Đau tức ngực và đánh trống ngực là biểu hiện của bệnh gì?

nhathuocngocanh.com – Để tải file PDF của bài viết Đau tức ngực và đánh trống ngực là biểu hiện của bệnh gì?, xin vui lòng click vào link ở đây.

Đau ngực

Đau ngực là một trong những điều than phiền thường gặp nhất mà người bệnh tìm đến thầy thuốc; ích lợi (hay tác hại) do đánh giá và xử lý đúng (hay không đúng) người bệnh có điều than phiền này là điều không thể xem thường. Chẩn đoán không đúng một chứng bệnh có nhiều nguy cơ như cơn đau thắt ngực chẳng hạn chắc chắn sẽ mang lại những hậu quả tại hại về tâm lý và kinh tế và có thể dẫn tới những thủ thuật thăm dò phức tạp không cần thiết như thông tim và chụp Xquang động mạch vành chẳng hạn, và nếu không phát hiện được một rối loạn nghiêm trọng như bệnh thiếu máu cơ tim hoặc khối u trung thất chẳng hạn thì có thể dẫn tới hậu quả làm chậm trễ điều trị cần thiết khẩn cấp gây nguy hiểm. Tính nghiêm trọng của chứng đau thắt ngực ít liên quan tới mức độ nghiêm trọng của nguyên nhân gây ra nó. Do vậy, một vấn đề thường gặp đối với người bệnh than phiền tức ngực hay đau ngực là phân biệt các rối loạn tầm thường với bệnh động mạch vành và các rối loạn nghiêm trọng khác.

Hiện tượng đau thường xuyên xuất phát từ nội tạng trong lồng ngực có thể thường được cắt nghĩa bằng các thuật ngữ quen thuộc về sự phân bố thần kinh (chương 3). Đôi khi ta gặp một người bệnh kêu tức ngực lan tới vị trí mà không thể cắt nghĩa một cách logic được. Trong phần lớn các trường hợp, sẽ phát hiện thấy ở người bệnh đó nhiều rối loạn khả dĩ gây tức ngực. Sự hiện diện của bệnh này có thể có ảnh hưởng đến hiện tượng đau xuyên do một bệnh khác gây ra.

Chẳng hạn, nếu cảm giác tức ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim nhất thời, nghĩa là cơn đau thắt ngực, xuyên ra sau lưng hoặc xuyên xuống bụng, thì cũng có thể phát hiện ở người bệnh một mức độ đáng kể viêm đốt sống hoặc một bệnh ở thượng vị như thoát vị hoành, bệnh của túi mật, viêm tụy hoặc loét dạ dày chẳng hạn. Các xung động đau khi đi vào một đoạn tủy sống có thể tràn qua và làm hưng phấn các đoạn dây tủy sống gần đó. Theo cách này đau do thiếu máu cục bộ cơ tim có thể qui chiếu ra thương vị ở một bệnh nhân viêm túi mật mạn tính.

Không thể đánh giá rằng sự hiện diện một bất thường khách quan, như một thoát vị hoành qua khe thực quản hoặc một kết quả điện tâm đồ bất thường, nhất thiết phải có nghĩa là một chứng đau ngực không điển hình xuất phát từ trong dạ dày hay tim.

Đánh giá đó được khẳng định nếu thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và kết quả xét nghiệm labô thích hợp hỗ trợ cần thiết chỉ rõ rằng diễn biến cơn đau ngực phù hợp với vị trí nguồn gốc do các triệu chứng khách quan chỉ ra.

Huyền thoại đau cánh tay trái Có một quan niệm lâu đời, được các thầy thuốc cũng như những người không phải thầy thuốc thừa nhận rộng rãi là đau tức ở cánh tay trái, đặc biệt nếu xuất hiện đồng thời với tức ngực có một ý nghĩa độc nhất được xem là bằng chứng gần như chắc chắn báo hiệu bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Đây là một điều tưởng tượng không có cả cơ sở lý thuyết lẫn lâm sàng. Các xung đột xuất phát từ các cấu trúc thân thể, như da chẳng hạn, và các cấu trúc nội tạng, như thực quản và tim chẳng hạn, đều quy tụ trên một tập hợp chung các nơron trong sừng sau của tủy sống. Vỏ não có thể lẫn lộn nguồn gốc của chúng. Tương tự, kích thích một trong các dây thần kinh lồng ngực cũng phân bố tới tim, chẳng hạn thoát vị đĩa đệm liên đốt sống cũng có thể được đánh giá lầm là đau xuất phát từ tim.

Xét theo một số quan điểm lý thuyết, thì bất cứ một rối loạn nào dính líu đến các sợi hướng tâm ở sâu của vùng ngực trên phía trái đều phải xem là có khả năng gây đau tức ngực, cánh tay trái, hoặc cả hai. Do vậy, bất cứ chứng bệnh nào khả dĩ gây tức ngực đều có thể xuyên ra cánh tay trái. Sự khu trú như vậy là phổ biến không chỉ ở người mắc bệnh mạch vành mà còn gặp cả ở những người có nhiều kiểu đau ngực khác nữa. Mặc dầu người thiếu máu cục bộ cơ tim thưởng đau nhiều nhất dưới xương Úc, xuyên xuống phía xương trụ của cánh tay (chương 189) và mang bản chất chèn ép và co thắt, song sự khu trú, tính chất xuyên chói và đau tức lại ít có ý nghĩa chẩn đoán hơn là cách diễn biến và mất đi của triệu chứng này.

Phần lớn người bệnh cũng cho rằng đau tim là đau ở vùng ngực bên trái và do vậy, đau dưới vú trái là một trong các triệu chứng chính khiến người bệnh tìm đến thầy thuốc. Về cơ bản nó khác với đau do thiếu máu cục bộ cơ tim, nghĩa là đau thắt ngực. Đau dưới vú trái là đau chói và đau dữ dội nhất thời hoặc đau âm ỉ kéo dài, đôi khi dội lên những cơn đau chói. Cơn đau không phải đau thắt ngực thường khỏi đột ngột hoặc khỏi từ từ sau khi nằm nghỉ một thời gian lâu và có thể nhất thời không liên quan đến việc dùng nitroglyxerin. Trái với đau thắt ngực, đau vùng trước tim như vậy thường không liên quan đến luyện tập, có thể có sưng bên ngoài vùng trước tim và thường gặp ở những người bệnh căng thẳng tinh thần, dễ mệt mỏi, sợ hãi bất thường hoặc rối loạn tâm thần kinh chức năng. Mặt khác đau thắt ngực thường được mô tả như là tức hơn là đau thực sự và nét đặc trưng là đau dưới ức thay vì đau ở vùng trước tim, và sẽ còn được bàn thêm trang sau.

