ra, có thể có thêm các triệu chứng tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng.
• Đái ít, nước tiểu sủi bọt (do có nhiều protein); da xanh, mệt mỏi, kém ăn.
• Huyết áp giảm, bình thường hoặc tăng tuỳ theo mức độ tăng tiết angiotensin.
• Vô niệu hoặc suy thận cấp có thể xảy ra do giảm thể tích máu.
• Xét nghiệm nước tiểu protein niệu cao, có trụ trong, hạt mỡ. Nếu có hồng cầu niệu thì nguyên nhân thường là hội chứng thận hư do viêm cầu thận.
• Protein máu giảm, lipid máu tăng.

3.2. Tiến triển và biến chứng

Tiến triển tùy thuộc từng nguyên nhân:

• Hội chứng thận hư nguyên phát đơn thuần tổn thương tối thiểu: có thể tự khỏi không cần điều trị (10%), hoặc đáp ứng nhanh với điều trị bằng corticosteroid.
• Hội chứng thận hư do viêm cầu thận thường hay tái phát và nhanh dẫn đến suy thận.
• Hội chứng thận hư thứ phát do bệnh khác: tiến triển và biến chứng tuỳ thuộc bệnh chính.

Những biến chứng sau đây có thể xảy ra với bệnh nhân hội chứng thận hư:

Suy dinh dưỡng: Xảy ra do không cung cấp đủ protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu, thường gặp ở trẻ em và cả ở người lớn.

Suy giảm chức năng thận: suy thận chức năng do rối loạn nước điện giải và giảm thể tích máu hiệu dụng. Trường hợp nặng có thể xuất hiện suy thận cấp có vô niệu.

Nhiễm khuẩn: Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM và bổ thể trong huyết thanh do mất qua nước tiểu.

Giảm calci máu: calci máu giảm do giảm protein máu và giảm hấp thu calci từ ruột. Giảm calci máu có thể gây ra cơn tetani.

Nghẽn mạch: biến chứng nghẽn mạch máu có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân HCTH. Rối loạn đông máu có đặc điểm: giảm antithrombin ỊỊỊ máu do bị mất qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính của protein c, protein s trong máu. Tăng fibrin máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm phân giải fibrin và có vai trò quan trọng của tăng Ct2 antiplasmin, tăng ngưng tập tiểu cầu.

Biến chứng nghẽn tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận có tỉ lệ khá cao, đặc biệt hay gặp trong viêm cầu thận màng. Triệu chứng của nghẽn tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát hiện dựa vào chức năng thận, mức lọc cầu thận suy giảm đột ngột. Siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận thấy có cục nghẽn.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Thuốc điều trị

Corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch

Mặc dù chưa có bằng chứng thật đầy đủ về cơ chế rối loạn miễn dịch trong hội chứng thận hư nhưng trong thực tế cho thấy những bệnh nhân hội chứng thận hư đáp ứng tốt với corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch, cần chú ý xử lý biên chứng và các tai biến do dùng thuốc.

Corticosteroid là thuốc điều trị cơ bản cho hội chứng thận hư nguyên phát.

Thuốc ức chế miễn dịch (cyclophosphamid, mycophenolate mofetil, thuốc ức chế calcineurin, levamisol) chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid và hay tái phát. Khi bệnh nhân kháng corticosteroid, thuốc ức chế calcineurin là lựa chọn ưu tiên.

Rituximab là kháng thể đơn dòng có tác dụng hiệu quả ở trẻ em mắc hội chứng thận hư nguyên phát phụ thuộc corticosteroid, đồng thời có tác dụng với hội chứng thận hư do viêm cầu thận màng ở người lớn.

Hội chứng thận hư thứ phát cần điều trị tùy thuộc các căn nguyên.

4.2. Chống phù

Chống phù bằng thuốc lợi tiểu và bù protein cho cơ thể: tăng lượng protein trong thức ăn hàng ngày, có thể truyền albumin; nhưng không cho quá nhiều vì sẽ dẫn tới suy thận nhanh.

