Chọc dịch màng ngoài tim trong chăm sóc đặc biệt (ICU)

Giới thiệu

Chọc dịch màng ngoài tim được các bác sĩ chuyên khoa hồi sức chỉ định trong trường hợp cấp cứu để điều trị chèn ép tim, và phổ biến hơn là các bác sĩ tim mạch như một thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị tràn dịch màng ngoài tim.

Thủ thuật này đòi hỏi phải đưa kim vào bao màng ngoài tim, tiếp theo là luồn dây dẫn, tiếp theo nong và đặt ống thông(catheter) dẫn lưu màng ngoài tim. Trong tình huống cấp tính của chèn ép tim, dịch có thể có máu, mủ, viêm hoặc hiếm khi là dịch thấm. Lý tưởng nhất, để giảm nguy cơ biến chứng, thủ thuật nên được thực hiện bằng cách sử dụng siêu âm tim trong thời gian thực hoặc soi huỳnh quang(fluoroscopy). Nguy cơ chung của chọc dịch màng ngoài tim bằng cách sử dụng hướng dẫn siêu âm tim là khoảng 1,3% đến 1,6% các thủ thuật. Con số này tăng lên 20,9% trong các tình huống khẩn cấp mà không cần siêu âm tim. Trong chủ đề này xem xét các chỉ định chọc dò màng ngoài tim ngay lập tức, trong tình huống bệnh nhân ở tình trạng nguy kịch, và các bước chính cần thiết để hút dịch tại giường bệnh.

Tổng quan

Chọc dịch màng ngoài tim được thực hiện trong môi trường hồi sức tích cực để giải quyết chèn ép. Chèn ép tim là tình trạng dịch tích tụ trong khoang màng ngoài tim và ngăn cản việc làm đầy các buồng tim. Đó là một chẩn đoán lâm sàng được đánh dấu một cách kinh điển bởi hạ huyết áp, căng tĩnh mạch cổ và tiếng tim bị bóp nghẹt (tiếng tim mờ). Những dấu hiệu lâm sàng này, được gọi là tam chứng Beck, là kết quả của giảm thể tích nhát bóp và suy giảm hồi lưu tĩnh mạch do hiệu ứng áp suất của dịch trong bao màng ngoài tim. Các dấu hiệu khác của chèn ép tim bao gồm sự hiện diện của mạch nghịch thường (giảm huyết áp tâm thu >10 mm Hg trong khi hít vào), biên độ thay đổi và biên độ thấp trên điện tâm đồ (ECG).

Nên thực hiện siêu âm tim qua thành ngực để xác nhận sự hiện diện của tràn dịch và cửa sổ lý tưởng để chọc kim, trước khi tiến hành chọc dịch màng ngoài tim. Ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim, siêu âm tim qua thực quản có thể được ưu tiên hơn vì khả năng tràn dịch khu trú, thành sau.

Lượng dịch cần thiết để gây chèn ép thay đổi và phụ thuộc vào tốc độ tích tụ dịch. Trong trường hợp tràn dịch ác tính, dịch có thể tích tụ dần dần và kéo căng bao màng ngoài tim đến mức nó chứa hơn 1 L dịch trước khi tạo ra chèn ép. Ngược lại, chấn thương có thể nhanh chóng dẫn đến chèn ép chỉ với 100 đến 200 mL dịch hoặc máu. Danh sách các nguyên nhân có thể gây chèn ép tim trong ICU được tìm thấy trong bảng dưới đây.

Nguyên nhân phổ biến nhất của chèn ép là bệnh ác tính. Quyết định thực hiện chọc dịch màng ngoài tim tại giường bệnh dựa trên tình trạng huyết động không ổn định và sự tiến triển của sốc tắc nghẽn. Nên tránh đặt nội khí quản nếu có thể vì sẽ làm xâu thêm tình trạng sốc do chèn ép. Thuốc vận mạch có khả năng hạn chế để cải thiện tưới máu cơ quan trong bối cảnh này.

