Đánh giá thần kinh cơ và tuỷ sống bệnh nhân hồi sức cấp cứu (ICU)

Bài viết Đánh giá thần kinh cơ và tuỷ sống bệnh nhân hồi sức cấp cứu (ICU) –  Tác giả: Thạc sĩ bác sĩ Hồ Hoàng Kim

Đánh giá chức năng thần kinh cơ

Trương lực cơ, sức mạnh và sự vận động là sản phẩm của một quá trình phức tạp được phối hợp bởi hệ thống vận động, đó là một mạng lưới phức tạp gồm nhiều vòng lặp được tổ chức theo thứ bậc: vỏ não vận động (khởi động vận động tự nguyện), đường vận động xuống bên và trung gian (dẫn truyền) hạch nền (điều tiết), tiểu não (phối hợp), tủy sống (dẫn truyền và điều chỉnh), thần kinh ngoại biên (dẫn truyền), tấm động thần kinh cơ (truyền tín hiệu) và cơ xương (vận động). Tế bào thần kinh vận động thứ nhất hoặc trên có nguồn gốc từ vỏ não vận động nguyên phát (lớp vỏ trước) và kết nối với tế bào thần kinh vận động thứ hai hoặc thấp hơn trong tủy sống ở cấp độ của rễ thần kinh cột sống tương ứng.

Khi đánh giá chức năng vận động, khối lượng cơ, trương lực và sức mạnh sẽ được đánh giá. Ở những bệnh nhân nguy kịch, việc đánh giá khối lượng cơ thường bị sai lệch do sự hiện diện của phù. Trong nhiều trường hợp, sự mất khối lượng cơ thực tế chỉ được ghi nhận trong quá trình hồi phục hoặc giai đoạn mãn tính của bệnh hiểm nghèo khi phù nề chuyển sang các khu vực phụ thuộc trọng lực để lại một “cửa sổ để đánh giá” tại giường trên vai và các chi trên. Các trương lực cơ nhạy cảm với thuốc an thần nhưng giúp phân biệt giữa các tổn thương của tế bào thần kinh vận động trên và dưới ở bệnh nhân không an thần (Bảng 11.1). Hai dạng tăng trương lực cơ được nhìn thấy với các tổn thương nơron vận động trên. Độ co cứng được đặc trưng bởi một lực cản rõ rệt đối với sự khởi đầu của vận động thụ động nhưng ít kháng cự hơn trong phạm vi vận động còn lại (kháng clasp-knife). Mặt khác, “độ cứng như ống chì”, liên quan đến sức đề kháng đối với toàn bộ phạm vi chuyển động và thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh ngoại tháp (ví dụ: bệnh Parkinson có độ cứng bánh răng). Bệnh nhân cao tuổi tỉnh táo, đặc biệt là những người mắc chứng mất trí nhớ, có thể biểu hiện tăng trương lực với chuyển động thụ động (được gọi là paratonia) mà không có bệnh lý của tế bào thần kinh vận động trên. Tăng trương lực ở những bệnh nhân này thường là mất điều hòa và có khả năng là kết quả của việc không thể thư giãn các cơ trong các chuyển động thụ động. Ở bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác, sức mạnh cơ bắp được kiểm tra bằng cách đánh giá và phân loại (Bảng 11.2) về chức năng của từng cơ/ nhóm cơ. Không giống như trong kiểm tra thần kinh chi tiết, đánh giá sức mạnh cơ bắp ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng thường tập trung vào các nhóm cơ cụ thể, chủ yếu là lớn (Bảng 11.3). Mặc dù sức mạnh tay cầm (Hình 11.1) không phải là một phần của kiểm tra tiêu chuẩn để đánh giá sức mạnh cơ bắp, sức mạnh của nó là một chỉ số tuyệt vời về mức độ tình trạng Yếu cơ mắc phải tại ICU.

Bảng 11.1 Phân biệt tổn thương tế bào thần kinh vận động trên và dưới, bệnh thần kinh cơ và bệnh cơ
	Tổn thương thần kinh vận động trên	Tổn thương thần kinh vận động dưới	Bệnh thần kinh cơ	Bệnh cơ
Trương lực cơ	Tăng	Giảm	Bình thường/ giảm	Bình thường
Phản xạ sức mạnh cơ	Tăng	Giảm/ vắng mặt	Bình thường/ giảm	Bình thường /giảm
Phản xạ gân bàn chân	Bất thường	Bình thường	Bình thường	Bình thường
Các cơ	Bình thường	Teo cơ	Bình thường	Bình thường
Bó sợi cơ	Không	Có	Không	Không
Giảm cảm giác	Thỉnh thoảng	Thỉnh thoảng	Không	Không
Sự phân phối sức yếu cơ	Thường là 1 bên	Một hoặc 2 bên	Đồng tâm, 2 bên	Đồng tâm, 2 bên
Khả năng mỏi cơ	Không	Không	Có	Không
Các thiếu hụt thần kinh khác	Thường	Không	Không	Không

Đánh giá về trương lực và sức mạnh cơ bắp là không thể ở bệnh nhân hôn mê và/ hoặc an thần. Ở những bệnh nhân không hợp tác hoặc kích động, sức mạnh cơ bắp thường có thể được đánh giá gián tiếp trong khi ngăn ngừa bệnh nhân tự làm hại chính mình, nhân viên hoặc thiết bị. Ở những bệnh nhân bị suy giảm ý thức (ví dụ như buồn ngủ hoặc choáng váng), sức mạnh cơ bắp có thể được đánh giá bằng cách quan sát các chuyển động tự phát (ví dụ: nâng tay hoặc chân chống lại trọng lực) hoặc đánh giá phản ứng cử động cơ đối với kích thích đau. Hơn nữa, cả hai cánh tay có thể được nâng lên và giải phóng cùng nhau. Một cánh tay bị giảm hoặc không có trương lực cơ bắp sẽ giảm nhanh hơn một cánh tay trong đó trương lực cơ bắp được duy trì hoặc tăng lên. Ở các chi dưới, đầu gối có thể được gấp thụ động và giải phóng đồng thời. Một chân bị tê liệt sẽ nhanh chóng rơi xuống một vị trí mở rộng so với phần hông được xoay bên ngoài, trong khi một chân có cơ bắp được duy trì vẫn ở vị trí gấp trong một vài trường hợp và sau đó từ từ trở lại vị trí trước đó.

