Các rối loạn chức năng (functional disorders) tại phòng cấp cứu

Bài viết Các rối loạn chức năng (functional disorders) tại phòng cấp cứu – Tải file PDF Tại đây.

Carlo Serrati, Cinzia Finocchi, Marta Melis,

Maurizio Melis, and Gianluca Serafini

Biên dịch: Ths. Bs Phạm Hoàng Thiên

Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”

Giới thiệu

Các triệu chứng chức năng (functional symptoms) hiện được định nghĩa là các rối loạn “cơ thể” (physical) không phải do một bệnh thực thể nào và được cho là có nguồn gốc tâm lý. Các triệu chứng chức năng thần kinh (liệt, rối loạn thị giác, run, v.v.) là một thách thức quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng, do tỷ lệ mắc bệnh cao, khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh thần kinh thông thường khác và kết quả điều trị kém.

Vấn đề đầu tiên cần giải quyết trong lĩnh vực này là thuật ngữ. Trong các tài liệu thần kinh, các thuật ngữ phố biến nhất là “tâm lý”, một sự ám chi rõ ràng về nguồn gốc tâm linh, và “chức năng” (functional) – một thuật ngữ trung lập hơn và do đó được ưa thích hơn trong các đoàn thể bệnh nhân. Tuy nhiên, trong tài liệu tâm thần học, chủ yếu đề cập đến “Rối loạn chuyển dạng” (Conversion Disorder), DSM-5 xác định tiêu chí chẩn đoán chính xác được ghi trong Bảng 17.1 và “Rối loạn triệu chứng thực thể” (SSD: Somatic Symptom Disorders), đặc trưng bởi các triệu chứng cơ thể (somatic symptoms) gây khó chịu dáng kê hoặc gây suy giảm chức năng dáng kế và những suy nghĩ / lo lắng quá mức và không cân đối (để nhận được chân đoán này, đối tượng phải biểu hiện các triệu chứng này một cách dai dẳng, thưởng trong ít nhất 6 tháng).

Trong cuốn sách này, thuật ngữ “chức năng” được ưu tiên hơn khi xem xét thực tế là các lý thuyết hiện tại về căn nguyên của các triệu chứng này bao gồm các nguyên nhân hỗn hợp. tâm lý, sinh học và xã hội, vì vậy một mô hình tâm lý thuần túy là không thích hợp [1].

Bâng 17.1 Tiêu chuẩn DSM V của rối loạn chuyển dạng

1. Một hoặc nhiều triệu chứng của chức năng vận động hoặc cảm giác thay đổi
2. Các kiểm tra lâm sàng cho thay sự không tương hợp giữa triệu chứng và các tình trạng bệnh lý hoặc thần kinh đà dược công nhận
3. Triệu chứng hoặc khiếm khuyết không được giải thích tốt hơn bời một rối loạn tâm thần hoặc bệnh lý khác
4. Các triệu chứng hoặc khiếm khuyết gây ra phiền muộn dáng kể, suy giảm tâm lý xã hội hoặc cần được đánh giá y tế đảm bảo

Cụ thể:

• Có yếu hoặc liệt
• Cỏ cử động bất thường (run, rối loạn dáng đi)
• Có các triệu chứng liên quan đến nuôi
• Có các triệu chứng liên quan đến lời nói
• Có các cơn gió co giật động kinh hoặc co giật
• Mất cảm giác hoặc mật nhạy cảm
• Có các triệu chứng cảm giác cụ thể
• Có các triệu chứng hỗn hợp

Dịch tễ

Các triệu chứng chức năng thân kinh (NFS: Neurological functional symptoms) là phổ biến và là nguyên nhân thứ hai cho các cuộc hội chân thân kinh của bệnh nhân ngoại trú sau đau đầu (trước bệnh Parkinson và bệnh xơ cứng rải rác). Một đánh giá có hệ thống về 21 nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 6% trong dàn số nói chung [2]. Hơn nữa, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm trên 3781 bệnh nhân ngoại trú. dược thăm khám tại các cơ sở thần kinh của bệnh viện, đã phát hiện ra rằng trong khoảng 16% trường hợp không phát hiện được triệu chứng nào có thể giải thích được bời một bệnh thần kinh thực thể nào đó, hoặc toàn bộ hoặc một phần. [3].