4.3. Theo dõi điều trị

Theo dõi chặt chẽ cho phép đánh giá tiến triển, tiên lượng và đáp ứng với điều trị. Các chỉ số cần theo dõi ở bệnh nhân hội chứng thận hư gồm: protein niệu/ 24h, hồng cầu niệu, huyết áp, tình trạng phù, công thức máu. Tiên lượng chủ yếu dựa vào protein niệu:

Protein niệu âm tính >1 năm: hồi phục hoàn toàn.

Protein niệu < 3,5g/24h: hồi phục một phần.

Protein niệu âm tính lâu dài: khỏi hoàn toàn.

Nếu có hồng cầu niệu, cao huyết áp và ure máu cao: tiên lượng xấu.

5. CÂU HỎI LÂM SÀNG

Câu 1

Nữ 65 tuổi tới phòng khám do tiền sử mệt mỏi và tăng cân hai tháng nay. Bệnh nhân có tiền sử Viêm khớp dạng thấp, loét dạ dày và TĂNG HUYẾT ÁP. Bệnh nhân sử dụng hydrochlorothiazide và acetaminophen. Bà ta không dùng thuốc lá, rượu hay chất cấm. Huyết áp 120/70 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 14 lần/phút. Thăm khám thấy phù toàn thân, gan to sờ thấy 5cm duốì mạn sườn và phân tích nước tiểu thấy protein niệu 4+. Siêu âm thận thấy thận to hai bên. Sinh thiết thận được tiến hành và dấu hiệu nào nhiều khả năng nhất có thể được nhìn thấy nhất trên hình ảnh giải phẫu bệnh?

1. Sự hình thành cầu thận dạng liềm trên kính hiển vi quang học.
2. Lắng đọng tại cầu thận sau khi được nhuộm màu đặc hiệu.
3. Sự kính hóa thành tiểu động mạch đến và đi.
4. Thành cầu thận lắng động các phức hợp miễn dịch thấy trên kính hiển vi.
5. Dấu hiệu bình thường trên kính hiển vi quang học.

Đáp án đúng là B: Bệnh nhân này mắc Hội chứng thận hư, bằng chứng là phù và có protein niệu ở mức cao. Nguyên nhân chính gây hội chứng thận hư ở người trưởng thành là bệnh màng cầu thận, viêm cầu thận khu trú từng phần và amyloidosis.

Amyloidosis là nguyên nhân có khả năng nhất gây ra HCTH ở bệnh nhân này. Lý do của chẩn đoán này bao gồm Viêm khớp dạng thấp (dấu hiệu báo trước của amyloidosis), thận to và gan to (do thâm nhiễm amyloid). Các dấu hiệu đặc trưng trên sinh thiết thận là lắng đọng amyloid khi nhuộm bằng màu đỏ Congo và được mô tả đặc trưng bởi hình ảnh “táo xanh” lưỡng chiết (birefringence) dưới ánh sáng phân cực. Những amyloid lắng đọng này thấy trên màng đáy cầu thận, mạch máu và kẽ thận và có thể thấy khi soi dưới kính hiển vi điện tử dưới dạng các sợi mỏng được sắp xếp ngẫu nhiên. Lắng đọng amyloid có thể chứa các chuỗi nhẹ (AL amyloidosis) thường xảy ra nhất do đa u tủy xương hoặc bất thường về protein (AA amyloidosis), nói chung là gặp khi đáp ứng vs tình trạng viêm mãn tính. Viêm khớp dạng thấp (như ở bệnh nhân này) là nguyên nhân chính gây AA amyloidosis tại Mỹ.

Đáp án A: Sự tạo thành thể liềm dưới kính hiển vi quang học là dấu hiệu đặc trưng cho cầu thận tiến triển nhanh.

Đáp án C: Kính hóa cả tiểu động mạch đi và đến được thấy ở bệnh thận do Tăng huyết áp.

Đáp án D: Lắng đọng bờ khi soi dưới kính hiển vi huỳnh quang đặc trưng cho bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (hội chứng goodpasture). Lắng đọng hạt thường biểu hiện trong viêm cầu thận do phức hợp miễn dịch (viêm thận lupus, bệnh thận IgA, viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn)

Đáp án E: Hình ảnh bình thường khi sinh thiết thận ở bệnh nhân HCTH thường gợi ý bệnh thận thay đổi tối thiểu.