Tức ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim

Những khía cạnh sinh lý của tuần hoàn mạch vành. Đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim xuất hiện khi cung cấp oxy cho cơ tim bị thiếu hụt so với nhu cầu. Mức tiêu thụ oxy của cơ quan này liên quan mật thiết với gắng sức sinh lý khi co cơ. Điều này tùy thuộc trước hết vào 3 yếu tố: (1) mức căng của cơ tim, (2) tình trạng co bóp của cơ tim và (3) tần số tim. Khi ba yếu tố này vẫn giữ ở mức hằng định, nếu thể tích tống máu tăng sẽ tạo ra một đáp ứng với hiệu suất cao là vì nó sẽ làm tăng công ngoài tim (nghĩa là tăng cung lượng tim và áp suất động mạch) mà không làm tăng đòi hỏi oxy của cơ tim. Do vậy, khi tăng gánh (ngoại trừ tăng rõ rệt sức căng thành trong tâm thất bằng cách tăng thực sự tiền gánh) thì mức tiêu thụ oxy của cơ tim tăng t hơn so với tăng công của tim do tăng áp suất hoặc tần số tim. Những hiệu quả rõ rệt của những thay đổi trong các biến số huyết động này không phụ thuộc đơn thuần vào nhu cầu oxy mà đúng ra phụ thuộc vào thế cân bằng giữa cung và cầu oxy. Tim luôn hoạt động nên máu động mạch vành bình thưởng ra bị khử bão hòa nhiều hơn là máu dẫn lưu những vùng khác của cơ thể. Do vậy, tim ở trạng mạch) mà không làm tăng đòi hỏi oxy của cơ tim. Do vậy, khi tăng gánh (ngoại trừ tăng rõ rệt sức căng thành trong tâm thất bằng cách tăng thực sự tiền gánh) thì mức tiêu thụ oxy của cơ tim tăng ít hơn so với tăng công của tim do tăng áp suất hoặc tần số tim. Những hiệu quả rõ rệt của những thay đổi trong các biến số huyết động này không phụ thuộc đơn thuần vào nhu cầu oxy mà đúng ra phụ thuộc vào thế cân bằng giữa cung và cầu oxy. Tim luôn hoạt động nên máu động mạch vành bình thường ra bị khử bão hòa nhiều hơn là máu dẫn lưu những vùng khác của cơ thể. Do vậy, tìm ở trạng thái cơ bản đã lấy oxy nhiều hơn từ mỗi đơn vị thể tích máu, và đây là một trong những cách thích nghi thường được cơ xương sử dụng khi luyện tập. Do đó, tim trước hết phải dựa vào việc tăng lưu lượng động mạch vành để lấy thêm oxy.

Lưu lượng máu chảy qua các động mạch vành tỷ lệ thuận với mức chênh áp lực giữa động mạch chủ với cơ tâm thất trong thì tâm thu và khoang tâm thất trong thì tâm trương, song nó còn tỷ lệ theo lũy thừa bậc bốn với bán kính các động mạch vành.

Do vậy, một thay đổi tương đối nhỏ đường kính động mạch vành dưới ngưỡng nguy biến của khẩu kính mạch vành cũng có thể tạo ra một đổi thay to lớn lưu lượng mạch vành, nếu các yếu tố khác vẫn là hằng định. Máu trong động mạch vành lưu chuyển trước hết trong kỳ tâm thu nếu nó không bị sức ép cơ tim kỳ tâm thu của các động mạch vành chống lại. Lưu lượng máu trong động mạch vành được điều hòa trước hết do các nhu cầu oxy của cơ tim, có lẽ thông qua sự phóng thích các chất chuyển hóa gây giãn mạch, như adenosin chẳng hạn và thông qua những biến thiên trong Po, cơ tim. Sự kiểm soát khẩu kính giường động mạch vành thông qua các dây thần kinh tự chủ và nhờ các yếu tố thủy tĩnh tạo ra các cơ chế bổ sung quan trọng của sự điều hòa lực lượng máu trong động mạch vành.

Khi các động mạch vành thượng tâm mạc bị hẹp lại tới mức nguy biến (hẹp trên bảy mươi phần trăm khẩu kính) thì các tiểu động mạch vành bên trong cơ tim giãn ra nhằm nỗ lực duy trì lưu lượng máu toàn phần trong động mạch vành ở mức ngăn ngừa thiếu máu cơ tìm lúc nghỉ. Do vậy, hiện tượng giãn mà bình thường ra xuất hiện lúc tập luyện về sau không thể xảy ra được nữa. Do vậy, bất cứ tình huống nào có tăng tần số tim, huyết áp động mạch, có bóp cơ tim xảy ra khi đang bị tắc nghẽn động mạch vành thì đều có chiều hướng thúc đẩy các cơn đau thắt ngực xuất hiện do tăng nhu cầu oxy của cơ tim mà sự cung ứng thì cố định. Chậm nhịp tim, nếu không nghiêm trọng, thường có những hậu quả đối lập, và điều này có vẻ cắt nghĩa cho hiện tượng đau thắt ngực ít xảy ra ở những người bệnh bị bloc nhĩ – thất hoàn toàn, ngay cả khi biến cố này đi kèm với bệnh mạch vành.

Những nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơ tim. Nguyên nhân cơ bản thường gặp nhất là nguyên nhân thực thể làm hẹp các động mạch vành do bệnh vữa xơ động mạch vành. Ở nhiều người, có lẽ là đạ số, bị đau thắt ngực mạn tính, thấy có một thành tổ biển động làm tăng sức cản mạch vành diễn ra sau tình trạng co thắt các mạch lớn ở thượng tâm mạc, thường ở gần một mảng xơ vữa hoặc do co khít các tiểu động mạch vành nhỏ hơn. Ít thấy hơn, là hiện tượng hẹp các lỗ động mạch vành do viêm động mạch chủ do giang mai. Không có bằng chứng chứng minh rằng sự co khít toàn bộ đồng mạch hoặc hoạt động co bóp của tim gia tăng (tăng tần số tim hoặc tăng huyết áp, hoặc tăng tính co bóp do phóng thích các catecholamin hoặc hoạt tính giải phóng adrenamin) là do cảm xúc lại có thể thúc đẩy cơn đau thắt ngực trừ khi đã có trước tình trạng hẹp các động mạch vành.

Ngoài các bệnh làm hẹp khẩu kính các động mạch vành ra, chỉ thấy các nguyên nhân thường gặp khác gây thiếu máu cục bộ cơ tim là những chứng bệnh như hẹp động mạch chủ và (hoặc) trào ngược động mạch chủ (chương 187) làm mất thế cân bằng rõ rệt giữa áp lực tưới máu với các nhu cầu oxy của tim. Trong các điều kiện như vậy, sự gia tăng áp lực tâm thu của thất trái không được cân bằng lại, như trong các trạng thái tăng huyết áp, do sự gia tăng tương ứng áp lực tưới máu của động mạch chủ.

Tần số tim gia tăng đặc biệt có hại cho các bệnh nhân vữa xơ động mạch vành và làm hẹp động mạch chủ là vì, một mặt nó làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, mặt khác nó rút ngắn thì tâm trương hơn là tâm thu và do vậy làm giảm thời gian tưới máu toàn phần trong một phút.

Những người bệnh bị tăng huyết áp thất phải rõ rệt có thể có cơn đau do tập luyện y hệt cơn đau thắt ngực phổ biến. Chắc chứng đau thắt ngực này là do tình trạng thiếu máu cục bộ tương đối của thất phải vì tăng nhu cầu oxy và tăng sức cản bên trong thành tâm thất đồng thời giảm mức chênh áp suất tâm thụ mà bình thường ra mức chênh lệch này lớn đã làm nhiệm vụ tưới máu cho buồng tim phải. Đau thắt ngực là triệu chứng phổ biến ở người bệnh viêm động mạch do giang mai, ở những người bệnh này khó đánh giá được vai trò tương đối của trào ngược động mạch chủ và hẹp lỗ động mạch vành. Ý nghĩa quan trọng của nhịp tim nhanh, giảm áp lực động mạch, nhiễm độc tuyến giáp hoặc giảm thành phần oxy trong động mạch (như trong bệnh thiếu máu hay giảm oxy động mạch) đối với việc phát sinh thiếu oxy cơ tim sẽ rõ ràng nếu dựa vào những điều bàn luận ở trên . Tuy vậy, chúng là những yếu tố thúc đẩy và làm nặng thêm chút ít khi là nguyên nhân cơ bản gây cơn đau thắt ngực; như đã ghi nhận ở trên, trong phần lớn các trường hợp, bệnh cơ bản là hẹp động mạch vành.

