Điện tâm đồ ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim: Khái niệm, chức năng

Điện tâm đồ ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim

Nguồn: Sách Bài giảng điện tâm đồ

Tác giả: Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng Đồng chủ biên: TS.BSNT. Phan Đình Phong

Năm xuất bản: 2021

Chủ đề: Điện tâm đồ ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim

Nhà thuốc Ngọc Anh xin gửi đến bạn đọc chủ đề Điện tâm đồ ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim qua bài viết sau đây.

KHÁI NIỆM MÁY TẠO NHỊP TIM

Phân loại máy tạo nhịp tim

Máy tạo nhịp tim là một thiết bị điện tử được cấy ghép ở dưới da nhằm điều trị các rối loạn nhịp chậm hoặc giúp tái đồng bộ cơ tim trong trường hợp cấy ghép máy tạo nhịp 3 buồng tim. Cấu tạo của máy tạo nhịp tim gồm 1 thân máy và các điện cực. Thân máy tạo nhịp được cấy dưới da bệnh nhân và kết nối với các điện cực. Đầu xa của các điện cực được đặt theo đường tĩnh mạch và cố định vào cơ tim. Vị trí đặt điện cực có thể ở tâm nhĩ phải, tâm thất phải hoặc trong xoang tĩnh mạch vành.

Hình 1. Các loại máy tạo nhịp. Từ trái qua phải: 1 buồng tim, 2 buồng tim và 3 buồng tim.
Hình 1. Các loại máy tạo nhịp. Từ trái qua phải: 1 buồng tim, 2 buồng tim và 3 buồng tim.

Tùy thuộc vào số lượng điện cực, có thể phân loại máy tạo nhịp như sau:

– Máy tạo nhịp 1 buồng tim: gồm 1 thân máy và 1 điện cực. Vị trí đặt điện cực có thể tại tâm nhĩ phải hoặc tâm thất phải.

– Máy tạo nhịp 2 buồng tim: gồm 1 thân máy và 2 điện cực. Vị trí đặt điện cực gồm 1 vị trí tại tâm nhĩ phải và 1 điện cực tại tâm thất phải.

– Máy tạo nhịp 3 buồng tim hay máy tái đồng bộ cơ tim: gồm 1 thân máy và 3 điện cực. Vị trí đặt điện cực gồm 1 vị trí tại tâm nhĩ phải, 1 vị trí tại tâm thất phải và 1 vị trí trong xoang tĩnh mạch vành.

Hình 2. Máy tạo nhịp tim
Hình 2. Máy tạo nhịp tim

Cấu tạo gồm 1 thân máy và các điện cực. Các điện cực được cấy cố định vào vùng cơ tim theo đường tĩnh mạch. Điện cực được kết nối phía ngoài với thân máy tạo nhịp. Thân máy được đặt vùi dưới da.

Hình 3. Vị trí đặt các điện cực. Máy tạo nhịp 1 buồng: nhĩ phải hoặc tâm thất phải Máy tạo nhịp 2 buồng: nhĩ phải và tâm thất phải. Máy tạo nhịp 3 buồng: nhĩ phải, tâm thất phải và xoang tĩnh mạch vành.
Hình 3. Vị trí đặt các điện cực. Máy tạo nhịp 1 buồng: nhĩ phải hoặc tâm thất phải Máy tạo nhịp 2 buồng: nhĩ phải và tâm thất phải. Máy tạo nhịp 3 buồng: nhĩ phải, tâm thất phải và xoang tĩnh mạch vành.

Chức năng cơ bản của máy tạo nhịp tim

Chức năng tạo nhịp

– Thân máy tạo nhịp có chứa một viên pin, chính là nguồn năng lượng duy nhất giúp máy có khả năng tạo nhịp. Khi máy phát năng lượng với một điện thế nhất định, dòng điện theo điện cực tới các mô nhĩ hoặc thất và khử cực các mô cơ tim tại đây, tạo ra hiệu quả tạo nhịp.

– Để tạo ra dòng điện kích thích, máy tạo nhịp phải sử dụng các điện cực cathode và anode. Xung kích thích được tạo ra khi dòng điện đi từ cực âm (cathode) sang cực dương (anode).

– Đối với tạo nhịp đơn cực “uni – polar”: cực âm (cathode) nằm tại đầu xa của dây điện cực, trong khi đó cực dương (anode) nằm tại thân máy tạo nhịp. Xung tạo nhịp tạo ra khi dòng điện đi từ đầu xa của điện cực tới thân máy, qua các mô và dịch của cơ thể.

– Đối với tạo nhịp lưỡng cực “bi – polar”: cực âm (cathode) nằm tại đầu xa của dây điện cực, trong khi đó cực dương (anode) nằm cách cực âm khoảng 1cm trên dây điện cực đó. Do đó, khi tạo xung kích thích, dòng điện đi từ cực âm sang cực dương với 1 khoảng cách rất nhỏ so với trường hợp tạo nhịp đơn cực. Các máy tạo nhịp thế hệ mới hiện tại đều có khả năng tạo nhịp đơn cực và lưỡng cực. Trong khi đó một số máy tạo nhịp thế hệ đầu tiên chỉ có chức năng tạo nhịp đơn cực đơn thuần.