Tổng quan về bệnh sử và lâm sàng

Việc chẩn đoán NFS rất phức tạp và dựa trên một khung bệnh sử chính xác, khi không có dấu hiệu biểu thị bệnh lý thần kinh thực thể, và nếu có, là phát hiện các dấu hiệu biểu thị cho nguồn gốc chức năng. Các thăm dò chẩn đoán dây đủ để loại trừ các rối loạn thần kinh có thể xảy ra là cần thiết trong nhiều trường hợp. Phác đồ (Hình 17.1) chi ra các thời điểm chính của lộ trình chân đoán cho NFS. Khi cỏ được theo các tiêu chí này, chẩn đoán NFS có độ tin cậy tốt, và tỷ lệ chẩn đoán sai là khoảng 5% trong hầu hết các nghiên cứu [4, 5], tương đương với các bệnh thần kinh chính.

Chẩn đoán không thể chỉ dựa trên bệnh sir lâm sàng, tuy nhiên có thể có nhiều khía cạnh khác nhau làm tăng xác suất triệu chứng có nguồn gốc chức năng và do đó chúng cần được tính đôn. Bệnh nhân thường có bệnh sùi lâm sàng kéo dài về các rối loạn chưa được chẩn đoán, điều này cũng thường ảnh hưởng đến các ngành y học khác và điều này rất hữu ích dê nghiên cứu và nâng cao cách giải thích chính xác.

Các triệu chứng chức năng thường gặp nhất được chia theo các chuyên khoa y tế khác nhau:

• Tim mạch: đau ngực không do tim, đánh trống ngực lành tính
• Tai mui họng: cảm giác globus hầu họng, khó phát âm chức năng
• Tiêu hóa: ruột kích thích, khó tiêu chức năng

Khớp: đau cơ xơ hóa (fibromyalgia)

• Miễn dịch: không dung nạp môi trường vô càn (nhạy cảm với nhiều hóa chất)
• Nội khoa: hội chứng mệt mỏi mãn tính
• Phụ khoa: đau vùng chậu mãn tính
• Nhi khoa: đau bụng không đặc hiệu.

Các triệu chứng thường gặp nhất có nguồn gốc chức năng trong lĩnh vực thần kinh (theo thứ tự tần suất):

1. Đau
2. Giảm cảm giác / loạn cảm giác
3. Liệt
4. Đau đầu
5. Không đi đứng được
6. Giả co giật động kinh
7. Chóng mặt
8. Mất trí nhớ

Các yếu tố hữu ích trong bệnh sử làm dấy lên nghi ngờ’ về NFS:

• Da triệu chứng, trầm cảm và lo âu
• Tiền sử các triệu chứng chức năng trước dây hoặc phẫu thuật mà không có bệnh lý
• Tính thay đổi của các triệu chứng
• Những trái nghiệm quan trọng trong thời thơ ấu. sự tồn tại của các kiểu bệnh tật trong gia đình, các biên cô căng thẳng gần đây.
• Các triệu chứng của autopsychic, somatopsychic, hoặc allopsychic (derealization-tri giác sai thực tại) depersonalization- giải thể nhân cách, triệu chứng sau thường liên quan đến rối loạn hoảng sợ (Bảng 17.2)

Thang điểm Somatic Symptom Scale-8 (Báng 17.3) đưa ra đánh giá định lượng về gánh nặng “chức năng” của bệnh nhân: diêm 0-3

Bảng 17.2 Giải thế nhân cách và tri giác sai thực tại

Giải thể nhân cách

Tôi cảm thấy kỳ quái

Tôi cảm thấy như mình đang trôi

Tôi cảm thấy không có cơ thể của mình, tách rời / mất kết nối / xa xôi / xa rời bàn thân

Tôi cảm thấy rất xa mọi thứ

Tôi cảm thấy ở vị trí của riêng mình / tất cả một mình

Tôi cảm thấy như tôi đã ở đó và đồng thời không

Tôi có thể nhìn và nghe thấy mọi thứ. nhưng tôi không thể phân ứng

Tri giác sai thực tại

Môi trường xung quanh dường như không thực te/ xa vời đối với tôi

Tôi cảm thấy như mình bị đánh thuốc mê

Tôi cảm thấy như tôi đang nhìn thế giới qua một tấm màn hoặc một tấm kính Tôi cảm thấy bị cắt đứt hoặc xa cách với môi trường xung quanh minh. Các đối tượng dường như nhỏ hơn / không thực / già tạo cho thấy gánh nặng thấp nhất, 4-7 thấp. 8-11 trung bình, 12-15 cao và 16-32 rất cao.