==>> Xem thêm: Đánh giá tình trạng đông cầm máu bệnh nhân ICU

Đánh giá sức mạnh cơ/ phản xạ gân sâu

Bảng 11.2 Phân loại sức mạnh cơ bắp theo đề xuất của Hội đồng nghiên cứu y tế.
Mức độ	Mô tả
M0	Không co cơ và cử động khớp
M1	Có co cơ nhưng không có cử động khớp
M2	Có vận động nhưng không thể thắng được trọng lực
M3	Có vận động đủ thắng trọng lực nhưng không có sức đề kháng
M4	Có vận động đủ thắng trọng lực đôi khi có đủ sức đề kháng
M5	Bình thường

Đánh giá sức mạnh cơ hoặc phản xạ gân sâu kiểm tra tính toàn vẹn của các cung phản xạ cột sống và là một phương pháp khác để phân biệt giữa tổn thương nơron vận động trên và dưới (Bảng 11.1). Phản ứng phản xạ được phân loại từ 0 đến 4+ (Bảng 11.4). Ở những bệnh nhân nguy kịch, các phản xạ gân sâu sau đây thường được đánh giá: bắp tay (Hình 11.2), tay-quay (Hình 11.3), cơ tam đầu (Hình 11.4), cơ tứ đầu (Hình 11,5) và phản xạ gân Achilles (Hình 11.6)

Bảng 11.3 Kiểm tra các nhóm cơ chính
Nhóm cơ	Yêu cầu bệnh nhân	Ổ vận động
Cơ vai	“…giơ hai cánh tay lên”	C5
Nhóm gấp khuỷu	“…gấp khuỷu và chống lại”	C5
Nhóm duỗi cổ tay	“…ngữa cổ tay ra”	C6
Nhóm duỗi khuỷu	“…thẳng cánh tay ra”	C7
Nhóm gấp ngón dài	“…gấp ngón tay giữa lại”	C8
Cơ dạng ngón nhỏ	“…dạng ngón út ra”	T1
Gấp hông	“…gấp đầu gối vào ngực”	L2
Duỗi gối	“…duỗi thẳng gối”	L3
Gấp mu bàn chân	“…nhất các ngón chân lên”	L4
Duỗi các ngón dài	“…gập các ngón chân xuống”	L5
Gấp cổ bàn chân	“…gập cả bàn chân xuống”	S1

 

Bảng 11.4 Phân loại đáp ứng phản xạ căng cơ theo thang phản xạ
Đáp ứng phản xạ	Mô tả
0	Không đáp ứng
+	Giảm đáp ứng
++/2+	Đáp ứng bình thường
+++/3+	Đáp ứng nhiều hơn bình thường
++++/4+	Rất đáp ứng/ tăng phản xạ

Đánh giá chức năng cảm giác

Cảm giác soma được phân loại thành ba phương thức: sở hữu; cảm giác nông, cũng như cảm giác sờ thô; đau và cảm giác nhiệt độ. Vị trí (khớp) và cảm giác rung (quyền sở hữu) được trung gian thông qua con đường cột sau của tủy sống. Nó được kiểm tra bằng cách di chuyển ngón trỏ của bệnh nhân hoặc ngón chân lớn sang các hướng khác nhau, trong khi bệnh nhân xác định hướng di chuyển (Hình 11.7). Cảm giác nông đề cập đến nhận thức về sự tiếp xúc tốt hoặc phân biệt sự sờ chạm và được trung gian thông qua các đường dẫn cột sau của tủy sống. Cảm giác sơ khai được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân phân biệt giữa các vật nhọn và tù (Hình 11.8).

Cảm giác thô, đau và cảm giác nhiệt độ được truyền đi bằng con đường sừng trước (đường spinothalamic) của tủy sống và được kiểm tra bằng cách chạm vào bệnh nhân bằng gạc lạnh và ướt. Sau đó, bệnh nhân được yêu cầu xác định nhiệt độ của gạc (ấm hay lạnh?). Vì cảm giác đau và nhiệt độ được điều hòa qua cùng một tủy sống, nên không cần thiết phải khơi gợi các kích thích đau. Do đau và nhiệt độ là phương thức đầu tiên của cảm giác bị giảm do thuốc gây tê cục bộ áp dụng vào ngoài màng cứng, thử nghiệm cho cảm giác nhiệt độ là kỹ thuật được ưa thích để đánh giá mức độ và độ che phủ của thuốc giảm đau ngoài màng cứng.

Tổn thương tủy sống

Tùy thuộc vào mức độ cắt ngang của tổn thương tủy sống, vận động, cảm giác và chức năng tự động bị suy yếu (Bảng 11.5). Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) xếp hạng một tổn thương tủy sống hoàn toàn thành năm loại (Bảng 11.6). Trong thực hành lâm sàng, mức độ và loại tổn thương tủy sống được xác định bằng cách kiểm tra sức mạnh cơ bắp (Bảng 11.2) và cảm giác (Hình 11.9 và 11.10) theo kiểu sọ não. Tổn thương hoàn toàn ảnh hưởng đến tất cả các chức năng của tủy sống và dẫn đến tê liệt cấp tính (M0) với mất tất cả các tính chất của cảm giác. Các dấu hiệu tiên lượng tốt để phục hồi ở những bệnh nhân bị chấn thương tủy sống không hoàn toàn là bảo tồn các các đoạn tủy cùng (ví dụ như cảm giác quanh hậu môn), khả năng mở rộng ngón chân cái và phản xạ mắt cá chân được bảo tồn. Ngoài các nhóm cơ chính (Bảng 11.3), phải kiểm tra trương lực cơ, chức năng bàng quang (S2, S4) và chức năng cơ thắt hậu môn [S2 – S4 (5)] ở mọi bệnh nhân bị chấn thương tủy sống. Ở những bệnh nhân bị chấn thương cột sống ngực hoặc cổ, trương lực cơ liên sườn được đánh giá bằng cách kiểm tra kiểu thở và sờ nắn kỹ thuật số của không gian liên sườn. Ở những bệnh nhân bị tổn thương tủy ngực hoàn toàn, có thể cảm nhận được một đường thẳng giữa co thắt và không co thắt cơ liên sườn. Trong giai đoạn cấp tính của chấn thương tủy sống (“diaschisis” hay thường được đặt tên sai là “Choáng tủy”), các phản xạ căng cơ bị mất và kéo dài về mức chấn thương (vài ngày ở vùng thắt lưng, vài tuần bị chấn thương tủy sống cổ), tăng phản xạ và trương lực cơ sẽ trở lại (co cứng).