Hình 4. Phương thức tạo nhịp đơn cực “uni – polar” và lưỡng cực “bi – polar”
Hình 4. Phương thức tạo nhịp đơn cực “uni – polar” và lưỡng cực “bi – polar”

Chức năng nhận cảm: Chức năng nhận cảm giúp máy tạo nhịp có thể nhận diện được nhịp tim nội tại của bệnh nhân, từ đó điều chỉnh chế độ tạo nhịp của máy để tránh tạo nhịp tranh chấp với nhịp nội tại.

Một số danh pháp quy ước

Thông thường phương thức hoạt động của máy tạo nhịp tim được kí hiệu bằng 3 hoặc 4 chữ cái (Ví dụ: VVI, DDD, AAIR, DDDR, …). Thứ tự và kí hiệu của các chữ cái viết tắt được quy ước theo quy ước quốc tế (bảng 1).

Bảng 1. Quy ước chữ cái viết tắt phương thức tạo nhịp của máy tạo nhịp tim

Chữ cái đầu tiên Chữ cái thứ 2 Chữ cái thứ 3 Chữ cái thứ 4
Buồng tạo nhịp Buồng nhận cảm Đáp ứng với nhận cảm Khả năng đáp ứng tần số
O = KhôngA = Tâm nhĩ

V = Tâm thất

D = Hai buồng (Cả tâm thất và tâm nhĩ)

O = KhôngA = Tâm nhĩ

V = Tâm thất

D = Hai buồng (Cả tâm thất và tâm nhĩ)

O = KhôngT = Kích thích

I = Ức chế

D = Cả 2 chức năng (kích thích và ức chế)

O = KhôngR = Có đáp ứng tần số

Ví dụ: Phương thức tạo nhịp là VVI nghĩa là:

+ Chữ V thứ nhất: tạo nhịp tại buồng thất

+ Chữ V thứ hai: nhận cảm tại buồng thất

+ Chữ I thứ ba: đáp ứng với nhận cảm là ức chế tạo nhịp

Máy có chức năng tạo nhịp tại thất, và khi nhận cảm được nhịp nội tại tại tâm thất máy sẽ ức chế tạo nhịp tim để tránh xung đột giữa tạo nhịp của máy và nhịp nội tại.

Phương thức tạo nhịp là DDDR nghĩa là:

+ Chữ D thứ nhất: có chức năng tạo nhịp tại cả buồng nhĩ và buồng thất

+ Chữ D thứ hai: có chức năng nhận cảm tại cả buồng nhĩ và buồng thất

+ Chữ D thứ ba: đáp ứng với nhận cảm vừa có thể đáp ứng kích thích hoặc vừa có thể đáp ứng ức chế tạo nhịp.

+ Chữ R thứ tư: Máy có chức năng đáp ứng tần số.

Máy có chức năng tạo nhịp tại cả buồng nhĩ và thất. Trong trường hợp nhận cảm được nhịp nội tại tại buồng nhĩ, máy sẽ ức chế tạo nhịp tại buồng nhĩ và chỉ kích thích tạo nhịp tại buồng thất. Nếu máy nhận cảm được nhịp nội tại tại buồng thất, máy sẽ ức chế tạo nhịp tại buồng thất để tránh xung đột giữa nhịp máy và nhịp nội tại. Máy có chức năng tự tạo nhịp tăng tần số để đáp ứng với mức độ gắng sức của bệnh nhân.

ĐIỆN TIM ĐỒ MÁY TẠO NHỊP TIM

Biểu hiện điện tâm đồ

Nhịp máy tạo nhịp được nhận diện trên điện tâm đồ thông qua “spike” tạo nhịp là một nét nhỏ, rõ nét đi trước thành phần sóng P (nếu là tạo nhịp nhĩ) hay phức bộ QRS (nếu là tạo nhịp thất). Trường hợp tạo nhịp đơn cực “uni – polar”, spike tạo nhịp thường lớn và dễ nhận biết. Trong khi đó nếu tạo nhịp lưỡng cực “bi – polar”, spike tạo nhịp thường nhỏ và rất dễ bỏ sót.

