ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN MẠN TÍNH VÀ SÓN PHÂN Ở TRẺ NHŨ NHI

nhathuocngocanh.com – Bài viết ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN MẠN TÍNH VÀ SÓN PHÂN Ở TRẺ NHŨ NHI

Tổng quan

Điều trị táo bón chức năng mạn tính và Són phân ở trẻ sơ sinh đòi hỏi một chương trình toàn diện, bao gồm sử dụng thuốc nhuận tràng, thay đổi hành vi, và thay đổi chế độ ăn. Trị liệu đa phương thức đặc biệt hữu ích cho trẻ nhiều ngày mới đi ngoài, có nứt kẽ hậu môn chảy máu, hoặc phân có đường kính rất lớn. Loại hình và mức độ can thiệp cần phải điều chỉnh cho phù hợp với mức độ táo bón và giai đoạn phát triển của trẻ, và cần phải theo dõi chặt chẽ.

Điều trị táo bón mạn tính dựa trên khái niệm táo bón mạn là do đại tràng không đáp ứng với khối lượng phân, do căng quá mức. Theo đó, điều trị hiệu quả đòi hỏi phải liên tục và làm trống hoàn toàn đại tràng, tạo điều kiện cho đại tràng hoạt động, khái niệm này được gọi là “tái đào tạo ruột”. Có 4 bước chung trong tái đào tạo ruột:

1. Tháo nghẹt.
2. Điều trị nhuận tràng kéo dài và liệu pháp hành vi để đạt được đi ngoài thường xuyên và tránh táo bón tái phát.
3. Thay đổi chế độ ăn (chủ yếu tăng hàm lượng chất xơ) để duy trì phân mềm.
4. Giảm liều thuốc nhuận tràng từ từ.

Mục tiêu của liệu pháp là đi ngoài phân mềm, lý tưởng nhất là 1 làn/ngày. Mục tiêu đi ngoài thường xuyên là quan trọng để vượt qua táo bón, mặc dù đi ngoài không thường xuyên là thường gặp và chấp nhận được ở những trẻ không có tiền sử táo bón. Cần vài tuần đến vài tháng, và đôi khi vài năm sử dụng thuốc nhuận tràng và liệu pháp hành vi trước khi đạt được mục tiêu. Bố mẹ hoặc người chăm sóc trẻ phải được giáo dục về tái đào tạo ruột và điều chỉnh hành vi để họ có thể thực hiện việc điều trị lâu dài. Cuối cùng, hầu hết bệnh nhân đều cải thiện.

Phương pháp kết hợp thuốc nhuận tràng và thay đổi hành vi được sử dụng từ những năm 1960. Phương pháp được đánh giá chỉ trong một vài nghiên cứu đối chứng nhưng được ủng hộ trên phần lớn nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu bệnh chứng, và kinh nghiệm lâm sàng. Phân tích thử nghiệm can thiệp thì phức tạp do có nhiều phương pháp sử dụng thuốc nhuận tràng và điều chỉnh hành vi khác nhau. Do đó, kết luận cũng khác nhau, nhưng nói chung đều ủng hộ sử dụng liệu pháp kết hợp cả 2 phương thức này. Ví dụ, một nghiên cứu lớn cho thấy kết hợp can thiệp hành vi và thuốc nhuận tràng hiệu quả hơn so với chỉ điều chỉnh hành vi (sự thuyên giảm đạt được: 63 vs 43%). Một nghiên cứu khác cho thấy liệu pháp kết hợp hiệu quả hơn chỉ dùng thuốc nhuận tràng (tỷ lệ cải thiện: 78 vs 45%). Một đánh giá hệ thống kết luận rằng kết hợp thay đổi hành vi và thuốc nhuận tràng hiệu quả hơn so với chỉ dùng 1 biện pháp can thiệp. Vẫn còn thiếu bằng chứng ủng hộ phản hồi sinh học (biofeedback).

Táo bón ở trẻ nhũ nhi

Táo bón ở trẻ nhũ nhi được điều trị khác với những trẻ ở lứa tuổi khác. Khi táo bón xuất hiện ở độ tuổi nhỏ, bác sĩ lâm sàng phải đặc biệt cảnh giác với nguy cơ bị bệnh thực thể, bao gồm xơ nang và bệnh Hirschsprung. Guideline và lưu đồ để chẩn đoán và điều trị táo bón ở trẻ nhũ nhi được xây dựng bởi NASPGHAN và EPSGHAN, và được đưa vào guideline lâm sàng tại website NASPGHAN.

