Bệnh da liễu
Ung thư biểu mô tế bào vảy ở da là gì? Phương pháp chẩn đoán và điều trị
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 55 phút đọc
Để tải file PDF của bài viết Ung thư biểu mô tế bào vảy ở da là gì? Phương pháp chẩn đoán và điều trị, xin vui lòng click vào link ở đây.
Định nghĩa
Ung thư biểu mô tế bào vảy ở da (SCC) là tình trạng tăng sinh tế bào sừng không điển hình, chuyển dạng với sự biến đổi ác tính. Bệnh có thể biểu hiện từ các khối u tại chỗ (hay còn gọi là bệnh Bowen) đến các khối u xâm lấn và di căn. [Fig-1]
Tổn thương tiền ung thư của SCC là dày sừng ánh sáng (hay tổn thương do ánh mặt trời)
Dịch tễ học
Ung thư da không phải ung thư tế bào hắc tố, hay còn được gọi bằng một cái tên chuyên môn hơn, đó là ‘ung thư tế bào sừng’, là loại ung thư da thường gặp nhất. SCC là ung thư da không phải ung thư tế bào hắc tố thường gặp thứ hai trên thế giới (sau ung thư biểu mô tế bào đáy). SCC thường gặp nhất ở vùng da tiếp xúc nhiều với ánh sáng, thường ở những người >40 tuổi. Nam giới có tỉ lệ mắc mới cao hơn phụ nữ, và những người có type da sáng hơn có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Tỉ lệ mắc mới cao nhất ở những vùng gần xích đạo và tăng gấp đôi mỗi khi vĩ độ địa lý giảm từ 8° đến 10°. Có lưu ý SCC là bệnh ung thư da thường gặp nhất ở những bệnh nhân có type da tối hơn và ở những người nhận ghép nội tạng dùng các loại thuốc ức chế miễn dịch. [NIH: skin cancer treatment PDQ – health professional version] Tại Úc, những vùng có khí hậu nhiệt đới có tỉ lệ mắc mới tất cả các dạng ung thư da cao nhất, với tỉ lệ mắc mới SCC là khoảng 1/100 người da trắng. Trong một nghiên cứu tiến hành vào năm 1994 tại Hoa Kỳ, nguy cơ gặp SCC trong cuộc đời ước tính là 9% đến 14% ở nam giới và 4% đến 9% ở phụ nữ. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc mới hàng năm khoảng >100.000. Theo các nghiên cứu dọc ở cả Hoa Kỳ và Canada, tỉ lệ mắc mới SCC đã tăng tận 200% trong vòng 20 năm qua.
Bệnh căn học
Tương tự như những tổn thương tiền ung thư ở da, chẳng hạn như dày sừng ánh sáng, tỉ lệ mắc mới ung thư da không phải ung thư tế bào hắc tố cũng khác nhau đáng kể, tùy thuộc vào tuýp da hay sắc tố da chủ yếu, mức độ tiếp xúc với ánh nắng mặt trời tích lũy và vĩ độ địa lý. Ngoài yếu tố tiếp xúc tia UV trong ánh nắng mặt trời, còn nhiều yếu tố khác được chứng minh là làm tăng nguy cơ mắc SCC, chẳng hạn như bức xạ ion hóa, bỏng, tiền sử dùng liệu pháp UVA và psoralen, các bệnh da di truyền, độc tố trong môi trường như asen và hắc ín, human papillomavirus, và một số tình trạng suy giảm miễn dịch.
Đã có trường hợp phát hiện SCC chỉ có ở những vùng xăm mực đỏ trong hình xăm nhiều màu, điều này gợi ý mực xăm màu đỏ có thể là yếu tố nguy cơ hiếm gặp gây SCC.
Sinh lý bệnh học
SCC phát sinh khi những tế bào sừng tăng sinh không kiểm soát, do đột biến và các tế bào chuyển dạng sang ác tính. Tia cực tím (UV) sẽ được da hấp thụ và có thể gây ban đỏ và bỏng nắng tức thì, và lâu dần, sẽ gây ung thư da và lão hóa da do ánh sáng. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã chứng minh rằng vùng UV-B (290-320 nm) trong phổ bức xạ mặt trời là nguyên nhân chính gây ra những tác động này. Tiếp xúc tia UV trong thời gian dài có thể gây đột biến DNA tế bào. Nhiều bất thường về mặt di truyền tich tụ lại sẽ chuyển dạng sang ác tính, tăng sinh không kiểm soát và hình thành ung thư.
Người ta đã công nhận rằng SCC phát triển thông qua một cơ chế nhiều bước bao gồm hoạt hóa gen sinh ung thư và/hoặc bất hoạt gen ức chế khối u. Tổn thương ban đầu xảy đến ở DNA, sau đó DNA sẽ được sửa chữa bằng một chuỗi các protein sửa chữa gen.
Nghiên cứu khoa học cơ bản đã đưa ra một vài thông tin quan trọng về một số cơ chế sinh ung thư. Ở chuột, nồng độ PTEN (chất ức chế khối u có chức năng điều hòa âm tính cho hệ thống truyền tín hiệu AKT/p38) giảm ở SCC. Tình trạng này cũng xảy ra ở tổn thương dày sừng ánh sáng và SCC ở người, điều này cho thấy PTEN có vai trò quan trọng trong việc ngăn hình thành và tiến triển ung thư da ở người. Nồng độ PTEN suy giảm sẽ làm giảm khả năng cắt sửa đoạn nucleotide trong bộ gen toàn thân, một tính năng quan trọng giúp loại bỏ tổn thương DNA đột biến do UV-B. Tình trạng này cũng làm ức chế quá trình trình diện protein xeroderma pigmentosum C (XPC), một protein sửa chữa DNA, qua hệ thống truyền tín hiệu AKT/p38, điều này cho thấy PTEN là một chất bảo vệ bộ gen vô cùng quan trọng ở da bởi nó điều hòa một cách tích cực quá trình sửa lỗi DNA do UV-B.
Ciclosporin (cyclosporine) A (CsA) là một thuốc ức chế các tế bào T và chống thải ghép trong cấy ghép nội tạng. Tuy nhiên, thuốc này có liên quan đến tình trạng ung thư da gia tăng, đặc biệt là SCC. Người ta cho rằng CsA góp phần gây ung thư da thông qua cơ chế ức chế miễn dịch; tuy nghiên các nghiên cứu cũng có đề cập rằng cơ chế sinh ung thư da không liên quan gì đến ức chế miễn dịch. CsA gây tăng sinh khối u da nguyên phát ở chuột bị suy giảm khả năng miễn dịch và gây tăng sinh tế bào sừng trong ống nghiệm, cũng như tăng cường khả năng sống sót của tế bào sừng bằng việc loại bỏ chất nền ngoại bào hoặc phát xạ UV-B. Cụ thể, ở cấp độ phân tử, CsA làm tăng hoạt tính AKT sau khi điều trị huyết thanh và bức xạ UV-B, nhưng làm giảm sự trình diện PTEN – chất điều hòa âm tính quá trình hoạt hóa AKT trong mẫu nuôi cấy tế bào và trong da chuột.[19] CsA cũng có thể làm suy giảm tính toàn vẹn bộ gen của tế bào sừng khi phản ứng với UV-B, bằng cách, thông qua cơ chế hoạt hóa PI3K/AKT, ức chế quá trình phiên mã XPC và quá trình tăng trình diện protein hỗ trợ phân tử là cyclophilin A (CypA), do đó làm suy giảm chức năng kiểm tra lỗi gen do UV-B.
Trong SCC, yếu tố tăng trưởng lớp nội mạc mạch A (VEGF-A) tăng cao – một chất có vai trò quan trọng trong quá trình hình thành mạch máu ở da người. micro RNA, miR-361, phân tử điều hòa quá trình sản sinh VEGF-A, giảm ở SCC khi so với da bình thường và có thể đóng một vai trò nào đó trong ung thư da.
Còn nhiều cơ chế khác có liên quan đến sinh bệnh học SCC da. Thụ thể CXCR7 chemokine được chứng minh là có liên quan đến nhiều loại ung thư ở người. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng thụ thể này biểu hiện mạnh ở SCC da (khoảng 70% ca bệnh) và biểu hiện này có tương quan với độ dày khối u và giai đoạn ung thư. Hoạt động gắn kết CXCR7 vào phối tử CXCL12 đã tăng cường khả năng sống sót của tế bào trong dòng tế bào SCC da ở người, được cho là thông qua ERK. Ngoài ra, CD109, một thành viên thuộc họ thụ thể alpha-2 macroglobulin gắn vào và ức chế quá trình truyền tín hiệu của TGF-beta, được chứng minh là đã tăng biểu hiện trong mẫu bệnh phẩm SCC da và có thể liên quan đến mức độ bất thường của khối u. Theo ghi nhận, đột biến điểm đã xảy ra ở gen tế bào sừng, KNSTRN, ở SCC da, đột biến này sẽ ảnh hưởng đến sự kết hợp nhiễm sắc thể và làm tăng nguy cơ xảy ra hiện tượng lệch bội lẻ, do đó kích thích cơ chế sinh khối u.