Bảng 17.3 Thang điểm Somatic Symptom Scale-8

Trong tuần trước, bạn đã cảm thấy khó chịu như thế nào vì những triệu chứng sau dây?	Không cổ gì	ít	Thỉnh thoảng	Khá khó chịu	Rất nhiều
Các vấn đề về dạ dày hoặc ruột	0	1	2	3	4
Đau lưng	0	1	2	3	4
Đau tay. chân, khớp	0	1	2	3	4
Đau đầu	0	1	2	3	4
Đau ngực hoặc khó thở	0	1	2	3	4
Chóng mặt	0	1	2	3	4
Mệt mỏi	0	1	2	3	4
Rối loạn giấc ngủ	0	1	2	3	4
SSS-9 score	–	— +	— +	— +	—

Thăm khám thần kinh

Một buổi kiểm tra thần kinh cẩn thận bởi một bác sĩ thần kinh có kinh nghiệm là rất quan trọng để chẩn đoán vì một mặt nó cho phép loại trừ các dấu hiệu khách quan cho thấy bệnh lý của hệ thần kinh và mặt khác thường tìm thấy sự mâu thuẫn hoặc dấu hiệu dương tính, biểu thị của rối loạn chức năng.

Liệt không do nguyên nhân thực thê (Non-organic Paralysis)

Các yêu tô không nhất quán đáng ngờ:

• Sự vắng mặt của dầu babinsky.
• Phản xạ gân sâu bình thường, đối xứng.
• Sự nhược sức (hypostenia) thay đổi.
• Sự tham gia không chọn lọc của các cơ gấp và duỗi (trong liệt trung ương), sự tham gia không liên quan đến sự phân bố của rễ hoặc dây thần kinh (trong liệt ngoại vi).
• Yeu với chi chùng xuống (sagging): chi bị rơi khi chạm nhẹ (nếu bệnh nhân bị đau, cổ gánh có được sự hợp tác bằng cách yêu cậu họ giữ một lúc).
• Dấu Hoover: giảm sức duỗi hỏng không xảy ra khi bệnh nhân được yêu cầu gập hông bên đối diện để chống lại lực cản (Hình 17.2).
• Dấu hiệu dạng hông: tình trạng giảm sức dạng của hông không xảy ra khi bệnh nhân được yêu cầu dạng để chống lại lực cản của hồng đối diện.
• Dáng đi kéo lê – dragged gait (sự rối loạn của bước di xảy ra với sự kéo lê của chi giảm trương lực mà không có đặc điểm của “dáng đi phạt có” – mowing gait hoặc dáng đi bệnh lý thần kinh khác).

Trong chóng mặt thực sự (vertigo) và rối loạn cân bằng, sự biến mất của các triệu chứng sau các thao tác đánh lạc hướng là dấu hiệu của NFS, ví dụ sự bình thường hóa của test Romberg khi yêu câu bệnh nhân xác định các chữ cái được vẽ trên trán trong khi nhắm mắt.

Trong trường hợp có các triệu chứng thị giác, các test được coi là biểu thị của rối loạn chức năng là [6]:

• Fogging test (đối với rối loạn thị giác một mắt): Các thấu kính có độ tăng dân được gắn vào, điều này dân dân làm cho hình ánh ngày càng bị nhòe ở mắt không bị ảnh hưởng khi thực hiện kiểm tra thị lực hai mắt. Những bệnh nhân duy trì thị lực tốt cho thấy có thể nhìn tốt ờ bên mắt bị ảnh hưởng.
• Tầm nhìn hình ong : bệnh nhân có khiếm khuyết trường thị giác cùng chiều rộng I và 2 m (Hình. 17.3).

Loạn trương lực cơ và run chiếm từ 60% đến 90% trong tổng số các rối loạn vận động chức năng [7]. Một số đặc điểm của sự rối loạn xuất hiện để hỗ trợ chẩn đoán:

• Khởi phát đột ngột
• Bệnh không diễn tiến (static course)
• Thuyên giảm tự nhiên
• Các triệu chứng kịch phát

Cùng như các hội chứng chức năng khác, một số yếu tố nguy cơ quan trọng đối với rối loạn chuyển dạng là các biến cố căng thẳng, dạng cơ thể ở những nơi khác trong cơ thể, bệnh tâm thần đồng mắc và lợi ích có thể cỏ từ một chân đoán bệnh nào đó.

Các đặc điểm của khám thần kinh cho thấy một nguyên nhân chức năng có thể có của rối loạn vận động:

• Chuyển động mâu thuẫn và không hợp lý (ngát quàng kỳ lạ)
• Sự thay đổi theo thời gian (hướng, biên độ, tần số, v.v.)
• Khỏi hoặc suy giảm với việc đánh lạc hướng/làm phàn tâm
• Entrainment

Không đáp ứng với điều trị thường là một yếu tổ củng cố hữu ích.