Hình 5. Spike tạo nhịp của máy tạo nhịp tim. Spike là một nét nhỏ, sắc nét (mũi tên) đi ngay phía trước phức bộ QRS trong trường hợp tạo nhịp tại tâm thất.
Hình 5. Spike tạo nhịp của máy tạo nhịp tim. Spike là một nét nhỏ, sắc nét (mũi tên) đi ngay phía trước phức bộ QRS trong trường hợp tạo nhịp tại tâm thất.
Hình 6. Tạo nhịp đơn cực “uni – polar” tại tâm thất phải. Spike tạo nhịp lớn, đi ngay sát phía trước phức bộ QRS.
Hình 6. Tạo nhịp đơn cực “uni – polar” tại tâm thất phải. Spike tạo nhịp lớn, đi ngay sát phía trước phức bộ QRS.
Hình 7. Tạo nhịp lưỡng cực “bi – polar” tại tâm thất phải. Spike tạo nhịp rất nhỏ đi ngay sát phía trước phức bộ QRS và dễ bỏ sót.
Hình 7. Tạo nhịp lưỡng cực “bi – polar” tại tâm thất phải. Spike tạo nhịp rất nhỏ đi ngay sát phía trước phức bộ QRS và dễ bỏ sót.
Hình 8. So sánh tạo nhịp đơn cực và lưỡng cực tại nhĩ và thất. Spike tạo nhịp đi ngay phía trước sóng P và phức bộ QRS. Spike tạo nhịp (mũi tên) khi tạo nhịp đơn cực “uni – polar” (hình A) lớn hơn rất nhiều so với khi tạo nhịp lưỡng cực “bi – polar” (hình B).
Hình 8. So sánh tạo nhịp đơn cực và lưỡng cực tại nhĩ và thất. Spike tạo nhịp đi ngay phía trước sóng P và phức bộ QRS. Spike tạo nhịp (mũi tên) khi tạo nhịp đơn cực “uni – polar” (hình A) lớn hơn rất nhiều so với khi tạo nhịp lưỡng cực “bi – polar” (hình B).

Tạo nhịp nhĩ:

– Đối với tạo nhịp nhĩ, spike tạo nhịp đi ngay sát phía trước sóng P.

– Tùy thuộc vào vị trí đặt điện cực nhĩ mà sóng P thu được do tạo nhịp có hình dạng khác nhau và thường khác sóng P xoang.

– Trong một số trường hợp điện cực nhĩ được cấy tại vị trí vùng cao của nhĩ phải có thể cho sóng P gần giống sóng P xoang và dễ bị nhầm lẫn thành nhịp xoang.

– Nếu không có bất thường về dẫn truyền nhĩ – thất, sau khi tạo nhịp tại nhĩ thu được sóng P, xung tạo nhịp sẽ dẫn xuống thất và khử cực tâm thất, cho phức bộ QRS trên điện tâm đồ.

Tạo nhịp thất:

– Đối với tạo nhịp thất, spike tạo nhịp đi ngay sát phía trước phức bộ QRS.

– Tùy thuộc vào vị trí đặt điện cực trong tâm thất phải mà phức bộ QRS thu được có hình dạng khác nhau. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, vì điện cực đặt ở thất phải do đó khử cực thất sẽ khởi đầu từ tâm thất phải và xung khử cực sẽ lan truyền giữa các sợi cơ tim sang khử cực tâm thất trái. Vecto khử cực tâm thất sẽ có hướng đi từ phải sang trái. Do đó điện tâm đồ 12 chuyển đạo sẽ thu được phức bộ QRS có dạng block nhánh trái với phức bộ QRS giãn rộng và âm ở chuyển đạo V1.

– Đoạn ST – T có thể chênh lên nhẹ, sóng T đảo chiều.

Hình 9. Tạo nhịp tại thất phải. Spike tạo nhịp đi ngay phía trước phức bộ QRS. Phức bộ QRS giãn rộng và có dạng block nhánh trái hoàn toàn gợi ý điện cực được đặt trong tâm thất phải.
Hình 9. Tạo nhịp tại thất phải. Spike tạo nhịp đi ngay phía trước phức bộ QRS. Phức bộ QRS giãn rộng và có dạng block nhánh trái hoàn toàn gợi ý điện cực được đặt trong tâm thất phải.

Tạo nhịp 1 buồng nhĩ

Máy tạo nhịp 1 buồng nhĩ với điện cực duy nhất đặt tại tâm nhĩ phải. Thường gặp trong trường hợp suy nút xoang và dẫn truyền nhĩ thất còn tốt. Xung tạo nhịp tại nhĩ sau đó dẫn truyền xuống thất theo hệ thống dẫn truyền của tim để khử cực thất. Ưu điểm của tạo nhịp nhĩ trong trường hợp suy nút xoang là vẫn giữ được tính đồng bộ nhĩ thất và đồng bộ giữa hai tâm thất.

Biểu hiện trên điện tâm đồ là spike tạo nhịp đi ngay trước sóng P’. Sau mỗi sóng P’ đều dẫn 1 phức bộ QRS thường là thanh mảnh.

Hình 10. Máy tạo nhịp 1 buồng nhĩ. Spike tạo nhịp đi ngay trước sóng P’. Phức bộ QRS theo sau sóng P’ có dạng thanh mảnh.
Hình 10. Máy tạo nhịp 1 buồng nhĩ. Spike tạo nhịp đi ngay trước sóng P’. Phức bộ QRS theo sau sóng P’ có dạng thanh mảnh.