Những hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim

Một biểu hiện phổ biến của thiếu máu cục bộ cơ tim là đau thắt ngực, được xem xét chi tiết trong chương 189. Thường nó được mô tả như một sức ép nặng nề, một cảm giác thắt nghẹt hay co khít trong lồng ngực, “một cảm giác nóng rát” hoặc “cảm giác nặng nề”, hoặc khó thở, và đặc biệt xuất hiện lúc đi bộ, nhất là sau khi ăn, vào những ngày lạnh trời, khi đi ngược gió hoặc leo dốc. Trong thể điển hình, nó xuất hiện dần trong lúc tập luyện, sau những bữa ăn thịnh soạn, người bệnh cáu kỉnh, hưng phấn, hẫng hụt và có những trạng thái xúc cảm khác; họ hoặc cử động hô hấp hay các động tác khác không thúc đẩy cơn đau thắt ngực. Nếu cơn đau thắt ngực xuất hiện lúc đi dạo thì nó bắt buộc người bệnh phải dừng lại và giảm tốc độ đi; nét đặc trưng là cơn đau giảm khi nghỉ ngơi và dùng nitroglyxerin. Cơ chế đích thực của kích thích gây đau thắt ngực vẫn còn chưa được biết, song có lẽ nó liên quan đến một sự tích lũy các chất chuyển hóa bên trong cơ tim. Cơn đau thắt ngực diễn ra diễn hình nhất trong vùng dưới xương ức, xuyên từ giữa ngực ra phía trước; nó có thể xuyên hoặc ít khi diễn ra đơn độc tới vùng giữa hai bả vai, trong các cánh tay, vai, răng và bụng. Nó ít khi lan tới dưới rốn hoặc sau gáy hay vùng chẩm. Cơn càng nặng thì đau càng xuyên nhiều hơn tới cánh tay trái, nhất là phía ngoài cánh tay. Nhồi máu cơ tim thường đi kèm một cơn đau tương tự như cơn đau thắt ngực về tính chất và cách phân bố song kéo dài hơn (thường tới 30 phút) và đủ mạnh để đánh giá là đau thực sự. Trái với đau thắt ngực, đau trong nhồi máu cơ tim không đỡ khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn mạch vành và có thể phải cần tới thuốc ngủ liều cao. Cơn đau này có thể kèm toát mồ hôi, buồn nôn và hạ huyết áp (chương 190).

Hậu qua thứ hai của thiếu máu cục bộ cơ tim là những thay đổi điện tâm đồ (chương 178, 189 và 190). Nhiều người bệnh đau thắt ngực có điện tâm đồ bình thường ghi ngoài cơn và cả trong giai đoạn đang đau. Tuy vậy các đoạn ST chệch xuống, do thiếu máu cục bộ cơ tim, hay thay đổi điện tâm đồ điển hình trong cơn đau thắt ngực sau khi luyện tập; hơn nữa bằng chứng điện tâm đồ thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc nghỉ có kèm hoặc không kèm đau ngực. Dấu hiệu đoạn ST dẹt hoặc chệch xuống 0,1 mv hoặc chệch nhiều hơn xuất hiện trong cơn, rồi trở lại bình thường sau khi hết đau, rất có giá trị gợi ý đau ở đây là do cơn đau thắt ngực. Giá trị giới hạn và những thay đổi điện tâm đồ xuất hiện sau khi tập luyện trong chẩn đoán cơn đau thắt ngực được bàn tới trong chương 189.

Một hậu quả thứ ba của thiếu máu cục bộ cơ tim là giảm sức co bóp cơ tim. Các áp lực mạch máu cuối tâm trương của thất trái và của phổi có thể tăng lên trong các cơn đau thắt ngực, nhất là nếu đau kéo dài và người ta cho là do giảm sức co bóp và giảm sức giãn ra của các vùng thiếu máu. Thường thấy một tiếng tim thứ tư trong cơn đau thắt ngực, những tiếng đập nghịch thường có thể thấy hiển nhiên nếu sở vào vùng trước tim và có thể ghi lại được bằng kỹ thuật ghi tâm đồ ở mỏm. Chụp siêu Âm hai chiều hoặc chụp thất trái tiến hành lúc thiếu máu cục bộ cơ tim thường phát hiện được rối loạn chức năng thất trái, nghĩa là giảm động hoặc bất động trong vùng (các) mạch máu tắc nghẽn.

Một hậu quả đặc thù khác của thiếu máu cục bộ cơ tim là dễ có nguy cơ đột tử (chương 30). Biến cổ này có thể không bao giờ xảy ra mặc đầu đã có hàng ngàn cơn đau thắt ngực. Tuy vậy, nó có thể xẩy ra khi mới bị bệnh và thậm chí cả trong cơn đầu đầu tiên. Cơ chế thông thường có thể là rung thất do thiếu máu cục bộ, song hãn hữu đột tử có thể xẩy ra do ngừng tâm thất ở những người bệnh vốn đã bị loạn dẫn truyền nhĩ – thất.

Đau do kích thích thanh mạc hoặc khóp

Viêm màng ngoài tìm . Bề mặt lá tạng của màng ngoài tim thông thường nhạy cảm với đau, bề mặt lá thành cũng vậy, ngoại trừ phần dưới có một số tương đối ít sợi thần kinh đau do các dây thần kinh hoành phân bố. Người ta cho rằng đau trong viêm màng ngoài tim là do viêm lá thành của màng phổi kế đó. Những quan sát này cắt nghĩa vì sao viêm màng ngoài tim không do nhiễm trùng (nghĩa là viêm màng ngoài tim trong tăng urê-mẫu và trong nhồi máu cơ tim) và hội chứng ép tim vốn chỉ viêm tương đối nhẹ thì thường không có triệu chứng đau hoặc chỉ đau nhẹ, còn viêm màng ngoài tim nhiễm trùng, hầu như bao giờ cũng đau nhiều hơn và đau tới màng phổi gần đó, và thường đau giống như đau màng phổi, nghĩa là đau tăng lên khi thờ, khi họ.

Vì phần trung tâm của cơ hoành tiếp nhận các cảm giác từ dây thần kinh hoành (xuất phát từ các đoạn tủy sống từ đốt sống cổ thứ ba tới thứ năm), nên đau bắt nguồn từ phần dưới lá thành của màng ngoài tim và gần trung tâm của cơ hoành mang tính đặc thù là cảm thấy đau ở chóp vai, nơi kề đường thang và cổ. Dau nghiêng nhiều hơn về một bên màng phổi cơ hoành, do các nhánh dây thần kinh liên sườn từ thứ sáu đến thứ chín phân bố thì cho cảm giác không những chỉ ở phần trước lồng ngực mà còn ở cả phần thương vị hoặc tương ứng với vùng lưng, đôi khi ngụy trang cơn đau do viêm túi mật hay viêm tụy cấp diễn.

Viêm màng ngoài tim gây ra hai kiểu đau riêng biệt (chương 194). Thông thường nhất là đau kiểu màng phổi, có liên quan đến các cử động hô hấp và đau nặng lên khi họ và (hoặc) khi hít vào sâu. Dôi khi nuốt cũng đau là vì thực quản nằm ngay bên ngoài phần sau của tim và thường bị ảnh hưởng mỗi khi thay đổi tư thế thân mình, khiến đau nhói hơn và thiên sang trái hơn nếu nằm ngửa và đau giảm đi nếu người bệnh ngồi thẳng và nghiêng ra trước. Triệu chứng đau này thường được qui về vùng cổ và kéo dài hơn cơn đau thắt ngực. Kiểu đau này là do phối hợp với viêm màng phổi trong bệnh viêm màng tim – màng phổi nhiễm trùng.