Phân loại
Các dạng SCC
- Dày sừng ánh sáng: tổn thương tiền ung thư SCC
- SCC tại chỗ (bệnh Bowen): chỉ ở lớp thượng bì da
- SCC xâm lấn: lan xuống các lớp da sâu hơn
- SCC di căn: lan tới các bộ phận khác trên cơ thể Dưới đây là những biến thể của bệnh SCC
U quá sản sừng:
- Biểu hiện dưới dạng nốt hình vòm, tăng sinh nhanh, ở giữa lõm chứa chất sừng.
- Thường phát triển trong vòng vài tuần đến vài tháng và co lại sau 2 đến 3 tháng.
- Người ta vẫn còn tranh luận về nguy cơ ác tính của u quá sản sừng, nhưng phần lớn các bác sĩ chuyên khoa da liễu đều ủng hộ phương án cắt bỏ những khối u này, bởi nhiều người trong số đó coi những khối u này là một loại SCC biệt hóa tốt.
Ung thư biểu mô dạng hạt cơm:
- Có thể phá hủy tại chỗ nhưng hiếm khi di căn.
- Các tổn thương có dạng nốt lồi ra ngoài, dạng nấm, hạt cơm hoặc mảng trên da hoặc niêm mạc.
- Phân nhỏ hơn nữa dựa trên vị trí: khoang miệng (khối u Ackerman hoặc u nhú lở quanh khoang miệng); vùng sinh dục (khối u Buschke-Lowenstein); bàn chân (ung thư biểu mô dạng mụn cóc ở bàn chân).
Loét Marjolin:
- SCC gây loét, tiến triển, phát sinh ở những vết thương mạn tính, vùng da bỏng, sẹo, hoặc vết loét.
- Có tỉ lệ di căn cao, khoảng 40%.
Ngăn ngừa sơ cấp
Khuyến khích dùng biện pháp chống nắng để tránh tia UV, bao gồm dùng kính râm có lớp chắn tia UV-A và UV-B, kem chống nắng vật lý (ví dụ chứa titan dioxit, kẽm dioxit), chống nắng thủ công bằng cách mặc quần áo, đội mũ và tránh ánh nắng. Ngoài ra không khuyến khích dùng các thiết bị tắm nắng trong nhà.
Các nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh rõ ràng có mối tương quan giữa việc phơi nhiễm tia UV nhiều lần khi còn nhỏ với việc tăng tỉ lệ mắc mới ung thư da, đặc biệt là ở những người da trắng. Theo lý thuyết, giảm phơi nhiễm với tia UV sẽ làm giảm tổn thương DNA do UV vốn là nguyên nhân sinh ung thư, và như thế sẽ làm giảm tỉ lệ mắc mới SCC. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đã chứng minh rằng về lâu dài, tỷ lệ SCC giảm ở những người thường xuyên dùng biện pháp chống nắng. Evidence
Chi phí chăm sóc sức khỏe để điều trị các chứng ung thư da cao một cách không tương xứng tại nhiều quần thể người da trắng, tuy nhiên có thể giảm mức chi phí này bằng cách khuyến khích các biện pháp chống nắng; do đó, khuyến khích chủ động dùng biện pháp chống nắng hàng ngày cho những người da trắng sống tại những vùng nhiều nắng có thể là biện pháp tiết kiệm chi phí cho chính phủ và người tiêu dùng trong dài hạn.
Ngày càng có nhiều bằng chứng chứng minh rằng celecoxib có thể là thuốc hiệu quả giúp giảm tỉ lệ mắc mới ung thư da không phải ung thư tế bào hắc tố ở những bệnh nhân có nhiều tổn thương dày sừng ánh sáng. Mặc dù retinoid hệ thống và kem chống nắng là hai biện pháp có thể phòng ngừa được SCC, nhưng một nghiên cứu đã chỉ ra tretinoin liều cao, bôi trên da không có hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ SCC.
Khám sàng lọc
Nhóm Đặc nhiệm về Dịch vụ Phòng bệnh của Hoa Kỳ (USPSTF) đã kết luận rằng hiện chưa đủ bằng chứng để đánh giá mức độ cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của công tác khám da bằng mắt thường do bác sĩ lâm sàng thực hiện nhằm sàng lọc ung thư da ở người lớn. Mặc dù hiện chưa có hướng dẫn có cơ sở thuyết phục về việc sàng lọc định kỳ, nhưng phần lớn các bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm đều khuyến cáo rằng tất cả những bệnh nhân có nguy cơ nên đến bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc bác sĩ chuyên khoa da liễu để khám da toàn thân hàng năm, đặc biệt là những người >50 tuổi. Những bệnh nhân có tiền sử ung thư da hoặc dày sừng ánh sáng tiền ung thư cần đi khám ít nhất 6 tháng một lần. Những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch ở bất kỳ độ tuổi nào cần đi khám toàn diện 3 đến 6 tháng một lần hoặc khi thấy xuất hiện khối u mới. Phát hiện và điều trị SCC sớm sẽ cho kết quả khả quan hơn, bao gồm khối u nhỏ hơn, ít xâm lấn và ít di căn hơn.
Tiền sử ca bệnh
Tiền sử ca bệnh #1
Một người đàn ông da trắng 70 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, nay xuất hiện nhiều sẩn sừng hóa, có vảy trên mặt, da đầu và bàn tay. Một số sẩn tăng sinh tạo thành nốt lớn hơn, thỉnh thoảng chảy máu và không lành lại được. Trước đây, bệnh nhân từng tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời, trong đó nhiều lần bị bỏng nắng gây phồng rộp da. Tiền sử bị ung thư da mặt.
Tiền sử ca bệnh #2
Một phụ nữ da trắng 60 tuổi có một mảng màu hồng bong vảy lan rộng trên cẳng tay, mảng này mềm và dễ chảy máu. Bệnh nhân đã dùng ciclosporin (cyclosporine) trong 4 năm sau khi ghép thận.
Các bài trình bày khác
Cũng có thể biểu hiện dưới dạng vết thương không lành, thường là do bệnh nhân bị chấn thương. Bệnh Bowen (SCC tại chỗ) có thể bị chẩn đoán nhầm thành viêm da không đáp ứng với điều trị.
Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước
Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) da thường căn cứ trên tiền sử nghi ngờ và các triệu chứng lâm sàng; nhưng, sinh thiết da sẽ giúp khẳng định kết quả chẩn đoán.
Những bệnh nhân bị SCC da thường xuất hiện nhiều tổn thương da sừng ánh sáng (AK). Đây là những dát hoặc mảng màu da, hơi vàng hoặc đỏ đóng vảy nhỏ, hình dạng bất thường, khó xác định, khu trú ở những vùng da phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời và có nguy cơ tiến triển thành SCC. Thận trọng và chỉ định xét nghiệm là những yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán sớm và điều trị thành công.
Tiền sử
SCC thường xuất hiện ở vùng da tiếp xúc với ánh sáng, thường ở những người >40 tuổi, và thường bị dày sừng ánh sáng. Cần xét nghiệm ngay khi tổn thương có những thay đổi về hình dạng hay kích thước, tổn thương tấy đỏ hơn, cứng lại, viêm hoặc chảy máu để xem bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào vảy không. Mặc dù không có giá trị chẩn đoán, nhưng AK có xu hướng nhiều lên, trong khi SCC thường đơn độc. Tuy nhiên ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, SCC ở nhiều vị trí thường it gặp. Nam giới có tỉ lệ mắc mới cao hơn phụ nữ, và những người có túyp da sáng hơn có nguy cơ mắc bệnh tăng cao. Tuýp da và tiền sử phơi nhiễm bức xạ UV tích lũy (ví dụ: phơi nhiễm với ánh mặt trời, giường tắm nắng và liệu pháp dùng tia UV và psoralen để trị bệnh vẩy nến) là những yếu tố nguy cơ. Tiền sử phơi nhiễm bức xạ ion hóa, asen hoặc hắc ín, human papillomavirus, ức chế miễn dịch, tiền sử ung thư da và bệnh da di truyền cũng có thể tăng nguy cơ SCC. Mặc dù đây là những yếu tố hiếm gặp, nhưng cần phải hỏi rõ về những yếu tố này.
Bởi AK và SCC trên cùng vị trí, nên thường khó phân biệt hai bệnh này về mặt lâm sàng. Nhìn chung, SCC thường có triệu chứng, dày hơn, lớn hơn, cứng hơn so với AK.
Tỉ lệ chuyển dạng từ dày sừng ánh sáng sang SCC xâm lấn hiện không có con số cụ thể, mặc dù ước tính tỉ lệ này dao động trong khoảng từ 0,025% đến 16% mỗi tổn thương mỗi năm. Tuy nhiên, phần lớn số ca SCC phát sinh trong hoặc gần thời điểm mắc dày sừng ánh sáng. Bệnh Bowen (SCC tại chỗ) có thể bị chẩn đoán nhầm thành viêm da không đáp ứng với điều trị.