Trẻ nhũ nhi bị táo bón chức năng thường đáp ứng điều trị với các carbohydrate có hoạt tính thẩm thấu không tiêu hóa được, như các loại nước ép chứa sorbitol (ví dụ táo, mận hoặc lê). Trước đây thường sử dụng siro dark corn. Tuy nhiên, các chế phẩm của siro dark corn có thể không chứa glycoprotein được lên mên thành các hạt có hoạt tính thẩm thấu trong đại tràng, vì vậy siro có thể không hiệu quả để điều trị táo bón. Nếu những phương pháp này không thành công thì dùng thuốc nhuận tràng thẩm thấu và/hoặc tháo nghẹt bằng viên đạn glycerin có thể hữu ích. Tuy nhiên, cần thận trọng khi dùng viên đạn glycerin vì có thể làm tăng kích thích hậu môn và làm các triệu chứng trở thành mạn tính.

===>>> Xem thêm: Thuốc nhuận tràng trong điều trị táo bón ở trẻ em

Việc lựa chọn thuốc để điều trị táo bón chức năng ở trẻ nhũ nhi cũng tương tự như ở trẻ độ tuổi khác.

Tuy nhiên, có một số khác biệt quan trong trong quyết định điều trị ở trẻ nhũ nhi:

– Thuốc nhuận tràng thẩm thấu như lactulose hoặc sorbitol thường được sử dụng và thường hiệu quả ở trẻ nhũ nhi. Việc sử dụng polyethylene glycol không có điện giải (PEG-3350, hoặc Miralax) cho trẻ nhũ nhi đã được báo cáo trong 2 seri case nhỏ. Việc điều trị nói chung có hiệu quả và không có tác dụng phụ nào được ghi nhân trong nghiên cứu. Liều duy trì hiệu quả trung bình xấp xỉ 0.8 g/kg/ngày. Vì vậy, việc sử dụng polyethylene glycol đang tăng lên ở trẻ nhũ nhi, mặc dù độ an toàn ít hơn nhóm tuổi lớn hơn.

– Dầu khoáng (mineral oil) không được khuyến cáo ở trẻ nhũ nhi, hoặc ở những trẻ khác bị trào ngược dạ dày thực quản, vì nguy cơ tiềm ẩn với viêm phổi nếu hít phải.

– Sử dụng enemas và thuốc nhuận tràng kích thích (như bisacodyl hoặc senna) cũng không được khuyến cáo ở nhóm tuổi này vì những biến chứng có thể xảy ra.

Giáo dục cha mẹ

Giáo dục cha mẹ và trẻ là rất quan trọng trong thay đổi hành vi. Việc điều trị cần có sự kết hợp giữa cha mẹ, gia đình và bác sĩ. Mục tiêu chính là loại bỏ các quan niệm sai lầm. Cha mẹ hoặc người chăm sóc cần phải hiểu trẻ sơ sinh i són nhiều lần trong ngày hay bị bẩn do són phân không phải là hành vi cố ý của trẻ mà là mất khả năng nhịn sinh lý. Vì vậy không nên mắng hoặc phạt trẻ vì để bị bẩn. Ở trẻ mới biết đi bị táo bón, cần phải trì hoàn tập đi ngoài vì sẽ không thành công cho đến khi hồi phục và đi ngoài không đau.

Cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ phải được cung cấp các thông tin. Thông tin phải được viết dễ hiểu về vấn đề và kỹ thuật sẽ được sử dụng để giải quyết. Có thể sử dụng các hình ảnh để giải thích táo bón tại sao và như thế nào tiến triển thành mạn tính, táo bón có thể gây đi ngoài không tự chủ như thế nào, và khái niệm tái đào tạo ruột (hình 1). Bác sĩ có thể sử dụng cách này để giải thích sau khi đã hết táo bón có thể cần một thời gian để các thần kinh ở đại tràng điều chỉnh lại và trẻ học cách cảm nhận phân ở trực tràng và phối hợp các cơ mới được điều hòa. Vấn đề nổi bật của chương trình quản lý là tái xây dựng các cơ trực tràng để kiểm soát việc đi ngoài. Cha mẹ phải được thông báo rằng quá trình này có thể kéo dài 6 tháng đến vài năm. Vì cha mẹ thường quan tâm đến đọ an toàn khi sử dụng thuốc nhuận tràng kéo dài nên phải giải thích sự cần thiết của thuốc nhuận tràng và độ an toàn của các dạng thuốc nhuận tràng được kê. Theo dõi thường xuyên và hỗ trợ liên tục và khuyến khích cha mẹ và trẻ trong các lần khám định kỳ hoặc qua điện thoại.

Với những trường hợp nặng, cha mẹ và/hoặc bác sĩ lâm sàng có thể cần sự giúp đỡ của nhà trường và giáo viên. Một số trẻ có thể cần sử dụng nhà vệ sinh riêng. Giáo viên cần nhạy cảm với vấn đề của trẻ, cho phép trẻ sử dụng nhà vệ sinh bất cứ khi nào trẻ có nhu cầu (thường là một dấu hiệu được sắp xếp trước, không phô trương để tránh sự chú ý). Ngoài ra, có thể hữu ích khi có sẵn quần áo để thay trong trường hợp bị bẩn.