Hình thái thứ hai của đau màng ngoài tim là đau thực sự như bị đè ép ở vùng dưới xương ức tựa cơn đau trong nhồi máu cấp diễn cơ tim. Cơ chế của cơn đau dưới mũi ức này chưa được biết chắc chắn song nó có thể bắt nguồn từ tình trạng viêm của mặt trong lá thành màng ngoài tim tương đối nhạy cảm hoặc từ các sợi thần kinh tim hướng tâm nằm trong các lớp áo quanh các động mạch vành nông bị kích thích. Đôi khi cả hai kiểu đau có thể cùng tồn tại.

Các hội chứng đau xảy ra sau chấn thương hay giải phẫu tim (nghĩa là hội chứng sau mổ tim) hoặc nhồi máu cơ tim sẽ được bàn tới trong các chương sau (chương 190 và 194). Hội chứng đau như vậy thường, nhưng không phải luôn luôn, xuất phát từ màng ngoài tim.

Đau màng phổi. Rất thường gặp, nó thường là hậu qua của tình trạng căng ra lá thành màng phổi bị viêm và có thể đồng nhất về tính cách với viêm màng ngoài tim. Nó xảy ra trong viêm màng phổi fibrin, cũng như khi các quá trình viêm phổi lan tới ngoại vi của phổi tràn khí màng phổi và các u trong khoang màng phổi cũng có thể kích thích lá thành màng phổi và gây đau màng phổi; trường hợp này đau nhói, như dao đâm, đau ở nông và nặng lên mỗi khi thở hay ho, điều này phân biệt với đau ở sâu, đều đều, tương đối không thay máu cục bộ cơ tim. trong thiếu

Đau bắt nguồn từ tắc mạch phổi có thể giống cơn đau nhồi máu cơ tim và trong trường hợp tắc mạch rộng lớn, đau khu trú dưới mũi ức. Ở những người bệnh tắc mạch ít hơn, đau khu ở một bên nhiều hơn và giống triệu chứng đau trong viêm màng phổi và có thể đồng thời họ ra máu (chương 211).

Tắc mạch phổi rộng và các nguyên nhân khác gây tăng áp lực phổi cấp diễn có thể sinh ra cơn đau dữ dội, dai dẳng dưới mũi ức, đại đề là do căng động mạch phổi. Trong khí thũng trung thất (chương 214), đau có thể dữ dội, chói và lan từ vùng mũi ức tới các bả vai, thường có thể nghe rõ tiếng lạo xạo. Đau trong viêm trung thất và khối u trung thất thường giống dau trong viêm màng phổi song đau nhiều nhất ở vùng mũi ức, và có kèm cảm giác co khít hoặc chèn ép khiến dễ lầm với nhồi máu cơ tim. Dau do phẫu tích động mạch chủ hoặc phình to động mạch chủ là hậu quả của sự kích thích lớp vỏ ngoài; đau thường cực kỳ dữ dội, khu trú ở trung tâm lồng ngực, kéo dài nhiều giờ, và cần dùng thuốc giảm đau mạnh mới giảm. Nó thường lan ra lưng và không thay đổi theo tư thế hay thờ (chương 197).

Các khớp sụn sườn và sụn ức là những vị trí thường bị nhất của cơn đau trước lồng ngực. Các dấu hiệu khách dưới dạng sưng (hội chứng Tietze); đỏ quan và nóng thì hiếm thấy, song người bệnh thì nhạy cảm đau khu trú một cách rõ rệt. Đau có thể mạnh như đâm xuyên chỉ trong vài giây hoặc đau âm ỉ nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Thường người bệnh có cảm giác căng thẳng do co thắt cơ (xem phần dưới). Nếu chỉ khó chịu vài ngày thôi thì thường có thể là do chấn thương nhẹ hoặc do một gắng sức chưa quen nào đó. Ấn vào các khớp sụn sườn hay khớp sụn ức là một động tác chủ chốt trong việc thăm khám mỗi khi người bệnh kêu đau ngực, khi ấn sẽ làm đau tăng lên ở các mô đó. Phần lớn các người bệnh đau khớp sụn-sườn, nhất là khi có dấu hiệu thay đổi sóng T chút ít và vô hại trên điện tâm đồ thường bị qui làm là có bệnh động mạch vành, đôi khi đem lại những hậu quả cực kỳ có hại. Chứng đau mũi ức cũng có thể tạo ra bằng cách ấn vào mũi ức.

Đau do viêm túi dưới mỏm qua và viêm khớp vai hay viêm gai đốt sống, có thể bị thúc đẩy do luyện tập tại chỗ nhưng không phải do cố gắng toàn thân. Đau như vậy cũng có thể do một động tác thụ động dính líu đến vùng bị bệnh cũng như do họ gây ra. Các hình thái đau ngực khác gồm “cơn đau bất chợt vùng dưới tim” có thể đi kèm với tư thế xấu và chỉ kéo dài vài giây. Dau gần cơ của cơ ngực hoặc gần cơ nhị đầu có thể làm với cơn đau thắt ngực nhưng có thể tạo lại được bằng cách vặn các cơ ngực hoặc đầu các cơ nhị đầu.

Đau do vỡ mô

Vỡ hoặc rách một cấu trúc có thể gây ra đau bắt đầu đột ngột và dữ dội ngay lập tức. Khi có tiền sử như vậy phải nghĩ xem có phải bị phẫu tích động mạch chủ, tràn khí màng phổi, khí thũng trung thất, hội chứng đĩa sống cổ, hoặc vỡ thực quản không. Tuy vậy người bệnh có thể rất mệt không nhớ lại được chính xác các tình huống đã xẩy ra hoặc là đau không mang tính chất điển hình và nặng dần. Tương tự, có những cơn đau khác lành tính hơn, chẳng hạn như một sụn xườn bị trượt hoặc co rút cơ liên sườn, cũng có thể gây ra cơn đau đột ngột.

Các khía cạnh lâm sàng của các nguyên nhân đau ngực thường gặp hơn

Những nguyên nhân nặng nề hơn gây đau ngực chẳng hạn như thiếu máu cục bộ cơ tim, phẫu tích động mạch chủ, viêm màng ngoài tim và các chứng bệnh màng phổi, thực quản, dạ dày, tá tràng và tụy được xem xét trong các chương bàn về các vấn đề này.

Những nguyên nhân nặng nề hơn gây đau ngực chẳng hạn như thiếu máu cục bộ cơ tim, phẫu tích động mạch chủ, viêm màng ngoài tim và các chứng bệnh màng phổi, thực quản, dạ dày, tá tràng và tụy được xem xét trong các chương bàn về các vấn đề này.

Đau thành ngực hoặc chỉ trên. Cơn đau này có thể xuất hiện như là hậu quả của tình trạng căng cơ hoặc dây chằng trong lúc tập luyện quá sức và được cảm thấy như là đau tại các khớp sụn-xườn hoặc sụn-ức hoặc trong các cơ thành ngực. Các nguyên nhân khác là viêm xương khớp của gai sống lưng hoặc đốt sống ngực và vỡ đĩa đệm cổ. Đau ở chị trên trái và vùng trước tim có thể do đè ép các phần của đám rối cánh tay bởi một xương sườn cổ hoặc do co ngắn: cơ thang trước vì cố định các xương sườn và xươn ức ở vị trí cao. Sau cùng, đau ở chi trên (hội chứng bả vai-bàn tay) thông qua một cơ chế mà ta chưa biết có thể xuất hiện ở những người bệnh sau nhồi máu cơ tim.