Tạo nhịp một buồng thất

Máy tạo nhịp 1 buồng thất với 1 điện cực duy nhất đặt trong tâm thất phải. Vị trí đặt điện cực có thể đặt ở vùng mỏm, vùng vách liên thất hoặc vùng đường ra thất phải. Xung tạo nhịp khử cực mô tâm thất phải tại vị trí đặt điện cực, sau đó xung lan truyền giữa các sợi cơ tim và khử cực cả 2 thất. Nhược điểm của tạo nhịp một buồng thất là mất đồng bộ nhĩ thất và mất đồng bộ giữa 2 tâm thất. Tạo nhịp 1 buồng thất chỉ được ưu tiên trong trường hợp rung nhĩ chậm có chỉ định tạo nhịp thất, hoặc trong 1 số trường hợp block nhĩ thất có chỉ định tạo nhịp thất nhưng không đặt được máy tạo nhịp 2 buồng.

Biểu hiện điện tâm đồ:

– Có tình trạng phân ly nhĩ thất.

– Spike tạo nhịp đi trước phức bộ QRS và tạo nhịp thất.

– Phức bộ QRS giãn rộng, thường có dạng block nhánh trái với QRS âm ở V1.

– Đoạn ST – T đảo chiều.

Hình 11. Máy tạo nhịp 1 buồng thất.Dây điện cực duy nhất (mũi tên xám) được đặt trong tâm thất phải theo đường tĩnh mạch. Điện cực được nối với thân máy tạo nhịp ở dưới đòn trái (mũi tên trắng).
Hình 11. Máy tạo nhịp 1 buồng thất.Dây điện cực duy nhất (mũi tên xám) được đặt trong tâm thất phải theo đường tĩnh mạch. Điện cực được nối với thân máy tạo nhịp ở dưới đòn trái (mũi tên trắng).
Hình 12. Máy tạo nhịp 1 buồng thất. Spike tạo nhịp lớn đi trước phức bộ QRS. Các phức bộ QRS giãn rộng và có dạng block nhánh trái với QRS âm ở chuyển đạo V1.
Hình 12. Máy tạo nhịp 1 buồng thất. Spike tạo nhịp lớn đi trước phức bộ QRS. Các phức bộ QRS giãn rộng và có dạng block nhánh trái với QRS âm ở chuyển đạo V1.
Hình 13. Máy tạo nhịp 1 buồng thất. Tạo nhịp lưỡng cực “bipolar” với spike tạo nhịp rất nhỏ đi trước các phức bộ QRS. Có biểu hiện phân ly nhĩ thất với sóng f – rung nhĩ nhìn rõ nhất ở chuyển đạo V1 và V2.
Hình 13. Máy tạo nhịp 1 buồng thất. Tạo nhịp lưỡng cực “bipolar” với spike tạo nhịp rất nhỏ đi trước các phức bộ QRS. Có biểu hiện phân ly nhĩ thất với sóng f – rung nhĩ nhìn rõ nhất ở chuyển đạo V1 và V2.

Máy tạo nhịp 2 buồng

Máy tạo nhịp 2 buồng tim với 2 điện cực. 1 điện cực đặt ở tâm nhĩ phải và 1 điện cực đặt ở tâm thất phải. Biểu hiện điện tâm đồ phụ thuộc vào phương thức tạo nhịp của máy. Máy tạo nhịp 2 buồng tim phù hợp với hầu hết các trường hợp nhịp chậm, kể cả suy nút xoang cũng như block nhĩ thất.

Hình 14. Máy tạo nhịp 2 buồng. Điện cực nhĩ (mũi tên trắng) đặt tại nhĩ phải, điện cực thất (mũi tên xám) đặt tại thất phải. 2 điện cực được nối với thân máy (mũi tên dài) tại vùng dưới đòn trái.
Hình 14. Máy tạo nhịp 2 buồng. Điện cực nhĩ (mũi tên trắng) đặt tại nhĩ phải, điện cực thất (mũi tên xám) đặt tại thất phải. 2 điện cực được nối với thân máy (mũi tên dài) tại vùng dưới đòn trái.

Máy tạo nhịp 2 buồng thường được cài đặt chế độ hoạt động dạng DDD (tạo nhịp và nhận cảm ở cả nhĩ và thất, đáp ứng với nhận cảm gồm cả 2 chức năng tạo nhịp và ức chế). Trong một số trường hợp đặc biệt khác có thể cài đặt chế độ khác như DOO, DVI, … Tùy thuộc từng bệnh cảnh mà có biểu hiện khác nhau.

