Viêm kết giác mạc do Adenovirus, có nên dùng thuốc tra mắt chứa steroid?

Nhà thuốc Ngọc Anh – Viêm kết giác mạc do Adenovirus

Tải bản PDF đầy đủ tại đây

TS Nguyễn Đình Ngân – HVQY

Adenovirus

2 chuỗi DNA, không có vỏ

được bao bọc bởi 1 capsid có 20 mặt

• Có 54 chủng huyết thanh:

dựa vào các KN bề mặt capsomere

• Chia làm 7 nhóm (A-G)

dựa vào các đặc điểm phân tử bộ gen hơn ½ chủng thuộc nhóm D (32 chủng)

• Gây ≈ 75% viêm KM

Dịch tễ

• Rải rác quanh năm

– Thường gây bệnh vào mùa hè, nhiệt độ cao

• Viêm kết giác mạc dịch (EKC)

– Thường gây bệnh trong cộng đồng, BV

• Viêm kết mạc họng hạch (PCF)

– Thường gây bệnh ở nhà trẻ, trường học, trại hè

• Hiện nay có nhiều đợt dịch AKC do các loại có bộ gen mới hay tình trạng đa dạng nucleotide.

– Ở Nhật, chủng mới 53,54 được xem là thay thế chủng 8
(chủng huyết thanh chủ yếu gây dịch, V. Jhanji 2015)

Thể lâm sàng viêm KGM

• Các bệnh cảnh lâm sàng do adenovirus:

– Sốt viêm họng và kết mạc (Pharyngoconjunctival fever – PCF): chủng 3,5,7,11 (nhóm B và C), thường ở trẻ em

– Viêm KGM thành dịch (EKC, AKC): nặng nhất, thường do các chủng 8,19 và 37 gây ra (nhóm D), ở tuổi 20 – 40

– Viêm KM hột cấp không đặc hiệu(acute nonspecific follicular conjunctivitis): chủng 1-11 (nhóm B đến E)

– Viêm KM mạn(chronic keratoconjunctivitis): chủng 2,3,4,5

PCF

– Viêm họng, VKM hột, sốt, sưng hạch

– Ủ bệnh 5 -14 ngày: thường 6 -9 ngày sau tiếp xúc

– Viêm họng: sưng đỏ thành sau, ít xuất tiết, ít viêm đường hô
hấp dưới, kéo dài 10 ngày

– Viêm KGM

• Thường 1 mắt trước, 1 mắt sau 1- 3 ngày

• Tiết tố trong

• Cương tụ KM toàn bộ, nhiều cùng đồ dưới

• Chấm nông GM có thể có, mất sau 2 tuần, không thành viêm đốm GM

• Bệnh cảnh kéo dài 5 -7 ngày

EKC: thể viêm KGM nặng nhất

– Đặc điểm chung trên KM

• Không có TC ngoài mắt: hạch không rõ ràng

• Ủ bệnh 4 -24 ngày, TC kéo dài 7 -21 ngày

• Có thể chỉ bị 1 mắt (≈ 30%)

• Cương tụ KM, hột: rõ nhất cùng đồ dưới

EKC: thể viêm KGM nặng nhất

– Đặc điểm chung trên KM

• Xuất huyết dưới KM hay gặp hơn

• Giả mạc, màng thật

cọ vào GM: loét hình như Herpes

– Tổn thương trên giác mạc

• Giai đoạn 1: ngày thứ 2 – 5

Rộp biểu mô 25 – 30 µm

Sau bong biểu mô tạo nên chấm nông

Tổn thương do virus sống

– Tổn thương trên giác mạc

• Giai đoạn 2: từ ngày 5 – 10

Các tổn thương nhập vào với nhau

Tạo các đám biểu mô chấm trắng, giữa bắt màu fluorescein Có thể tạo sợi biểu mô

Tổn thương do virus sống

Chiếm 13 – 70% EKC (hay gặp do phân nhóm 8H)