Đau xuất phát từ trong thành ngực hoặc vòng ngực hoặc tay thì thường nhận biết được nếu khám thấy nhạy cảm đau khu trú tại vùng tổn thương và có liên quan rõ giữa đau và vận động. Thở sâu, quay hoặc vặn lồng ngực và các cử động của vòng ngực và cánh tay có thể làm rõ và làm lại triệu chứng đau như người bệnh than phiền. Dau có thể rất ngắn chỉ vài giây hoặc kéo dài hàng giờ. Do vậy, thời gian cơn đau chắc là dài hơn hoặc ngắn hơn cơn đau thắt ngực không được điều trị thường chỉ kéo dài vài phút.

Các cơn đau liên quan đến xương này thường là đau nhói hoặc như dao đâm. Ngoài ra, người bệnh thường có một cảm giác thắt lồng ngực có thể do co thắt đồng thời các cơ liên sườn hay cơ ngực. Nó có thể gây ra một hội chứng “cứng đỏ buổi sáng” gặp trong nhiều bệnh nhân đau xương. Triệu chứng đau này không chỉ ảnh hưởng bởi nitroglyxerin mà còn thường mất đi sau khi phóng bé procain vào vùng đau. Nếu đau thành ngực mới xảy ra gần đây và xuất hiện sau chấn thương, căng thẳng hoặc một hoạt động bất thường nào đó liên quan đến các cơ ngực thì nó không đặt ra vấn đề gì về chẩn đoán cả. Tuy vậy, vì lý do hai bệnh đều thường gặp cả nên đau xương dai dẳng lại thường thấy ở những người cũng có cơn đau thắt ngực. Sự song song tồn tại hai kiểu đau ngực này trên cùng một người bệnh thường dễ gây làm lẫn là vì trong ý thức của người bệnh thì cãi “kim” gây đau thắt ngực có thể che dấu trong “đám cỏ khô” của đau xương. Do vậy, bất cứ người trung niên hay cao tuổi nào kêu bị đau dai dẳng ở thành ngực trước đều đáng được thăm khám kỹ lưỡng xem có bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim hay không.

Việc có triệu chứng đau xương không hại làm giảm tính chất thực chất của bệnh sử gây nhầm lẫn và là nguyên nhân sai lầm phổ biến nhất cả về mặt tích cực lẫn tiêu cực, trong chẩn đoán cơn đau thắt ngực. Có thể phải thăm dò trực tiếp xem luyện tập không thôi hay hoặc gắng sức sau bữa ăn có khả năng gây ra đau hay không. Có thể phải tiến hành tốt nhiều lần, so sánh các tác dụng tương đối giữa thuốc an thần dùng trước với nitroglyxein đối vưối lượng gắng sức cần để gây đau. Nếu việc khai thác bệnh sử không đem lại kết quả, thì điện tâm đồ ghi trong lúc tập luyện, hoặc đối với những người bệnh mà kết quả tet mơ hồ hoặc không có giá trị chẩn đoán, tet stress tập luyện kết hợp chụp nhấp nháy chất phóng xạ thallium (chương 179) có thể sẽ cung cấp thông tin hữu ích về sự tồn tại của thiếu máu cục bộ cơ tim. Trong một số ít trường hợp, có thể cần phải tiến hành chụp động mạch vành.

Đau thực quản. Đây thường là chứng đau sâu trong lồng ngực; nó là hậu quả của sự kích thích hóa học (acid) của niêm mạc thực quản do luồng acid trào ngược hoặc do co thắt cơ thực quản đặc trưng xảy ra sau khi nuốt. Hiện tượng đau đột ngột sau một hoặc hai lần nuốt thức ăn hay nước gợi ý tới đau thực quản. Nếu có triệu chứng kèm theo như khó nuốt, trào ngược thức ăn không tiêu và sút cần thì nên chú ý trực tiếp tới thực quản (xem chương 32 và 234). Nên tiến hành tet Bernstein, thử gây đau bằng truyền nhỏ giọt vào thực quản dung dịch acid HCL 0,1 M dễ tạo ra luồng trào ngược acid dạ dày vào thực quản như nguyên nhân gây đau. Dùng áp kế thực quản và do áp suất cơ vòng phần dưới thực quản, đôi khi kích thích bằng ergonovin (acid D-lysergic 1-hydroxy- methylethlamid – ND), cũng có tác dụng nhận biết hiện tượng co thắt thực quản như là nguồn gốc đau.

Các rối loạn cảm xúc. Đây cũng là những nguyên nhân thường gặp gây đau thắt ngực. Thường người ta có cảm giác “đau thắt”, đôi khi gọi là “đau liên tục”, và hãn hữu được xem là đau rất nặng. Vì chứng đau này hầu như bao giờ cũng mang tính chất cơn đau bổ sung cho cơn đau thắt và thường ít khu trú nhất, một phần, dưới mũi ức, nên người ta không ngạc nhiên thấy kiểu đau này thường bị chẩn đoán Tầm với thiếu máu cục bộ cơ tim. Thông thường cơn đau này lâu nửa giờ hoặc hơn và có thể dai dẳng trong một ngày hoặc ít hơn với cường độ giao động chậm. Thường có kèm theo mệt mỏi hoặc căng thẳng xúc cảm mặc dầu người bệnh không nhận ra trừ phi được lưu ý tới. Đau có thể xuất hiện qua tình trạng tăng trưởng lực cơ không chủ định và kéo dài, có lẽ do có kèm tăng thông khí (bằng cách gây ra co cứng  các cơ thành ngực tương tự như đau do tetani các đầu chi). Khi tăng thông khí và (hoặc) tác dụng tăng tiết adrenlin đi kèm do lo âu cũng gây ra những thay đổi sóng T và đoạn ST nhưng vô hại thì càng dễ làm với bệnh động mạch vành. Tuy vậy thời gian đau kéo dài, không có bất cứ liên hệ nào với gắng sức nhưng lại kết hợp với mệt mỏi hay căng thẳng và thường xuất hiện theo chu kỳ vào những ngày kế tiếp nhau mà không có bất cứ một hạn chế nào về khả năng tập luyện, đó thường là những yếu tố khiến phân biệt dễ dàng với đau do thiếu máu cục bộ cơ tim.

Các nguyên nhân khác gây đau ngực Có nhiều rối loạn ở bụng đôi khi giống đau thắt ngực và thường bị nghi ngờ như vậy trong bệnh sử, giống như trong triệu chứng đau thực quản, thường có chỉ dẫn một liên quan nào đó với động tác nuốt, ăn, ợ…Đau do loét dạ dày hoặc hành tá tràng (chương 235) ở vùng thượng vị hoặc dưới ức, bắt đầu chừng 1 tới 1 giờ rưỡi sau bữa ăn, và thường khỏi nhanh nhờ thuốc kháng acid hay bằng sữa. Chụp rơngen dạ dày ruột có tầm quan trọng mẫu chốt và thăm khám bằng chụp rơnghen cũng thường giúp phân biệt với bệnh đường mật, dạ dày, ruột, động mạch chủ, bệnh phổi và bệnh xương. Việc chứng minh có một chứng bệnh đau bụng cùng tồn tại như một thoát vị qua khe thực quản chẳng hạn cũng không phải là bằng chứng nói rằng đau ngực mà người bệnh phàn nàn là do bệnh này. Các bệnh như vậy thường là không có triệu chứng và chẳng bao giờ gặp ở người sẵn có chứng đau thắt ngực.

Đau dưới xương ức còn thường xảy ra trong trường hợp đang bị viêm khí phế quản; nó được mô tả như một cảm giác rát bỏng nhất là khi họ. Có nhiều bệnh liên quan đến vú, gồm viêm vú, các u vú lành hay ác tính, cũng như chứng đau vú là những nguyên nhân thường gặp gây đau ngực. Dấu hiệu sưng và căng bên ngoài khu trú ở vú có ý nghĩa chẩn đoán. Một số nguyên nhân khác gây đau ngực hay khó chịu gồm viêm gai đốt sống, bệnh herpes, các hội chứng cơ thang trước, chèn ép rễ thần kinh cổ, bệnh ác tính của xương sườn, tuy ít phổ biến, song thường dễ nhận biết nếu quan sát kỹ lưỡng.