Tháo nghẹt

“Phân đóng khối” là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả số lượng phân tăng đáng kể trong đại tràng, đó là đánh giá chủ quan dựa trên các phát hiện lâm sàng.

Phần lớn trẻ được chăm sóc y tế vì táo bón mãn có phân đóng khối, và sẽ cần một phác đồ để tháo nghẹt trước khi bắt đầu điều trị duy trì. Chúng tôi đề nghị tháo nghẹt cho trẻ có bất kỳ đặc điểm sau:

1. Són phân liên quan đến táo bón.
2. Khối phân đáng kể có thể thấy được qua thăm trực tràng hoặc khám bụng, hoặc xquang bụng.
3. Tiền sử đi ngoài không hết hoặc không thường xuyên.

Tháo nghẹt có thể được thực hiện hiệu quả với các loại thuốc uống hoặc mũi dạ dày, thuốc trực tràng, hoặc kết hợp. Cha mẹ và trẻ cũng tham gia để quyết định lựa chọn con đường thích hợp. Tháo nghẹt thường có thể thực hiện ngoại trú. Quan trọng là phải đánh giá đáp ứng của phác đồ càng sớm càng tốt sau khi hoàn thành. Tháo nghẹt thành công thường được biểu hiện bằng đi ngoài nhiều phân và giảm các đợt són phân, dựa theo phản ánh của cha mẹ.

Cần thiết phải nhập viện nếu điều trị ngoại trú thất bại. Phác đồ nội trú có thể bao gồm dùng dung dịch điện giải đường mũi dạ dày (ví dụ, GoLYTELY) để làm sạch đại tràng. Nếu thấy khối lớn khi thăm khám hoặc xquang thì trước tiên phải loại bỏ bớt một số phân bằng tay, làm mềm (thụt dầu khoáng), viên nén kích thích trực tràng, và/hoặc thụt. Bắt đầu dùng các dung dịch đường mũi dạ dày đầu tiên có thể gây nôn. Thụt Gastrografin sử dụng thành công để tháo nghẹt khi tháo nghẹt đường uống và trực tràng chuẩn như mô tả ở trên không thành công. Thụt loại này có thể sử dụng trong hoặc ngoài viện. Cần hội chẩn với bác sĩ tiêu hóa nhi nếu tháo nghẹt không thành công hoặc nếu cần phải nhập viện.

==>>> Xem thêm: Thủng tạng rỗng là gì? Chẩn đoán và điều trị như thế nào?

Thuốc uống

Đối với những trẻ có phân đóng khối, chúng tôi thường khuyên dùng thuốc uống để tháo nghẹt vì phương pháp này không xâm lấn và có thể giúp trẻ cảm thấy kiểm soát được. Thuốc uống cũng đặc biệt có giá trị ở trẻ có tiền sử đi ngoài đau, chấn thương vùng chậu, hoặc thụt khó dung nạp. Tuy nhiên, khó tuân thủ thể tích cần thiết, và thường cần 2-3 ngày (tối đa là 6 ngày) để tháo nghẹt hoàn toàn.

Polyethylene glycol (PEG) không có điện giải, dung dịch PEG-có điện giải, hoặc dầu khoáng liều cao đã được chứng minh là có hiệu quả để tháo nghẹt ban đầu. PEG không điện giải thường là sự lựa chọn tốt nhất và được trẻ dễ chấp nhận hơn. Liều lượng như sau:

