Điện tâm đồ ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim: Khái niệm, chức năng

Nguồn: Sách Bài giảng điện tâm đồ

Tác giả: Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng Đồng chủ biên: TS.BSNT. Phan Đình Phong

Năm xuất bản: 2021

Chủ đề: Điện tâm đồ ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim

Nhà thuốc Ngọc Anh xin gửi đến bạn đọc chủ đề Điện tâm đồ ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim qua bài viết sau đây.

KHÁI NIỆM MÁY TẠO NHỊP TIM

Phân loại máy tạo nhịp tim

Máy tạo nhịp tim là một thiết bị điện tử được cấy ghép ở dưới da nhằm điều trị các rối loạn nhịp chậm hoặc giúp tái đồng bộ cơ tim trong trường hợp cấy ghép máy tạo nhịp 3 buồng tim. Cấu tạo của máy tạo nhịp tim gồm 1 thân máy và các điện cực. Thân máy tạo nhịp được cấy dưới da bệnh nhân và kết nối với các điện cực. Đầu xa của các điện cực được đặt theo đường tĩnh mạch và cố định vào cơ tim. Vị trí đặt điện cực có thể ở tâm nhĩ phải, tâm thất phải hoặc trong xoang tĩnh mạch vành.

Tùy thuộc vào số lượng điện cực, có thể phân loại máy tạo nhịp như sau:

– Máy tạo nhịp 1 buồng tim: gồm 1 thân máy và 1 điện cực. Vị trí đặt điện cực có thể tại tâm nhĩ phải hoặc tâm thất phải.

– Máy tạo nhịp 2 buồng tim: gồm 1 thân máy và 2 điện cực. Vị trí đặt điện cực gồm 1 vị trí tại tâm nhĩ phải và 1 điện cực tại tâm thất phải.

– Máy tạo nhịp 3 buồng tim hay máy tái đồng bộ cơ tim: gồm 1 thân máy và 3 điện cực. Vị trí đặt điện cực gồm 1 vị trí tại tâm nhĩ phải, 1 vị trí tại tâm thất phải và 1 vị trí trong xoang tĩnh mạch vành.

Cấu tạo gồm 1 thân máy và các điện cực. Các điện cực được cấy cố định vào vùng cơ tim theo đường tĩnh mạch. Điện cực được kết nối phía ngoài với thân máy tạo nhịp. Thân máy được đặt vùi dưới da.

Chức năng cơ bản của máy tạo nhịp tim

Chức năng tạo nhịp

– Thân máy tạo nhịp có chứa một viên pin, chính là nguồn năng lượng duy nhất giúp máy có khả năng tạo nhịp. Khi máy phát năng lượng với một điện thế nhất định, dòng điện theo điện cực tới các mô nhĩ hoặc thất và khử cực các mô cơ tim tại đây, tạo ra hiệu quả tạo nhịp.

– Để tạo ra dòng điện kích thích, máy tạo nhịp phải sử dụng các điện cực cathode và anode. Xung kích thích được tạo ra khi dòng điện đi từ cực âm (cathode) sang cực dương (anode).

– Đối với tạo nhịp đơn cực “uni – polar”: cực âm (cathode) nằm tại đầu xa của dây điện cực, trong khi đó cực dương (anode) nằm tại thân máy tạo nhịp. Xung tạo nhịp tạo ra khi dòng điện đi từ đầu xa của điện cực tới thân máy, qua các mô và dịch của cơ thể.

– Đối với tạo nhịp lưỡng cực “bi – polar”: cực âm (cathode) nằm tại đầu xa của dây điện cực, trong khi đó cực dương (anode) nằm cách cực âm khoảng 1cm trên dây điện cực đó. Do đó, khi tạo xung kích thích, dòng điện đi từ cực âm sang cực dương với 1 khoảng cách rất nhỏ so với trường hợp tạo nhịp đơn cực. Các máy tạo nhịp thế hệ mới hiện tại đều có khả năng tạo nhịp đơn cực và lưỡng cực. Trong khi đó một số máy tạo nhịp thế hệ đầu tiên chỉ có chức năng tạo nhịp đơn cực đơn thuần.

Chức năng nhận cảm: Chức năng nhận cảm giúp máy tạo nhịp có thể nhận diện được nhịp tim nội tại của bệnh nhân, từ đó điều chỉnh chế độ tạo nhịp của máy để tránh tạo nhịp tranh chấp với nhịp nội tại.