Bảng 11.5 Các phân nhóm của chấn thương tủy sống
Loại tổn thương		Ví dụ		Dấu hiệu lâm sàng
Hoàn toàn		Tổn thương chấn thương, viêm tủy hoại tử vi rút		Mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và chức năng tự động dưới mức tổn thương
Không hoàn toàn		Chấn thương, chèn ép, viêm tủy do virus, khối u		Mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và chức năng tự động
Hội chứng sừng trước tủy sống		Sau phẫu thuật động mạch chủ ngực, thiếu máu cục bộ/ đột quỵ		Mất hoàn toàn chức năng vận động và tự trị cũng như cảm giác đau/ nhiệt độ nhưng cảm giác sờ được bảo tồn và bản thể
Hội chứng tủy trung tâm		Tổn thương tăng mở rộng của cột sống cổ (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi bị hẹp cột sống hoặc loãng xương), syringomyelia, viêm tủy thần kinh thị		Mất chức năng vận động (đoạn xa > đoạn gần), cảm giác đau/ nhiệt độ, bản thể và chức năng tự động ở phần trên >>> chi dưới, cảm giác sờ được bảo tồn
Hội chứng sừng sau tủy sống		Thiếu hụt Vitamin B12		Mất cảm giác nông và bản thể nhưng vận động được bảo tồn và chức năng tự động cũng như các phương thức cảm giác khác
Hội chứng bán tủy sống (BrownSéquard)		Bệnh xơ cứng rải rác, chèn ép, tổn thương đụn dập		Mất chức năng vận động cùng bên, cảm giác nông và bản thể, mất cảm giác đau / nhiệt độ và chức năng tự động
Hội chứng Conus medullaris		Viêm tủy do vi rút		Rối loạn chức năng cơ vòng, mất cảm giác cùng cụt, triệu chứng vận động nhỏ
Hội chứng Chùm đuôi ngựa (Equina)		Chấn thương, chèn ép, viêm đa dây thần kinh do virus		Mất chức năng vận động (thường không đối xứng) ở chi dưới, hội chứng xuyên tâm
Bảng 11.6 Phân loại chấn thương tủy sống của Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ (ASIA)
Phân loại	Mô tả		Diễn giải
A	Hoàn toàn		Mất hoàn toàn chức năng cảm giác và vận động trong S4/ S5
B	Cảm giác không hoàn toàn		Cảm giác nhưng không phải chức năng vận động được bảo tồn dưới mức chấn thương và bao gồm S4 / S5
C	Vận động không hoàn toàn		Chức năng động cơ cấp M0, M2 trong hơn một nửa số cơ chính dưới mức chấn thương
D	Vận động không hoàn toàn		Chức năng vận động cấp M3 hoặc cao hơn trong hơn một nửa số cơ chính dưới mức chấn thương
E	Bình thường		Động cơ được bảo quản và chức năng cảm giác dưới mức chấn thương

Để phân loại cấp độ ASIA, nên thực hiện trình tự kiểm tra sau: (1) xác định mức độ cảm giác, (2) xác định mức độ vận động, (3) xác định mức độ tổn thương, (4) xác định mức độ hoàn toàn tổn thương.

Yếu mắc phải ở ICU

Dấu hiệu lâm sàng của điểm yếu mắc phải do ICU là giảm phản xạ căng cơ/ gân sâu và yếu cơ đối xứng, điều này thường dẫn đến khó khăn trong việc đưa bệnh nhân rời khỏi máy thở. Sức mạnh cơ bắp bị suy yếu nhiều hơn ở phần dưới so với các chi trên nhưng có thể mất hoàn toàn ở tất cả các chi ở dạng nghiêm trọng. Chức năng thần kinh tự động và sọ não thường được bảo tồn. Việc chừa các cơ mặt dẫn đến hình ảnh đặc trưng của một bệnh nhân nhăn nhó không hoặc chỉ di chuyển tối thiểu để đáp ứng với các kích thích hoặc các thủ thuật đau đớn. Cơ hầu họng, tuy nhiên, thường xuyên bị suy yếu dẫn đến tỷ lệ khó nuốt cao ở những bệnh nhân này.

Đánh giá sức mạnh của một tay cầm tự ý là một phương pháp hữu ích để xác định yếu cơ mắc phải ở ICU trên bệnh nhân bị bệnh nặng và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó. Mặc dù điểm yếu mắc phải do ICU thường xảy ra sau khi bị bệnh nghiêm trọng kéo dài (ví dụ 1 – 2 tuần), nó có thể phát triển sớm nhất sau vài ngày ở một số bệnh nhân. Cảm giác thường được bảo tồn. Mặc dù những bệnh nhân được lựa chọn mắc bệnh sợi trục đồng thời có thể phát triển dị cảm, sự hiện diện của cảm giác bị suy yếu sẽ kích thích xét nghiệm sinh lý thần kinh hơn nữa để loại trừ các rối loạn hủy myeline như hội chứng Guillain-Barré. Phục hồi yếu cơ mắc phải tại ICU xảy ra đầu tiên ở phần trên và sau đó là chi dưới.

