Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Các rối loạn và biến chứng thường gặp

Author: Pamela Berens, MD

Section Editor: Charles J Lockwood, MD, MHCM

Deputy Editor: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Biên dịch: Bác sĩ Vũ Tài – Học viện Quân y

nhathuocngocanh.com – Bài viết Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Các rối loạn và biến chứng

Bạn có thể tải file PDF Tại đây

GIỚI THIỆU

Thời kỳ sau sinh, còn được gọi là hậu sản và “tam cá nguyệt thứ tư”, là khoảng thời gian sau sinh khi những thay đổi sinh lý của mẹ liên quan đến thai kỳ trò về trạng thái không mang thai. Nhiều rối loạn và biến chứng có thể xảy ra ngay trong thời kỳ hậu sản hoặc sau khi xuất viện.

Chủ đề này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về những vấn đề này và cách quản lý chúng. Nhiều vấn đề cụ thể, chẳng hạn như đánh giá và điều trị nhiễm trùng hoặc chảy máu quá mức, vấn đề cho con bú, tránh thai và trầm cảm, được tháo luận chi tiết trong các chủ đề riêng. Tổng quan về những thay đổi sinh lý bình thường và chăm sóc mẹ thường quy trong thời kỳ hậu sản cũng được cung cấp ở chủ đề riêng.

CÁC RỐI LOẠN VÀ BIẾN CHỨNG Ở GIAi ĐOẠN ĐẦU THỜI KỲ HẬU SẢN

Các rối loạn sau đây có thể xuất hiện trong vài ngày đầu sau sinh nhưng cũng có thể xuất hiện muộn hơn.

Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến các tình trạng có thể đe dọa tính mạng

Đau đầu

Phụ nữ mang thai có các đặc điểm đau đầu có thể bị một rối loạn nền nghiêm trọng. Những phụ nữ bị đau đầu có một hoặc nhiều đặc điểm này, đặc biệt nếu không điển hình như cơn đau đầu thông thường của bệnh nhân, nên được đánh giá ngay đề xem liệu có biến cổ mạch máu thần kinh cấp tính cũng như tiền sản giật hay không.

Tuy nhiên, hầu hết các cơn đau đầu sau sinh không liên quan đến bệnh lý nền nghiêm trọng. Thời kỳ hậu sản được đặc trưng bởi những thay đổi về nội tiết tố và sinh lý khác, thiếu ngủ, ăn uống thất thường, tâm lý căng thẳng, mệt mỏi. Ngoài ra, nhiều phụ nữ được gây tê trục thần kinh để chuyển dạ và sinh hoặc đã được sử dụng thuốc vận mạch (ví dụ, ergots). Đây là tất cả các yếu tố nguy cơ phát triển đau đầu.

Đánh giá và điều trị đau đầu sau sinh được xem xét riêng. (See “Headache in pregnant and postpartum -women”. section on ‘Diagnostic evaluation’ and “Headache in pregnant and postpartum women”, section on ‘Postpartum women’.)

Tăng huyết áp và/hoặc co giật

Tăng huyết áp và/hoặc co giật liên quan đến tiền sản giật/sản giật có the là biểu hiện lâm sàng đầu tiên trong thời kỳ hậu sản. Hầu hết, nhưng không phải tất cả, những trường hợp này xảy ra trong vòng 48 giờ sau sinh. (See “Prceclampsia: Clinical features and diagnosis” and “Eclampsia”.)

Điều trị tăng huyết áp nặng cấp lính (huyết áp tâm thu >160 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg) luôn được khuyến nghị vi nó được cho là làm giảm nguy cơ đột quỵ ở mẹ và các biến chứng nghiêm trọng khác ớ mẹ. (See “Treatment of hypertension in pregnant and postpartum women”.)

Magnesium sulfate là loại thuốc tiêu chuẩn được sử dụng để ngăn ngừa cơn co giật sản giật ban đầu và tái phát. Các đối tượng đề dùng liệu pháp và cách dùng được xem xét ở nơi khác ‘(See “Preeclampsia Management and “prognosis”, “section on ‘Seizure prophylaxis’ and “Eclampsia”, section on ‘Prevention of recurrent seizures’.)

Băng huyết

Chúng tôi chẩn đoán băng huyết sau sinh ở phụ nữ bị chảy máu sau sinh nhiều hơn so với dự kiến và dẫn đến các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn. Chẩn đoán có thể bị chậm trễ ở những phụ nữ có triệu chứng (ví dụ, những phụ nữ có nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) khi không nhìn thấy chảy máu, chẳng hạn như chảy máu trong 0 bụng sau khi sinh qua âm đạo hoặc sau khi đóng bụng trong một cuộc sinh mổ. Các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân và quân lý được xem xét ờ chủ đề riêng. (See “Overview of postpartum hemorrhage” and “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive. management.)