Bệnh nhân thường xuất hiện tổn thương mới hoặc lan rộng tổn thương cũ, đây có thể là vết thương không lành, đau khi chạm vào hoặc ngứa, căn nguyên là do chấn thương.
Khám lâm sàng
Cần tiến hành khám da toàn diện, bao gồm soi da. Cần sử dụng kính lúp cầm tay và mức ánh sáng vừa đủ. Xác định các dạng SCC khác nhau có vai trò rất quan trọng, bởi các biện pháp điều trị và theo dõi sau đó sẽ khác nhau.
SCC:
- Gồm nhiều loại, bao gồm SCC tại chỗ (bệnh Bowen), SCC xâm lấn và SCC di căn (hoặc tiến triển).
- Chủ yếu phát hiện thấy ở đầu và cổ (84%) và mặt duỗi chi trên (13%).
- Các khối u tại chỗ (bệnh Bowen) biểu hiện dưới dạng mảng đỏ hoặc có màu hồng-vàng, mỏng, thường có vảy hoặc lớp vảy tiết xuất huyết. [Fig-2]
- Có thể dễ bở vụn, dễ chảy máu và chủ yếu xuất hiện trên vùng da phơi nhiễm với ánh mặt trời. [Fig-1]
- SCC xâm lấn có thể biểu hiện là các khối u lên bề mặt da, và đôi khi loét.
- Trong trường hợp di căn, hạch bạch huyết vùng gặp khoảng 85% ca bệnh, và khoảng 15% ca bệnh liên quan đến các vị trí xa, bao gồm phổi, gan, não, da và xương. Hạch to, đau xương, hoặc gan to là những triệu chứng có thể gặp khi di căn.
- Những bệnh nhân có tổn thương quanh dây thần kinh có thể biểu hiện các dấu hiệu thần kinh. Những khối u gây tổn thương quanh dây thần kinh, nếu xuất hiện trên mặt, có thể lan khắp xoang mũi qua lỗ mũi.
- U quá sản sừng biểu hiện dưới dạng nốt hình vòm, tăng sinh nhanh, ở giữa là miệng lõm chứa chất sừng.
- Loét Marjolin xuất hiện ở vùng da trước đây từng bị chấn thương, viêm mạn tính hoặc sẹo.
- Ung thư biểu mô dạng mụn cơm có dạng mảng hoặc nốt lồi ra ngoài, dạng nấm, hạt cơm trên da hoặc niêm mạc.
Sinh thiết
Để khẳng định chẩn đoán, phải tiến hành sinh thiết. Có thể sinh thiết bằng cách cạo, punch, rạch da, hoặc cắt bỏ, tùy thuộc vào kích cỡ và vị trí khối u. Phân tích mô bệnh học thường nhuộm haematoxylin và eosin. Cấu trúc mô bệnh học phụ thuộc vào dạng SCC, nhưng thường thấy tế bào sừng bất thường. Mẫu sinh thiết thường lấy sâu xuống trung bì để khẳng định hoặc loại trừ SCC xâm lấn.
Dày sừng ánh sáng:
- Cấu trúc tế bào sừng bất thường, tập trung nhiều ở lớp tế bào đáy và phần thượng bì phía dưới, nhưng chưa lan tới hết bề dày thượng bì. [Fig-3]
SCC tại chỗ (bệnh Bowen):
- Cấu trúc tế bào bất thường lan tới hết lớp thượng bì, nhưng chỉ xuất hiện ở lớp này, màng đáy vẫn nguyên vẹn. Tổn thương bao gồm toàn bộ chiều dày của thượng bì, và không có lớp hạt, cũng như á sừng. [Fig-4]
Khối u xâm lấn:
• Xâm lấn qua màng đáy, thâm nhiễm vào lớp trung bì, và có thể lan tới các cấu trúc sâu hơn. Những tế bào sừng bất thường có hạt nhân lớn, tăng nhiễm sắc, có thể biến đổi, và hình dạng của tế bào đang ở giai đoạn phân bào. Có nhiều mức biệt khóa khác nhau, và SCC chưa biệt hóa, tiến triển mạnh có thể biểu hiện dưới dạng khối u tế bào hình thoi. Lão hóa da do ánh sáng thường ảnh hưởng đến trung bì nông, cho biết mức độ phơi nhiễm với UV trong thời gian dài. [Fig-5]
U quá sản sừng:
- Biểu hiện dưới dạng nốt, trung tâm bị lõm vào, chứa đầy chất sừng. Cấu trúc hầu như không bất thường và phân bào hiếm khi xảy ra. Thâm nhiễm tế bào lympho quanh viền tổn thương.
Loét Marjolin:
- Mang cùng đặc điểm mô học với SCC xâm lấn, nhưng có thể tiến triển mạnh hơn.
Ung thư biểu mô dạng hạt cơm:
- Có dạng khối u dễ biệt hóa, và mang những đặc điểm của hạt cơm, chẳng hạn như dày lớp gai, tăng sừng và dày lớp hạt.
Các xét nghiệm khác
Đối với SCC nguy cơ cao (tức tổn thương xâm lấn sâu hơn và nhiều hơn, và có nguy cơ xâm lấn vào quanh dây thần kinh hoặc hạch to), xâm lấn quanh dây thần kinh hoặc hạch to, thì cần tiến hành chụp CT, MRI hoặc PET để đánh giá kích cỡ những khối u lớn và/hoặc để loại bỏ bệnh di căn. Măc dù không nên tiến hành thường xuyên, nhưng chụp PET/CT bằng fluorine-18-fluorodeoxyglucose (FDG) được chứng minh là cho độ nhạy cảm cao trong việc phát hiện tình trạng tổn thương hạch bạch huyết vùng bẹn ở những bệnh nhân bị SCC dương vật.[60] Ở những bệnh nhân có nguy cơ di căn, có thể chụp x quang ngực và FLT (xét nghiệm chức năng gan), công thức máu để có thể chẩn đoán sớm di căn cục bộ hoặc di căn xa.
Hiện nay có nhiều thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, chẳng hạn như siêu âm tần số cao, chụp cắt lớp cản quang và soi hiển vi có thể giúp bác sĩ lâm sàng chẩn đoán tình trạng ung thư da không phải ung thư tế bào hắc tố.
Mặc dù những thăm dò này đã chứng minh được hiệu quả đáng kể, nhưng không thể thay thế sinh thiết da và xét nghiệm mô bệnh học để trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán.
Các yếu tố nguy cơ
Mạnh
Phơi nhiễm tia UV
- Tia UV làm tăng nguy cơ ung thư da không phải ung thư tế bào hắc tố, bằng chứng là tăng tỉ lệ mắc mới ở vùng da tiếp xúc với ánh mặt trời, chẳng hạn như đầu, cổ, mặt duỗi cánh tay và phần thân trên.
- Tương tự như những tổn thương tiền ung thư ở da, chẳng hạn như dày sừng ánh sáng, tỉ lệ mắc mới ung thư da không phải ung thư tế bào hắc tố cũng khác nhau đáng kể, tùy thuộc vào tuýp da, mức độ tiếp xúc ánh nắng mặt trời tích lũy và vĩ độ địa lý.
- Tia UV-B (290-320 nm) là nguyên nhân gây bệnh chính, và tia UV-A (320-400 nm) cũng góp phần gây bệnh.
- Nguy cơ cũng tăng cao nếu trước đây bệnh nhân từng dùng psoralen và tia UVA để điều trị bệnh vẩy nến.
Sự ức chế miễn dịch
- Những bệnh nhân bị suy giảm chức năng miễn dịch (nguyên phát hoặc thứ phát) có nhiều khả năng khởi phát SCC. Không chỉ tỉ lệ mắc mới tăng lên, những khối u này thường sẽ tiến triển mạnh hơn và là nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân cấy ghép.
- Có mối tương quan trực tiếp giữa thời gian ức chế miễn dịch và quá trình phát triển ung thư da. Ví dụ, những tác dụng lên da của thuốc ức chế kinase B thuộc dòng sarcoma xơ tăng sinh nhanh mạnh (BRAF) bao gồm khởi phát SCC (đặc biệt là dạng xâm lấn), u quá sản sừng và nhạy cảm ánh sáng. Trong một nghiên cứu thấy u quá sản sừng và SCC chiếm 22% tổn thương ở những bệnh nhân có tổn thương da do dùng thuốc ức chế BRAF.[31] Vemurafenib, một loại thuốc ức chế BRAF V600E, là thuốc điều trị chính cho những bệnh nhân ung thư tế bào hắc tố chứa đột biến này. Mặc dù quá trình khởi phát SCC và u quá sản sừng có liên quan đến vemurafenib, nhưng có thể điều trị những tổn thương này, đặc biệt là khi phát hiện sớm qua việc theo dõi chặt chẽ thường quy, bằng cách cắt bỏ hoặc dùng thuốc bôi trên da, chẳng hạn như 5-FU, mà không cần phải giảm liều hoặc ngừng dùng vemurafenib.