Bảng 11.7 Điểm của Hội đồng nghiên cứu y tế (MRC)
Nhóm cơ kiểm tra	Điểm được phân bổ
Các chi trên	Bên phải	Bên trái
Nhóm cơ vai	0–5	0–5
Các cơ gấp khuỷu	0–5	0–5
Các cơ duỗi cổ tay	0–5	0–5
Các chi dưới
Các cơ gấp hông	0-5	0-5
Các cơ duỗi gối	0-5	0-5
Các cơ gấp cổ-bàn chân	0-5	0-5

Điểm số được tính bằng tổng sức mạnh cơ tối đa (theo phân loại của Hội đồng nghiên cứu y tế) thu được cho mỗi sáu nhóm cơ ở mỗi bên (số điểm tối thiểu, 0 điểm; số điểm tối đa, 60 điểm)

==>> Xem thêm: Thăm khám bệnh nhân suy hô hấp trong hồi sức cấp cứu (ICU)

Thực hành lâm sàng

Hộp 1: Dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng của bệnh lý thần kinh ngoại biên • Không có các tổn thương não hoặc tủy sống là nguyên nhân của sự thiếu hụt thần kinh. • Chi dưới bị ảnh hưởng nhiều hơn chi trên. • Thường không đối xứng (ngoại lệ: mô hình tay đi găng trong bệnh lý thần kinh tiểu đường). • Thường liên quan đến giảm cảm giác (cảm giác nông bị suy giảm đầu tiên). • Dị cảm và đau thần kinh là phổ biến. • Hiếm khi xuất hiện yếu cấp tính. • Có thể giảm trương lực cơ và phản xạ căng cơ. • Các sang thương lỡ loét da gợi ý các tổn thương của một dây thần kinh ngoại biên. • Sự tham gia của một số dây thần kinh ngoại biên gợi ý tổn thương đám rối. Bệnh thần kinh mãn tính thường liên quan đến những thay đổi về độ dày của da, tóc và móng.

Hộp 2: Đánh giá một khối tụ dịch ngoài màng cứng và nhận biết các biến chứng của gây tê/giảm đau thần kinh.

Đánh giá sự đầy đủ của giảm đau ngoài màng cứng:

• Giảm đau (ngoài màng cứng) là đủ nếu bệnh nhân cảm thấy nhẹ hoặc không đau. Điều này không đòi hỏi cảm giác nhiệt độ suy yếu. (NB: Trong những trường hợp này, việc giảm hoặc ngừng truyền ngoài màng cứng và xem xét lại bệnh nhân sau đó được cho là hợp lý.)
• Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và ho. Giảm đau ngoài màng cứng đầy đủ cho phép bệnh nhân làm như vậy mà không cảm thấy đau đớn hay nhăn nhó (xem mặt bệnh nhân!).
• Xác định mức độ giảm đau ngoài màng cứng bằng mức độ cảm giác nhiệt độ thay đổi ở cả hai bên (ví dụ: sử dụng gạc ướt và lạnh hoặc xịt lạnh).
• Để giảm đau đầy đủ, các đoạn ngoài màng cứng thích hợp phải được phủ hết:
• Phẫu thuật bụng trên (bao gồm phẫu thuật thực quản): lên đến T4 – T6
• Phẫu thuật bụng dưới: lên đến T6 – T8
• Phẫu thuật hông: lên đến T10
• Phẫu thuật chi dưới: lên đến L1
• Phẫu thuật đáy chậu: S2 – S5
• Dấu hiệu lâm sàng của trục thần kinh cao (ngoài màng cứng hoặc tủy sống) bị block:
• Hạ huyết áp động mạch do dãn mạch (hạ huyết áp động mạch với tưới máu ngoại vi đầy đủ và không có đốm da)
• (Tương đối) nhịp tim chậm
• Dị cảm ở ngón tay út
• Suy hô hấp/ khó thở
• Ý thức bị suy giảm

Các dấu hiệu lâm sàng của ngộ độc gây tê vùng:

• Choáng váng
• Dị cảm
• Vị kim loại
• Lú lẫn / kích động
• Co giật
• Thở nhanh
• • Hạ huyết áp động mạch
• • Rối loạn nhịp tim chậm
• • Ý thức bị suy giảm
• • Ngưng hô hấp/ ngừng tim

Dấu hiệu lâm sàng của tụ máu ngoài màng cứng:

• Một khối máu tụ ngoài màng cứng xảy ra chủ yếu khi đặt hoặc sau khi rút bỏ catheter ngoài màng cứng.
• Đau lưng đột ngột cục bộ hoặc đau lan ra da.
• Dị cảm.
• Thiếu hụt thần kinh sớm: dị cảm và rối loạn chức năng ruột và bàng quang.
• Thiếu hụt thần kinh muộn: thiếu hụt vận động và cảm giác.

Dấu hiệu lâm sàng của đau đầu sau chọc dịch não tuỷ:

• Khởi phát trong vòng 3 ngày sau khi đâm thủng màng cứng
• Nhức đầu trước và/ hoặc đau đầu chẩm tỏa ra cổ và vai
• Được báo cáo cảm giác là “nung và lan truyền như kim loại nóng”
• Cơn đau trầm trọng hơn do cử động đầu và tư thế thẳng đứng
• Buồn nôn và ói mửa
• Chóng mặt
• Mất thính lực và ù tai
• Viêm dây thần kinh sọ não VI

Các dấu hiệu lâm sàng của abscess ngoài màng cứng:

• Có thể xảy ra chậm trễ sau khi rút bỏ ống thông ngoài màng cứng
• Sốt
•  Nhiễm trùng tại vị trí chèn (cũ) (ví dụ: mủ)
• Đau lưng cục bộ hoặc đau lan ra da
• Thiếu hụt thần kinh sớm: dị cảm và rối loạn chức năng ruột và bàng quang
• Thiếu hụt thần kinh muộn: thiếu hụt vận động và cảm giác