– Trường hợp: nhận cảm tại nhĩ và tạo nhịp tại thất. Đối với trường hợp block nhĩ thất đơn thuần, khi nhịp xoang còn hoạt động bình thường, điện cực tại nhĩ sẽ nhận cảm được nhịp xoang nội tại của bệnh nhân và ức chế phát nhịp tại tâm nhĩ để không xảy ra tạo nhịp tranh chấp với nhịp xoang. Khi đó, máy sẽ kích thích phát xung để tạo một nhịp thất đi ngay sau nhịp xoang. Ưu điểm của phương thức này là giúp giữ được đồng bộ nhĩ – thất trong khi tạo nhịp ở bệnh nhân block nhĩ thất, khắc phục được nhược điểm của máy tạo nhịp 1 buồng thất đơn thuần.

Hình 15. Máy tạo nhịp 2 buồng. Tạo nhịp theo phương thức nhận cảm tại nhĩ và tạo nhịp tại thất. Điện cực nhĩ nhận cảm được nhịp xoang nội tại của bệnh nhân và không kích thích tạo nhịp tại tâm nhĩ. Khi nhận cảm được nhịp xoang, máy sẽ tạo nhịp tại tâm thất ngay sau nhịp xoang đó. Trên điện tâm đồ thu được sóng tạo nhịp tại tâm thất theo sau mỗi sóng P xoang với spike nhỏ (tạo nhịp lưỡng cực “bipolar”) đi ngay trước phức bộ QRS. Máy tạo nhịp 2 buồng không còn hiện tượng phân ly nhĩ – thất mà đã đồng bộ nhĩ – thất trong quá trình hoạt động. As: Nhận cảm nhĩ. Vp: tạo nhịp thất.
Hình 15. Máy tạo nhịp 2 buồng. Tạo nhịp theo phương thức nhận cảm tại nhĩ và tạo nhịp tại thất. Điện cực nhĩ nhận cảm được nhịp xoang nội tại của bệnh nhân và không kích thích tạo nhịp tại tâm nhĩ. Khi nhận cảm được nhịp xoang, máy sẽ tạo nhịp tại tâm thất ngay sau nhịp xoang đó. Trên điện tâm đồ thu được sóng tạo nhịp tại tâm thất theo sau mỗi sóng P xoang với spike nhỏ (tạo nhịp lưỡng cực “bipolar”) đi ngay trước phức bộ QRS. Máy tạo nhịp 2 buồng không còn hiện tượng phân ly nhĩ – thất mà đã đồng bộ nhĩ – thất trong quá trình hoạt động. As: Nhận cảm nhĩ. Vp: tạo nhịp thất.

– Trường hợp: tạo nhịp nhĩ và tạo nhịp thất. Thường trong những trường hợp suy nút xoang đi kèm với block nhĩ thất. Do đó, nhịp xoang thường chậm hoặc ngưng xoang. Điện cực đặt tại nhĩ phải không nhận cảm được nhịp nội tại và tạo nhịp tại nhĩ thay cho nhịp xoang. Do đi kèm block nhĩ thất, nên tạo nhịp tại nhĩ không dẫn được xuống thất. Điện cực tại thất không nhận cảm được nhịp nội tại tại thất nên tiếp tục tạo nhịp thất. Kết quả thu được là tạo nhịp ở cả 2 buồng tim. Trong trường hợp này, khi máy hoạt động vẫn giữ được đồng bộ giữa nhĩ và thất.

Hình 16. Máy tạo nhịp 2 buồng tim. Tạo nhịp tại cả tâm thất và tâm nhĩ với biểu hiện trên điện tâm đồ là spike tạo nhịp đi trước mỗi sóng P và phức bộ QRS. Vẫn giữa được trạng thái đồng bộ nhĩ – thất trong khi tạo nhịp.
Hình 16. Máy tạo nhịp 2 buồng tim. Tạo nhịp tại cả tâm thất và tâm nhĩ với biểu hiện trên điện tâm đồ là spike tạo nhịp đi trước mỗi sóng P và phức bộ QRS. Vẫn giữa được trạng thái đồng bộ nhĩ – thất trong khi tạo nhịp.

– Trường hợp: Tạo nhịp nhĩ và nhận cảm thất. Thường gặp trong trường hợp tạo nhịp ở bệnh nhân suy nút xoang đơn thuần và dẫn truyền nhĩ thất còn bảo tồn. Khi nhịp xoang quá chậm hoặc ngưng xoang, điện cực tại nhĩ không nhận cảm được nhịp nội tại và tạo nhịp, dẫn tới khử cực tâm nhĩ. Xung khử cực sau khi khử cực nhĩ sẽ dẫn xuống thất thông qua hệ thống dẫn truyền của tim và khử cực thất. Lúc này, điện cực nằm trong thất phải nhận cảm được nhịp thất nội tại từ trên xuống và sẽ ức chế tạo nhịp để tránh tạo nhịp xung đột giữa nhịp máy vào nhịp nội tại của bệnh nhân. Phương thức tạo nhịp này tương tự như phương thức tạo nhịp 1 buồng nhĩ đơn thuần. Điện cực tại tâm thất chỉ đóng vai trò “quan sát” mà không hoạt động tạo nhịp. Biểu hiện điện tâm đồ do đó giống như biểu hiện điện tâm đồ trong tạo nhịp 1 buồng nhĩ.