Tổng kết: Viêm khớp dạng thấp là yếu tố báo trước của bệnh amylodosis. Tổn thương thận đặc trưng bởi Hội chứng thận hư. Dấu hiệu bệnh học thường thấy là lắng đọng amyloid khi nhuộm bằng màu đỏ Congo có hình ảnh “táo xanh” lưỡng chiết dưới ánh
sáng phân cực. Đa u tủy xương là nguyên nhân chính gây AL amyloidosis và Viêm khớp dạng thấp là nguyên nhân chính gây AA amyloidosis.

Câu 2

Nam 55 tuổi được theo dõi phù mặt và chướng bụng trong vòng 4 tuần qua. Bệnh nhân mắc Tăng huyết áp và Đái tháo đường type2, không dùng rượu, thuốc lá và chất cấm. Thân nhiệt 37.1 độ C, huyết áp 133/75 mmHg và mạhc 82 lần/phút, nhịp thở 14 lần/phút. Anh ta cũng có phù quanh mắt, cổ chướng vừa và phù mềm 1+ ở chân.

Cận lâm sàng: Creatinine huyết thanh 2.2 mg/dL, Protein toàn phần 4.5 g/dL, Albumin 2.3 g/dL. Phân tích nước tiểu Protein 4+, WBC 5-10 / vi trường năng lượng cao và HC 0-1 /vi trường năng lượng cao. Lượng protein nước tiểu trong 24h qua là 5g/ngày. Bệnh nhân này có nguy cơ cao tiến triển bệnh nào sau đây?

1. Xơ hóa mạch máu tiến triển.
2. Thiếu máu do thiếu Colbamin (Vtm B12)
3. Nhược tuyến cận giáp.
4. Quá tải sắt.
5. Bệnh kháng thể đơn dòng (gammo pathy).

Đáp án đúng là A: Bệnh nhân này có phù ngoại biên, giảm albumin máu và tăng protein niệu > 3.5g/ ngày là các dấu hiệu chính của Hội chứng thận hư (HCTH). Dù cho vài bệnh nhân mắc HCTH có thể tiến triển suy thận cấp nhưng nếu có Creatinine bình thường cũng không thể loại trừ chẩn đoán này. Giảm áp lực keo huyết tương do giảm albumin máu, tăng tổng hợp lipoprotein tại gan, kết quả làm tăng nòng độ cholesterol và triglyceride máu làm tăng nguy cơ bệnh xơ hóa mạch máu thường xảy ra ở người có bệnh nền xơ hóa mạch máu sẵn (Tăng huyết áp, đái tháo đường).

Bệnh nhân mắc HCTH cũng tăng nguy cơ đông máu do mất antithrombin III qua nước tiểu. Sự tăng đông này dẫn tới ảnh hưởng tĩnh mạch nhiều hơn động mạch và chủ yếu là mạch thận. Sự xơ hóa và tăng đông đặt bệnh nhân vào nguy cơ đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim. Điều trị tích cực bằng statin hoặc các thuốc làm giảm cholesterol khác được chỉ định.

Đáp án B và D: Giảm B12 đáng kể thường xảy ra chủ yếu do rối loạn hấp thu tại ruột hoặc trong các chế độ ăn. Thiếu máu trong HCTH thường do kết hợp của việc thiếu Erythropoietin và sắt. Quá tải sắt như ở trong bệnh tích trữ sắt thường không liên quan tới Hội chứng thận hư.

Đáp án C: Bệnh nhân mắc HCTH có thể mất vitamin D trong nước tiểu dẫn tới phải bù trừ bằng cách tăng PTH nên nhược tuyến cận giáp không thường thấy ở những bệnh nhân này.

Đáp án E: Bệnh kháng thể đơn dòng có thể dẫn tới amyloidosis (bột hóa) có thể gây HCTH. Tuy nhiên tự HCTH sẽ không gây ra bệnh này.

Tổng kết: Bệnh nhân mắc HCTH tăng nguy cơ xơ hóa (do tăng lipid máu) và huyết khối động tĩnh mạch (do mất antithrombin III qua nước tiểu). Xơ hóa và tăng đông tăng nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim.