Da trắng
- Người da trắng có nguy cơ khởi phát ung thư da cao nhất.
- Những người có làn da tối màu hơn có nhiều melanin trong melanosome, giúp bảo vệ nhân tế bào sừng không bị tổn thương do UV.
Bệnh da di truyền
- Ở những người mắc một số bệnh da di truyền, chẳng hạn như bạch tạng ở da và mắt, SCC có thể phát triển trên những vùng da tiếp xúc nhiều với ánh mặt trời, bởi vì những vùng này thiếu sắc tố bảo vệ.
- Ở những người bị khô da sắc tố, những đột biến trên DNA do tia UV sẽ không được sửa chữa, và do đó người bệnh có thể bị nhiều loại ung thư da ngay từ khi còn nhỏ.
Tuổi già
- Tuổi già tức thời gian tiếp xúc ánh sáng mặt trời lâu hơn. Không chỉ làm tăng mức độ phơi nhiễm UV tích lũy, mà những bệnh nhân cao tuổi cũng bị suy giảm khả năng giám sát miễn dịch và phát hiện khối u.
Giới tính nam
- Các nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh được rằng tỉ lệ mắc mới của dày sừng ánh sáng và SCC cao hơn ở nam giới.
Bức xạ ion hóa
- Những người trước đây từng phơi nhiễm bức xạ ion hóa có nguy cơ ung thư da, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào đáy. Theo ghi nhận, bệnh này xảy đến ở những bệnh nhân có tiền sử dùng x quang để trị mụn hoặc ung thư, hoặc công nhân (chẳng hạn như thợ mỏ uranium) phơi nhiễm với nồng độ bức xạ cao.
- Các nghiên cứu về nguy cơ tương đối mắc SCC ở những bệnh nhân phơi nhiễm bức xạ ion còn tranh cãi; tuy nhiên, tỉ lệ mắc mới SCC có thể tăng cao ở nhóm đối tượng này, đặc biệt là những người có da nhạy cảm với ánh mặt trời.
Chất sinh ung thư
- Những người phơi nhiễm với các chất sinh ung thư, chẳng hạn như asen hoặc hắc ín sẽ có nguy cơ mắc bệnh SCC.
- Dày sừng ánh sáng xảy ra ở những người phơi nhiễm với asen mạn tính và hiện nay tình trạng này ít gặp hơn so với trước đây.
- Phơi nhiễm thường do nước uống lấy từ giếng khoan bị nhiễm, nhưng có thể phát sinh do môi trường làm việc hoặc cơ sở điều trị.
- Bệnh nhân thường sẽ bị rỗ và có sẩn dày sừng ở lòng bàn tay bàn chân.
- Phơi nhiễm với asen mạn tính làm tăng tỉ lệ mắc mới bệnh SCC da và niêm mạc, sarcom mạch trong gan, ung thư bàng quang, ung thư biểu mô đường tiêu hóa trên và bệnh bạch cầu mạn tính.
Dày sừng ánh sáng
- Tỉ lệ chuyển dạng từ dày sừng ánh sáng sang SCC xâm lấn hiện không có con số cụ thể, mặc dù ước tính tỉ lệ này dao động trong khoảng từ 0,025% đến 16% mỗi tổn thương mỗi năm.[47] Tuy nhiên, phần lớn số ca SCC phát sinh trong hoặc gần thời điểm mắc dày sừng ánh sáng.
Trước đây từng bị ung thư da
- Tăng khả năng khởi phát SCC.
Yếu
Human papillomavirus
- Human papillomavirus có thể có liên quan tới quá trình khởi phát các ung thư da, đặc biệt là ở những người bị ức chế miễn dịch.
- Tuy nhiên, theo dữ liệu lâm sàng và nghiên cứu cho thấy chỉ nhiễm virus đơn thuần thường chưa đủ để các tế bào bị nhiễm bệnh tiến triển thành ác tính, và có thể phải cần thêm nhiều biến đổi nữa ở tế bào vật chủ mới có thể hình thành ung thư da.
Hút thuốc
- Hút thuốc có thể làm tăng nguy cơ ung thư da, đặc biệt ở phụ nữ.
Thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc trợ tim
- Thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc trợ tim có thể tăng nguy cơ dày sừng ánh sáng.
Hình xăm
Xăm đưa sắc tố ngoại sinh vào lớp trung bì, như vậy muối kim loại và thuốc nhuộm hữu cơ sẽ vĩnh viễn bám trên da. Ung thư biểu mô tế bào vảy và u quá sản sừng khởi phát trên các hình xăm đã được báo cáo. Đã có trường hợp phát hiện SCC chỉ có ở những vùng xăm mực đỏ trong hình xăm nhiều màu, điều này gợi ý mực xăm màu đỏ có thể là yếu tố nguy cơ hiếm gặp gây SCC. Tuy nhiên, số lượng ung thư da phát sinh trên hình xăm có vẻ ít, và không loại trừ là do trùng hợp ngẫu nhiên.
Các yếu tố về tiền sử và thăm khám
Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu
Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)
- Những yếu tố nguy cơ chính bao gồm phơi nhiễm với tia UV, tuổi cao, ức chế miễn dịch, da trắng, nhiễm human papillomavirus, bệnh da di truyền, phơi nhiễm bức xạ ion hóa, phơi nhiễm asen hoặc hắc ín, dày sừng ánh sáng và là nam giới.
Tăng sinh khối u (thường gặp)
- SCC có xu hướng tăng sinh theo thời gian. Đặc biệt, chứng u quá sản sừng tăng sinh nhanh chóng và có thể tự co lại. SCC dạng giống u quá sản sừng có thể không co lại và có nguy cơ tiến triển thành bệnh ác tính.
Các yếu tố chẩn đoán khác
Trước đây từng bị ung thư da (thường gặp)
- Nguy cơ khởi phát SCC sau 3 năm tích lũy yếu tố nguy cơ, sau đợt SCC là 18%.
- Tỉ lệ mắc mới chứng bệnh này cao gấp 10 lần so với tỉ lệ mắc mới các khối u đầu tiên trong quần thể nói chung.
Chảy máu (thường gặp)
- Khối u SCC có thể dễ bở vụn và dễ chảy máu.
Đóng vảy (thường gặp)
- Mức độ tăng sừng hóa không giống nhau, và nhiều lớp sừng xếp xít chặt có thể khiến hình thành cột sừng chồi trên da. SCC có dạng dát đỏ hoặc mảng đỏ, thường có vảy hoặc vảy tiết xuất huyết.
Dấu hiệu tổn thương da do ánh sáng mặt trời (thường gặp)
- Lão hóa da do ánh sáng, nhăn và nứt da cũng nhiều khả năng xuất hiện ở những vùng phơi nhiễm với ánh mặt trời.
Vết thương không lành, đau khi chạm vào hoặc ngứa, căn nguyên là do chấn thương (thường gặp)
- Loét Marjolin xuất hiện ở vùng da trước đây từng bị chấn thương, viêm mạn tính hoặc sẹo.
Dát đỏ hoặc mảng đỏ (thường gặp)
- Có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương có vảy hoặc vảy xuất huyết.
Mảng đỏ hoặc có màu hồng-vàng, mỏng (thường gặp)
- Khối u tại chỗ (bệnh Bowen) có thể biểu hiện dưới dạng mảng đỏ hoặc có màu hồng-vàng, mỏng.
U có dạng vòm (thường gặp)
- U quá sản sừng biểu hiện dưới dạng nốt hình vòm, tăng sinh nhanh, ở giữa là miệng lõm chứa chất sừng.
Mảng hoặc nốt lồi ra ngoài, dạng nấm, mụn cơm (thường gặp)
- Ung thư biểu mô dạng mụn cơm có dạng mảng hoặc nốt lồi ra ngoài, dạng nấm, hạt cơm trên da hoặc niêm mạc.
Khối u loét (không thường gặp)
- SCC xâm lấn có thể biểu hiện dưới dạng những khối u loét.
Bệnh hạch bạch huyết (không thường gặp)
- Bệnh nhân có thể xuất hiện hạch to nếu di căn.
Đau xương (không thường gặp)
- Bệnh nhân có thể đau xương nếu di căn.
Chứng gan to (không thường gặp)
- Bệnh nhân có thể biểu hiện gan to nếu di căn.
Dấu hiệu thần kinh (không thường gặp)
- Những bệnh nhân bị tổn thương quanh dây thần kinh có thể biểu hiện các dấu hiệu thần kinh.
Xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu
| Xét nghiệm | Kết quả |
Sinh thiết
|
Tế bào sừng có cấu trúc bất thường ở toàn bộ chiều dày |
Các xét nghiệm khác cần cân nhắc
| Xét nghiệm | Kết quả |
Chụp CT toàn thân
|
Hạch to và/hoặc u trong nội tạng, gợi ý di căn |
Chụp MRI
|
Hạch to và/hoặc u trong nội tạng, gợi ý di căn |
Chụp PET
|
Hạch to và/hoặc u trong nội tạng, gợi ý di căn |
Công thức máu
|
Bình thường, trừ khi di căn đến tủy xương |
Xét nghiệm chức năng gan
|
Bình thường, ngoại trừ nếu có di căn gan |
X quang ngực
|
Bình thường, trừ khi có di căn |
Các xét nghiệm giai đoạn đầu
| Xét nghiệm | Kết quả |
Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn
|
Có thể giúp chẩn đoán SCC, nhưng chưa phải là tiêu chuẩn vàng |
Chẩn đoán khác biệt
| Tình trạng | Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt | Các xét nghiệm khác biệt |
| Dày sừng ánh sáng |
|
|
| Ung thư biểu mô tế bào đáy |
|
|
| Dày sừng da dầu |
|
|
| Hạt cơm thông thường |
|
|
| Sẩn cục |
|
|
| Ung thư tế bào hắc tố không melanin |
|
|
Các tiêu chí chẩn đoán
Phân loại theo cấu trúc mô
Bệnh Bowen (SCC tại chỗ):
- Tế bào bất thường lan tới hết lớp thượng bì, nhưng chỉ xuất hiện ở lớp này, màng đáy vẫn bình thường. SCC xâm lấn:
- Xâm lấn qua màng đáy, thâm nhiễm vào lớp trung bì, và có thể lan tới các cấu trúc sâu hơn.
Phân loại bệnh học lâm sàng
- Biệt hóa tốt
- Biệt hóa ở mức trung bình
- Biệt hóa kém
- Kiểu tế bào hình thoi
Phân loại theo giai đoạn
- Độ 1: 75% tế bào sừng biệt hóa tốt
- Độ 2: > 50% tế bào sừng biệt hóa tốt
- Độ 3: >25% tế bào sừng biệt hóa tốt
- Độ 4: <25% tế bào sừng biệt hóa tốt
Phân loại Ung thư theo Hoa Kỳ
- Tx: Không thể đánh giá khối u nguyên phát
- T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
- T1: Khối u có kích thước lớn nhất 2 cm, và mang <2 đặc điểm nguy cơ cao*
- T2: Khối u có kích thước lớn nhất 2 cm có hoặc không có một đặc điểm nguy cơ cao,* hay bất kỳ kích thước nào và mang >2 đặc điểm nguy cơ cao*
- T3: Khối u xâm lấn vào xương hàm trên, hàm dưới, mép viền mắt hoặc thái dương
- T4: Khối u xâm lấn vào xương (xương cột sống hoặc chi) hoặc xâm lấn quanh dây thần kinh đáy sọ
*Đặc điểm nguy cơ cao bao gồm độ dày (dày >2 mm; Độ xâm lấn Clark >IV), xâm lấn dây thần kinh, vị trí (vị trí ban đầu: tai, môi không có lông) và khả năng biệt hóa (khó biệt hóa hoặc không thể biệt hóa).
Phân giai đoạn khối u ở bệnh ung thư biểu mô tế bào vảy của Bệnh viện Brigham and Women
- T1: 0 yếu tố nguy cơ cao*
- T2a: 1 yếu tố nguy cơ cao*
- T2b: 2-3 yếu tố nguy cơ cao*
- T3: ≥4 yếu tố nguy cơ cao*
- T4: không áp dụng
*Yếu tố nguy cơ cao khiến diễn biến lâm sàng xấu bao gồm khối u đường kính ≥2 cm; biệt hóa kém về mặt mô học; khối u xâm lấn qua lớp mỡ dưới da (không bao gồm xâm lấn vào xương, tự động đưa khối u lên giai đoạn T3 theo Brigham and Women); xâm lấn quanh dây thần kinh ≥0,1 mm; và vị trí ở trên tai, thái dương hoặc vùng sinh dục.
Mặc dù cần phải đánh giá theo nhóm quần thể, nhưng phương pháp phân loại giai đoạn khối u của Bệnh viện Brigham and Women vẫn hiệu quả hơn hệ thống phân giai đoạn khối u của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Liên hiệp Kiểm soát Ung thư Quốc tế (UICC) đối với SCC da sau khi phân tích 1818 khối u nguyên phát được chẩn đoán trong giai đoạn từ 2000 đến 2009 tại Bệnh viện Brigham and Women.
Cách tiếp cận điều trị từng bước
Những phương pháp dùng để điều trị SCC khác nhau, tùy thuộc vào loại ung thư, kích thước, vị trí khối u, tiền sử của bệnh nhân và tùy thuộc bác sĩ điều trị. Có thể điều trị bằng cách phẫu thuật, phá hủy tổ chức u tại chỗ (liệu pháp áp lạnh, đốt điện, liệu pháp quang động học) hoặc dùng thuốc. Ngoài ra, bệnh nhân nên dùng các biện pháp chống nắng có khả năng chống phổ UV-A và UV-B hoặc kem chống nắng để phòng ngừa tổn thương thứ phát.1[B]Evidence Tương tự vậy, chống nắng bằng cách thủ công bằng cách mặc quần áo, đội mũ và tránh ánh nắng cũng là phương án cần lưu chú ý. Xin lưu ý, điều trị toàn thân, bằng hóa trị liệu (đường uống, tiêm tĩnh mạch và nội động mạch) sẽ hiệu quả ở tổn thương SCC da tiến triển cục bộ, nếu phương pháp tại chỗ không có tác dụng.
SCC tại chỗ (bệnh Bowen)
Phá hủy tổ chức khối u cục bộ bằng ni-tơ lỏng (liệu pháp lạnh) là phương pháp thường được dùng. Phương pháp này giúp làm chậm quá trình hình thành mụn nước hoặc bọng nước. Ở những bệnh nhân tuýp da tối màu, liệu pháp lạnh có thể gây giảm sắc tố trong thời gian dài.
Đốt điện và nạo là những phương pháp thường dùng khác, nhưng có nguy cơ gây rối loạn sắc tố và để lại sẹo. Bác sĩ chuyên khoa da liễu sẽ nạo khối u có biểu hiện rõ về mặt lâm sàng bằng một dụng cụ đầu tròn, lưỡi sắc, sau đó cầm máu vết thương bằng dao điện tới khi khô. Bác sĩ sẽ tiến hành nạo vảy thêm hai lần nữa và sau đó đốt điện.
Liệu pháp quang động học, bằng cách dùng thuốc nhạy cảm ánh sáng bôi trên da, chẳng hạn như axit 5-aminolevulinic (ALA) hoặc axit methylaminolevulinic (MAL), sẽ gây tích tụ protoporphyrin, kết quả tế bào bị chết khi tiếp xúc ánh sáng nhìn thấy. So với nhiều phương pháp khác, thì phương pháp này hiện đang được sử dụng rộng rãi. ALA hoặc MAL sẽ được bôi lên vùng da cần điều trị và để đó trong nhiều giờ hoặc qua đêm. Vị trí này sau đó sẽ được tiếp xúc với ánh sáng xanh lam (ALA) hoặc ánh sáng đỏ (MAL) trong vài phút. Có thể lặp lại 2 đến 3 lần, cách nhau 4 tuần. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng liệu pháp quang động học đem lại hiệu quả điều trị tương đương như các liệu pháp truyền thống khác, chẳng hạn như áp lạnh, đốt điện và nạo, với hiệu quả thẩm mỹ vượt trội. Phản ứng quang hóa sẽ tiêu diệt các tế bào đang phân chia. Điều trị bằng biện pháp này sẽ gây bong tróc, đóng vảy tiết, hoặc xuất hiện bọng nước và tăng sắc tố có thể xảy ra vùng da tối màu.
Hóa trị liệu bằng fluorouracil bôi trên da (liệu pháp trường) sẽ nhắm đến các tế bào bất thường bằng cách tập trung nồng độ cao thuốc lên chính tế bào đó, mà không gây tác dụng phụ toàn thân. Ưu điểm khi dùng phương pháp này đó là nhiều tổn thương trên vùng da bị ảnh hưởng sẽ được điều trị. Ngoài ra, đây còn là biện pháp điều trị có thể tiến hành tại nhà. Những tổn thương phản ứng sẽ bắt đầu trợt trong vòng vài ngày đến vài tuần, tùy thuộc vào nồng độ thuốc và tần suất bôi thuốc. Sau giai đoạn đóng vảy tiết, các vết trợt sẽ được biểu mô hóa và để lại lớp da có cấu trúc tế bào bình thường. Một phương pháp điều trị khác đó là dùng kem imiquimod bôi trên da, thuốc này ban đầu được phê duyệt điều trị bệnh hạt cơm sinh dục. Nên tránh ánh mặt trời tuyệt đối.