Việc chẩn đoán phân biệt giữa co giật và giả co giật động kinh (epileptic pseudo-seizures), dựa trên một tập hợp các yếu tố đôi khi chi dược báo cáo bởi bệnh nhân hoặc nhân chứng, xứng đáng có một phương pháp điều trị riêng biệt. Đây là một vấn đề chẩn đoán quan trọng trong bệnh động kinh. Người ta ước tính rằng hơn 40% đối tượng động kinh cùng có biểu hiện giả co giật chức năng [8], làm phức tạp việc đánh giá đáp ứng với các liệu pháp chống

Các yếu tố dương tính gợi ý giá co giật [9, 10]:

• Thời gian kéo dài: cơn co giật kéo dài hơn 2 phút và không có sự xác định rõ ràng về cơn co giật cục bộ hay toàn thê
• Khóc hoặc la hét trong cơn co giật
• Cường ép nham mat kèm chống lại việc mờ mắt trong cơn co giật
• Khả năng hiểu và báo cáo các biến cố xảy ra trong suốt một cơn có vẻ như là co giật toàn thể hóa nào đó
• Các biểu hiện vận động bất thường như các chuyển động nhấp nhô (undulatory movements), các chuyển động không đồng bộ không nhịp nhàng của các chi. các chuyển động tiêu cực (negation movements) của đầu, ưỡn cong người ra sau (opisthotonos).

Các công cụ kiểm tra

Lộ trình chẩn đoán bằng công cụ của bệnh nhân bị NFS không được chuẩn hóa vì nó phụ thuộc vào việc kiên trì nghi ngờ các chẩn đoán hợp lý sau khi khai thác bệnh sử và thăm khám thần kinh cần thận, ở một số bệnh nhân, bệnh sử lâm sàng và khám thần kinh có thể du; nhưng không ít bệnh nhân đến khám với một tài liệu phong phú về công cụ, đã hoàn toàn toàn diện.

Cho dù cơn co giật diễn ra trong bối cảnh khoa cấp cứu (ED) hay trong bối cảnh bệnh nhân ngoại trú. Điều đầu tiên cần làm là xác định, bằng chẩn đoán phân biệt, các tình trạng nguy hiêm tính mạng có thể xảy ra: trong trường hợp này, cơ sở chẩn đoán sẽ được phát triển trong ED. Việc quàn lý cấp cứu nhùng bệnh nhân bị NFS là rất khó khăn và khả năng thảo luận với bác sĩ gia đình của bệnh nhân hoặc truy cập dễ dàng vào hồ sơ y tế của bệnh nhân có thể là một giải pháp trong trường hợp khẩn cấp. Một lộ trình “nhanh chóng” cho bệnh nhân ngoại trú nên được chuẩn bị cho những trường hợp cần kiêm tra nhưng không khẩn cấp và cũng để tiếp tục kiêm tra sâu hơn.

Các yếu tố cần tính đến khi nghi ngờ NFS:

• Các test cần thiết để loại trừ các bệnh thực thể nên được thực hiện trong một khung thời gian hợp lý, dê không kéo dài thời gian của các chẩn đoán không chắc chắn.
• Việc kéo dài các kiêm tra trong vài tháng có thể gây ra lo lang và thất vọng đáng kể.
• Xin lưu ý rằng đôi khi cần đưa ra hai chấn doán, ví dụ, rối loạn cơ năng chống lên bệnh xơ cứng rải rác hoặc co giật và giả co giật, về mặt này, điều quan trọng là phải làm nổi bật một sự thay đổi quan trọng trong các tiêu chuẩn của DSM-5 liên quan đến thực tế răng, trong khi các triệu chứng không thể giải thích về mặt y khoa là đặc điểm phân biệt của nhiều rối loạn dạng cơ thể (somatoform disorders) trong DSM-1V, thì chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể lại không đòi hỏi rằng các triệu chứng cơ thê là không thể giải thích được về mặt y học. Nói cách khác, các triệu chứng có thể có hoặc không liên quan đến một tình trạng bệnh lý khác. Tiêu chuẩn DSM-5 để chẩn đoán rối loạn triệu chứng cơ thể nêu rõ ràng là không thích hợp để chẩn đoán rối loạn tâm thần chi vì một nguyên nhân y khoa nào đó không thể được chứng minh. Trong khi DSM- IV dựa trên khái niệm về các triệu chứng không có cơ sở thực thế, thì DSM-5 nhan manh khái niệm rang ngừng suy nghĩ, cảm xúc và hành vi về các triệu chứng cơ thê là không cân xứng hoặc quá mức. Do đó, người ta đã lưu ý trong những bệnh nhân bị bệnh tim hoặc ung thư sẽ trải qua những suy nghĩ / cảm xúc / hành vi cùng lúc với căn bệnh này và những người này sẽ thỏa mãn chẩn đoán rối loạn triệu chứng cơ thể dẫn đến nguy cơ dược điều trị mà không cần lý do. Trong trường hợp này, việc huấn luyện, kinh nghiệm và đánh giá lâm sàng sẽ là nguyên tắc chi đạo. Sự thay đổi quan điểm này dứt khoát loại bỏ sự tách biệt giữa tinh thần và thể xác vẫn được duy trì bời DSM-IV và thúc đây các bác sĩ thực hiện đánh giá lâm sàng cẩn thận và kịp thời cho những bệnh nhân này.