Tiếp cận với người bệnh có triệu chứng đầu ngực

Phần lớn những người có triệu chứng này thường rơi vào một trong hai nhóm chung. Nhóm thứ nhất gồm những người có triệu chứng đau kéo dài và thường là nặng mà không có một yếu tố khởi phát rõ rệt nào cả. Những người này thường sẽ bị đau nặng. Vấn đề là phải phân biệt từng bệnh nặng như nhồi máu cơ tim, phẫu tích mạch chủ, tắc mạch phổi và phân biệt với các nguyên nhân ít nghiêm trọng hơn. Trong một số trường hợp như vậy, khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể kỹ lưỡng sẽ tìm ra những đầu mối có ý nghĩa và sau đó có thể cần tiến hành một số tet labo thích hợp (điện tâm đồ, định lượng enzyn, huyết thanh, các loại kỹ thuật hiện hình để chẩn đoán) thường sẽ cho lời giải đúng dán.

Nhóm người bệnh thứ hai gồm những người có những đợt đau ngắn và bề ngoài rất khỏe mạnh. Ở đây, điện tâm đồ ghi lúc nghỉ sẽ cung cấp rất ít thông tin có ý nghĩa quyết định, nhưng ghi trong hoặc ngay sau khi tập luyện hoặc khi đau sẽ thường cho thấy có những thay đổi đặc thù (chương 189). Chụp nhấp nháy dùng chất phóng xạ lúc nghĩ và trong lúc tập luyện (chương 179) thường giúp chẩn đoán. Tuy vậy, trong nhiều trường hợp, phải nghiên cứu nó như một hiện tượng chủ thể, nghĩa là chính triệu chứng đau dẫn tới chẩn đoán. Trong số nhiều phương pháp thăm dò hiện có, chỉ có ba phương pháp là có ý nghĩa quan trọng.

Khai thác bệnh sử kỹ lưỡng và chi tiết tập tính của đau là phương pháp quan trọng nhất. Vị trí, hướng lan tỏa, tính chất, cường độ và thời gian kéo dài các cơn đau là quan trọng. Điều quan trọng hơn nữa là các yếu tố làm nặng thêm hay nhẹ bớt đi. Nếu có bệnh sử đau nặng lên rõ rệt lúc thờ, họ hoặc trong các cử động hô hấp khác thì thường liên quan đến màng phổi và màng ngoài tim hoặc trung thất, mặc dầu đau thành ngực chắc chịu ảnh hưởng của cử động hô hấp. Tương tự, nếu đau luôn luôn xuất hiện lúc đi nhanh và biến mất trong vài phút khi đứng lại thì nên nghĩ tới cơn đau thắt ngực, mặc dầu cách diễn biến tương tự đôi khi gặp ở những người có bệnh xương.

Nếu bệnh sử không thể kết luận được thì việc nghiên cứu người bệnh trong cơn đau tự phát lại thường cung cấp thông tin quyết định. Chẳng hạn, điện tâm đồ, có thể là bình thường cả lúc nghỉ lẫn trong hay sau khi tập luyện mà không có triệu chứng dau, song đôi khi lại có thể cho thấy những thay đổi rõ rệt nếu ghi trong một cơn đau thắt ngực tương tự, chụp rơnghen thực quản hay dạ dày có thể sẽ không cho thấy có bằng chứng nào về có thắt tâm vị hay thoát vị qua khe thực quản trừ phi chụp lúc đang đau.

Phương pháp thứ ba là thử tạo ra cơn đau và làm giảm cơn đau theo ý muốn. Biện pháp này chỉ cần thiết khi có nghi ngờ sau khi khai thác bệnh sử hoặc cần cho mục đích trị liệu tâm lý. Do vậy, việc chứng minh rằng đau khu trú có thể tạo ra bằng cách ấn vào thành ngực, lại bị biến mất hoàn toàn bằng phong bế procain tại chỗ thường có tầm quan trọng để đi đến kết luận có sức thuyết phục người bệnh rằng không phải đau tim. Nếu đau được gây ra do tiêm ergonovin vào tĩnh mạch và lại kèm theo những thay đổi điện tâm đồ như đoạn ST chênh lên và chụp X quang động mạch thấy co thắt động mạch vành thì có thể chẩn đoán là cơn đau thắt ngực Prinzmetal.

Trường hợp thường gặp là nếu bệnh sử không điền hình, thì nên điều trị thử bằng nitroglyxerin – giảm triệu chứng đau sau khi ngậm thuốc này dưới lưỡi không nhất thiết là bằng chứng có mối quan hệ nhân quả. Cần đảm bảo chắc chắn rằng nếu dùng thuốc thì dau sẽ mất đi nhanh hơn (nội trong 5 phút) và hoàn toàn hơn là không dùng thuốc. Một ấn tượng không có hiệu quả giả của nitroglyxerin có thể là kết quả của việc dùng thuốc đã hỏng vì để thuốc ra ánh sáng. Trong trường hợp nghi ngờ, có thể cần lập lại tet tập luyện có hoặc không dùng thuốc nitroglyxerin trước đó. Việc chứng minh rằng thời gian cần cho một cuộc luyện tập nào đó để gây đau nhất quán và kéo dài hơn nhiều khi tập luyện trong vài phút sau khi ngậm một viên nitroglyxerin dưới lưỡi so với khi dùng thuốc Placebo trong một số trường hợp, có thể là một bằng chứng lâm sàng chắc chắn bị cơn đau thắt ngực. Một đáp ứng hoàn toàn âm tính đối với một tet như vậy được lặp lại là một bằng chứng phủ định chắc chắn cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực ít khi khỏi khi nằm nghỉ sau vài giây, cũng không đột nhiên xuất hiện khi nghiêng người phía trước.

Vói những ogưòỉ bệnh mà vấn đề được đặl ra là bệnh mạch vành vẫn chưa được chẩn đoán dứt khoát mặc đầu đã tiến hành các tet lâm sàng và labô nói trên, gồm ghi điện tim lúc luyện tập (chương 178) và chụp nhấp nháy bằng chất phóng xạ (chương 179), thì có thể cần tiến hành thông tim và chụp Xquang động mạch vành. Nên tiến hành một thủ nghiệm stress lúc thông tim để làm tăng tần số tim một cách thận trọng bằng kích thích điện; sự xuất hiện các đoạn ST võng xuống trên điện tâm đồ và sự tái lập đau là các bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim. Chụp Xquang động mạch vành sẽ cho thấy (trong khoảng 70 phần trăm) có sự giảm thiểu nguy biến đường kính lòng động mạch, ít ra là ở một bên động mạch lớn ở những người bệnh tắc động mạch vành (chương 180-189).

Đánh trống ngực

Đánh trống ngực là một triệu chứng khó chịu thường gặp có thể được định nghĩa là một sự nhận ra nhịp đập của tim, chủ yếu là nhận ra sự thay đổi nhịp tim hoặc tần số tim hoặc tăng sức co bóp của tim. Dánh trống ngực không phải là một triệu chứng đặc hiệu của bất cứ một nhóm bệnh riêng biệt nào; thực ra, nó thường có ý nghĩa không phài một chứng bệnh thực thể tiên phát mà là một rối loạn tâm lý. Ngay cả khi nó xuất hiện như một triệu chứng ít nhiều nổi bật thì việc chẩn đoán bệnh cơ bản phần lớn vẫn phải dựa vào các triệu chứng và các dữ kiện khác đi kèm. Tuy vậy, đánh trống ngực thường mang một ý nghĩa quan trọng đáng kể trong trí não của người bệnh vì họ sợ đó là dấu hiệu của bệnh tim, họ càng lo sợ hơn nếu người ta nói cho họ biết đó có thể là bệnh tim, đối với họ, dánh trống ngực như là một điềm báo tai họa sắp xảy ra.