Xạ trị là một phương pháp điều trị bệnh Bowen, đặc biệt là những ca bệnh không thể cắt bỏ khối u hoặc ở những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật. Y văn đã ghi nhận rằng phương pháp này cho tỉ lệ kiểm soát khối u cao, với tỉ lệ mắc bệnh thấp nhất và bảo toàn được mô khỏe mạnh.
Một bài tổng quan về các biện pháp điều trị bệnh SCC tại chỗ đã chỉ ra rằng khi so sánh giữa các liệu pháp gồm cắt bỏ, nạo, đốt điện, áp lạnh, 5-fluorouracil, imiquimod, xạ trị, liệu pháp quang động học, và laser, thì không biện pháp đơn lẻ nào cho kết quả vượt trội hơn hẳn; do đó, cần xem xét từng trường hợp bệnh nhân khi quyết định biện pháp điều trị. Bài đánh giá và phân tích tổng hợp tiếp theo không đưa ra được kết luận chắc chắn về hiệu quả giữa các biện pháp điều trị SCC tại chỗ, vì chưa có đủ dữ liệu thuyết phục.
Cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và cần cắt bỏ những khối u nào tái phát hay không đáp ứng với liệu pháp điều trị.
SCC xâm lấn
Phẫu thuật cắt bỏ thông thường đối với những khối u có đường kính <2 cm và ở những vùng không cần yếu tố thẩm mỹ. Những khối u có đường kính <2 cm, không lan sâu vào lớp mỡ dưới da, cần cắt cách bờ tổn thương tối thiểu là 4 mm. Tỉ lệ khỏi bệnh sau 5 năm bằng phương pháp cắt bỏ thông thường đối với SCC nguyên phát là 92%, măc dù đối với SCC tái phát, tỉ lệ này là 77%.
Phẫu thuật Mohs đối với những khối u nằm ở những vùng cần yếu tố thẩm mỹ (ví dụ: mặt), những khối u có đường kính >2 cm và tất cả những khối u tái phát. Đây là một kỹ thuật mà bác sĩ phẫu thuật sẽ cắt bỏ khối u nhìn thấy và đánh giá những phần bị cắt lạnh tại thời điểm thăm khám bệnh nhân. Các phần này sẽ được cắt theo chiều ngang, dọc theo bờ tự do trên mẫu bệnh phẩm bị cắt bỏ, chứ không phải những phần nối tiếp nhau theo chiều dọc điển hình như ở phẫu thuật cắt bỏ thông thường. Bằng cách vẽ bản đồ vị trí cắt bỏ và đánh giá toàn bộ bề mặt mẫu bệnh phẩm, bác sĩ phẫu thuật có thể xác định vị trí và cắt bỏ phần khối u còn lại. Bác sĩ sẽ cắt bỏ tất cả phần khối u còn lại cho đến khi không còn quan sát thấy ung thư biểu mô trên kính hiển vi. Những khối u có đường kính >2 cm xâm lấn vào lớp mỡ dưới da hoặc u những vị trí có nguy cơ cao, chẳng hạn như mặt, cần cắt cách bờ tổn thương tối thiểu là 6 mm. Phương pháp phẫu thuật Mohs cho tỉ lệ khỏi bệnh SCC cao nhất, là >97% đối với những khối u nguyên phát. Ngoài ra, phương pháp này còn để lại sẹo nhỏ nhất, bởi chỉ những vùng có khối u mới bị cắt bỏ. Vào năm 2012, Học viện Da liễu Hoa Kỳ, Đại học Phẫu thuật Mohs Hoa Kỳ, Hiệp hội Phẫu thuật Da liễu Hoa Kỳ, Hiệp hội Phẫu thuật Mohs Hoa Kỳ đã công bố các tiêu chí thích hợp để tiến hành phẫu thuật Mohs, trong đó có ghi rõ từng chỉ định cần tiến hành phẫu thuật Mohs.
Phẫu thuật cắt bỏ thông thường đối với những khối u có đường kính <2 cm và ở những vùng không cần yếu tố thẩm mỹ. Những khối u có đường kính <2 cm, không lan sâu vào lớp mỡ dưới da, cần cắt cách bờ tổn thương tối thiểu là 4 mm. Gửi bệnh nhân đến gặp bác sĩ chuyên khoa ung bướu xạ trị để tiến hành xạ trị thêm đối với những khối u tiến triển, những khối u có đường kính >2 cm và dày 4 mm và những người bị khối u xâm lấn quanh dây thần kinh phát hiện qua mô bệnh học.
Mặc dù phẫu thuật triệt để từ lâu đã là biện pháp điều trị tiêu chuẩn cho những bệnh nhân bị SCC âm hộ giai đoạn đầu, nhưng một nghiên cứu tổng quát của Cochrane đã báo cáo rằng cắt bỏ triệt để tại chỗ là phương pháp an toàn thay thế cắt bỏ âm hộ triệt để cho những bệnh nhân bị SCC âm hộ giai đoạn đầu và tỉ lệ tái phát sẽ giảm hơn nữa nếu vét hạch bạch huyết ở bẹn.
SCC di căn
Cần chuyển những bệnh nhân bị SCC nguy cơ cao (tức tổn thương xâm lấn hơn và lớn hơn), xâm lấn quanh dây thần kinh hoặc di căn hạch bạch huyết vùng đến bác sĩ chuyên khoa ung bướu.
Biện pháp điều trị bao gồm phẫu thuật (cắt bỏ khối u và vét hạch bạch huyết), xạ trị và thường là hóa trị liệu. Phẫu thuật thông thường đối với những khối u có đường kính <2 cm và nằm ở những vùng không cần yếu tố thẩm mỹ, và phẫu thuật Mohs đối với những khối u nằm ở vùng cần yếu tố thẩm mỹ (ví dụ: mặt) hoặc có đường kính >2 cm.
Xạ trị hạch di căn thường được phối hợp với phẫu thuật SCC di căn và đã được chứng minh là giúp cải thiện kết quả. Nhiều loại hóa chất đường toàn thân được sử dụng để điều trị SCC da di căn. Nhiều liệu trình hiện tại đã được lấy từ những biện pháp dùng để điều trị SCC đầu và cổ di căn. Bệnh nhân có thể phải tái tạo da bằng cách phẫu thuật tạo hình mặt.
Các nghiên cứu đã chứng minh được rằng các loại thuốc ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGF-R) có tác dụng làm giảm SCC không phẫu thuật được, đặc biệt là SCC đầu và cổ. SCC đã được chứng minh là làm trình diện EGF-R, như vậy có thể thấy phương án mới này đã đem lại hiệu quả. Cetuximab, một kháng thể đơn dòng ghép người-chuột kháng EGF-R, là một phương án điều trị SCC da tái phát, tiến triển hoặc di căn, đặc biệt là khi kết hợp với xạ trị.
Liệu pháp duy trì
Retinoid đường uống cũng được chứng minh là giúp phòng ngừa bệnh tái phát và tiến triển, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch (ví dụ: bệnh nhân cấy ghép, AIDS), cũng như ở những bệnh nhân mới khởi phát khối u tiến triển, phơi nhiễm nhiều với ánh nắng mặt trời và có tuýp da sáng màu.