• Giải thích rõ ràng và nói ra các cuộc kiểm tra bao gồm những gì và kết quả mong đợi là gì. Giúp bệnh nhân mong đợi kết quả âm tính có thể cải thiện kết cục trong trường hợp của các triệu chứng chức năng.
• Cung cấp thông tin về xác suất của một kết quả ngẫu nhiên nào đó không liên quan đến các triệu chứng (khoang 10-15% trong MRI não).
• Các test thường được làm (solicited) bởi bệnh nhân, nhưng cần lưu ý rằng một phần tích tổng hợp [11] chi ra rằng việc thực hiện các test chẩn đoán không làm bệnh nhân yên tâm. không làm giảm lo lắng và cùng không giải quyết được các triệu chứng. Tuy nhiên, nó làm giảm nhẹ số lần đèn khám lâm sàng tiếp theo.
• Bệnh nhân bị NFS trong một số trường hợp có thể phóng đại các triệu chứng hoặc cố ý làm sai lệch chúng với mục đích duy nhất là thu hút sự chú ý của bác sĩ hoặc thuyết phục họa về mức độ nghiêm trọng của bệnh (rối loạn hư câu, còn được gọi là Munchausen’s s.). Tình trạng này phải được phần biệt với những bệnh nhân hoàn toàn dựng lên triệu chứng để được chăm sóc y tế. Việc nhấn mạnh các triệu chứng trong một hồ sơ pháp lý y khoa dễ thu lợi kinh tế, với bằng chứng dối trá rõ ràng, được gọi là malingering (giá ôm đồ trốn việc) và không phải là một chân đoán y khoa nào cả.

Các test tâm lý. Các bài test, chẳng hạn như MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), rất hữu ích để đánh giá các đặc điểm nhân cách quan trọng và có thể hữu ích ở những bệnh nhân không chắc chắn về chẩn đoán sau cuộc phỏng vấn lâm sàng. Ngoài ra, test tâm lý có thể giúp đánh giá sức khỏe của bệnh nhân, quyết định phương pháp điều trị nào được chi định và theo dõi tác động của việc điều trị theo thời gian.

Vai trò của EEG. Trong chân đoán phân biệt giữa co giật động kinh và giả co giật chức năng, điện não đồ cơ thể đóng một vai trò quan trọng, mặc dù cần lưu ý rằng thông thường không thể ghi lại một cơn cơ giật nào và vết tích giữa các cơn (intercritical tracing ) là không đáng kể ở nhiều bệnh nhân động kinh. Video EEG có thể đặc biệt hữu ích và nó trở nên không thể thiếu nếu bệnh nhân đặt câu hỏi về chân đoán hoặc nếu phải thay đổi chẩn đoán động kinh không chinh xác trước đó. cần lưu ý rằng một số dạng động kinh, chẳng hạn như động kinh thùy trán, có thể xảy ra với các biến cố không điển hình trong khi bệnh nhân ở trạng thái có ý thức, nhưng có thể không phát hiện được bằng điện não đồ. Để chẩn đoán cỏ ý nghĩa, cúng cân đảm bảo rằng biến cổ được ghi lại giống với biến cố thường ảnh hưởng đến bệnh nhân.

Điện não đồ thậm chí có thể hữu ích hơn nếu khoa thực hiện thăm khám có một protocol thúc đây co giật với sự gợi ý/ám thị (suggestion). Thủ thuật này có thể được thực hiện một cách công khai, không cần phải lừa dối bệnh nhân [12].

Điều trị

Việc điều trị các rối loạn thần kinh chức năng khó được chuẩn hóa. chủ yếu là do sự hiểu biết không đầy đủ về cả sinh lý bệnh và các yếu tố duy trì các tình trạng này. Đồng thời, đây là một tình trạng lâm sàng với tiên lượng thường xấu, với các triệu chứng dai dẳng trong 40-60% trưởng hợp, đôi khi trong thời gian dài lèn đen 10 năm. Vì đây là những rối loạn phức tạp, các guideline mời chúng tôi tính đến các đặc điểm cụ thể khác nhau liên quan đến giai đoạn đánh giá hoặc điều trị. đưa ra phương pháp quan lý qua việc xem xét bệnh nhân từ một quan điểm chính thể luận (holistic). Một số nghiên cứu so sánh hồ sơ đo lường tâm lý (psychometric profiles) ở những bệnh nhân rối loạn chức năng và nhóm chứng thường không cho thấy mức độ đồng mắc bệnh tâm thần cao hơn.