Câu 3

Nữ 72 tuổi được đưa tới phòng khám để đánh giá phù chân và mệt mỏi. Bệnh nhân hiện chuyển tới ở với con gái và không đi bác sĩ trong nhiều năm qua. Bà ta phù chi dưới hai bên trong 3 tháng qua. Bệnh nhân mệt mỏi và đau khớp trong nhiều năm nay mà nghĩ là do tuổi già. Con gái nói bà ta gần như lúc nào cũng mệt mỏi, gần như không ăn gì. Bệnh nhân không dùng thuốc và không hút thuốc lá, rượu hay chất cấm. Huyết áp 116/72 mmHg, mạch 78 lần/phút và đều, phổi trong, tim đều khi nghe. Bụng mềm, không chướng, thăm khám thấy chi dưới phù 3+, có những nốt bầm máu rải rác và ở tay thấy như hình bên dưới.

Cận lâm sàng: Hemoglobin 10.8 g/dL, MCV 90 um3, Tiểu cầu 350.000, Bạch cầu 8.800, Creatinine huyết thanh 0.9 mg/dL, Canxi 9.1 mg/dL, Glucose 94 mg/dL, Albumin 2.8 g/dL.

Phân tích nước tiểu thấy Protein 4+ và không có tế bào hay trụ niệu. Sinh thiết thận ở bệnh nhân này nhiều khả năng sẽ thấy hình ảnh nào sau đây?

1. Lắng đọng các hạt bắt màu đỏ khi thuốc nhuộm Congo tại cầu thận.
2. Lắng đọng phức hợp miễn dịch và sự tăng sinh tế bào tại cầu thận.
3. Sự kính hóa động mạch và tiểu động mạch.
4. Sự thâm nhiễm tế bào mono tại vùng kẽ.
5. Lắng đọng tinh thể urat tại kẽ thận.

Đáp án đúng là A: Bệnh nhân này mắc Hội chứng thận hư (HCTH) (protein niệu, phù mềm và giảm alb máu). Đi kèm với đau khớp và biến dạng ở tay (lệch xương trụ, biến dạng và các nốt cổ tay) gợi ý viêm đa khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis-RA) do biến chứng của AA amyloidosis.

Proteinotein amlyoid A xuất hiện trong huyết thanh ở giai đoạn cấp do đó do đó AA amyloidosis thường xuất hiện trên nền viêm mãn tính (viêm xương tủy xương, bệnh thấp). Mắc RA trong thời gian dài là nguyên nhân chủ yếu và thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh không được điều trị. Biểu hiện chính là bệnh thận với protein niệu hoặc HCTH. Tổn thương da có thể dẫn tới da dày, dễ xuất huyết). Có thể xảy ra ảnh hướng tới tim (viêm cơ tim), dạ dày (gan to, rối loạn chức năng) và thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên, suy giảm ý thức, đột quỵ). Các xét nghiệm cận lâm sàng có thể thấy tăng các marker viêm (tăng thời gian máu lắng) và thiếu máu thể tích bình thường (do viêm viêm mãn tính).

Chẩn đoán được xác định bởi sự xuất hiện của amyloid trên sinh thiết mô. Sinh thiết thận có thể được xem xét nếu sinh thiết mỡ không chẩn đoán được. Hình ảnh giải phẫu bệnh thấy các chất hyaline vô định hình tạo chuỗi bắt màu đỏ thuốc nhuộm Congo, lưỡng chiết quang màu xanh thấy trên đèn phân cực.

Đáp án B: Viêm cầu thận tăng sinh có sự tăng sản của tế bào và sự lắng đọng phức hợp miễn dịch trên hình ảnh mô bệnh học nhưng thường có biểu hiện Tăng huyết áp, đái máu và cặn hồng cầu. Ngoài ra, bệnh thường liên quan tới lupus ban đỏ hệ thống.

Đáp án C: Xơ hóa thận do Tăng huyết áp đặc trưng bởi sự kính hóa của tiểu động mạch và các động mạch nhỏ gây bệnh thận mãn tuy nhiên nó thường gây ra bởi Tăng huyết áp kéo dài không kiểm soát (huyết áp ở bệnh nhân này bình thường) ngoài ra mức protein niệu sẽ không cao.