Máy tạo nhịp 3 buồng tim (Máy tái đồng bộ cơ tim)

Máy tái đồng bộ cơ tim gồm 3 điện cực riêng biệt, 1 điện cực đặt tại nhĩ phải, 1 điện cực đặt tại thất phải và 1 điện cực đặt trong xoang tĩnh mạch vành. Máy tái đồng bộ cơ tim giúp tạo nhịp cùng lúc ở cả tâm thất trái và tâm thất phải, khiến hai tâm thất co bóp một cách đồng thời theo lập trình cài đặt sẵn để tăng tính đồng bộ cơ tim giữa hai tâm thất, cải thiện hiệu quả nhát bóp. Chương sách này không đề cập sâu về các phương thức tạo nhịp trong tái đồng bộ cơ tim. Biểu hiện điện tâm đồ không có nhiều khác biệt so với tạo nhịp 2 buồng tim. Spike tạo nhịp đi trước các phức bộ QRS. Điện tâm đồ có thể có dạng block nhánh phải với QRS giãn rộng và dương ở V1 do vector khử cực từ thất trái hướng sang thất phải.

Hình 17. Sơ đồ máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim. Máy gồm 3 điện cực: điện cực nhĩ phải, điện cực thất phải và điện cực xoang tĩnh mạch vành. Điện cực xoang tĩnh mạch vành đi vòng ra vùng ngoại mạc của tâm thất trái giúp tạo nhịp tại thất trái. Tạo nhịp đồng thời giữa thất trái và thất phải giúp hai tâm thất co bóp đồng thời, làm tăng hiệu quả nhát bóp.
Hình 17. Sơ đồ máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim. Máy gồm 3 điện cực: điện cực nhĩ phải, điện cực thất phải và điện cực xoang tĩnh mạch vành. Điện cực xoang tĩnh mạch vành đi vòng ra vùng ngoại mạc của tâm thất trái giúp tạo nhịp tại thất trái. Tạo nhịp đồng thời giữa thất trái và thất phải giúp hai tâm thất co bóp đồng thời, làm tăng hiệu quả nhát bóp.
Hình 18. Điện tâm đồ máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim. Spike tạo nhịp đi trước phức bộ QRS. Phức bộ tạo nhịp giãn rộng, có dạng block nhánh phải với QRS dương ở V1.
Hình 18. Điện tâm đồ máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim. Spike tạo nhịp đi trước phức bộ QRS. Phức bộ tạo nhịp giãn rộng, có dạng block nhánh phải với QRS dương ở V1.

MỘT SỐ BẤT THƯỜNG THƯỜNG GẶP LIÊN QUAN ĐẾN MÁY TẠO NHỊP TIM

Hiện tượng nhận cảm dưới mức (Undersensing)

Trong điều kiện bình thường tại vị trí đặt điện cực, máy tạo nhịp có thể nhận cảm được nhịp nội tại của bệnh nhân với một biên độ điện thế nhất định. Nhận cảm được nhịp nội tại này giúp máy tự điều chỉnh chế độ tạo nhịp để đưa ra những đáp ứng phù hợp, nhằm tạo nhịp hợp lý và tránh các trường hợp tạo nhịp xung đột giữa máy và nhịp nội tại.

Nhận cảm dưới mức là hiện tượng máy không nhận cảm được nhịp nội tại hiện hữu của bệnh nhân, dẫn tới đáp ứng tạo nhịp quá mức và xung đột với nhịp nội tại vốn có của bệnh nhân. Hậu quả là máy tạo nhịp phát xung liên tục dù vẫn có nhịp cơ bản nội tại, các nhịp này có thể giao thoa nhau dẫn tới các rối loạn nhịp thứ phát. Trong một số trường hợp ở bệnh nhân có sẵn bệnh tim cấu trúc, có thể dẫn tới những rối loạn nhịp nặng nề như nhanh thất hay rung thất.

Biểu hiện trên điện tâm đồ là spike tạo nhịp đại biểu cho hoạt động của máy tạo nhịp, tạo nhịp xen kẽ và tranh chấp với nhịp nội tại của bệnh nhân.