• Polyethylene glycol 3350 (PEG không điện giải; Miralax và các loại khác) – 1 – 1.5 g/kg/ngày uống trong 6 ngày. Liều hàng ngày được hòa trong khoảng 10 mL/kg nước hoặc thức uống có vị. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng giả dược, thì liều này tháo nghẹt thành công cho 95% trẻ bị táo bón mạn. Với bệnh nhân tháo nghẹt không hết khi sử dụng 6 ngày PEG tại nhà thì cần xem xét dùng thuốc trực tràng hoặc PEG-có điện giải trong bệnh viện. Lưu ý, PEG 3350 được chứng minh có hiệu quả như thụt trong điều trị khối phân, nhưng trẻ được điều trị bằng PEG són phân nhiều hơn. Cần thêm những nhiên cứu về độ an toàn trước khi cách tiếp cận này có thể được khuyến cáo ở trẻ nhũ nhi.
• Dung dịch Polyethylene glycol – điện giải (ví dụ, GoLYTELY) – 25 mL/kg/giờ tối đa 1000 mL/giờ bằng ống thông mũi cho đến khi có phân, hoặc 20 mL/kg/giờ trong 4 giờ/ngày. Chúng tôi đề nghị sử dụng đường mũi dạ dày vì hầu hết trẻ không thể uống đủ lượng dịch này qua đường miệng. Tốc độ đưa PEG-có điện giải vào phải chậm lại nếu trẻ xuất hiện nôn hoặc chướng bụng. Thủng tạng rỗng được báo cáo ở trẻ tháo nghẹt bằng dung dịch PEG-có điện giải, đặc biệt ở những bệnh nhân có phẫu thuật ruột trước đó, có thể không phát hiện được tắc nghẽn ruột bán cấp do co thắt hoặc dính.
• Dầu khoáng – 15 – 30 mL/năm tuổi, tối đa 240 mL/ngày đường uống. Dầu khoáng không được sử dụng ở trẻ nhũ nhi, trẻ có khiếm khuyết thần kinh, và những trẻ có nguy cơ cao trào ngượ dạ dày thực quản, vì nguy cơ viêm phổi nếu hít phải dầu.
• Các thuốc đường uống khác đã tháo nghẹt thành công, nhưng thiếu các thử nghiệm đối chứng, bao gồm magie hydroxide, magie citrate, lactulose, sorbitol, senna, và bisacodyl.

Thuốc đường trực tràng

Với bệnh nhân bị nghẹt nặng, chúng tôi thích sử dụng thuốc đường trực tràng hơn đường uống vì chất kích thích có thể gây ra sự khó chịu và có thể không hiệu quả trong tình huống này. Ngoài ra, thuốc đường trực tràng có hiệu quả nhanh hơn đường uống khi tháo nghẹt và có thể tạo động lực mạnh mẽ đi vệ sinh. Tuy nhiện, thụt là xâm lấn và có thể khó dùng với trẻ không hợp tác hoặc sợ hãi.

Thụt natri phosphat, hoặc dầu khoáng sau natri phosphat có thể dược sử dụng để tháo nghẹt. Liều lượng như sau:

• Thụt Natri phosphat – Thụt 33 mL cho trẻ 2-<5 tuổi; 66 mL cho trẻ 5-12 tuổi; và 133 mL cho trẻ ≥12 tuổi. Không thụt cho trẻ dưới 2 tuổi. Liều này có thể nhắc lại trong vòng 12-24 giờ nếu cần. Cần tránh dùng thường xuyên hơn vì có nhiều trường hợp báo cáo về tăng phosphat máu đe dọa tính mạng và cơn tetany do hạ canxi máu, đặc biệt ở trẻ nhỏ, những trẻ bị rối loạn vận động đại tràng, và/hoặc thụt nhiều lần. Tránh thụt phosphat ở những trẻ suy thận. Vì thụt thể tích nhỏ nhiwwn người chăm sóc phải được hướng dẫn để đặt đầu của ống thụt ra phía sau trẻ, để hướng thuốc vào thành ruột sẽ có hiệu quả hơn là vào khối phân.
• Thụt nước muối – Có thể dùng liều 10-15 mL/kg.
• Thụt dầu khoáng – Thụt 66 mL cho trẻ 2-12 tuổi, và 133 mL cho trẻ ≥12 tuổi.
• Viên đạn bisacodyl có thể được sử dụng cho trẻ lớn, và viên đạn glycerin cho trẻ nhũ nhi. Những cách này thường không hiệu quả như thụt nhưng được dung nạp tốt. Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thụt nước xà phòng, nước máy, sữa và mật mía, magie (ví dụ muối Epsom), hoặc các chế phẩm thảo mộc vì các biến chứng tiềm ẩn như viêm đại tràng, ngộ độc nước, thủng ruột, và hoại tử ruột.

Đường uống và đường trực tràng

Kết hợp điều trị thuốc đường uống và đường trực tràng thường là cách tiếp cận hiệu quả nhất cho phân đóng khối mức độ vừa hoặc nặng. Phác đồ kết hợp polyethylene glycol 3350 (PEG không điện giải), dầu khoáng, và thụt natri phosphat được trình bày trong bảng (hình 2). Trong trường hợp này, điều trị ban đầu bằng đường uống để làm phân mềm và thuốc đường trực tràng được thêm vào ngày thứ 2 để giúp đi ngoài. Cách tiếp cận khác là 3-4 chu kỳ theo vòng 3 ngày, ngày 1 thụt natri phosphat, ngày 2 dùng viên đạn bisacodyl, và ngày 3 dùng viên bisacodyl (10 mg).

Tài liệu tham khảo

1. NIH, Treatment for Constipation in Children, www.niddk.nih.gov.  Truy cập ngày 22/04/2023.
2. WebMD, Treatments for Constipation in Children, www.webmd.com. Truy cập ngày 22/04/2023.