Tổng quan về các chi tiết điều trị
Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )
| Cấp tính | ( tóm tắt ) | |
| SCC tại chỗ (bệnh Bowen) | ||
| 1 | liệu pháp phá hủy tổ chức u | |
| 1 | liệu pháp bôi tại chỗ | |
| 2 | phẫu thuật cắt bỏ thông thường hoặc phẫu thuật Mohs | |
| 2 | Xạ trị | |
| SCC xâm lấn | ||
| ở những vùng không cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính <2 cm | 1 | phẫu thuật cắt bỏ thông thường |
| ở những vùng cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính >2 cm | 1 | Phẫu thuật Mohs |
| SCC di căn | ||
| ở những vùng không cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính <2 cm | 1 | phẫu thuật cắt bỏ thông thường |
| thêm | Xạ trị | |
| bổ sung | hóa trị liệu kết hợp hoặc không kết hợp với interferon alfa | |
| ở những vùng cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính >2 cm | 1 | Phẫu thuật Mohs |
| thêm | Xạ trị | |
| bổ sung | hóa trị liệu | |
| Tiếp diễn | ( tóm tắt ) | |
| Bị suy giảm miễn dịch hoặc có nguy cơ cao bệnh di căn | ||
| 1 | retinoids đường uống | |
Các lựa chọn điều trị
| Cấp tính | ||
| SCC tại chỗ (bệnh Bowen) | ||
| 1 | Liệu pháp phá hủy tổ chức u
Các lựa chọn sơ cấp HOẶC » đốt điện/nạo HOẶC » liệu pháp quang động học » Áp lạnh (ni-tơ lỏng bôi lên khối u bằng súng xịt hoặc bôi trực tiếp) sẽ giúp làm chậm quá trình hình thành mụn nước hoặc bọng nước. Ở những bệnh nhân tuýp da tối màu, áp lạnh có thể gây giảm sắc tố trong thời gian dài. » Đốt điện (phá hủy khối u bằng nhiệt/dòng điện) và nạo có thể gây đau và kéo theo nguy cơ giảm sắc tố và để lại sẹo nghiêm trọng. Cần tránh ánh mặt trời tuyệt đối. » Đối với liệu pháp quang động học, bệnh nhân sẽ được bôi thuốc nhạy cảm ánh sáng trên da, chẳng hạn như axit 5-aminolevulinic, loại thuốc này sẽ làm biến đổi protoporphyrin khi tiếp xúc với ánh sáng nhìn thấy. Có thể lặp lại 2 hoặc 3 lần, cách nhau 4 tuần. |
|
| 1 | Liệu pháp bôi tại chỗ
Các lựa chọn sơ cấp » fluorouracil bôi trên da: (5%) bôi lên (những) vùng da bị ảnh hưởng, hai lần mỗi ngày, trong 3-6 tuần HOẶC » imiquimod bôi trên da: (5%) bôi lên (những) vùng da bị bệnh, mỗi ngày một lần, 2-3 lần mỗi tuần, trong 3-6 tuần » Fluorouracil bôi trên da sẽ nhắm đến các tế bào bất thường bằng cách tập trung nồng độ cao thuốc hóa trị liệu này lên chính tế bào đó, mà không gây tác dụng phụ toàn thân. » Những tổn thương phản ứng sẽ bắt đầu trợt trong vòng vài ngày đến vài tuần, tùy thuộc vào nồng độ thuốc và tần suất bôi thuốc. » Sau giai đoạn đóng vảy tiết, các vết trợt sẽ được biểu mô hóa và để lại lớp da có cấu trúc tế bào bình thường. » Một phương pháp điều trị khác, đó là kem imiquimod bôi trên da. » Nên tránh ánh mặt trời tuyệt đối. |
|
| 2 | Phẫu thuật cắt bỏ thông thường hoặc phẫu thuật Mohs
» Cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và cần cắt bỏ những khối u không đáp ứng với liệu pháp điều trị hay khối u tái phát. » Phẫu thuật thông thường đối với những khối u nằm ở những vùng không cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính <2 cm. Những khối u có đường kính <2 cm, không lan sâu vào lớp mỡ dưới da, cần cắt cách bờ tổn thương tối thiểu là 4 mm. » Phẫu thuật Mohs đối với những khối u nằm ở những vùng cần yêu cầu thẩm mỹ (ví dụ: mặt), những khối u có đường kính >2 cm và tất cả những khối u tái phát. Những khối u có đường kính >2 cm xâm lấn vào lớp mỡ dưới da hoặc ở những vị trí có nguy cơ cao, chẳng hạn như mặt, cần cắt cách bờ tổn thương tối thiểu là 6 mm. » Vào năm 2012, Học viện Da liễu Hoa Kỳ, Đại học Phẫu thuật Mohs Hoa Kỳ, Hiệp hội Phẫu thuật Da liễu Hoa Kỳ, Hiệp hội Phẫu thuật Mohs Hoa Kỳ đã công bố các tiêu chí thích hợp để tiến hành phẫu thuật Mohs, trong đó có ghi rõ từng chỉ định cần tiến hành phẫu thuật Mohs. |
|
| 2 | Xạ trị
<>» Xạ trị là một phương pháp điều trị bệnh Bowen, đặc biệt là những ca bệnh không thể cắt bỏ khối u hoặc ở những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật. Y văn đã ghi nhận rằng phương pháp này cho tỉ lệ kiểm soát khối u cao, với tỉ lệ mắc bệnh thấp nhất và bảo toàn được mô khỏe mạnh. |
|
| SCC xâm lấn | ||
| Ở những vùng không cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính <2 cm | 1 | Phẫu thuật cắt bỏ thông thường
» Phẫu thuật thông thường đối với những khối u nằm ở những vùng không cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính <2 cm. Những khối u có đường kính <2 cm, không lan sâu vào lớp mỡ dưới da, cần cắt cách bờ tổn thương tối thiểu là 4 mm. |
| Ở những vùng cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính >2 cm | 1 | Phẫu thuật Mohs
» Cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và cần cắt bỏ những khối u không đáp ứng với liệu pháp điều trị hay khối u tái phát. » Phẫu thuật Mohs đối với những khối u nằm ở những vùng cần yêu cầu thẩm mỹ (ví dụ: mặt), những khối u có đường kính >2 cm và tất cả những khối u tái phát. Những khối u có đường kính >2 cm xâm lấn vào lớp mỡ dưới da hoặc ở những vị trí có nguy cơ cao, chẳng hạn như mặt, cần cắt cách bờ tổn thương tối thiểu là 6 mm. » Vào năm 2012, Học viện Da liễu Hoa Kỳ, Đại học Phẫu thuật Mohs Hoa Kỳ, Hiệp hội Phẫu thuật Da liễu Hoa Kỳ, Hiệp hội Phẫu thuật Mohs Hoa Kỳ đã công bố các tiêu chí thích hợp để tiến hành phẫu thuật Mohs, trong đó có ghi rõ từng chỉ định cần tiến hành phẫu thuật Mohs. |
| SCC di căn | ||
| Ở những vùng không cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính <2 cm | 1 | phẫu thuật cắt bỏ thông thường
» Biện pháp điều trị bao gồm phẫu thuật (cắt bỏ khối u và vét hạch bạch huyết), xạ trị và thường là hóa trị liệu. » Phẫu thuật thông thường đối với những khối u nằm ở những vị trí không yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính <2 cm. Những khối u có đường kính <2 cm, không lan sâu vào lớp mỡ dưới da, cần cắt cách bờ tổn thương tối thiểu là 4 mm. » Bệnh nhân cũng có thể phải tái tạo da bằng cách phẫu thuật tạo hình mặt. |
| Thêm | Xạ trị
» Xạ trị hạch di căn thường được phối hợp với phẫu thuật SCC di căn và đã được chứng minh là giúp cải thiện kết quả. |
|
| Bổ sung | Hóa trị liệu kết hợp hoặc không kết hợp với interferon alfa
Các lựa chọn sơ cấp » capecitabine » capecitabine » Nhiều loại thuốc hóa chất dùng đường toàn thân để trị SCC da di căn. » Nhiều liệu trình hiện tại đã được lấy từ những biện pháp dùng để điều trị SCC đầu và cổ di căn. » Tham khảo quy tắc của chuyên gia địa phương để biết về hướng dẫn sử dụng liều lượng. |
|
| Ở những vùng cần yêu cầu thẩm mỹ và có đường kính >2 cm | 1 | Phẫu thuật Mohs
» Biện pháp điều trị bao gồm phẫu thuật (cắt bỏ khối u và vét hạch bạch huyết), xạ trị và thường là hóa trị liệu. » Phẫu thuật Mohs đối với những khối u nằm ở những vùng cần yêu cầu thẩm mỹ (ví dụ: mặt), những khối u có đường kính >2 cm và tất cả những khối u tái phát. Những khối u có đường kính >2 cm xâm lấn vào lớp mỡ dưới da hoặc ở những vị trí có nguy cơ cao, chẳng hạn như mặt, cần cắt cách bờ tổn thương tối thiểu là 6 mm. » Bệnh nhân cũng có thể phải tái tạo da bằng cách phẫu thuật tạo hình mặt. » Vào năm 2012, Học viện Da liễu Hoa Kỳ, Đại học Phẫu thuật Mohs Hoa Kỳ, Hiệp hội Phẫu thuật Da liễu Hoa Kỳ, Hiệp hội Phẫu thuật Mohs Hoa Kỳ đã công bố các tiêu chí thích hợp để tiến hành phẫu thuật Mohs, trong đó có ghi rõ từng chỉ định cần tiến hành phẫu thuật Mohs. |
| Thêm | Xạ trị
» Xạ trị hạch di căn thường được phối hợp với phẫu thuật SCC di căn và đã được chứng minh là giúp cải thiện kết quả. |
|
| Bổ sung | Hóa trị liệu Các lựa chọn sơ cấp» capecitabine -và- » interferon alfa 2bHOẶC» capecitabine» Nhiều loại thuốc hóa chất dùng đường toàn thân để trị SCC da di căn.» Nhiều liệu trình hiện tại đã được lấy từ những biện pháp dùng để điều trị SCC đầu và cổ di căn.» Tham khảo quy tắc của chuyên gia địa phương để biết về hướng dẫn sử dụng liều lượng. |
|
| Tiếp diễn | ||
| Bị suy giảm miễn dịch hoặc có nguy cơ cao bệnh di căn | ||
| 1 | Retinoids đường uống
Các lựa chọn sơ cấp » acitretin: 25-50 mg dùng đường uống, mỗi ngày một lần, trong 9-12 tháng HOẶC » isotretinoin: 0,5 đến 1 mg/kg/ngày, dùng đường uống, trong 9-12 tháng » Retinoid đường uống cũng được chứng minh là giúp phòng ngừa bệnh tái phát và tiến triển, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch (ví dụ: bệnh nhân cấy ghép, AIDS), cũng như ở những bệnh nhân mới khởi phát khối u có nguy cơ cao (tức khối u lớn và xâm lấn), phơi nhiễm nhiều với ánh mặt trời và có tuýp da sáng. |
|
Giai đoạn đầu
Cemiplimab
Cemiplimab là một kháng thể đơn dòng ở người tác động đến protein 1 gây chết tế bào theo chương trình (PD-1). Đây là loại thuốc được đánh giá để điều trị các chứng bệnh ung thư, bao gồm ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ, tiến triển và di căn, và đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chỉ định là thuốc ‘tác dụng nhanh’. Kết quả thu được sau nghiên cứu giai đoạn 1 và 2 đã chứng minh rằng thuốc này sẽ kích thích đáp ứng miễn dịch ở khoảng một nửa số bệnh nhân điều trị bệnh ung thư biểu mô tế bào vảy tiến triển, với tác dụng phụ tương tự các loại thuốc ức chế PD-1 khác.