Lộn tử cung

Lộn tử cung (tức là xẹp đáy tử cung vào khoang nội mạc tử cung làm cho một phần hoặc toàn bộ lừ cung bị lộn tử trong ra ngoài) là một biến chứng hiếm gặp của tử cung đang co hồi và là một cấp cứu sản khoa. Nếu không được nhận biết và điều trị kịp thời, lộn tử cung có thể dẫn đến chảy máu nặng và sốc. (See “Puerperal uterine inversion”.)

Khó thở’ hoặc đau ngực – Nên nghi ngờ thuyên tắc phổi ờ những bệnh nhân có một hoặc nhiều triệu chứng sau: khó thở khởi phát cấp tính, đau kiểu màng phổi và ho ra máu. Trong một nghiên cứu trên 38 thai phụ được xác nhận bị thuyên tắc phổi, khó thở (62%), đau ngực kiểu màng phổi (55%), ho (24%) và vã mồ hôi (18%) là bốn triệu chứng phổ biến nhất [ 1 ]. (See “Pulmonary embolism in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis”,)

Bệnh cơ tim chu sinh (PPCM) được đặc trưng bôi khó thở, ho, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, phù chân và ho ra máu. Chẩn đoán ban đầu có thể bị chậm trễ vì các triệu chứng như mệt mỏi không đặc hiệu, khó thở và phù chân tương tự như những biểu hiện được quan sát thấy trong thai kỳ bình thường. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, đa sàn và chủng tộc da đen. Tử vong do PPCM thường do suy tim tiến triển, đột tử hoặc các biến cổ thuyên tắc huyết khối. (See “Peripartum cardiomyopathy: Etiology, clinical manifestations. and diagnosis” and “Peripartum cardiomyopathy: Treatment and prognosis”.)

Đau ngực sau sinh có thể do bệnh tim mạch, phổi, tiêu hóa, cơ xương khớp hoặc do một triệu chứng biểu hiện của rối loạn hoảng sợ hoặc trầm cảm. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh tuyệt đối nhỏ, nhưng thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim cấp và có thể là bóc tách động mạch chủ thường xảy ra hơn ở phụ nữ có thai/sau sinh so với phụ nữ không mang thai trong cùng độ tuổi. (Sec “Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department”.)

Viêm đại tràng tối cấp

Clostridiosis (trước đây là Clostridium ) difficile có thể cư trú ở đường ruột người sau khi hệ vi khuẩn đường ruột bình thường bị thay đổi bới liệu pháp kháng sinh, mà nhiều phụ nữ được điều trị trong khi sinh hoặc sau sinh [ 2 ]. Biểu hiện lâm sàng của viêm đại tràng tối cấp do c. difficile bao gồm tiêu chảy, đau vùng hạ sườn hoặc đau bụng lan tỏa, chướng bụng, sốt, giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm axit lactic, giảm albumin máu, tăng creatinin và tăng bạch cầu rõ rệt. (See “Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis”, section on ‘Severe and fulminant colitis’.)

Phù nề âm hộ nặng gây đau

Các trưởng hợp phù nề âm hộ nặng hiếm gặp (cà một bên và hai bên) liên quan đến từ vong mẹ đã được báo cáo. Trong một số trường hợp này, các thủ thuật sản khoa như sinh bang forceps và rạch tầng sinh môn- trực tràng đà được thực hiện và gây chấn thương tầng sinh môn. Sự kết hợp giữa phù nề âm hộ ngày càng nặng hơn, chai cứng, đau tầng sinh môn, và tăng bạch cầu đáng kể (> 20.000/mm3 ) với công thức bạch cầu chuyển trái đặc trưng cho bệnh nhân có kết cục tứ vong. Những trường hợp này có thể đại diện cho các tình trạng nền đe dọa tính mạng, chẳng hạn như viêm cân mạc hoại từ hoặc nhiễm liên cầu nhóm A (GAS), mặc dù không phải lúc nào cũng có sốt cao và có thể xác định được ngay nguyên nhân nhiễm trùng do vi khuẩn.

Những bệnh nhân này cần được theo dõi chặt chẽ và điều trị theo kinh nghiệm sớm bằng kháng sinh phổ rộng bao phú GAS. (See “Pregnancy-related group A streptococcal infection”.)

Viêm cân mạc hoại tử phái được xem xét trong chân đoán phân biệt ó bệnh nhân sau sinh bị phù nề âm hộ và đau âm hộ dữ dội, đặc biệt khi đi kèm với sốt, ban đỏ, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp. Phẫu thuật cắt lọc là bắt buộc. (See “Necrotizing soft tissue infections”.)

Các rối loạn và biến chứng không đe dọa đến tính mạng

Các rối loạn sau đây ở phụ nữ sau sinh thường không đe dọa đến tính mạng, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh và tử vong nghiêm trọng(hiếm khi) có thể nằm trong phố bệnh và các biến chứng của nó.