Một số danh pháp quy ước

Thông thường phương thức hoạt động của máy tạo nhịp tim được kí hiệu bằng 3 hoặc 4 chữ cái (Ví dụ: VVI, DDD, AAIR, DDDR, …). Thứ tự và kí hiệu của các chữ cái viết tắt được quy ước theo quy ước quốc tế (bảng 1).

Bảng 1. Quy ước chữ cái viết tắt phương thức tạo nhịp của máy tạo nhịp tim

Ví dụ: Phương thức tạo nhịp là VVI nghĩa là:

+ Chữ V thứ nhất: tạo nhịp tại buồng thất

+ Chữ V thứ hai: nhận cảm tại buồng thất

+ Chữ I thứ ba: đáp ứng với nhận cảm là ức chế tạo nhịp

Máy có chức năng tạo nhịp tại thất, và khi nhận cảm được nhịp nội tại tại tâm thất máy sẽ ức chế tạo nhịp tim để tránh xung đột giữa tạo nhịp của máy và nhịp nội tại.

Phương thức tạo nhịp là DDDR nghĩa là:

+ Chữ D thứ nhất: có chức năng tạo nhịp tại cả buồng nhĩ và buồng thất

+ Chữ D thứ hai: có chức năng nhận cảm tại cả buồng nhĩ và buồng thất

+ Chữ D thứ ba: đáp ứng với nhận cảm vừa có thể đáp ứng kích thích hoặc vừa có thể đáp ứng ức chế tạo nhịp.

+ Chữ R thứ tư: Máy có chức năng đáp ứng tần số.

Máy có chức năng tạo nhịp tại cả buồng nhĩ và thất. Trong trường hợp nhận cảm được nhịp nội tại tại buồng nhĩ, máy sẽ ức chế tạo nhịp tại buồng nhĩ và chỉ kích thích tạo nhịp tại buồng thất. Nếu máy nhận cảm được nhịp nội tại tại buồng thất, máy sẽ ức chế tạo nhịp tại buồng thất để tránh xung đột giữa nhịp máy và nhịp nội tại. Máy có chức năng tự tạo nhịp tăng tần số để đáp ứng với mức độ gắng sức của bệnh nhân.

ĐIỆN TIM ĐỒ MÁY TẠO NHỊP TIM

Biểu hiện điện tâm đồ

Nhịp máy tạo nhịp được nhận diện trên điện tâm đồ thông qua “spike” tạo nhịp là một nét nhỏ, rõ nét đi trước thành phần sóng P (nếu là tạo nhịp nhĩ) hay phức bộ QRS (nếu là tạo nhịp thất). Trường hợp tạo nhịp đơn cực “uni – polar”, spike tạo nhịp thường lớn và dễ nhận biết. Trong khi đó nếu tạo nhịp lưỡng cực “bi – polar”, spike tạo nhịp thường nhỏ và rất dễ bỏ sót.

Tạo nhịp nhĩ:

– Đối với tạo nhịp nhĩ, spike tạo nhịp đi ngay sát phía trước sóng P.

– Tùy thuộc vào vị trí đặt điện cực nhĩ mà sóng P thu được do tạo nhịp có hình dạng khác nhau và thường khác sóng P xoang.

– Trong một số trường hợp điện cực nhĩ được cấy tại vị trí vùng cao của nhĩ phải có thể cho sóng P gần giống sóng P xoang và dễ bị nhầm lẫn thành nhịp xoang.

– Nếu không có bất thường về dẫn truyền nhĩ – thất, sau khi tạo nhịp tại nhĩ thu được sóng P, xung tạo nhịp sẽ dẫn xuống thất và khử cực tâm thất, cho phức bộ QRS trên điện tâm đồ.

Tạo nhịp thất:

– Đối với tạo nhịp thất, spike tạo nhịp đi ngay sát phía trước phức bộ QRS.

– Tùy thuộc vào vị trí đặt điện cực trong tâm thất phải mà phức bộ QRS thu được có hình dạng khác nhau. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, vì điện cực đặt ở thất phải do đó khử cực thất sẽ khởi đầu từ tâm thất phải và xung khử cực sẽ lan truyền giữa các sợi cơ tim sang khử cực tâm thất trái. Vecto khử cực tâm thất sẽ có hướng đi từ phải sang trái. Do đó điện tâm đồ 12 chuyển đạo sẽ thu được phức bộ QRS có dạng block nhánh trái với phức bộ QRS giãn rộng và âm ở chuyển đạo V1.