Hộp 3 Phân biệt các nguyên nhân phổ biến gây suy yếu thần kinh cơ trong bệnh hiểm nghèo
	Yếu mắc phải ICU	Hội chứng Guillain- Barré	Bệnh nhược cơ	Hội chứng Lambert-Eaton
Dấu hiệu/ triệu chứng	Điểm yếu đối xứng khi không có hoặc giảm phản xạ căng cơ sau một khoảng thời gian (ví dụ: 1 – 2 tuần) của bệnh nặng	Tăng dần, hướng lên, yếu đối xứng với các phản xạ căng cơ vắng mặt hoặc giảm	Yếu cơ xương dao động (mệt mỏi) bao gồm các triệu chứng ở mắt (sụp mi và/ hoặc nhìn đôi)	Chậm tiến triển, yếu cơ đối xứng
Phân bố yếu cơ	Chân bị ảnh hưởng nhiều hơn cánh tay, dây thần kinh sọ không ảnh hưởng	Thường bắt đầu từ gốc xa, chủ yếu ở chân	Đoạn gần, cánh tay thường bị ảnh hưởng nhiều hơn chân	Gần, ảnh hưởng đến cánh tay và chân
Dị cảm	Hiếm	Thường (trên  80%)	Không có	Vắng mặt, nhưng đau, chuột rút và cảm giác cơ bắp khó chịu có thể xảy ra
Chức năng tự động	Hiếm	Thường	Hiếm	Thường xuyên, nhưng chủ yếu là hạn chế để chậm chạpphản xạ ánh sáng đồng tử và xerostomia
Đặc biệt	Bắt đầu sau khi bắt đầu bệnh nặng, thường dẫn đến khó khăn trong việc giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở	Thường gây ra bệnh nặng và hiếm khi làm biến chứng bệnh nặng	Yếu tiến triển sau khi kích hoạt cơ bắp ngắn hay mạnh mẽ, cải thiện sụp mi sau khi đặt nước đá trên mí mắt	Cải thiện sức mạnh cơ bắp và phản ứng phản xạ sau khi kích hoạt cơ mạnh, ngắn ngủi (ví dụ: 15 giây tối đa co cơ đẳng trường)

Câu hỏi lâm sàng

Câu 1

Bệnh nhân nữ 62 tuổi đến phòng khám do yếu và tê bì 2 tay. 3 ngày trước, bệnh nhân là nạn nhân trong một vụ tai nạn xe, khi đó một chiếc xe tải đã va chạm vào đuôi xe bệnh nhân. Bệnh nhân không bị va chạm vào đầu hoặc mất nhận thức nhưng có cảm giác châm chích và ran nóng ở các chi, điều này được bệnh nhân cho là do áp lực từ vụ tai nạn. Kể từ đó, bệnh nhân có tê bì ở 2 cánh tay và cử động bàn tay kém hiệu quả (giảm vận động tinh tế). Bệnh nhân có khó khăn trong cử động cầm nắm đồ vật nhưng không có liệt chân, không rối loạn tiêu hoá hay rối loạn bàng quang. Bệnh nhân buồn vì tài xế xe tải không nhận lỗi, ngoài ra không có áp lực nào khác. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và thoái hoá khớp. Dấu hiệu sinh tồn bình thường. Thăm khám cổ và lưng không có biến dạng hay điểm ấn đau. Có giảm cơ lực cử động nắm ở 2 bàn tay và phản xạ cơ tam đầu giảm ở 2 bên. Giảm cảm giác châm chích ở các ngón tay. Các thăm khám thần kinh còn lại bình thường. X-quang cột sống cổ nhận thấy không có trật khớp hay gãy xương, nhưng các dấu hiệu thoái hoá cột sống lan tỏa có xuất hiện. Nguyên nhân nào sau đây nhiều khả năng nhất gây ra các triệu chứng ở bệnh nhân này?

1. Rối loạn áp lực cấp
2. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
3. Rối loạn giả bệnh
4. Hội chứng sau sang chấn
5. Chấn thương tủy sống

Bệnh nhân này có thoái hoá cột sống cổ (các dấu hiệu thoái hóa khớp cột sống cổ do thoái hoá, không đặc hiệu) có tai nạn va chạm đuôi xe và sau đó xuất hiện liệt chi trên, giảm phản xạ và thay đổi cảm giác, nghi ngờ nhiều khả năng có hội chứng tủy trung tâm, đây là một tổn thương tuỷ cấp không hoàn toàn. Hầu hết trường hợp khởi phát ở người già có ống tuỷ cổ hẹp (do thoái hoá cột sống cổ) có tổn thương duỗi quá mức ở cổ (chấn thương cổ đột ngột do va chạm đuôi xe); tình trạng này gây chèn ép tuỷ giữa dây chằng vàng phì đại phía sau và phức hợp đĩa đệm  phồng/chồi xương phía trước, dẫn đến tổn thương tủy trung tâm (chất xám)

Bệnh nhân chủ yếu xuất hiện các biểu hiện chi trên, bao gồm:

• Liệt do tổn thương thân tế bào thần kinh vận động alpha ở sừng trước tủy sống
• Đau, nóng và mất cảm giác tại đốt da tương ứng và xung quanh mức tuỷ tổn thương do tổn thương cột xám sau
• Mất phản xạ (phản xạ cơ tam đầu) tại mức tuỷ tổn thương do tổn thương các sợi thần kinh bắt chéo từ sừng sau đến sừng trước

Do tổn thương ở vị trí trung tâm, các bó tuỷ bên chạy đến xương cùng (phân bố cho ruột, bàng quang) và các chi dưới thường không bị tác động

Xét nghiệm chẩn đoán bắt đầu với chụp hình cột sống; hình ảnh x-quang thường bình thường nhưng cũng có thể thấy thoái hoá cột sống cổ. Chụp tủy cổ thường được chỉ định để chẩn đoán và thường cho thấy chèn ép tủy kéo dài; điều trị glucocorticoid và/hoặc phẫu thuật thường cần thiết.