– Tổn thương trên giác mạc

• Giai đoạn 3: từ tuần thứ 2 Xuất hiện các đám thâm nhiễm dưới biểu mô
Viêm chấm giảm dần Viêm KM giảm dần

Quá trình nhân lên của virus dừng do đáp ứng MD của vật chủ

– Tổn thương trên giác mạc

• Giai đoạn 4: từ tuần thứ 3

Không bắt màu fluor

Tổn thương đốm thường ở trung tâm

Thị lực không giảm nhiều nhưng bệnh nhân lóa, nhìn quầng Tồn tại nhiều tháng.

– Tổn thương trên giác mạc

Hiếm gặp: viêm nội mô, phù GM, viêm MBĐ trước

Thường ngắn, tự khỏi

• Viêm kết mạc hột không đặc hiệu

– Biểu hiện lâm sàng nhẹ

• Viêm kết mạc hột

• Phù mi nhẹ

• Hạch trước tai

– Khỏi nhanh: 100% khỏi trước tuần thứ 3

– Thường không đi viện

• Viêm kết mạc mạn tính

– Hiếm gặp, mô tả năm 1965, phân nhóm 2,3,4,5

– TC kéo dài hơn bình thường, có các đợt viêm virus tái phát sau
vài tháng đến hàng năm

– Viêm đốm kèm các đợt viêm chấm tái phát

– Bị hai mắt và thường tự khỏi

Giai đoạn bệnh

• Chia 2 giai đoạn

– Giai đoạn cấp:

• TC rầm rộ, trong 2 tuần đầu

• Có sự nhân lên của virus

– Giai đoạn mạn

• Sau 2 tuần

• Biểu hiện chủ yếu trên giác mạc

• Kết quả của phản ứng miễn dịch

• Mô học: thâm nhiễm dưới biểu mô của tế bào lympho, nguyên bào sợi , vỡ các sợi collagen của màng Bowman

Chẩn đoán

• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng

• Cận lâm sàng

– Nuôi cấy virus: tiêu chuẩn vàng

– PCR– XN miễn dịch phát hiện nhanh

kháng nguyên: phát hiện 53 chủng huyết thanh adeno và cho kết quả trong vòng 10 phút, độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 91% so với nuôi cấy tế bào

Rapid Pathogen Screening (RPS) Adeno Detector

Điều trị

• Triệu chứng

– Chườm lạnh

– Co mạch: dùng ngắn

– Đeo kính râm

– Tra rửa tiết tố: nước muối 0,9%, NMNT

• Phòng bội nhiễm: KS

• Kháng virus: chỉ cidofovir (trifluridine, vidarabine, ganciclovir )

– Có tác dụng diệt Adenovirus: tốt type 1,5,6, kém 19

– Nồng độ 0,2% dung nạp tốt, không hạn chế đc biến chứng

– Nồng độ 0,5%, 1% nhiều tác dụng phụ: da, KM, xơ hóa lệ quản

Sử dụng Steroid tra mắt

• Giai đoạn cấp

– Ưu điểm

• Giảm phản ứng quá mẫn, giảm khó chịu, giảm đỏ

– Nhược điểm

• Cải thiện nhanh TC, nhưng đốm viêm xuất hiện nhiều hơn sau dừng corticoid (Trauzettel-Klosinski ,1980)

• Làm virus tăng sao chép và phát tán (Romanowski 1996,2002)

• Virus tồn tại lâu hơn  nguy cơ lây nhiễm lan rộng hơn

• Xuất hiện các TC khô mắt, khó chịu khi VKM thoái lui

Hillenkamp et al. “Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis.” In ESSENTIALS IN OPHTHALMOLOGY: Cornea and External Eye Disease, by T. Reinhard ·D.F.P. Larkin, 2006 , 163-170. Berlin: Springer

Romanowski E.G, et al. “Topical Corticosteroids of Limited Potency Promote Adenovirus Replication in the Ad5/NZW Rabbit Ocular Model.” Cornea 21(3), 2002: 289–291.