Vorinostat
Vorinostat là một biện pháp can thiệp điều trị dùng cơ chế mới hiện đang được nghiên cứu để điều trị SCC, đặc biệt là ở những người cấy ghép nội tạng. Đây là một loại thuốc ức chế histone deacetylase mạnh (HDAC), được chứng minh là làm giảm khả năng tăng trưởng khối mô ghép người ngoại lai ở loài chuột bị ức chế miễn dịch mạnh bằng cách kích thích cơ chế tế bào chết theo chương trình và chặn đường truyền tín hiệu tiền ung thư.
Nicotinamid
Trong một nghiên cứu giai đoạn 3, ngẫu nhiên, có đối chứng, trên những bệnh nhân có nguy cơ cao, phòng bệnh bằng cách dùng nicotinamide đường uống đã làm giảm số ca ung thư da mới không phải ung thư tế bào hắc tố (BCC và SCC) khoảng 23%.
Khuyến nghị
Giám sát
Mặc dù hiện chưa có hướng dẫn có bằng chứng thuyết phục về việc sàng lọc định kỳ, nhưng phần lớn các bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm đều khuyến cáo rằng nên tiến hành khám da cho bệnh nhân 3 đến 6 tháng một lần sau khi chẩn đoán bệnh nhân mắc SCC. Bác sĩ cần lưu ý đến tiền sử tăng sinh các khối u mới hoặc vết thương không lành, và quan sát xem có tổn thương nào khả nghi hay không và tiến hành sinh thiết nếu cần.
Hướng dẫn dành cho bệnh nhân
Tư vấn cho bệnh nhân về cách bảo vệ da khỏi ánh mặt trời. Mặc dù, trong phần lớn các trường hợp, bệnh nhân đều đã bị tổn thương da do ánh nắng, nhưng biện pháp phòng ngừa có thể giúp làm giảm tỉ lệ mắc mới khối u. Phát hiện và điều trị sớm là biện pháp phòng ngừa tăng biến chứng tốt nhất. Khám da có thể giúp bệnh nhân biết được mình mang những tổn thương ác tính và thông báo cho nhân viên y tế.[103] Bệnh nhân cần biết về những triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể đáng cảnh báo của bệnh da ác tính. [Mayo Clinic: squamous cell carcinoma of the skin] [UCSF Medical Center: basal cell and squamous cell carcinoma]
Các biến chứng
| Các biến chứng | Khung thời gian | Khả năng |
| Để lại sẹo | Dài hạn | Cao |
| Sau khi cắt bỏ khối u, sẹo sẽ hình thành.
Các bác sĩ phẫu thuật Mohs là những người đã qua đào tạo về các kỹ thuật tái tạo da để cho kết quả thẩm mỹ tốt nhất, giúp che kín các vết sẹo, nếu có. |
||
| Biến dạng | Biến thiên | Trung bình |
| Bệnh nhân có thể bị biến dạng da, chủ yếu là do liệu pháp phá hủy tổ chức u tại chỗ hoặc do phẫu thuật can thiệp.
SCC thường xảy ra ở những vùng cần yếu tố thẩm mỹ, chẳng hạn như mặt. Phát hiện sớm những khối u nhỏ có thể hạn chế độ biến dạng, và các bác sĩ phẫu thuật Mohs là những người đã qua đào tạo về các kỹ thuật tái tạo da để cho kết quả thẩm mỹ tốt nhất. |
||
Tiên lượng
Nguy cơ khởi phát SCC sau 3 năm tích lũy, sau đợt SCC là 18%. Tỉ lệ mắc mới bệnh này cao gấp 10 lần so với tỉ lệ mắc mới các khối u đầu tiên trong nhóm dân số nói chung. Tiên lượng tùy thuộc vào mức độ khối u xâm lấn, cấu trúc mô và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.
Di căn
Thông thường, SCC ít có nguy cơ di căn, 3%. Tuy nhiên, kích cỡ và mức độ xâm lấn SCC tăng có quan hệ mật thiết với nguy cơ tái phát tại chỗ, di căn, và tử vong. Di căn thường thấy ở những khối u trên tai (10%) hoặc môi (30%), da đầu, chi và đặc biệt là ở những bệnh nhân dùng liệu pháp ức chế miễn dịch. Đối với những người bệnh có di căn, tiên lượng xa cực kỳ kém. Tỉ lệ sống sót sau mười năm là <20% đối với những bệnh nhân bị tổn thương hạch vùng và <10% đối với những bệnh nhân bị di căn xa.
Tái phát
Tổn thương có đường kính <2 cm có tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn một nửa sau khi cắt bỏ so với những tổn thương có đường kính >2 cm (7% so với 17%), và thấp hơn một phần ba tỉ lệ bệnh di căn (7% so với 46%).
Câu hỏi lâm sàng
Bệnh nhân nam 65 tuổi đến phòng khám sau 4 năm sau bỏng chân trái mà đã có chăm sóc tại chỗ trải rộng và ghép da; để lại mô sẹo tồn dư đáng kể. Suốt quá trình điều trị vết bỏng, bệnh nhân xuất hiện vết thương chảy dịch kéo dài và chưa bao giờ đóng. 6 tuần trước, bệnh nhân có nốt lớn tại vùng tổn thương kèm theo đau kéo dài và tăng tiết dịch. Điều trị với liệu pháp tại chỗ không cải thiện. Sinh thiết nốt, chẩn đoán nào nhiều khả năng được xác định?
- Ung thư biểu mô tế bào nền
- U lympho tế bào T ở da
- UT mô liên kết Kaposi
- U sắc tố
- Ung thư biểu mô tế bào vảy.
Bệnh nhân có vết thương nghiêm trọng kèm hình thành sẹo trải rộng và vết thương không lành kéo dài. UTBM tế bào vảy thường liên quan với tiếp xúc tia cực tím, nhưng cũng có thể khởi phát bên trong vùng da vết thương mạn, sẹo, hoặc viêm. UTBM tế bào vảy khởi phát trong vết thương bỏng là loét Marjolin. Thêm vào đó, UTBM tế bào vảy được thấy ở vùng da nằm trên ổ viêm xương tuỷ, sẹo xạ trị, và loét tĩnh mạch. UTBM tế bào vảy khởi phát trên vết thương mạn có xu hướng tiến triển hơn, vì vậy chẩn đoán sớm với sinh thiết là quan trọng để ngăn ngừa bệnh di căn.
Ý A và D: Ung thư biểu mô tế bào nền thường biểu hiện như nhú sao mạch hình ngọc trai và thường loét ở trùng tâm. U sắc tố hầu hết có màu và đặc trưng bởi bờ không đều, không đối xứng, thay đổi màu sắc, đường kính lớn hơn 6mm, và phát triển theo kích thước và hình dáng theo thời gian. Như utbm tế bào vảy, những tổn thương này liên quan với tiếp xúc ánh nắng, nhưng ít khả năng khởi phát ở vết thương bỏng.
Ý B: U lympho tế bào T ở da, đôi khi liên quan tới u sùi dạng nấm, thường biểu hiện như vảy, các mảng ngứa hoặc mảng lồi. Bệnh không khởi phát từ sẹo cũ.
Ý C: Ung thư Kaposi thường thấy nhất ở bệnh cảnh đồng nhiễm HIV và HHV 8. Tổn thương thường bắt đầu ở dạng nhú và phát triển sau đó thành mảng hoặc nốt. Màu sắc có thể thay đổi từ nâu nhạt sang tím, và bệnh nhân thường có đa tổn thương.
Mục tiêu học tập: UTBM tế bào vảy thường gặp nhất liên quan tới tiếp xúc tia cực tím, nhưng có thể cũng khởi phát từ vùng da có vết thương mạn, sẹo, viêm. UTBM tế bào vảy khởi phát từ mô sẹo có xu hướng tiến triển hơn.