Đáp án D: Viêm thận kẽ cấp tính gây tổn thương thận và thường liên quan tới việc sử dụng thuốc. Nó có thể xảy ra ở các bệnh hệ thống (SLE) nhưng ít khi liên quan tới RA. Nó thường gây sốt, ban và có BC cũng như trụ BC.

Đáp án E: Tăng ure máu có thể gây lắng đọng ure tại kẽ thận và có thể dẫn tới tổn thương thận, gút có thể gây đau và biến dạng khớp tuy nhiên tinh thể urate sẽ thấy khi phân tích nước tiểu và gút thường gây tổn thương một khớp với đặc trưng: ấm, phù và đau khớp dữ dội.

Tổng kết: AA amyloidosis xảy ra trên nền viêm mãn tính và thường thấy ở bệnh nhân mắc viêm khớp dạng thấp trong thời gian dài. Biểu hiện chủ yếu là bệnh thận dặc trưng bởi protein niệu và HCTH, có thể xuất hiện cả bệnh tim hoặc tiêu hóa, chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết có hình ảnh chất hyaline đa hình thái tại chuỗi bắt màu với chất nhuộm Congo.

Câu 4

Nữ 31 tuổi tới phòng khám do tiền sử phù mi mắt và chướng bụng 6 tuần nay. Thân nhiệt 37.1 độ C, huyết áp 125/75 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 14 lần/phút. Thăm khám thấy cổ chướng vừa và phù chi dưới. Phân tích nước tiểu thấy protein niệu và lượng protein niệu 24h là 4g/ngày, Protein huyết thanh là 5 g/dL, Albumin huyết Thanh là 2.5 g/dL. Siêu âm thận không thấy vấn đề gì. Sinh thiết thận được tiến hành, Bệnh nhân được bắt đầu dùng lợi tiểu và hạn chế muối, protein. Phù bắt đầu được cải thiện tuy nhiên
bệnh nhân đột nhiên đau bụng phải dữ dội, sốt và đái máu đại thể. Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khả năng nhất được thấy trên sinh thiết thận là?

1. Viêm cầu thận xơ hóa khu trú từng đoạn.
2. Bệnh thận IgA.
3. Bệnh màng cầu thận.
4. Bệnh thận thay đổi tối thiểu.
5. Amyloidosis hệ thống.

Đáp án đúng là C: Huyết khối tĩnh mạch thận (Renal vein thrombosis -RVT) và các thuyên tắc huyết khối khác là biến chứng quan trọng ở bệnh nhân hội chứng thận hư (HCTH). Mất antithrombin III (chất ức chế nhiều các yếu tố đông máu) qua nước tiểu làm tăng nguy cơ huyết khối động tĩnh mạch. Huyết khối tại tĩnh mạch thận có thể là cấp tính với biểu hiện đau bụng, sốt, đái máu như ở bệnh nhân này. Tuy nhiên, RVT thường xuất hiện hơn gây ra suy giảm chức năng thận từ từ kèm có protein niệu ở bệnh nhân không có triệu chứng. RVT có thể xảy ra bởi bất kỳ nguyên nhân nào gây ra HCTH nhưng thường thấy là bệnh màng cầu thận.

Đáp án A, D và E: Viêm cầu thận xơ hóa cục bộ từng đoạn, bệnh thận thay đổi tối thiểu và amyloidosis hệ thống có thể gây HCTH và RVT tuy nhiên RVT ít đi kèm với các rối loạn trên.

Đáp án B: Bệnh thận IgA thường biểu hiện bằng đái máu vi thể hoặc đại thể với protein niệu ở mức thấp sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh nhân hiếm khi có viêm cầu thận tiến triển nhanh hoặc HCTH. Những biểu hiện của HCTH và các triệu chứng của nhồi máu thận ở bệnh nhân này không phù hợp với bệnh thận IgA.

Tổng kết: RVT là biến chứng quan trọng gây ra bởi tất cả các nguyên nhân gây HCTH. Tuy nhiên, nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh màng cầu thận.