– Đoạn ST – T có thể chênh lên nhẹ, sóng T đảo chiều.

Tạo nhịp 1 buồng nhĩ

Máy tạo nhịp 1 buồng nhĩ với điện cực duy nhất đặt tại tâm nhĩ phải. Thường gặp trong trường hợp suy nút xoang và dẫn truyền nhĩ thất còn tốt. Xung tạo nhịp tại nhĩ sau đó dẫn truyền xuống thất theo hệ thống dẫn truyền của tim để khử cực thất. Ưu điểm của tạo nhịp nhĩ trong trường hợp suy nút xoang là vẫn giữ được tính đồng bộ nhĩ thất và đồng bộ giữa hai tâm thất.

Biểu hiện trên điện tâm đồ là spike tạo nhịp đi ngay trước sóng P’. Sau mỗi sóng P’ đều dẫn 1 phức bộ QRS thường là thanh mảnh.

Tạo nhịp một buồng thất

Máy tạo nhịp 1 buồng thất với 1 điện cực duy nhất đặt trong tâm thất phải. Vị trí đặt điện cực có thể đặt ở vùng mỏm, vùng vách liên thất hoặc vùng đường ra thất phải. Xung tạo nhịp khử cực mô tâm thất phải tại vị trí đặt điện cực, sau đó xung lan truyền giữa các sợi cơ tim và khử cực cả 2 thất. Nhược điểm của tạo nhịp một buồng thất là mất đồng bộ nhĩ thất và mất đồng bộ giữa 2 tâm thất. Tạo nhịp 1 buồng thất chỉ được ưu tiên trong trường hợp rung nhĩ chậm có chỉ định tạo nhịp thất, hoặc trong 1 số trường hợp block nhĩ thất có chỉ định tạo nhịp thất nhưng không đặt được máy tạo nhịp 2 buồng.

Biểu hiện điện tâm đồ:

– Có tình trạng phân ly nhĩ thất.

– Spike tạo nhịp đi trước phức bộ QRS và tạo nhịp thất.

– Phức bộ QRS giãn rộng, thường có dạng block nhánh trái với QRS âm ở V1.

– Đoạn ST – T đảo chiều.

Máy tạo nhịp 2 buồng

Máy tạo nhịp 2 buồng tim với 2 điện cực. 1 điện cực đặt ở tâm nhĩ phải và 1 điện cực đặt ở tâm thất phải. Biểu hiện điện tâm đồ phụ thuộc vào phương thức tạo nhịp của máy. Máy tạo nhịp 2 buồng tim phù hợp với hầu hết các trường hợp nhịp chậm, kể cả suy nút xoang cũng như block nhĩ thất.

Máy tạo nhịp 2 buồng thường được cài đặt chế độ hoạt động dạng DDD (tạo nhịp và nhận cảm ở cả nhĩ và thất, đáp ứng với nhận cảm gồm cả 2 chức năng tạo nhịp và ức chế). Trong một số trường hợp đặc biệt khác có thể cài đặt chế độ khác như DOO, DVI, … Tùy thuộc từng bệnh cảnh mà có biểu hiện khác nhau.

– Trường hợp: nhận cảm tại nhĩ và tạo nhịp tại thất. Đối với trường hợp block nhĩ thất đơn thuần, khi nhịp xoang còn hoạt động bình thường, điện cực tại nhĩ sẽ nhận cảm được nhịp xoang nội tại của bệnh nhân và ức chế phát nhịp tại tâm nhĩ để không xảy ra tạo nhịp tranh chấp với nhịp xoang. Khi đó, máy sẽ kích thích phát xung để tạo một nhịp thất đi ngay sau nhịp xoang. Ưu điểm của phương thức này là giúp giữ được đồng bộ nhĩ – thất trong khi tạo nhịp ở bệnh nhân block nhĩ thất, khắc phục được nhược điểm của máy tạo nhịp 1 buồng thất đơn thuần.