Sự an toàn của thủ thuật được cải thiện đáng kể với việc sử dụng siêu âm tim để hướng dẫn đặt kim và bởi nhân viên có kinh nghiệm thực hiện thủ thuật. Các biến chứng bao gồm tổn thương và rách cơ tim, thủng tâm thất, rách động mạch vành, tràn khí màng phổi, rối loạn nhịp thất, nhiễm trùng, thủng phúc mạc bụng, rách gan, thuyên tắc khí, tổn thương dạ dày, tổn thương mạch máu (động mạch vú trong), dẫn lưu thất bại và tử vong. Tỷ lệ các biến chứng như vậy là khoảng 1,3% đến 1,6% với hướng dẫn siêu âm tim qua thành ngực, nhưng có thể lên tới 20,9% nếu không có hướng dẫn hình ảnh. Các biến chứng nghiêm trọng như vỡ tâm thất và tử vong là rất hiếm.

Chỉ có một số chống chỉ định tương đối đối với chọc màng ngoài tim. Chúng bao gồm rối loạn đông máu (INR >1,4), giảm tiểu cầu (tiểu cầu <50.000) và tràn dịch nhỏ nằm ở khoang phía sau, có vách. Bóc tách động mạch chủ liên quan đến tràn máu màng ngoài tim là một chống chỉ định tuyệt đối và những bệnh nhân mắc bệnh này nên được phẫu thuật ngay lập tức. Thủ thuật phẫu thuật như mở màng ngoài tim dưới mũi ức được ưa thích hơn trong trường hợp tràn dịch có khả năng ác tính và có thời gian (Hình 85.4).

Tiếp cận phẫu thuật cho phép tạo ra một cửa sổ màng ngoài tim, làm giảm tỷ lệ tái phát. Để lại một ống thông(catheter) tại chỗ để dẫn lưu kéo dài sau chọc dịch màng ngoài tim có tỷ lệ tái phát tương tự như đặt một cửa sổ màng ngoài tim. Catheter đẫn lưu thường được giữ nguyên trong 24 đến 48 giờ khi tốc độ dịch tiết ra giảm xuống dưới 25 mL mỗi ngày. Các bước sau đây phác thảo thủ thuật, được thực hiện lý tưởng với hướng dẫn siêu âm trong thời gian thực.

Các bước chọc dịch màng ngoài tim tại trường

1. Tập hợp các thiết bị cần thiết, có sẵn ở hầu hết các trung tâm trong một bộ dụng cụ(bộ KIT) chọc dịch màng ngoài tim được đóng gói sẵn. Các thiết bị bao gồm, nhưng không giới hạn:
   • Thuốc sát trùng (betadine hoặc chlorhexidine gluconate)
   • Gây tê tại chỗ (lidocain 1%)
   • Săng, áo choàng, mũ và mặt nạ vô trùng
   • Bơm tiêm, 20 mL và 60 mL
   • Dao mổ, cỡ số 11
   • Kim, 18 ga, 1,5 in; 25 ga, 5/8 in
   • Kim chọc tủy sống, 18 ga, 7,5 đến 12 cm
   • Dây dẫn đường
   • iCatheter chọc dịch màng ngoài tim
2. Tư thế bệnh nhân: Đảm bảo bệnh nhân được theo dõi tim với oxy bổ sung. Nếu thời gian cho phép, giải áp dạ dày bằng ống thông mũi-dạ dày. Đặt đầu giường nghiêng một góc 45 độ để dịch tích tụ ở phía dưới và đưa tim đến gần thành ngực trước.
3. Xác định vị trí chọc kim: xác định vị trí mũi kiếm xương ức(hay mũi ức) của bệnh nhân và bờ sườn trái bằng cách sờ nắn. Các vị trí chọc kim phổ biến nhất được đánh dấu bằng các chấm đen bên dưới. Khi sử dụng hướng dẫn siêu âm tim, đầu dò siêu âm có thể xác định vị trí an toàn nhất để chọc kim. Đây thường là vị trí dưới mũi ức, tuy nhiên cũng có thể tiếp cận gần xương ức và mỏm tim, tùy thuộc vào vị trí mà độ rộng của tụ dịch màng ngoài tim là lớn nhất.