Câu 5

Nam 35 tuổi tới bác sĩ do tiền sử tăng cân và phù mặt 1 tháng nay. Phù mặt hết khi về cuối ngày nhưng xuất hiện phù mắt cá. Thân nhiệt 37.2 độ C, huyết áp 142/80 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 16 lần/phút, phù mắt cá 2+.

Cận lâm sàng: Hemoglobin 11.0 g/dL, WBC 8.000, PLT 200.000, Na 135 mEq/L, Alb 2.2 mg/dL, BUN 16 mg/dL, Creatinine huyết thanh 1.0. Phân tích nước tiểu: Glucose -, Protein 4+, WBC 1-2/ vi trường năng lượng cao, Hồng cầu -, có trụ mỡ. Bệnh nhân có nguy cơ cao nhất xuất hiện vấn đề nào sau đây?

1. Rách phình mạch não
2. Phình đm chủ bụng
3. Tăng động
4. Xuất huyết phổi
5. Sỏi mật gây viêm tụy

Đáp án đúng là C: Bệnh nhân này có các dấu hiệu gợi ý Hội chứng thận hư (HCTH). HCTH là một hội chứng biểu hiện bởi:

• Protein niệu (>3.5g/ ngày-triệu chứng phổ biến nhất)
• Giảm albumin máu
• Phù
• Tăng lipid máu và lipid niệu

Nguyên nhân cơ bản là thay đổi tính thấm của màng cầu thận với protein. Bệnh chủ yếu dẫn tới HCTH là bệnh thận Thay đổi tối thiểu (ở trẻ em), bệnh màng cầu thận (người trưởng thành), viêm cầu thận tăng sinh màng cuộn mao mạch, viêm cầu thận tăng sinh màng và viêm cầu thận xơ hóa từng đoạn.

HCTH thường có biến chứng tăng đông với tăng nguy cơ hình thành huyết khối và thuyên tắc. Nguyên nhân gây ra bởi nhiều yếu tố, bao gồm: tăng mất antithrombin 3 qua thận, thay đổi nồng độ protein C và S, tăng kết tập tiểu cầu, tăng fibrinogen trong máu do tăng tổng hợp tại gan và bất thường trong phân giải fibrin. Thuyên tắc tại tĩnh mạch thận là biểu hiện chính của bệnh lý đông máu (đặc biệt với bệnh màng cầu thận) nhưng huyết khối động mạch và thuyên tắc phổi có thể cũng xảy ra. Bệnh đông máu ít phổ biến nhưng nặng hơn ở trẻ em so vs người lớn.

Biến chứng của HCTH bao gồm: giảm protein, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc đề kháng với sắt do mất tranferrin, giảm vitamin D do tăng đào thải protein gắn cholecalciferol qua nước tiểu, giảm nồng độ thyroxin do mất globulin gắn thyroxine và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Đáp án A và B: Rách đoạn phình mạch não và phình động mạch chủ bụng thường thấy ở bệnh nhân trưởng thành có bệnh thận đa nang. Một số bệnh nhân không biểu hiện HCTH.

Đáp án D: Xuất huyết phổi là biểu hiện của bệnh Goodpasture hoặc viêm mạch hoặc đa u hạt (Wegner), chúng thường gây viêm thận (chứ không phải cầu thận).

Đáp án E: Sỏi mật không phải là biến chứng của HCTH.

Tổng kết: HCTH có tình trạng tăng đông biểu hiện bởi huyết khối động, tĩnh mạch và tăng thuyên tắc phổi. Huyết khối tĩnh mạch thận là đặc điểm thường thấy nhất. Biến chứng của HCTH bao gồm: Giảm protein, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không đáp ứng vs sắt, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và thiếu vitamin D.

Câu 6

Nam giới 35 tuổi người Mỹ gốc Phi tới phòng khám than phiền rằng bị chướng bụng 2 tuần nay. Anh ta đang trong giai đoạn cai thuốc trong 2 năm do nghiệm heroin. Xét nghiệm viêm gan (-) và HIV (-). Thân nhiệt 37.1 độ C, huyết áp 145/82 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 14 lần/phút. Bệnh nhân béo phì với BMI là 40 kg/m3. Thăm khám thấy phù quanh ổ mắt, cổ chướng, phù 2+ ở hai bên tới đầu gối. Âm thở giảm ở đáy phổi phải. Nước tiểu 24h thấy Protein niệu đào thải ở mức 7.5g. Sinh thiết thận nhiều khả năng sẽ thấy tổn thương gì dưới đây?