Vì hậu quả lo âu có thể đi kèm với sự gia tăng hoạt tính của hệ thần kinh tự chủ, gây tăng nhịp đập và sức co bóp của tim, nên sự nhận ra của người bệnh về những thay đổi này lại có thể dẫn tới một cái vòng luẩn quẩn mà về sau có thể dẫn đến thiểu năng.

Đánh trống ngực có thể được người bệnh mô tả dưới đủ loại thuật ngữ như “ngã xuống”, “đập mạnh”, “rớt xuống” và hiển nhiên là trong phần lớn các trường hợp, lời than phiền này ám chỉ một cảm giác nhịp tim bị hỗn loạn. Tính nhạy cảm với những thay doi trong hoạt tính của tim khác nhau rất nhiều tùy từng người. Một số người hình như không nhận ra rối loạn nhịp tim nghiêm trọng nhất và hỗn độn nhất, một số khác hết sức bối rối với một ngoại tâm thu bất ngờ. Những người bệnh có các trạng thái lo âu thường bộc lộ một ngưỡng dễ bị đánh trống ngực vì những rối loạn tần số và nhịp tim. Cảm giác đánh trống ngực có chiều hướng thấy nhiều hơn về ban đêm và trong những lúc dùng phương pháp nội quan, song ít cảm thấy rõ lúc đang hoạt động. Những người có bệnh tim và các rối loạn mãn tính về tần số, nhịp tim hoặc thể tích tống máu có xu hướng thích nghi tốt với các bất thường này và thường ít nhạy cảm hơn với các biến cố như vậy so với những người bình thường. Người bệnh có nhịp tim nhanh dai dẳng và (hoặc) rung nhĩ có thể không có cảm giác đánh trống ngực liên tục, ngược lại với trường hợp thay đổi đột ngột thoáng qua của tần số hay nhịp tim thường gây cảm giác rất khó chịu. Đánh trống ngực đặc biệt gây cảm giác gây khó chịu nếu nguyên nhân thúc đẩy tăng tần số tim hay tăng sức co bóp của tim hoặc gây loạn nhịp vừa mới xảy ra, thoáng qua và từng đợt. Ngược lại ở những người dễ thích nghi cảm xúc thì đánh trống ngực dần dần trở thành triệu chứng ít gây khó chịu hơn mặc dù có các nguyên nhân thực sự (thiếu máu, ngoại tâm thu, bloc nhĩ thất hoàn toàn)

Sinh bênh do đánh trống ngực

Trong các điều kiện bình thưởng người khỏe mạnh có khí chất trầm tĩnh hoặc ngay cả người có khí chất trung bình cũng không cảm thấy tiếng đập nhịp nhàng của trái tim. Người bình thường có thể cảm thấy đánh trống ngực nếu căng thẳng vì gắng sức hoặc do xúc động hay hoạt động tình dục. Kiểu đánh trống ngực này mang tính chất sinh lý và tiêu biểu là sự cảnh tỉnh rằng tim hoạt động quá mức – nghĩa là, tim đang đập với một lần số nhanh và sức có bóp tăng. Đánh trống ngực do hoạt động quá mức của tim cũng có thể xảy ra trong một số trạng thái bệnh lý như sốt, thiếu máu cấp diễn hoặc nặng, hay nhiễm độc tuyến giáp.

Nếu có cảm giác đánh trống ngực nặng nề và đều đều thi thưởng do thể tích tống máu tăng và phải đặt vấn đề xem có luồng trào ngược động mạch chủ không hoặc có các loại các trạng thái tuần hoàn tăng động không (thiếu máu, dò động tĩnh mạch, nhiễm độc tuyến giáp và cái gọi là hội chứng tim tăng động vô căn). Đánh trống ngực cũng có thể xuất hiện ngay sau khi khởi phát chậm nhịp tim như khi đột ngột xuất hiện bloc nhĩ-thất hoàn toàn hoặc xảy ra trong lúc chuyển từ rung nhĩ sang nhịp xoang Những cử động bất thường của tim bên trong lồng ngực cũng thường là cơ chế gây đánh trống ngực. Do vậy, cần đánh giá nhịp đập sai lạc và (hoặc) nghỉ bù, là vì cả hai biến cố này đều có thể kèm thay đổi hoạt động của tim.

Các nguyên nhân chính gây đánh trống ngực

Xem thêm chương 184.

Ngoại tâm thu. Trong phần lớn các trường hợp, chẩn đoán dựa vào lời kể của người bệnh. Hiện tượng bóp sớm và tiếng đập sau bóp sớm thường được mô tả là một “tình trạng hẫng hụt hoặc người bệnh có thể nói rằng anh ta có cảm giác như thế “quả tim bị lộn”. Giai đoạn nghỉ tiếp theo nhát bóp sớm có thể được cầm thấy như ngừng đập thực sự. Nhát bóp đầu tiên của tâm thất kế tiếp giai đoạn nghỉ có thể được cảm thấy như một tiếng đập mạnh bất thường và sẽ được mô tả như là “tiếng thình thỉnh” hay “tiếng huych” Nếu số lần ngoại tâm thu quá dầy thì về lâm sàng có thể phân biệt với rung nhĩ bằng bất cứ thủ thuật nào khả dĩ làm tăng rõ rệt tần số đập của thất; nếu tần số tim ngày càng tăng thì số lần ngoại tâm thu thường giảm và sau đó biến mất,trong khi tính không đều thất của rung nhĩ lại tăng .

Nhịp tim nhanh lạc chỗ Những rối loạn này được xem xét chi tiết ở chương 184, là triệu chứng thường gặp và là nguyên nhân quan trọng về mặt nội khoa gây ra đánh trống ngực. Nhịp nhanh thất, một trong các loạn nhịp quan trọng nhất, ít khi được biểu hiện như đánh trống ngực; rối loạn này có thể liên quan đến trình tự không bình thường, do đó làm giảm sự phối hợp và sức mạnh của nhát bóp tâm thất. Nếu khám người bệnh ngoài cơn thì việc chẩn đoán nhịp tim nhanh lạc chỗ và kiểu của nó thường phải dựa vào bệnh sử, song chỉ có thể chẩn đoán chính xác bằng ghi điện tim và quan sát hậu quả của thao tác ấn vào xoang cảnh trong cơn. Phương thức khởi phát và kết thúc là chỉ dẫn quan trọng nhất để phân biệt nhịp nhanh xoang với các loại nhịp tim nhanh lạc chỗ; nhịp xoang nhanh bất đầu và ngừng lại trong tiến trình kéo dài nhiều phút hoặc nhiều giây song không kết thúc tức thì như trong nhịp lạc chỗ. Ghi điện tim liên tục theo dõi ngoại trú (Holter) và hỏi người bệnh để ghi chép hàng ngày thời điểm bắt đầu và kết thúc các cơn đánh trống ngực là cực kỳ hữu ích trong việc xác định nguyên nhân của triệu chứng này.

Các nguyên nhân khác Những nguyên nhân này gồm nhiễm độc tuyến giáp (chương 324). số (chương 9) và dùng thuốc . Mối liên quan giữa sự xuất hiện đánh trống ngực với việc dùng thuốc lá, cà phê, chè, rượu, epinephrin, ephedrin, aminophyllin atropin, hoặc chiết xuất tuyến giáp thường là hiển nhiên.