Ý A: Rối loạn áp lực cấp là thường gặp sau va chạm xe cộ nghiêm trọng và thường đặc trưng bởi kích động, bồn chồn và sợ. Tê bì, yếu và mất phản xạ ở chi trên thường không điển hình

Ý B: Tổn thương thần kinh cánh tay (rễ thần kinh C5 – T1) thường đặc trưng bởi đau vai và tay, yếu cơ chi trên, teo (sau vài tuần) và mất cảm giác; tuy nhiên, hầu hết trường hợp là một bên. Thêm vào đó, chấn thương thần kinh cánh tay thường xảy ra khi có kéo dãn xuống dưới ở vai và cổ do lực tác động từ phía bên kia (không phải trong chấn thương quá duỗi)

Ý C: Rối loạn giả bệnh là khi bệnh nhân giả mắc bệnh để nhận các lợi ích bên ngoài (tiền, thuốc, lợi ích công việc). Bệnh nhân này có bất thường cảm giác vận động và phản xạ trong thăm khám lâm sàng khiến chẩn đoán này ít khả năng

Ý D: Hội chứng sau sang chấn thường đặc trưng với đau đầu, chóng mặt, suy giảm nhận thức (mất tập trung/ trí nhớ), kích động, bồn chồn và nhạy cảm tiếng ồn. Mặc dù nó có thể xảy ra sau chấn thương giật cổ, yếu chi trên, mất cảm giác và bất thường phản xạ thường không điển hình

Mục tiêu học tập: Hội chứng tủy trung tâm thường gặp sau chấn thương giật cổ đột ngột ở người già có thoái hoá cột sống cổ. Tổn thương trung tâm tuỷ cột sống cổ gây các rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ chi trên; chức năng thần kinh cùng (ruột, bàng quang) và chi dưới thường nguyên vẹn.

Câu 2

Bệnh nhân nữ 64 tuổi đi khám vì đi lại khó khăn tăng dần và giữ thăng bằng kém đã 10 ngày nay. Hai ngày trước, cô bị ngã ở nhà nhưng không bị thương. Chứng đau lưng mạn tính của cô trở nên tồi tệ hơn bình thường và đặc biệt khó chịu vào ban đêm. Cô ấy không bị đau đầu, chấn thương, tiêu tiểu không tự chủ, hoặc mất ý thức. Tiền sử bệnh lý ghi nhận đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, cơn thiếu máu não thoáng qua và ung thư vú đã phẫu thuật cắt bỏ khối u sau khi hóa trị 2 năm trước. Huyết áp của cô ấy là 162/78 mmHg và mạch là 73/phút. Khám thực thể cho thấy dáng đi không vững, yếu hai chân, tăng phản xạ gân cơ sâu, và giảm cảm giác kim châm ở cả hai chi dưới cho đến rốn. Có cảm giác đau khi gõ ở phần dưới cột sống ngực. Khám trực tràng bằng ngón tay cho thấy trương lực cơ thắt tốt. Tri giác, trí nhớ và nhận thức còn nguyên vẹn. Điều nào sau đây nhiều khả năng gây ra triệu chứng cho bệnh nhân này?

1. Đột quỵ thiếu máu cục bộ thân não
2. Bệnh đa dây thần kinh đái tháo đường
3. Hội chứng Guillan-Barre
4. Não úng thủy áp lực nội sọ bình thường
5. Chèn ép tủy sống
6. Nhồi máu tủy sống

Đáp án: E: chèn ép tủy

Biểu hiện của bệnh nhân này gợi ý chèn ép tủy sống ngoài màng cứng (epidural spinal cord compression  – ESCC), có khả năng do ung thư vú tái phát di căn. Các khối u ác tính khác thường ảnh hưởng đến cột sống là ung thư phổi, thận, tuyến tiền liệt và bệnh đa u tủy. Cột sống ngực là nơi thường bị ảnh hưởng nhất (60%), tiếp theo là cột sống thắt lưng (30%).

Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện đau lưng ngày càng nặng. Đau thường nặng hơn ở tư thế nằm nghiêng (do căng phồng của đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng khi nằm nghiêng) trái ngược với đau lưng do bệnh thoái hóa khớp, tình trạng này sẽ cải thiện khi nằm nghiêng. Yếu hai chi dưới xuất hiện ở khoảng 60% bệnh nhân. Mất cảm giác dưới mức cột sống và thất điều hòa dáng đi có thể xảy ra. Liệt hai chi và rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang (ví dụ, tiêu tiểu không tự chủ) là những dấu hiệu muộn. Thăm khám cho thấy đau khu trú ở cột sống, tăng phản xạ gân sâu ở chân và phản xạ gan bàn chân đi lên.

Ở bệnh nhân này, với mức cảm giác T10 (rốn), tổn thương tủy có khả năng ở mức T8. Trong giai đoạn cấp tính của tổn thương tủy sống, bệnh nhân có thể bị sốc tủy, mất phản xạ và liệt mềm nửa người. Bệnh nhân này đã có các triệu chứng trong 10 ngày, vào thời điểm này, các phản xạ và trương lực cơ thường tăng lên.

(Lựa chọn A) Đột quỵ do thiếu máu cục bộ thân não thường gây ra các tổn thương thần kinh khu trú một bên như “dấu bắt chéo” (ví dụ, tổn thương thần kinh sọ cùng bên, liệt nửa người đối bên). Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu hụt thần kinh cấp tính có thể tiến triển trong nhiều giờ chứ không phải vài ngày. Đau không phải là một đặc điểm của đột quỵ.

(Lựa chọn B) Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường thường có biểu hiện thiếu hụt thần kinh đối xứng ảnh hưởng chủ yếu đến các chi dưới. Bệnh nhân mất cảm giác đau, nhiệt độ, cảm giác bản thể và cảm giác rung; không giống như bệnh cơ, phản xạ gân sâu bị giảm hoặc không có. Đau lưng thường không có.