1. Viêm cầu thận xơ hóa khu trú từng phần.
2. Bệnh thận IgA
3. Bệnh màng thận.
4. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.
5. Amyloidosis hệ thống.

Diễn giải: Biểu hiện của bệnh nhân nghĩ nhiều tới hội chứng thận hư được xác định khi protein niệu tăng cao (>3.5g/24h) kèm giảm albumin máu và phù. Các dấu hiệu khác bao gồm tăng lipid máu và tăng lipid niệu. Nguyên nhân gây hội chứng thận hư ở người trưởng thành bao gồm tổn thương nguyên phát tại cầu thận (bệnh màng thận, viêm cầu thận xơ hóa khu trú từng phần, bệnh thận thay đổi tối thiểu) và các bệnh cầu thận thứ phát (đái tháo đường, amyloidosis).

Bệnh nhân này có quá tải thế tích (phù quanh ổ mắt, phù ngoại biên, cổ chướng) nhiều khả năng giảm bị albumin máu. Thăm khám phổi chỉ ra nhiều khả năng bị tràn dịch màng phổi. Do bệnh nhân không có đái tháo đường hay amyloidosis nên nhiều khả năng có nguyên nhân nguyên phát tại thận. Theo dữ liệu hiện tại của Hoa Kỳ thì đối với nam người Mỹ gốc Phi, bệnh viêm cầu thận xơ hóa khu trú từng phần là nguyên nhân chính, nó có thể liên quan tới HIV, sử dụng heroin và béo phì.

Các nguyên nhân nguyên phát tại thân gây hội chứng thận hư
Nguyên nhân	Dấu hiệu lâm sàng liên quan
Viêm cầu thận xơ hóa khu trú từng phần	Người Mỹ gốc Phi, người Tây Ban Nha, béo phì, bị HIV và sử dụng ma túy
Bệnh màng thận	Ung thư biểu mô tuyến (vú, phổi), các thuốc NSAIDs, viêm gan B, lupus ban đỏ hệ thốíng
Viêm cầu thận màng tăng sinh	Viêm gan B và C, loạn dưỡng mỡ (Lipodytrophy)
Bệnh thay đổi tối thiểu	NSAIDs, u lympho
Bệnh thận IgA	Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

Đáp án B: Bệnh thận IgA có thể biểu hiện bằng hội chứng thận hư (<10%) nhưng thường biểu hiện đái máu theo sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (40-50%bệnh nhân)

Đáp án C: Bệnh màng thận là nguyên nhân xếp thứ hai gây hội chứng thận hư ở đa số người dân. Bệnh nhân này là một nam giới người Mỹ gốc Phi, béo phì và có sử dụng heroin cho nên nhiều khả năng bị viêm cầu thận xơ hóa khu trú từng phần hơn.

Đáp án D: Bệnh cầu thận Thay đổi tối thiểu thường gặp ở trẻ em. Ở người trưởng thành, nó liên quan tới sử dụng NSAID và bệnh lympho (thường là Hogdkin)

Đáp án E: Amylodois thường liên quan với đa u tủy xương hoặc các bệnh viêm mạn tính (viêm khớp dạng thấp, giãn phế quản)

Tổng kết: Hội chứng thận hư được xác định khi protein niệu cao (>3.5g/24h) kèm giảm alb máu và phù. Bệnh viêm cầu thận xơ hóa khu trú từng phần và bệnh màng thận là các nguyên nhân thường thấy gây hội chứng thận hư ở ng trưởng thành nếu không có các bệnh hệ thốíng. Bệnh này thường thấy ở người mỹ gốc phi, béo phì, mắc HIV và sử dụng heroin.