– Trường hợp: tạo nhịp nhĩ và tạo nhịp thất. Thường trong những trường hợp suy nút xoang đi kèm với block nhĩ thất. Do đó, nhịp xoang thường chậm hoặc ngưng xoang. Điện cực đặt tại nhĩ phải không nhận cảm được nhịp nội tại và tạo nhịp tại nhĩ thay cho nhịp xoang. Do đi kèm block nhĩ thất, nên tạo nhịp tại nhĩ không dẫn được xuống thất. Điện cực tại thất không nhận cảm được nhịp nội tại tại thất nên tiếp tục tạo nhịp thất. Kết quả thu được là tạo nhịp ở cả 2 buồng tim. Trong trường hợp này, khi máy hoạt động vẫn giữ được đồng bộ giữa nhĩ và thất.

– Trường hợp: Tạo nhịp nhĩ và nhận cảm thất. Thường gặp trong trường hợp tạo nhịp ở bệnh nhân suy nút xoang đơn thuần và dẫn truyền nhĩ thất còn bảo tồn. Khi nhịp xoang quá chậm hoặc ngưng xoang, điện cực tại nhĩ không nhận cảm được nhịp nội tại và tạo nhịp, dẫn tới khử cực tâm nhĩ. Xung khử cực sau khi khử cực nhĩ sẽ dẫn xuống thất thông qua hệ thống dẫn truyền của tim và khử cực thất. Lúc này, điện cực nằm trong thất phải nhận cảm được nhịp thất nội tại từ trên xuống và sẽ ức chế tạo nhịp để tránh tạo nhịp xung đột giữa nhịp máy vào nhịp nội tại của bệnh nhân. Phương thức tạo nhịp này tương tự như phương thức tạo nhịp 1 buồng nhĩ đơn thuần. Điện cực tại tâm thất chỉ đóng vai trò “quan sát” mà không hoạt động tạo nhịp. Biểu hiện điện tâm đồ do đó giống như biểu hiện điện tâm đồ trong tạo nhịp 1 buồng nhĩ.

Máy tạo nhịp 3 buồng tim (Máy tái đồng bộ cơ tim)

Máy tái đồng bộ cơ tim gồm 3 điện cực riêng biệt, 1 điện cực đặt tại nhĩ phải, 1 điện cực đặt tại thất phải và 1 điện cực đặt trong xoang tĩnh mạch vành. Máy tái đồng bộ cơ tim giúp tạo nhịp cùng lúc ở cả tâm thất trái và tâm thất phải, khiến hai tâm thất co bóp một cách đồng thời theo lập trình cài đặt sẵn để tăng tính đồng bộ cơ tim giữa hai tâm thất, cải thiện hiệu quả nhát bóp. Chương sách này không đề cập sâu về các phương thức tạo nhịp trong tái đồng bộ cơ tim. Biểu hiện điện tâm đồ không có nhiều khác biệt so với tạo nhịp 2 buồng tim. Spike tạo nhịp đi trước các phức bộ QRS. Điện tâm đồ có thể có dạng block nhánh phải với QRS giãn rộng và dương ở V1 do vector khử cực từ thất trái hướng sang thất phải.

MỘT SỐ BẤT THƯỜNG THƯỜNG GẶP LIÊN QUAN ĐẾN MÁY TẠO NHỊP TIM

Hiện tượng nhận cảm dưới mức (Undersensing)

Trong điều kiện bình thường tại vị trí đặt điện cực, máy tạo nhịp có thể nhận cảm được nhịp nội tại của bệnh nhân với một biên độ điện thế nhất định. Nhận cảm được nhịp nội tại này giúp máy tự điều chỉnh chế độ tạo nhịp để đưa ra những đáp ứng phù hợp, nhằm tạo nhịp hợp lý và tránh các trường hợp tạo nhịp xung đột giữa máy và nhịp nội tại.

Nhận cảm dưới mức là hiện tượng máy không nhận cảm được nhịp nội tại hiện hữu của bệnh nhân, dẫn tới đáp ứng tạo nhịp quá mức và xung đột với nhịp nội tại vốn có của bệnh nhân. Hậu quả là máy tạo nhịp phát xung liên tục dù vẫn có nhịp cơ bản nội tại, các nhịp này có thể giao thoa nhau dẫn tới các rối loạn nhịp thứ phát. Trong một số trường hợp ở bệnh nhân có sẵn bệnh tim cấu trúc, có thể dẫn tới những rối loạn nhịp nặng nề như nhanh thất hay rung thất.

Biểu hiện trên điện tâm đồ là spike tạo nhịp đại biểu cho hoạt động của máy tạo nhịp, tạo nhịp xen kẽ và tranh chấp với nhịp nội tại của bệnh nhân.