Hình 19. Hiện tượng nhận cảm dưới mức (Undersensing). Bệnh nhân vẫn có nhịp nội tại nhưng máy không nhận cảm được, dẫn tới máy tạo nhịp liên tục tranh chấp với nhịp nội tại. Spike tạo nhịp (mũi tên) rơi lẫn vào phức bộ QRS và đoạn ST của nhịp nội tại và không tạo thành kích thích hiệu quả.
Hình 19. Hiện tượng nhận cảm dưới mức (Undersensing). Bệnh nhân vẫn có nhịp nội tại nhưng máy không nhận cảm được, dẫn tới máy tạo nhịp liên tục tranh chấp với nhịp nội tại. Spike tạo nhịp (mũi tên) rơi lẫn vào phức bộ QRS và đoạn ST của nhịp nội tại và không tạo thành kích thích hiệu quả.
Hình 20. Hiện tượng nhận cảm dưới mức (Undersensing). Điện cực không nhận cảm được nhịp nội tại (mũi tên trắng), do đó vẫn đáp ứng hoạt động tạo nhịp với spike tạo nhịp (mũi tên đen) đi trước phức bộ QRS giãn rộng (mũi tên dài). Tại phức bộ thứ 4, spike tạo nhịp rơi vào sóng T của phức bộ nhịp nội tại đi trước tạo thành dạng ngoại tâm thu R/T, nguy cơ dẫn tới những rối loạn nhịp thất thứ phát như xoắn đỉnh hay rung thất.
Hình 20. Hiện tượng nhận cảm dưới mức (Undersensing). Điện cực không nhận cảm được nhịp nội tại (mũi tên trắng), do đó vẫn đáp ứng hoạt động tạo nhịp với spike tạo nhịp (mũi tên đen) đi trước phức bộ QRS giãn rộng (mũi tên dài). Tại phức bộ thứ 4, spike tạo nhịp rơi vào sóng T của phức bộ nhịp nội tại đi trước tạo thành dạng ngoại tâm thu R/T, nguy cơ dẫn tới những rối loạn nhịp thất thứ phát như xoắn đỉnh hay rung thất.

Hiện tượng nhận cảm vượt mức (Oversensing)

Nhận cảm vượt mức (oversensing) là hiện tượng máy tạo nhịp nhận nhầm các hoạt động điện khác là hoạt động điện của nhịp tim nội tại, dẫn tới đáp ứng ức chế tạo nhịp. Do đó, biểu hiện trên điện tâm đồ là các đoạn ngừng kéo dài, do tạo nhịp dưới mức cần thiết tại những thời điểm cần tạo nhịp.

Sự nhận cảm “nhầm” các sóng do máy tạo nhịp “hiểu” các hoạt động điện ngoài tim như run cơ, nhiễu điện, … là các nhịp nội tại hay “hiểu nhầm” các sóng với nhau như sóng P với QRS, hay sóng T với QRS. Do đó, chức năng cài đặt trong máy sẽ tự ngừng phát nhịp để tránh xung đột với các nhịp nội tại mà máy “hiểu nhầm” đó, dẫn tới tạo nhịp dưới mức.

Hậu quả của tạo nhịp dưới mức chủ yếu gây ra các đoạn nhịp chậm, đoạn vô tâm thu, có thể dẫn đến những triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân như mệt thỉu, ngất. Thậm chí trong một số trường hợp khởi phát những cơn rung thất thứ phát do ngừng tim quá dài.

Hình 21. Nhận cảm quá mức (Oversensing). Những phức bộ đầu tiên là phức bộ tạo nhịp của máy với spike tạo nhịp đi trước các phức bộ QRS. Máy nhận cảm “nhầm” một đoạn nhiễu điện (mũi tên) là nhịp nội tại, dẫn tới ức chế tạo nhịp. Kết quả là một đoạn ngừng tạo nhịp dài mà biểu hiện trên điện tâm đồ là 1 đoạn vô tâm thu.
Hình 21. Nhận cảm quá mức (Oversensing). Những phức bộ đầu tiên là phức bộ tạo nhịp của máy với spike tạo nhịp đi trước các phức bộ QRS. Máy nhận cảm “nhầm” một đoạn nhiễu điện (mũi tên) là nhịp nội tại, dẫn tới ức chế tạo nhịp. Kết quả là một đoạn ngừng tạo nhịp dài mà biểu hiện trên điện tâm đồ là 1 đoạn vô tâm thu.
Hình 22. Nhận cảm quá mức (Oversensing). Những phức bộ đầu tiên biểu thị máy tạo nhịp hoạt động bình thường. Khoảng ngừng tim kéo dài sau đó cho thấy máy tạo nhịp không phát xung kích thích tại thời điểm không có bất kì hoạt động điện nội tại nào. Trong trường hợp này, máy tạo nhịp đã nhận cảm “nhầm” là vẫn đang có nhịp nội tại của bệnh nhân, dẫn tới ức chế phát xung kích thích và biểu hiện bằng một khoảng vô tâm thu kéo dài trên điện tâm đồ.
Hình 22. Nhận cảm quá mức (Oversensing). Những phức bộ đầu tiên biểu thị máy tạo nhịp hoạt động bình thường. Khoảng ngừng tim kéo dài sau đó cho thấy máy tạo nhịp không phát xung kích thích tại thời điểm không có bất kì hoạt động điện nội tại nào. Trong trường hợp này, máy tạo nhịp đã nhận cảm “nhầm” là vẫn đang có nhịp nội tại của bệnh nhân, dẫn tới ức chế phát xung kích thích và biểu hiện bằng một khoảng vô tâm thu kéo dài trên điện tâm đồ.