(Lựa chọn C) Hội chứng Guillain-Barré biểu hiện với các phản xạ giảm hoặc không có nhưng không tăng phản xạ.

(Lựa chọn D) Tam chứng cổ điển của não úng thủy áp lực nội sọ bình thường là rối loạn chức năng nhận thức, dáng đi khó khăn (dáng đi rộng), và tiểu không tự chủ. Bệnh thường không liên quan đến yếu chi dưới hoặc đau lưng.

(Lựa chọn F) Nhồi máu tủy sống thường có các triệu chứng đột ngột như yếu (có thể tiến triển thành liệt nửa người/liệt tứ chi), mất cảm giác đau và nhiệt độ (nhồi máu động mạch cột sống trước) và rối loạn chức năng tự chủ. Các triệu chứng của bệnh nhân này tiến triển dần dần nên ít có khả năng xảy ra nhồi máu tủy sống cấp tính.

Kết luận:

Tổn thương chèn ép tủy sống ngoài màng cứng có biểu hiện đau lưng khu trú ngày càng nặng, yếu hai chi dưới, mất cảm giác và thất điều dáng đi. Tiêu tiểu không tự chủ là những dấu hiệu muộn. Trong giai đoạn cấp tính của tổn thương tủy sống, bệnh nhân có thể bị sốc tủy kèm theo mất phản cạ và liệt mềm nửa người.

Câu 3

Bệnh nhân nam 64 tuổi nhập viện khoa cấp cứu do đột ngột bị yếu chi dưới. Anh ấy đang bơi trong một bể bơi thì đột nhiên cảm thấy chân yếu đi và phải cố gắng ra khỏi bể bơi. Bệnh nhân không bị mất ý thức hoặc gặp các vấn đề về thị giác hoặc lời nói, nhưng anh ta không thể đi tiểu. Anh ấy cũng bị đau lưng trong 2 tháng qua. Tiền sử bệnh lý ghi nhận đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp và thoái hóa khớp. Khám thực thể cho thấy yếu cơ đáng kể ở cả hai chân và tê từ rốn đến lòng bàn chân. Anh ta mất cảm giác ở vùng đáy chậu. Mất trương lực trực tràng. Bệnh nhân được đặt thông tiểu và dẫn lưu được 800 mL nước tiểu. Bước tiếp theo nào sau đây là tốt nhất trong điều trị bệnh nhân này?

1. CT scan đầu không cản quang
2. Chọc dò tủy sống
3. Xét nghiệm dẫn truyền thần kinh
4. Nẹp ngực-thắt lưng
5. Đánh giá phẫu thuật thần kinh khẩn cấp

Đáp án E: Đánh giá phẫu thuật thần kinh khẩn cấp

Biểu hiện của bệnh nhân này—mất vận động và cảm giác dưới mức cột sống đã xác định, mất trương lực cơ vùng trực tràng và bí tiểu—là dấu hiệu báo động đối với chèn ép tủy sống cấp tính (spinal cord compresion – SCC). SCC thường được gây ra bởi bệnh ác tính, thoát vị đĩa đệm, chấn thương hoặc áp xe ngoài màng cứng. Bệnh nhân thường tiến triển yếu chi dưới với mất trương lực cơ vùng trực tràng (liên quan đến bó vỏ gai ly tâm), triệu chứng cảm giác thường ở > 2 đoạn tủy sống dưới mức tổn thương (liên quan đến bó gai đồi thị hướng tâm). Bí tiểu xảy ra với một tổn thương trên mức S2 (liên quan đến bó vận động tự động ly tâm).

Các triệu chứng có thể tiến triển (ví dụ áp xe ngoài màng cứng lan rộng) hoặc biểu hiện cấp tính hơn (ví dụ gãy xương). Vận động, chẳng hạn như bơi lội ở bệnh nhân này, có thể báo hiệu khởi phát các triệu chứng ở những người có cột sống không ổn định (ví dụ, do di căn đốt sống). Tiền sử đau lưng tiến triển là thường gặp (đặc biệt là với bệnh ác tính) và thường xuất hiện trước các triệu chứng thần kinh từ 6-8 tuần.

Đánh giá phẫu thuật thần kinh ngay lập tức được đảm bảo để tránh rối loạn chức năng thần kinh vĩnh viễn. Hình ảnh học thần kinh (tức là chụp cộng hưởng từ cột sống) được thực hiện trong khi chờ tư vấn phẫu thuật. Glucocorticoid liều cao thường được sử dụng, đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ chèn ép ác tính.

(Lựa chọn A) CT đầu không cản quang cấp cứu được chỉ định để đánh giá đột quỵ cấp tính hoặc nghi ngờ xuất huyết nội sọ. Các dấu hiệu ở chi dưới, ruột và bàng quang ở hai bên của bệnh nhân này cho thấy rối loạn ở tủy sống.

(Lựa chọn B) Chọc dò tủy sống được chỉ định để đánh giá bệnh viêm màng não, gây đau cổ, sốt và đau đầu, chứ không phải tình trạng yếu cơ/mất cảm giác hoặc bí tiểu.

(Lựa chọn C) Xét nghiệm dẫn truyền thần kinh được sử dụng để chẩn đoán các rối loạn thần kinh ngoại vi, đặc biệt là để phân biệt giữa các bệnh ảnh hưởng đến khớp thần kinh cơ, cơ và dây thần kinh. Chúng không được khuyến cáo trong đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân bị chấn thương tủy sống.

(Lựa chọn D) Nẹp ngực-thắt lưng đôi khi được sử dụng cho những bệnh nhân bị hẹp ống sống mà không có khiếm khuyết thần kinh tiến triển. Bệnh nhân này có khiếm khuyết thần kinh phù hợp với SCC cấp tính, và cần can thiệp khẩn cấp để giảm thiểu khả năng tàn tật vĩnh viễn.