   

4. Chọc kim: Đầu tiên rạch một đường nhỏ ở vị trí đâm kim bằng dao mổ. Làm đầy bơm tiêm 20 mL bằng 10 mL nước muối vô trùng, loại bỏ hết không khí và gắn vào kim 18-ga. Khi kim được đưa vào, hãy hút liên tục vào bơm tiêm. Ngừng để tiêm nước muối (0,5 đến 1 mL) ngắt quãng để tránh mô làm tắc kim.
5. Góc kim: Kim phải được hướng về phía vai trái và ở góc 30 đến 45 độ so với thành bụng. Kim được đưa từ từ qua đường viền phía sau xương sườn của bờ sườn trái, sau đó hạ kim thành một góc 15 độ.
6. Đưa kim vào: Tiếp tục đưa kim vào cho đến khi dịch màng ngoài tim trào trở lại bơm tiêm. Đoạn ST chênh lên hoặc thay đổi điện tâm đồ (ECG) đột ngột cho thấy tổn thương cơ tim. Trong trường hợp này, nên rút kim từ từ trở lại.
7. Hút dịch: Tháo bơm tiêm 20 mL và thay bằng bơm tiêm lớn hơn có sẵn để tiếp tục hút càng nhiều dịch càng tốt. Trong sốc do chèn ép, loại bỏ ít nhất 50 mL dịch có thể giúp cải thiện nhanh chóng cung lượng tim. Nếu có thời gian và hướng dẫn siêu âm tim đang được sử dụng, tiêm nước muối đã trộn khí[Agitated Saline](sử dụng 2 bơm tiêm nối qua khóa 3 chạc, bơm đẩy luân phiên để trộn khí vào nước muối sinh lý để tạo ra bong bóng khí) vào khoang màng ngoài tim có thể xác nhận vị trí chính xác của đầu kim, trước khi luồn dây dẫn. Nếu thu được dịch hút có máu, dịch đó có thể được tiêm vào đĩa/lam kính và quan sát sự đông máu. Dịch màng ngoài tim có máu thường sẽ không đông lại, máu hút ra từ tâm thất sẽ đông lại.
8. Đặt dẫn lưu màng ngoài tim: Dẫn lưu màng ngoài tim giúp ngăn dịch tái tích tụ trong 1 đến 2 ngày tới. Trước tiên, luồn dây dẫn(Guidewire) có trong bộ dụng cụ (bộ KIT) chọc màng ngoài tim vào trong kim. Tháo kim trên dây dẫn và giữ dây dẫn trong tay để tránh làm mất vị trí của nó. Luồn cây nong(dilator) 6 đến 8-French qua dây dẫn để tạo thành một đường vào. Có thể cần rạch da(tại vị trí chọc kim) lớn hơn để đẩy cây nong vào. Tháo bỏ cây nong, sau đó đẩy ống thông(catheter) dẫn lưu qua dây dẫn vào trong khoang màng ngoài tim. Dây dẫn được tháo ra và bỏ đi, để lại ống thông để dẫn lưu dịch. Khâu tại chỗ và băng lại bằng băng vô trùng. Dịch dẫn lưu có thể được loại bỏ thông qua khóa 3 chiều cho đến khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động.
9. Tiếp tục dẫn lưu qua ống thông: Có hai lựa chọn để tiếp tục dẫn lưu dịch màng ngoài tim. Ống thông có thể được nối trực tiếp với ống dẫn lưu và đặt trên bầu hút dịch; hoặc ống dẫn lưu có thể để lại dẫn lưu theo trọng lực. Để duy trì sự thông thoáng, nên rửa ống dẫn lưu bằng nước muối sau mỗi 1 đến 2 giờ. Một cách khác là đổ đầy ống dẫn lưu và ống thông bằng urokinase(thuốc tan huyết khối). Trong trường hợp này, ống dẫn lưu phải được mở ra sau mỗi 2 đến 4 giờ để dẫn lưu trong 1 giờ.
10. Thăm dò chẩn đoán: Có thể thực hiện một số thăm dò tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Dịch dẫn lưu có thể được gửi để đếm tế bào với từng loại tế bào, glucose, protein, nhuộm Gram, nuôi cấy (hiếu khí, kỵ khí, AFB[lao]), hematocrit, lactate dehydrogenase, tế bào học, chất đánh dấu khối u, yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể kháng nhân (ANA ).
11. Nên thực hiện X-quang ngực sau thủ thuật để đánh giá vị trí của ống dẫn lưu và loại trừ tràn khí màng phổi. Siêu âm tim qua thành ngực lặp lại sẽ cho thấy tình trạng tràn dịch đã được giải quyết.