Tuy nhiên, dựa trên niềm tin phổ biến về căn nguyên tâm lý của các rối loạn chức năng, các nhà thần kinh học thường hướng bệnh nhân đến đánh giá tâm thần và khuyến nghị liệu pháp tâm lý với mục đích xác định một xung đột tâm lý cơ bản, và đưa nó đến một mức độ nhận thức nào đó, đề giải quyết, nó. Thuốc chống trầm cảm có thể hữu ích để kiểm soát các triệu chứng trầm cảm và lo lắng thường đi kèm với rối loạn chức năng, cải thiện chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân và thúc đẩy sự chấp nhận tốt hơn với liệu pháp tâm lý. Mặc dù không có bằng chứng chắc chắn, các kết qua được báo cáo bằng liệu pháp tâm lý hoặc liệu pháp chống trầm cảm nói chung là rất khiêm tốn [13, 14]. Bắt kê sự hiện diện của các triệu chứng trầm cảm, hiệu quả lâm sàng của thuốc chống trầm cảm ba vòng và chất ức chế tái hấp thu serotonin đã được chứng minh ở liều lượng thường thấp hơn so với những thuốc được sử dụng trong rối loạn lo âu và trầm cảm nặng. Một cách tiếp cận hợp nhất thường được khuyến khích, cà về liệu pháp dược lý và tâm lý trị liệu, hiện đang đại diện cho tiêu chuẩn vàng của điều trị.

Các liệu pháp dược lý đặc hiệu có thể hữu ích ở những bệnh nhân mà cả phỏng vấn và test tâm lý đều xác định được các đặc điểm trầm cảm hoặc lo âu rõ ràng, ở một số bệnh nhân, những cải thiện rời rạc của rối loạn chức năng với các thuốc serotonergic đà được mô tà.

Trong các tình huống cụ thể, các phương pháp phục hồi chức năng và liệu pháp hành vi có thể hữu ích. Đặc biệt thú vị về vấn đề này là những kết quả tốt được báo cáo tại Mayo Clinic, nơi họ áp dụng một liệu pháp vật lý trị liệu và nghề nghiệp (physical and occupational therapy), kéo dài 5 ngày, với sự cải thiện rối loạn vận động ở 73,5% bệnh nhân. Ị3, 14].

Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ cùng chi ra rằng “liệu pháp tâm lý có thể giúp cá nhân thay đổi suy nghĩ và hành vi, nhờ vào việc học các chiến lược mới đề kiểm soát cơn đau. căng thẳng và cải thiện chức năng của họ”.

Trong hướng dẫn của NICE (National Institute for Health and Care Excellence), có nhùng nghiên cứu đã đánh giá tích cực và tiếp tục đánh giá liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) về rối loạn triệu chứng cơ thể và các bệnh liên quan. Đặc biệt, có những nghiên cứu đang xem xét hiệu quả của mindfulness-chánh niệm (CBT-third wave) trong việc điều trị các rối loạn triệu chứng cơ thể và các bệnh liên quan. Sự can thiệp nhằm mục đích sử dụng các kỹ thuật có hiệu quả đã được chứng minh, tùy từng trường hợp, hoạt động cụ thể trong các lĩnh vực nhận thức-hành vi có liên quan, thúc đẩy việc thay thế những suy nghĩ rối loạn chức năng bằng những suy nghĩ chức năng hơn, giảm sự tập trung chú ý cứng nhắc và đơn điệu, kiểm soát các biến cố stress thích ứng tốt hơn, xử lý ký ức đau buồn, tiếp cận có ý thức hơn với nhu cầu của họ, giao tiếp quyết đoán hơn, cải thiện các chiến lược đối phó và tương tác chức năng hơn với đối phương.

Bước cần thiết đầu tiên là làm rõ với bệnh nhân chẩn đoán là gì và ý nghĩa của các triệu chứng của nó. Giải thích rõ ràng về nguồn gốc của các rối loạn ở bệnh nhân có thể hữu ích để tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình chấp nhận chẩn đoán. Sau khi đánh giá kỹ lường, thì sẽ có thể thiết lập các lộ trình điều trị được cá thể hóa.

Sự hợp tác của bác sĩ tâm thần có thể là điều cần thiết, nhưng điều quan trọng là phải tạo ra một đội ngũ đa chuyên ngành và tất cả đều là các chuyên gia trong lĩnh vực NFS; nếu không, việc chuyển bệnh nhân đến các bác sĩ chuyên khoa khác có thể tạo ra sự thất vọng và dẫn đến việc lặp lại các cuộc kiểm tra vô ích.