• Giai đoạn cấp

– Nhược điểm

• Đảo ngược tác dụng của thuốc kháng virus (trên ĐV)

• Tăng nguy cơ bội nhiễm khi có tổn thương GM

• Làm nặng thêm bệnh khi CĐ nhầm VKM do Herpes

• Bệnh nhân dễ phụ thuộc corticoid khi chuyển sang gđ mạn (nếu gđ cấp đã sử dụng) ((Alvarenga L. et al. “Chapter 48: Viral conjunctivitis.” In Cornea. Volume one: Fundamentals, Diagnosis and Management, by Mannis, Holland Krachmer, 629-638. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2008)) ((Hillenkamp et al. “Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis.” In ESSENTIALS IN OPHTHALMOLOGY: Cornea and External Eye Disease, by T. Reinhard ·D.F.P. Larkin, 2006 , 163-170. Berlin: Springer))

• Giai đoạn cấp: tranh cãi

– Không sử dụng do không cải thiện bản chất bệnh 2

– Sử dụng hạn chế 1

• Dùng thuốc tác dụng yếu, số lần tối đa là 3

0.12% prednisolone acetate, 0.1% fluorometholone, 1% rimexolone,
dexamethasone 0.001%, loteprednol etabonate 0,5%

• Thời gian ngắn tối đa

• Giảm liều dần

• Các trường hợp phản ứng quá mạnh: có giả mạc,((1. Alvarenga L. et al. “Chapter 48: Viral conjunctivitis.” In Cornea. Volume one: Fundamentals, Diagnosis and Management, by Mannis, Holland Krachmer, 629-638. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2008)) ((2. Hillenkamp et al. “Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis.” In ESSENTIALS IN OPHTHALMOLOGY: Cornea and External Eye Disease, by T. Reinhard ·D.F.P. Larkin, 2006 , 163-170. Berlin: Springer))

• Giai đoạn cấp:

ảnh

Kết luận

– Không sử dụng steroid tra mắt

– Chỉ sử dụng liều thấp, ngắn điều trị phản ứng quá mức

• Liều flumetholone 2 lần/ngày, sau 7 – 10 ngày giảm liều dần

• Khi có giả mạc, màng thật:

– Màng giả bản chất là tăng thấm thành mạch: fibrin, bạch cầu…

– Màng thật: tổn thương biểu mô KM, gây xơ sẹo KM

– Có thể gây cọ sát tổn thương giác mạc

• Chú ý tình trạng khô mắt sau VKM cấp

• Theo dõi tình trạng giác mạc nếu có dùng corticoid

Bóc giả mạc Corticoid

• Giai đoạn mạn tính

– Bệnh sinh đốm viêm dưới biểu mô:

• Bản sao của virus tồn tại trong giác mạc bào dưới biểu mô kích hoạt
phản ứng miễn dịch

– Ưu điểm sử dụng corticoid

• Ức chế có hiệu quả phản ứng miễn dịch  đốm viêm giảm, tiêu đi nhanh chóng

• Giúp phục hồi thị lực ở các trường hợp đốm viêm che trục thị giác

• Giai đoạn mạn tính

– Nhược điểm sử dụng corticoid

• Không có tác dụng diệt virus, nhưng lại ức chế phản ứng MD của cơ thể nên làm virus tồn tại kéo dài trong giác mạc bào

• Các đốm đục đa số xuất hiện trở lại sau khi dừng corticoid , kẻ cả khi giảm liều kéo dài (thậm chí hàng năm sau giai đoạn cấp đầu tiên của bệnh)

• Tác dụng phụ khi dùng corticoid kéo dài: đục thể thủy tinh hay
glaucoma thứ phát

• Giai đoạn mạn tính

– Tiến triển tự nhiên của gđ mạn tính

• Chưa có NC có đối chứng nào ghi nhận diễn tiến tự nhiên của các đốm
đục giác mạc