Máy tạo nhịp không dẫn

Máy tạo nhịp không dẫn là hiện tượng máy tạo nhịp có phát xung kích thích nhưng không đủ để khử cực tâm thất, không tạo thành kích thích hiệu quả. Biểu hiện trên điện tâm đồ là các đoạn ngừng tim, với các spike tạo nhịp nhưng không có phức bộ QRS theo sau.

Một trong các nguyên nhân dẫn tới máy tạo nhịp có hoạt động nhưng không dẫn được tâm thất là do cơ tim bị tăng ngưỡng kích thích. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới tăng ngưỡng cơ tim như xâm lấn viêm, xơ tại vị trí đặt điện cực, bệnh tim thiếu máu cục bộ dẫn tới thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim tại vùng đặt điện cực, … Một số nguyên nhân khác có thể gặp như hỏng điện cực, rò điện cực,… cũng có thể dẫn tới tăng ngưỡng kích thích.

Khi ngưỡng kích thích tăng cao, cường độ xung kích thích được cài đặt trước đó không còn phù hợp để tạo được xung kích thích hiệu quả nữa. Vùng cơ tim tại vị trí đặt điện cực không bị khử cực mặc dù máy vẫn phát xung kích thích.

Hình 23. Máy tạo nhịp không dẫn. Những phức bộ đầu tiên cho thấy máy tạo nhịp vẫn khử cực được tâm thất với spike máy tạo nhịp đi trước mỗi phức bộ QRS. Trong các nhịp kế tiếp, chỉ thấy spike tạo nhịp (mũi tên xám) – đại biểu cho hoạt động của máy tạo nhịp – nhưng không có phức bộ QRS theo sau (tạo nhịp không hiệu quả), dẫn tới những khoảng ngừng tim kéo dài xen kẽ những đoạn nhịp máy hoạt động.
Hình 23. Máy tạo nhịp không dẫn. Những phức bộ đầu tiên cho thấy máy tạo nhịp vẫn khử cực được tâm thất với spike máy tạo nhịp đi trước mỗi phức bộ QRS. Trong các nhịp kế tiếp, chỉ thấy spike tạo nhịp (mũi tên xám) – đại biểu cho hoạt động của máy tạo nhịp – nhưng không có phức bộ QRS theo sau (tạo nhịp không hiệu quả), dẫn tới những khoảng ngừng tim kéo dài xen kẽ những đoạn nhịp máy hoạt động.
Hình 24. Máy tạo nhịp không dẫn. Những đoạn ngừng tim xen kẽ với những đoạn tạo nhịp của máy tạo nhịp. Tại những thời điểm các đoạn ngừng tim, vẫn quan sát thấy spike tạo nhịp (mũi tên) nhưng không tạo thành kích thích hiệu quả (mất phức bộ QRS đi phía sau).
Hình 24. Máy tạo nhịp không dẫn. Những đoạn ngừng tim xen kẽ với những đoạn tạo nhịp của máy tạo nhịp. Tại những thời điểm các đoạn ngừng tim, vẫn quan sát thấy spike tạo nhịp (mũi tên) nhưng không tạo thành kích thích hiệu quả (mất phức bộ QRS đi phía sau).

Xem thêm:

[Tổng quan] Điện tâm đồ trong viêm cơ tim và một số bệnh lý màng ngoài tim

Điện tâm đồ trong rối loạn nhịp chậm và block dẫn truyền trong thất

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD, et al. NASPE/BPEG generic pacemaker code for antibradyarrhythmia and adaptive rate pacing and antitachyarrhythmia devices. Pacing Clin Electrophysiol. 1987;10:794–799.
  2. Gimbel JR, Cox Jr, JW. Electronic article surveillance systems and interactions with implantable cardiac devices: risk of adverse interactions in public and commercial spaces. Mayo Clin Proc. 2007;82:318–322.
  3. Hayes DL. Pacemakers. In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:1571–1596.
  4. Maisel WH, Moynahan M, Zuckerman BD, et al. Pacemaker and ICD generator malfunctions: analysis of Food and Drug Administration annual reports. JAMA 2006; 295:1901.
  5. Maisel WH. Pacemaker and ICD generator reliability: meta-analysis of device registries. JAMA 2006; 295:1929.
  6. Hauser RG, Hayes DL, Kallinen LM, et al. Clinical experience with pacemaker pulse generators and transvenous leads: an 8-year prospective multicenter study. Heart Rhythm 2007; 4:154.
  7. Maisel WH, Hauser RG, Hammill SC, et al. Recommendations from the Heart Rhythm Society Task Force on Lead Performance Policies and Guidelines: developed in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009; 6:869.
  8. Lipchenca I, Garrigue S, Glikson M, et al. Inhibition of biventricular pacemakers by oversensing of far-field atrial depolarization. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:365.
  9. Hayes DL, Higano ST, Eisinger G. Electrocardiographic manifestations of a dual-chamber, rate-modulated (DDDR) pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1989; 12:555.
Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here