Hiện tượng nhận cảm vượt mức (Oversensing)

Nhận cảm vượt mức (oversensing) là hiện tượng máy tạo nhịp nhận nhầm các hoạt động điện khác là hoạt động điện của nhịp tim nội tại, dẫn tới đáp ứng ức chế tạo nhịp. Do đó, biểu hiện trên điện tâm đồ là các đoạn ngừng kéo dài, do tạo nhịp dưới mức cần thiết tại những thời điểm cần tạo nhịp.

Sự nhận cảm “nhầm” các sóng do máy tạo nhịp “hiểu” các hoạt động điện ngoài tim như run cơ, nhiễu điện, … là các nhịp nội tại hay “hiểu nhầm” các sóng với nhau như sóng P với QRS, hay sóng T với QRS. Do đó, chức năng cài đặt trong máy sẽ tự ngừng phát nhịp để tránh xung đột với các nhịp nội tại mà máy “hiểu nhầm” đó, dẫn tới tạo nhịp dưới mức.

Hậu quả của tạo nhịp dưới mức chủ yếu gây ra các đoạn nhịp chậm, đoạn vô tâm thu, có thể dẫn đến những triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân như mệt thỉu, ngất. Thậm chí trong một số trường hợp khởi phát những cơn rung thất thứ phát do ngừng tim quá dài.

Máy tạo nhịp không dẫn

Máy tạo nhịp không dẫn là hiện tượng máy tạo nhịp có phát xung kích thích nhưng không đủ để khử cực tâm thất, không tạo thành kích thích hiệu quả. Biểu hiện trên điện tâm đồ là các đoạn ngừng tim, với các spike tạo nhịp nhưng không có phức bộ QRS theo sau.

Một trong các nguyên nhân dẫn tới máy tạo nhịp có hoạt động nhưng không dẫn được tâm thất là do cơ tim bị tăng ngưỡng kích thích. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới tăng ngưỡng cơ tim như xâm lấn viêm, xơ tại vị trí đặt điện cực, bệnh tim thiếu máu cục bộ dẫn tới thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim tại vùng đặt điện cực, … Một số nguyên nhân khác có thể gặp như hỏng điện cực, rò điện cực,… cũng có thể dẫn tới tăng ngưỡng kích thích.

Khi ngưỡng kích thích tăng cao, cường độ xung kích thích được cài đặt trước đó không còn phù hợp để tạo được xung kích thích hiệu quả nữa. Vùng cơ tim tại vị trí đặt điện cực không bị khử cực mặc dù máy vẫn phát xung kích thích.

Xem thêm:

[Tổng quan] Điện tâm đồ trong viêm cơ tim và một số bệnh lý màng ngoài tim

Điện tâm đồ trong rối loạn nhịp chậm và block dẫn truyền trong thất

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN ĐẶT MÁY TẠO NHỊP: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Tóm tắt

Thực trạng: Chẩn đoán hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim cấp (AMI) trong bệnh cảnh đặt máy tạo nhịp luôn là một thách thức. Tiêu chuẩn gốc Sgarbossa được công bố năm 1996 đã mô tả các giá trị để chẩn đoán AMI ở cả bệnh nhân đặt máy tạo nhịp buồng thất và block nhánh trái. Đe cải thiện độ chính xác, tiêu chuẩn Sgarbossa cải tiến (MSC) đã được công bố.

Ca lâm sàng: Chúng tôi trình bày một ca chẩn đoán hình ảnh điện tâm đồ với AMI trên bệnh nhân đặt máy tạo nhịp. ECG âm tính giả khi sử dụng tiêu chuẩn Sgarbossa gốc trung khi dương tính thật khi dùng MSC với tỉ số là -0.2.

Kết luận: Việc sử dụng MSC với tỉ số thích hợp (-0.2 hoặc -0.25) có thể tạo điều kiện để tối ưu thời gian chẩn đoán AMI. Các nhà lâm sàng nên lựa chọn diêm cutoff phù hợp một cách cẩn thận trong từng trường hợp.

Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp, tạo nhịp buồng thất, tiêu chuẩn, Cutoff, ST chênh lên không lõm.