Câu hỏi lâm sàng

Câu 1

Bệnh nhân nam 35 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu sau một vụ va chạm xe motor. Anh ta bất tỉnh. Huyết áp là 100/50 mm Hg, mạch là 100/phút và nhịp thở là 19/phút. Thăm khám cho thấy đồng tử phản xạ hai bên và không giãn. Anh ta không làm theo y lệnh và tạo ra những âm thanh không phù hợp. Chụp CT đầu cho thấy nhiều xuất huyết chấm rất nhỏ kèm theo mờ ranh giới chất xám-trắng. Chẩn đoán nào sau đây là có khả năng nhất?

1. Tụ máu ngoài màng cứng
2. Tụ máu dưới màng cứng
3. Tổn thương sợi trục lan tỏa
4. Xuất huyết dưới nhện
5. Đa xơ cứng

Đáp án C: Tổn thương sợi trục lan tỏa

Tổn thương sợi trục lan tỏa là nguyên nhân tổn thương quan trọng nhất ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Bệnh thường là do chấn thương giảm tốc và dẫn đến tình trạng thực vật như ở bệnh nhân này. Tác động tăng-giảm tốc đột ngột tạo ra các lực quay tác động lên các vùng não nơi chênh lệch mật độ là lớn nhất; do đó, hầu hết tổn thương sợi trục lan tỏa xảy ra ở điểm nối chất xám-trắng.

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị tổn thương sợi trục lan tỏa không tương xứng với kết quả chụp CT. Thông thường, bệnh nhân mất ý thức ngay lập tức và sau đó tiến triển trạng thái thực vật dai dẳng. CT scan đặc trưng cho thấy nhiều xuất huyết chấm nhỏ với mờ ranh giới chất xám-trắng (Lựa chọn C). Tuy nhiên, MRI nhạy hơn CT scan để chẩn đoán tổn thương sợi trục lan tỏa.

(Lựa chọn A) Máu tụ ngoài màng cứng sẽ hiển thị dưới dạng tổn thương hai mặt lồi trên CT scan.

(Lựa chọn B) Tụ máu dưới màng cứng sẽ hiển thị dưới dạng tổn thương hình lưỡi liềm trên CT scan.

(Lựa chọn D) Xuất huyết dưới nhện sẽ biểu hiện với cơn đau đầu dữ dội cấp tính và CT sẽ cho thấy sự hiện diện của máu trong khoang dưới nhện.

(Lựa chọn E) Bệnh đa xơ cứng (MS) là một chứng rối loạn thần kinh tiến triển có thể liên quan đến nhiều ổ chất trắng. CT scan sẽ không hiển thị tổn thương MS, nhưng MRI sẽ hiển thị tổn thương MS trong chất trắng ở vùng quanh não thất.

Kết luận:

Chụp CT tổn thương sợi trục lan tỏa cho thấy nhiều xuất huyết chấm nhỏ với mờ ranh giới giữa chất trắng xám.

Câu 2

Bệnh nhân nam 57 tuổi đến khoa cấp cứu vì yếu tay và chân phải, khởi phát khoảng 2 giờ khi ông không thể cầm bút. Bây giờ ông ấy không thể bắt tay và đi khập khiễng nhẹ. Bệnh nhân cũng bị đau đầu nhẹ, liên tục trong vài ngày qua mà ông ấy cho là do căng thẳng từ một dự án mới tại nơi làm việc. Tiền sử bệnh lý ghi nhận cao huyết áp và tăng lipid máu, và ông ấy không hút thuốc hay uống rượu. Huyết áp là 180/100 mmHg, và mạch là 80/phút. Có sự bất đối xứng nhẹ ở vùng mặt dưới, giảm sức cơ ở cánh tay phải và dấu hiệu Babinski dương tính ở bên phải. Khám cảm giác bình thường. Đường huyết là 210 mg/dL. Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang thỉnh thoảng có ngoại tâm thu. CT scan đầu không cản quang chưa ghi nhận bất thường. Nguyên nhân nào sau đây có khả năng nhất gây ra các triệu chứng của bệnh nhân này?