Ca lâm sàng

Ca 1

Nam 46 tuổi trải qua tình trạng ngất khi đang rời khỏi giường. Anh ta cảm thấy yếu hơn trong tuần qua và than phiền về khó thở và đau ngực. Anh ta tin rằng triệu chứng là do nhiễm khuẩn tại đường hô hấp 2 tuần trước nhưng anh ta đã không nhập viện. Mẹ anh ta chết do đột quỵ và bố vừa trải qua cơn nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân ăn một chế độ ăn cần bằng và sử dụng nhiều loại vitamin. Cholesterol toàn phần 200 mg/dL. ECG thấy như hình dưới đây. Điều trị nào dưới đây nhiều khả năng là cần thiết ở bệnh nhân này?

1. Procainamide.
2. Shock điện chuyển nhịp.
3. Tiêu sợi huyết.
4. Chẹn Beta và aspirin.
5. Đặt máy tạo mạch dưới da.
6. Chọc dịch màng ngoài tim.

Đáp án đúng là F: Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân gợi ý Tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT) và có chèn ép tim. Anh ta nhiều khả năng mắc viêm màng ngoài tim sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Viêm ngoại tâm mạc có thể tạo dịch tại khoang màng ngoài tim và dẫn tới TDMNT. Sự tăng dịch MNT chèn ép lên các buồng tim và giới hạn khả năng đổ đầy của tim phải. Nó gây ra sự giảm tiền gánh và giảm cung lượng tim, kết quả hạ HA và ngất (do giảm tưới máu não). Thăm khám thấy mạch nhanh (còn bù), tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch thường và có tiếng tim mờ. Hoạt động điện luân phiên là hình ảnh ECG chính ở bệnh nhân TDMNT. Nó làm dao động sự di chuyển của tim trong màng ngoài tim gây ra nhiều hình ảnh phức bộ QRS. Hoạt động điện luân phiên với mạch nhanh xoang có tính đặc trưng cao cho TDMNT. TDMNT nhiều có thể gây ra hoạt động điện yếu của QRS trên ECG. Siêu âm tim được sử dụng để xác định TDMNT ở bệnh nhân huyết động ổn định. Điều trị bao gồm chọc dịch MNT cấp để giảm nhanh triệu chứng và cải thiện huyết áp.

Ý A: Procainamide là thuốc chống loạn nhịp Ia được dùng để điều trị rối loạn nhịp thất hoặc trên thất thường ở bệnh nhân WPW. ECG thấy mạch nhah xoang với triệu chứng của mạch luân phiên, sẽ không đáp ứng với procainamide.

Đáp án B: Chuyển nhịp trực tiếp được thực hiện trực tiếp để điều trị cuồng nhĩ, rung nhĩ và mạch nhanh thất đơn dạng.

Đáp án C và D: Điều trị tiêu sợi huyết được chỉ định ở bệnh nhân STEMI khi PCI không có hiệu quả. Chẹn Beta và Aspirin cũng là một phần trong điều trị NMCT cấp.

Đáp án E: Đặt máy tạo nhịp tạm thời được đặt vào trước khi máy tạo nhịp đặt vào. Nó được chỉ định ở những bệnh nhân hội chứng nút xoang hoặc BAV cấp 2, cấp 3 có triệu chứng.

Tổng kết: Mạch điện luân phiên kèm mạch nhanh xoang là dấu hiệu đặc trưng cao đối với tràn dịch màng ngoài tim. Nó xảy ra do sự xáo trộn chuyển động của buồng tim trong khoang màng ngoài tim tạo ra hình ảnh QRS đa dạng. Bệnh nhân bị chèn ép tim và huyết động không ổn định nên được chọc dịch màng ngoài tim cấp cứu.

Tài liệu tham khảo

1. Pericardiocentesis. Warren Isakow. Critical Care 2018
2. Thăm dò bằng bong bóng nước muối trộng khí trong siêu âm – Agitated Saline (Bubble Study). Video Youtube