Thực trạng

Chẩn đoán hình ảnh điện tâm đồ cho nhồi máu cơ tim cấp (AMI) trong bệnh cảnh có máy tạo nhịp luôn gây khó khăn với các nhà lâm sàng. Tiêu chuẩn Sgarbossa gốc được công bố năm 1996 đã mô tả các giá trị để chẩn đoán AMI ở cả bệnh nhân đặt máy tạo nhịp buồng thất và block nhánh trái. Tiêu chuẩn bao gồm ST chênh lên >= Imm cùng chiều với phức bộ QRS dương ở bất kỳ chuyển đạo nào (5 điểm); ST chênh xuống >= Imm ở chuyển đạo VI, V2 hoặc V3 (3 điểm); ST chênh lên >= 5mm ngược hướng với phực bộ QRS âm (2 điểm). Một số đánh giía tiêu chuẩn gốc này cho thấy có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp [2]. Để cải thiện độ chính xác, tiêu chuẩn Sgarbossa cải tiến (MSC) đã được công bố bởi Smith và các cộng sự [3]. Ở đây, chúng tôi trình bày một ca lâm sàng được chẩn đoán AMI theo hình ảnh điện tâm đồ trên bệnh nhân đặt máy tạo nhịp.

Ca lâm sàng

Một phụ nữ 83 tuổi nhập vào khoa phẫu thuật tiêu hóa do đau và chướng bụng hơn nửa tháng nay. Ba ta có tiền sử đặt máy tạo nhịp và tăng huyết áp. ECG lúc nhập viện cho thấy nhịp xoang và máy tạo nhịp buồng thất (Hình 1). Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT), bà ta được chẩn đoán tắc ruột và được phẫu thuật. Bốn ngày sau mổ, bệnh nhân than phiền vì đau tức ngực. ECG tại giường ghi nhận rối loạn nhịp xoang với tạo nhịp buồng thất và có nhịp nhĩ tới sớm. Nhịp máy phát từ thất, phức bộ QRS tự phát và từ máy tạo nhịp biểu hiện ngay lập tức trên ECG. ST chênh lên ngược hướng khoảng 2mm ở chuyển đạo V2, V3, V4 và ít hơn Imm ở chuyển đạo V5, V6 (Hình 2). Dù việc xuất hiện ST chênh lên mới không phù hợp với tiêu chuẩn Sgarbossa gốc, nhưng không thể loại trừ nghi ngờ AMI. Các kết quả xét nghiệm sau đó cho thấy Troponin I là 2.81 ng/mL (giá trị tham chiếu 0-0.03 ng/mL), CK- MB 40 U/L (giá trị tham chiếu 0-25 U/L). Siêu âm tim thấy chuyển động thành bất thường kèm rối loạn chức năng co bóp ở thất trái. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đường uống (aspirin 300mg, ticagrelor 180mg, atorvastatin 40mg) và 2000UI enoxaparin tiêm dưới da. ECG sau đó cho thấy nhịp nhanh xoang với tần số 134 1/ph, phù hợp với AMI (Hình 3). Do nhịp xoang vượt qua tần số của máy tạo nhịp cho nên máy sẽ không tạo kích thích buồng nhĩ theo sau mỗi sóng p. Do vậy, hoạt động tự phát của buồng thất có thể biểu hiện đặc trưng cho AMI. Cuối cùng, bệnh nhân nhân được can thiệp mạch vành, thấy hẹp đoạn gần của động mạch liên thất trước, được đặt thành công một stent phủ thuốc.

Nhịp của máy tạo nhịp buồng thất có thể gây mất sóng Q và gây bất thường tái cực thứ phát trên ECG [4], Những thay đổi này có thể ngăn chặn sự phát hiện AMI trong bối cảnh đặt máy tạo nhịp, dẫn tới kết cục không tối ưu [5]. Dù độ nhậy thấp, việc tạo ra tiêu chuẩn Sgarbossa cổ điển có thể xem là một bước tiến đáng kể trong việc giải quyết vấn đề này. Sử dụng điểm cutoff (5mm) hơn là tiêu chí về tỉ trọng là một ttong những lí do dẫn tới độ nhậy thấp [3]. Sau này với MSC, tiêu chí này được thay thế bằng tỉ số giữa ST chênh lên ngược hướng so với cường độ sóng s trước đó (tỉ số ST/T). Tỉ số này thấp hơn -0.25 ủng hộ kết quả dương tính [3]. Dựa theo giá trị theo nghiên cứu của Meyers và cộng sự, các đặc điểm để chẩn đoán của MSC (80% độ nhậy và 99% độ đặc hiệu) vượt trội hơn tiêu chuẩn gốc (49% độ nhậy và 100% độ đặc hiệu) [6]. Trong khi đó, Meyers và cộng sự đã cho thấy MSC với tỉ số thấp hơn -0.2 cho độ nhậy 84% và độ đặc hiệu 94% trong chẩn đoán hẹp động mạch vành. Do vậy, MSC có thể tối ưu chẩn đoán ngay cả khi nếu theo tiêu chuẩn gốc là âm tính [7]. Trong trường hợp của chúng tôi, ST chênh lên ngược hướng tối đa là khoảng 2mm. Trước đó, giá trị này không đáp ứng với tiêu chuẩn Sgarbossa gốc. Giá trị của tỉ số ST/T ở chuyển đạo trước tim, đặc biệt là ở V2 và V3, nằm trong khoảng -0.22 tới -0.25 (phụ thuộc vào sự biến đổi theo tần số), gợi ý giá trị âm tính dựa theo việc sử dụng MSC với tỉ số -0.25. Ngược lại, ECG sẽ cho dương tính thật nếu dùng cutoff là -0.2, phù hợp với kết quả cận lâm sàng, siêu âm tim và chụp mạch vành sau đó.