1. Vỡ tĩnh mạch bắc cầu
2. Rách nội mạc động mạch cảnh
3. Huyết khối động mạch cảnh
4. Co thắt mạch máu não
5. Huyết khối tĩnh mạch não
6. Rách động mạch màng não
7. Vỡ túi phình
8. Thoái hóa mỡ kính tại các mạch máu nhỏ (Small-vessel lipohyalinosis)

Đáp án H: Thoái hóa mỡ kính tại các mạch máu nhỏ (Small-vessel lipohyalinosis)

Bệnh nhân này có dấu hiệu của nhồi máu ổ khuyết ở bao trong. Nhồi máu ổ khuyết xảy ra do tắc các động mạch xuyên sâu trong não. Những mạch máu này nằm ở những vùng có nhiều sự rối loạn dòng chảy trong hệ thống mạch máu não và do đó dễ mắc bệnh mạch máu, nhất là liên quan đến tăng huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu và hút thuốc lá. Cơ chế bệnh sinh do sự kết hợp giữa hình thành mảng xơ vữa nhỏ và thoái hóa mỡ – kính (lipohyalinosis) mà cuối cùng dẫn đến huyết khối tắc mạch máu nhỏ. Do kích thước nhỏ nên các ổ khuyết thường không được nhận ra trên các hình ảnh CT không cản quang sau biến cố.

Nhồi máu ổ khuyết thường xảy ra ở bao trong và có thể dẫn đến liệt nửa người vận động đơn thuần do tổn thương bó vỏ gai (nhánh sau của bao trong – posterior limb) và bó vỏ hành (gối – genu). Bệnh nhân thường bị yếu đồng đều ở mặt, cánh tay và chân đối điện. Thiếu hụt cảm giác, thay đổi tri giác, co giật và các dấu hiệu vỏ não thường không có.

(Lựa chọn A) Tụ máu dưới màng cứng do chấn thương làm đứt các tĩnh mạch bắc cầu (bridging veins). Bệnh nhân thường đau đầu, thay đổi tri giác, co giật và/hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú. CT đầu không cản quang thường cho thấy xuất huyết lõm đi qua các đường khớp sọ (suture line).

(Lựa chọn B) Bóc tách động mạch cảnh thường do chấn thương và có thể gây ra đột quỵ thiếu máu cục bộ do huyết khối tắc mạch hoặc giảm tưới máu. Bệnh nhân thường bị đau đầu hoặc cổ, sau đó là hội chứng Horner cùng bên một phần (ví dụ: sụp mi và đồng tử mà không đổ mồ hôi) do tổn thương các sợi giao cảm sau hạch.

(Lựa chọn C) Huyết khối động mạch cảnh thường dẫn đến triệu chứng thần kinh trầm trọng (ví dụ, bán manh đồng danh, liệt nửa người, mất cảm giác nửa người đối bên) do nhồi máu thiếu máu cục bộ của bán cầu não. Dấu hiệu vỏ não và thay đổi tri giác cũng thường xuất hiện.

(Lựa chọn D) Co thắt mạch não có thể xảy ra trong bối cảnh sử dụng cocaine/amphetamine, thường gây ra đột quỵ xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ liên quan đến các động mạch não chính và do đó ít có khả năng xảy ra ở bệnh nhân này khi có kết quả bình thường trên CT đầu.

(Lựa chọn E) Huyết khối xoang thường xảy ra ở những bệnh nhân có tình trạng tăng đông máu (ví dụ: sử dụng biện pháp tránh thai, bệnh ác tính) và có thể biểu hiện bằng đau đầu, thay đổi tri giác, co giật và triệu chứng thần kinh khu trú. Chẩn đoán được xác nhận bằng chụp cộng hưởng từ não với chụp tĩnh mạch vì chụp CT đầu thường không cho thấy bất thường.

(Lựa chọn F) Rách động mạch màng não thường xảy ra do chấn thương đầu và dẫn đến tụ máu ngoài màng cứng. Bệnh nhân có thể bị thay đổi ý thức, nhức đầu, buồn nôn/nôn và triệu chứng thần kinh khu trú. CT scan đầu cho thấy xuất huyết cấp tính ở dạng hai mặt lồi và không đi qua đường khớp sọ.

Kết luận:

Đột quỵ lỗ khuyết xảy ra do sự hình thành vi xơ vữa và thoái hóa mỡ – kính (lipohyalinosis) trong các động mạch nhỏ xuyên não. Chúng thường ảnh hưởng đến bao bên trong và dẫn đến liệt nửa người vận động đơn thuần. Tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường và hút thuốc lá là những yếu tố nguy cơ chính.

Tài liệu tham khảo

1. Vuilleumier p. Functional neuroanatomical correlates of hysterical sensorimotor Loss. Brain. 2001;124:1077-90.
2. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, et al. The size and burden of men­tal disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol. 2011;21:655-79.
3. Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Who is referred to neurology clin­ics. The diagnosis made in 3781 new patients. Clin Neurol Neurosurg. 2010;112:747-51.
4. Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Symptoms ‘unexplained by organic disease’in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? Brain. 2009;132:2878-88.