• Thời kz trước corticoid, Thygeson đã báo cáo rằng các đốm đục giác
mạc trong AKC chắc chắn biến mất một cách tự nhiên trong vòng 1 năm

• Sự tồn tại của các đốm đục giác mạc không cần điều trị hơn 1 năm rất hiếm xảy ra

• Không phải ghép GM lớp ĐT viêm GM đốm ((Hillenkamp et al. “Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis.” In ESSENTIALS IN OPHTHALMOLOGY: Cornea and External
Eye Disease, by T. Reinhard ·D.F.P. Larkin, 2006 , 163-170. Berlin: Springer))

• Giai đoạn mạn tính:

KẾT LUẬN

– Không nên sử dụng corticoid

– Khi đã sử dụng ở gđ cấp thì nên tiếp tục điều trị và giảm liều dần

– Chuyển sang sử dụng CsA: 0,05% -2%

• Đáp ứng chậm, cần dùng kéo dài

• Ít tác dụng phụ, dùng được kéo dài ((Jeng BH et al. “Cyclosporine A 1% eye drops for the treatment of subepithelial infiltrates after adenoviral keratoconjunctivitis”.Cornea.2011;30:958-61)) ((Okumus S et al. “Cyclosporine A 0.05% eye drops for the treatment of subepithelial infiltrates after epidemic keratoconjunctivitis.” BMC Ophthalmology 12:42, 2012)) ((Hillenkamp et al. “Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis.” In ESSENTIALS IN OPHTHALMOLOGY: Cornea and External Eye Disease, by T. Reinhard ·D.F.P. Larkin, 2006 , 163-170. Berlin: Springer))

• Điều trị mới

– Steroid phối hợp povidone-iodine

• Povidone-iodine: diệt được cả VK, virus Adeno nhưng hiệu quả thấp khi
virus ký sinh trong nội bào

• Steroid: giảm triệu chứng khó chịu, làm virus nhân lên, phá vỡ tế bào 
bị povidone-iodine diệt

• Povidone-iodine diệt được virus trong nước mắt nên làm giảm lây nhiễm

ảnh

Clinical and Antiviral E&cacy of an Ophthalmic Forinulatlon of Dexainethasone Povidone-lodiae in a Rabbit Mode1 of Adenovlral Keratoconjuoctlvitis C’hristian Element,   jasepb A. €aprioai,*’• Manésk Kumar, celery A. Holden, Tiz  nt  y P. Foster, Partka  S.  BAattacka pee,’’ Hila W. TBompsori,’”’ ” Rashed  Mahmud,    Bo  Liang,   arid fa z es M. Zfñ/’”’ ’*Puxeosa. To determine the efficacy of a new formulation of in reducing clinical symptoms and infectious virai iiters in a rabbit model of adennviral keraioconjuncrivitis.

Mxmoos. Rabbit corneas were inoculated bi)atemliy with  z  X IN plaque-forming-imits (PFU) of adenovirus type  5  (Ad5) after  cornea)  scarificarion. Azdamlu  were r    do   fze& 1:1:1:1 QTS; Akxx). Treatment began 12 hours after vira) inoculation and continued for 7 consecutive days. The eyes were clinically scored daily for sclerai inflammation (injection), ocular neovascularization, eyelid inflammation (redness), Ina- bility  of  vasculature,  inflammatory  discharge  (pus),  and  epi- P – (excessive tearing). Eye swabs were  collected  daily  be- fore treatment for the duration of the study. Virus was eluted fix›m  ihe   swabs and  PFU  determined  by  titration  on human AS49 cells, according to standard procedures. Basins. The FST-IN treatment resulted in significantly tower clinical scnres (P D.O5) than did the other treaimenis. The 0.5H cidofovir exhibited the most ocular toxicity compared wich I’•ST’-100, tobramycin/dezamethasane, and baJauced saJt