Điều này cho thấy cả hai giá trị cutoff của MSC cho kết quả tốt trong chẩn đoán tắc mạch vành cấp. Sử dụng -0.2 hoặc -0.25 như giá trị cutoff phù hợp thường phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và tiên lượng của bác sĩ. Như trong trường hợp của chúng tôi, kiểu hình ST chênh lên khác biệt có thể đưa ra thêm các thông tin hữu ích. Kosuge và cộng sự [8] đã báo cáo các dạng ECG từ môt số đông bệnh nhân mắc AMI thành trước có biểu hiện ST chênh lên không lồi. Ớ những bệnh nhân đau ngực, hình ảnh ST chênh lên không lõm biểu hiện như ST chênh lên lồi hoặc gần thẳng gợi ý nhiều tới AMI [9], trong khi hình ảnh ST lõm bắt gặp nhiều hơn trong hội chứng không nhồi máu. Vì cả triệu chứng đau ngực và ECG có hình ST chênh lên không lõm đều thấy ở bệnh nhân của chúng tôi cho nên MSC ở tỉ số -0.2 có thể tốt hơn trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác.

Khẳng định nhanh chóng và chính xác ECG trong AMI trong bối cảnh đặt máy tạo nhịp buồng thất là rất quan trọng trong điều trị tái tưới máu ban đầu. Việc ứng dụng MSC, có độ nhậy cao hon so với tiêu chuẩn cũ, có thể tối ưu thời gian chẩn đoán hơn. Đôi khi, việc sử dụng hai giá trị cutoff khác nhau của MSC (là -0.2 và -0.25) có thể đưa ra các kết luận hoàn toàn trái ngược nhau. Các nhà lâm sàng nên lựa chọn diem cutoff cấn thận theo từng ca lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD, et al. NASPE/BPEG generic pacemaker code for antibradyarrhythmia and adaptive rate pacing and antitachyarrhythmia devices. Pacing Clin Electrophysiol. 1987;10:794–799.
2. Gimbel JR, Cox Jr, JW. Electronic article surveillance systems and interactions with implantable cardiac devices: risk of adverse interactions in public and commercial spaces. Mayo Clin Proc. 2007;82:318–322.
3. Hayes DL. Pacemakers. In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:1571–1596.
4. Maisel WH, Moynahan M, Zuckerman BD, et al. Pacemaker and ICD generator malfunctions: analysis of Food and Drug Administration annual reports. JAMA 2006; 295:1901.
5. Maisel WH. Pacemaker and ICD generator reliability: meta-analysis of device registries. JAMA 2006; 295:1929.
6. Hauser RG, Hayes DL, Kallinen LM, et al. Clinical experience with pacemaker pulse generators and transvenous leads: an 8-year prospective multicenter study. Heart Rhythm 2007; 4:154.
7. Maisel WH, Hauser RG, Hammill SC, et al. Recommendations from the Heart Rhythm Society Task Force on Lead Performance Policies and Guidelines: developed in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009; 6:869.
8. Lipchenca I, Garrigue S, Glikson M, et al. Inhibition of biventricular pacemakers by oversensing of far-field atrial depolarization. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:365.
9. Hayes DL, Higano ST, Eisinger G. Electrocardiographic manifestations of a dual-chamber, rate-modulated (DDDR) pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1989; 12:555.