Bảng 4-1 Các dữ kiện cần khai thác khi hỏi bệnh sử
Có phải đánh trống ngực xảy ra	Nếu có nghi ngờ tới
Như “bước nhẩy” đơn độc ? Trong các cơn, được biết là bắt đầu đột ngột, với tần số tim 120/phút hoặc hơn, nhịp đều hay không đều ? Không phụ thuộc luyện tập hoặc hưng phấn đủ giải thích triệu chứng? Trong cơn xuất hiện mau lẹ mặc dầu không tuyệt đối đột ngột, không có liên quan đến tập luyện hoặc hưng phấn ? Có kết hợp với việc dùng thuốc không ? Lúc đứng ? Ở phụ nữ trung niên, đồng thời có đỏ mặt và vã mồ hôi ? Nếu tần số được biết là bình thường và nhịp đều?	Ngoại tâm thu Hoạt động tim nhanh kịch phát Rung nhĩ, cuồng động nhĩ, nhiễm độc tuyến giáp, thiếu máu trạng thái sốt, hạ đường huyết, trạng thái lo âu Xuất huyết, hạ đường huyết,khối u tủy thượng thận Thuốc lá, cà phê, rượu, epinephrin, ephedrin aminophyllin, atropin, chiết xuất tuyến giáp các chất ức chế men monoaminn oxidaza Hạ huyết áp tư thế đứng Hội chứng mãn kinh Trạng thái lo âu .

Đánh trống ngực như một biểu hiện của trạng thái lo âu

Mọi người dù có thể chất khỏe mạnh và dễ thích nghi cảm xúc vẫn có thể có cảm giác đánh trống ngực trong một số điều kiện nào đó. Trong hoặc ngay sau khi gắng sức hoặc trong lúc đang căng thẳng cảm xúc bất ngờ thì thường có đánh trống ngực và thường có kèm nhịp xoang nhanh. Ở những người kém thích nghi mà không có bệnh tim thực thể thì nhịp xoang do luyện tập có thể quá nhanh và có kèm đánh trống ngực .

Ở một số người, đánh trống ngực có thể là một trong những biểu hiện nổi bật của một đợt lo âu cấp diễn. Ở những người khác đánh trống ngực, có thể, cùng với các triệu chứng khác, tiêu biểu cho chứng lo âu do loạn thần kinh chức năng hoặc một rối loạn dai dẳng với nét đặc trưng là chức năng tự chủ không ổn định. Người ta không rõ có phải những bệnh này chỉ đơn thuần là một biểu hiện của một tình trạng lo âu thầm kín mạn tính lồng vào một hệ thần kinh tự chủ bình thường hay chúng tùy thuộc tỉnh không ổn định của hệ thần kinh tự chủ vô luận ra sao, ý nghĩa lâm sàng của sự phân biệt giữa các hình thái nhất thời và kéo dài là ở chỗ thể thứ nhất thường tiêu tan nếu được thầy thuốc làm yên lòng, còn thể thứ hai thường dai dẳng mặc dầu đã được chuyên gia tâm thần chăm sóc chu đáo nhất. Trường hợp thứ hai này cần được điều trị bằng biện pháp hỗ trợ tâm lý với kế hoạch chu đáo nhất và các thuốc trấn an. Hình thái đánh trống ngực mạn tính này được biết dưới đủ loại thuật ngữ như hội chứng Da Costa,trái tim người lính, hội chứng gắng sức, tim dễ kích thích, suy nhược thần kinh tuần hoàn, và bệnh tim mạch chức năng

Khám thực thể thường phát hiện những dấu hiệu của hội chứng tăng động. Các dấu hiệu này bao gồm một hiện tượng nhô lên ở cạnh ức trái, một tiếng thổi tâm thu vùng trước tim hay vùng mỏm tim, một áp lực mạch rộng, mạch tăng nhanh và vã mồ hôi. Điện tâm đồ có thể cho thấy ST chệch xuống nhẹ và sóng T đảo ngược và đôi khi khiến chẩn đoán lầm là bệnh mạch vành; đặc biệt hiện tượng này xảy ra chắc là khi các dấu hiệu nói trên đi kèm những lời than phiền của người bệnh là một cảm giác đau thắt dưới xương ức, thường xuất hiện trong stress cảm xúc. Sự hiện diện bất cứ một bệnh thực thể nào cũng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của mối lo âu tiềm ẩn thường thúc đẩy hội chứng chức năng này. Do vậy, ngay cả khi một người bệnh có bằng chứng khách quan mắc một bệnh tim không thể nghi ngờ, thì phải xem xét khả năng một tình trạng lo âu lồng thêm vào có thể là nguyên nhân gây ra các triều chứng được mô tả ở trên. Đánh trống ngực đi kèm với bệnh tim thực thể thì hầu như bao giờ cũng có loạn nhịp hay nhịp tim nhanh, trong khi triệu chứng có thể vẫn tồn tại với nhịp điều hòa và với một tần số tim 80 lần/phút hoặc ít hơn ở những người bệnh có trạng thái lo âu. Một trạng thái lo âu ngược lại với bệnh tim, gây ra một kiểu thờ dài. Dau khu trú ở mỏm tim cũng vậy, hoặc ngắn ngủi và gây nhức nhối hoặc kéo dài hàng giờ hay hàng ngày và có kèm tăng cảm giác đau, thì thường do một số trạng thái lo âu chứ không do một bệnh tim thực thể. Cảm giác choáng váng do hội chứng này gây ra thường có thể lặp lại được bằng nghiệm pháp tăng thông khí hoặc bằng cách đổi tư thế nằm sang tư thế đứng.

Điều trị trạng thái lo âu có đánh trống ngực là một việc khó và tùy thuộc vào việc loại bỏ nguyên nhân. Trong nhiều trường hợp, chỉ cần khám tim một cách kỹ lưỡng và nhấn mạnh không có gì là bất thường cả là đủ. Việc đưa ra lời khuyên nên tập thể dục nhiều hơn sẽ tạo thuận lợi cho những điều nhấn mạnh đó. Nếu trạng thái lo âu là một biểu hiện của một lo âu do loạn thần kinh chức năng mạn tính hoặc một rối loạn cảm xúc liên hệ thì các triệu chứng chắc sẽ tồn tại lâu hơn.

Bảng 4-1 Tóm tắt những điểm chính cần khai thác trong bệnh sử để làm sáng tỏ ý nghĩa của đánh trống ngực ghi điện tâm đồ ngoại trú và mối tương quan chính xác về thời gian giữa tần số tim và nhịp tim với sự hiển diện đánh trống ngực là cực kỳ hữu ích trong việc xác định hay loại trừ một loạn nhịp nếu đánh trống ngực không xuất hiện khi người bệnh được thăm khám trực tiếp – Hiệu qua việc điều trị chống loạn nhịp cần được đảm bảo một cách khách quan theo cách này mà không bắt buộc chỉ dựa vào triệu chứng chủ quan của người bệnh. Phong bế các thực thể giải phóng adrenalin bêta bằng propanolol, bắt đầu là 40 mg trong một ngày chia thành nhiều lần, có thể lên tới 400 mg trong một ngày, có thể là một biện pháp cực kỳ hữu ích cho những người bệnh đánh trống ngực và có nhịp xoang hay nhịp tìm xoang nhanh.

Một điều đáng được nhấn mạnh đặc biệt: vì thông thường đánh trống ngực gây ra lo âu và sợ hãi bất kể nặng hay nhẹ. Nếu nguyên nhân xác định được chắc chắn và ý nghĩa được giải thích cho người bệnh thì nỗi lo lắng của họ thường được giải tỏa và có thể mất đi hoàn toàn.