Kết luận:

Chèn ép tủy sống cấp tính có thể biểu hiện bằng mất chức năng vận động và cảm giác, mất trương lực cơ trực tràng và bí tiểu. Điều trị bao gồm tư vấn phẫu thuật khẩn cấp, hình ảnh học thần kinh, và có thể dùng glucocorticoid tiêm tĩnh mạch.

Câu 4

Bệnh nhân nam 34 tuổi đi khám sau nhiều ngày đi lại khó khăn. Anh ấy cũng mô tả cảm giác “nhột” ở bàn chân. Gần đây anh ấy không bị phát ban da, tiêu chảy hay đau khớp. Anh ấy bị đau thắt lưng trong tuần trước do chấn thương khi nâng lên trong lúc di chuyển. Anh ấy đã đến thăm bạn bè ở Connecticut 1 tháng trước đây và bị nhiễm trùng đường hô hấp trên kéo dài 4 ngày. Anh ta hút 1 gói thuốc lá mỗi ngày và thừa nhận thỉnh thoảng sử dụng ma túy. Anh ta đã không sinh hoạt tình dục trong 3 tháng. Thân nhiệt của anh ta là 36.7° C (98′ F ), huyết áp 120/80 mmHg, mạch 90/phút, và nhịp thở 16 lần/phút. Khám ngực không có gì nổi bật. Bụng mềm và không đau. Chiều cao gan là 8 cm và lách không sờ chạm. Khám thần kinh sọ bình thường.Sức cơ giảm ở các chi dưới nhưng vẫn bình thường các chi trên. Cảm giác chi dưới giảm. Tăng phản xạ nhẹ được ghi nhận hai bên ở các chi dưới. Phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng duỗi. Bước nào tiếp theo là có nhiều khả năng nhất để chẩn đoán tình trạng của bệnh nhân này?

1. Điện cơ
2. Chụp CT não
3. MRI cột sống
4. Xét nghiệm huyết thanh tìm Borrelia burgdorferi
5. Chọc dò tủy sống
6. Edrophonium test

Đáp án C: MRI cột sống

Bệnh nhân này có các dấu hiệu và triệu chứng của chèn ép tủy sống. Anh ta phàn nàn về các triệu chứng riêng lẻ, đối xứng ở chi dưới, bao gồm mất cảm giác và các dấu hiệu của bệnh thần kinh vận động trên. Các dấu hiệu của tổn thương nơ-ron vận động trên bao gồm yếu cơ mà không có fasciculations, tăng phản xạ và dấu hiệu Babinski dương tính. Sự hiện diện của các triệu chứng neuron vận động trên cho thấy có sự liên quan đến hệ thần kinh trung ương. Bởi vì các triệu chứng là hai bên và chỉ xuất hiện ở chi dưới, nên tổn thương có thể khu trú ở tủy sống. Các nguyên nhân có thể gây chèn ép tủy sống của bệnh nhân này là thoát vị đĩa đệm, áp xe và bệnh ác tính. Áp xe ngoài màng cứng (ngay cả khi không sốt) là cần được quan tâm đối với bệnh nhân lạm dụng ma túy đường tĩnh mạch này. Chèn ép tủy sống là một trường hợp cấp cứu y tế và phải được đánh giá ngay lập tức bằng chụp cộng hưởng từ cột sống. 

(Lựa chọn A) Điện cơ có thể hữu ích trong việc phân biệt giữa bệnh thần kinh và bệnh cơ. Nó sẽ cho kết quả là bệnh thần kinh vận động trên ở bệnh nhân này nhưng sẽ không thể xác định vị trí của tổn thương.

(Lựa chọn B) CT đầu là phương thức chẩn đoán được lựa chọn để đánh giá bệnh lý nội sọ như xuất huyết thần kinh trung ương cấp tính và đánh giá nhanh trong tăng  áp lực nội sọ tăng cao. Sự bất thường của bệnh nhân này nằm ở tủy sống và việc chụp CT đầu sẽ không hỗ trợ chẩn đoán.

(Lựa chọn D) Chuyến du lịch gần đây của bệnh nhân này đến Connecticut là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh Lyme. Tuy nhiên, bệnh Lyme cấp tính thường biểu hiện dưới dạng erythema migrans, đau đầu, đau khớp và đau cơ. Giai đoạn muộn, lan tỏa xảy ra hàng tháng đến hàng năm sau khi nhiễm bệnh và có thể biểu hiện dưới dạng bệnh não bán cấp (viêm màng não/viêm não) và bệnh đa dây thần kinh sợi trục. Những triệu chứng này không phù hợp với triệu chứng của bệnh nhân.

(Lựa chọn E) Chọc dò tủy sống được chỉ định để đánh giá nhiễm trùng CNS và hội chứng Guillain-Barré. Viêm màng não không có khả năng gây yếu cơ chi dưới. Chọc dò tủy sống không được khuyến cáo khi có áp xe ngoài màng cứng vì vi khuẩn có thể xâm nhập vào dịch não tủy. Hội chứng Guillain-Barré sẽ biểu hiện với các triệu chứng tương tự như ở bệnh nhân này. Tuy nhiên, bệnh KHÔNG được đặc trưng bởi các dấu hiệu nơ-ron vận động trên như phản xạ Babinski dương tính hoặc các dấu hiệu cảm giác quan trọng (ngoại trừ các dạng cảm giác hiếm gặp).

(Lựa chọn F) Xét nghiệm Edrophonium được sử dụng để chẩn đoán bệnh nhược cơ. Bệnh này được đặc trưng bởi sự suy nhược cơ bắp do tự kháng thể chống lại thụ thể acetylcholine. Nhìn đôi là phổ biến, nhưng các dấu hiệu nơ-ron vận động trên sẽ không xuất hiện.

Kết luận:

Chèn ép tủy sống được đặc trưng bởi các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn chức năng của neuron vận động trên ở phía xa vị trí chèn ép. Chúng bao gồm yếu, tăng phản xạ và Banbinski đáp ứng duỗi. Chèn ép tủy sống là một cấp cứu y khoa cần được chẩn đoán nhanh bằng MRI cột sống.