Câu 7

Nam 54 tuổi tới khoa cấp cứu do tăng đau mạn sườn trái, buồn nôn và đái máu 5 ngày nay. Cơn đau sâu, liên tục và không lan. Hôm qua bệnh nhân phát hiện thấy sưng ở tinh hoàn trái. Anh ta được chẩn đoán bệnh màng thận tự phát vào 6 tháng trước. Chẩn đoán được xác nhận bằng sinh thiết thận và được điều trị bằng thuốc. Thân nhiệt 37 độ C, huyết áp 130/70
mmHg, mạch 90 lần/phút. Thăm khám thấy ấn đau mạn sườn trái. Tĩnh mạch thừng tinh giãn và xoắn tại bờ trái xương mu. Phù lõm 1+ ở hai bên. Nguyên nhân nhiều khả năng nhất gây ra triệu chứng cấp tính này ở bệnh nhân này là?

1. Giảm áp lực keo huyết tương.
2. Tăng đông máu.
3. Tăng bài tiết Canxxi niệu
4. Ác tính.
5. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (UTI)

Đáp án đúng là B: Bn này mắc bệnh màng thận, một nguyên nhân chính gây hội chứng thận hư và thấy có bằng chứng của huyết khối tĩnh mạch thận trái cấp tính (renal vein thrombosis – RVT).

Hẹp tĩnh mạch thận trái làm tăng áp lực lọc và gây đái máu và đau mạn sườn trái. Do tĩnh mạch sinh dục đổ vào tĩnh mạch thận trái, hẹp cũng có thể gây ra giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái. Yếu tố nguy cơ của RVT bao gồm hội chứng thận hư (đặc biệt là bệnh màng cầu thận), K thận và chấn thương.

Hội chứng thận hư đặc trưng bởi protein niệu (>3.5g/ ng), giảm alb máu (<3 g/dL), phù ngoại biên và tăng cholesterol máu đi kèm với tăng đông. Như một hậu quả của những điều trên, bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và RVT. Bệnh nhân giảm albumin máu có thể tăng đông do mất các protein C, protein S, plasminogen và antithrombin III trong nước tiểu. Ngoài ra, HCTH liên quan tới tăng hoạt động tiểu cầu và nồng độ của fibrinogen trong tuần hoàn hệ thống cũng như các bất thường huyết động khác. Bệnh nhân mắc RVT và tổn thương thận cấp cần được loại bỏ cục huyết khối và thêm vào đó chống đông đơn độc cũng có thể được dùng.

Đáp án A: Dù cho các bệnh nhân mắc HCTH và giảm albumin máu cũng tăng nguy cơ huyết khối nhưng mất protein đông máu qua nước tiểu mới là các nguyên nhân quan trong hơn trong cơ chế bệnh sinh.

Đáp án C: Bệnh nhân có sỏi thận thường thấy có tăng đào thải canxi qua nước tiểu. Sỏi thận gây đau mạn sườn trái cấp và đái máu đại thể tuy nhiên phù và giãn tĩnh mạch thừng tinh ở bệnh nhân này là không phù hợp.

Đáp án D: K biểu mô thận (RCC) có thể gây đái máu đại thể, đau mạn sườn, và giãn tĩnh mạch thừng tinh từ bán cấp tới mạn do xâm lấn vào ống góp và làm hẹp tĩnh mạch thận. Tuy nhiên, những triệu chứng thường không biểu hiện cấp tính và đặc biệt RCC thường thấy thiếu máu, suy mòn (cachexia) hoặc các bằng chứng khác của bệnh ác tính.

Đáp án E: UTI thường biểu hiện tiểu khó, tiểu nhiều, tiểu dắt dù cho có thể thấy đái máu vi thể hoặc đại thể và đau mạn sườn phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn. Không có sốt và biểu hiện giãn tĩnh mạch thừng tinh làm chẩn đoán này ít nghĩ tới.

Tổng kết: Huyết khối tĩnh mạch thận có thể biểu hiện đái máu, đau mạn sườn, phù tinh hoàn (ở nam) là các biến chứng quan trọng của hội chứng thận hư (đặc biệt là nguyên nhân do bệnh màng thận) có liên quan tới mất lượng lớn các protein chốíng đông máu qua nước tiểu gây tăng đông.