Khó tiểu và bí tiểu

Bí tiểu sau sinh (PUR) dường như là do tổn thương dây thần kinh thẹn trong trong quá trình sinh. Thời gian tiềm vận động tận cùng dây thần kinh thẹn trong kéo dài đã được chứng minh sau khi sinh và có thể kéo dài từ hai đến ba tháng sau sinh [ 5.-7 ). Hiếm khi phụ nữ bị rối loạn chức năng lâu dài.

Định nghĩa – PUR có nhiều định nghĩa khác nhau và do đó tỉ lệ được báo cáo trong khoáng rộng, PUR thực sự là tình trạng không đi tiểu tự nhiên trong vòng sáu giờ sau khi sinh qua âm đạo hoặc trong vòng sáu giờ sau khi rút ống thông tiểu sau khi sinh mo [ 11 |. PUR kín đáo là tình trạng hồ tích nước tiểu tồn dư trong bàng quang ít nhất là 150mL sau khi di tiếu tự nhiên, được xác nhận bằng cách đặt ống thông hoặc siêu âm.

Các yếu tố nguy cơ – Gây tê ngoài màng cứng, đè con so, sinh dưới sự hỗ trợ của dụng cụ và cắt tầng sinh môn là những yếu tố nguy cơ của PUR thực sự trong một tổng quan hệ thống gồm 24 nghiên cứu quan sát.

Các dấu hiệu lâm sàng – Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có thể tích nước tiểu ít, tiểu tăng lần hoặc tiếu gấp, tia tiểu yếu hoặc ngắt quãng, ngập ngừng, đau hoặc khó chịu ở bàng quang, tiểu tiện không tự chủ, căng tức khi đi tiểu, cảm giác tiểu không hết, hoặc không có cảm giác buồn tiểu. cầu bàng quang có thể được sờ thấy hoặc nhìn thấy trên siêu âm; một máy siêu âm bàng quang tự động có sẵn công cụ để tính toán thể tích nước tiểu tồn dư và có thể được sử dụng bởi các bác sĩ lâm sàng không được đào tạo về siêu âm.

Quản lý – Điều trị PUR thực sự bằng cách đặt ống thông tiểu ngắt quãng. Các liệu pháp dược lý đều không hiệu quả. Đặt ống thông được chỉ định nếu có thể sờ thấy cầu bàng quang trên thành bụng và sản phụ không thế đi ticu hoặc chi đi tiểu được một thồ tích nhô gợi ý tình trạng trán nước tiêu.

Không có quy trình chuẩn cho việc đặt ống thông tiểu. Nhìn chung, đặt ống thông tiểu được thực hiện sau mỗi bôn đến sáu giờ hoặc khi bệnh nhân muốn đi tiểu nhưng không thể đi được. Nếu bệnh nhân có thế đi tiểu được một thể tích nhó, thì sản phụ sẽ được hướng dẫn thực hiện lự thông liều để xác định thể tích tồn dư.

Việc ngừng đặt ống thông là hợp lý khi lượng nước tiểu tồn dư < 150 mL và bệnh nhân không còn các triệu chứng khó lieu đáng kê. Các tiêu chí này là kinh nghiệm; không có tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng. Dự phòng kháng sinh là không cần thiết khi tự thông tiểu ngắt quãng. (See “Posloperalive urinary retention in women”, section on ‘Clean intermittent catheterization’.)

Tiến triển – Bí liệu thường là một rối loạn tự giới hạn, có thể được kỳ vọng trong vòng một tuần ở hầu hết bệnh nhân. Trong các nghiên cứu quan sát trên những bệnh nhân bị PUR kín đáo, 96 đến 100% sản phụ có thể tích tồn dư sau khi đi tiểu, trở về bình thưởng trong vòng hai đến năm ngày.

Trĩ có triệu chứng

Trĩ có triệu chứng thường gặp sau sinh, xảy ra ờ khoáng một phần ba phụ nữ. Phương pháp điều trị tùy thuộc vào các triệu chứng cụ thể (ngứa, chảy máu, đau hoặc sa búi trĩ); các lựa chọn thuốc được tóm tắt trong băng và được thảo luận chi tiết hơn ở chủ đề riêng. (See “Home and office treatment of symptomatic hemorrhoids”.)

Sản dịch hôi

Nguyên nhân phổ biến nhất gây sán dịch hôi là vô tình bỏ sót bông gạc tại chỗ sau khi sửa chữa vết cắt hoặc vết rách ứ tầng sinh môn. Việc loại bỏ các dị vật sẽ dần đến hết tình trạng chảy dịch hôi có mủ.

Mất tự chủ

Tình trạng mất tự chủ tiểu tiện, trung tiện, đại tiện sau sinh thường gặp ở giai đoạn ngay sau sinh và thường cải thiện trong những tuần tiếp theo, nhưng có thể tồn tại lâu dài.

Phụ nữ nên được hòi về tình trạng mất tự chủ vì họ có thể không tự nói ra vấn đề này.

Đánh giá và điều trị mất tự chủ tiểu tiện và hậu mòn được tháo luận ở chủ đề riêng.

Giãn tĩnh mạch chi dưới có triệu chứng

Mang thai là một yếu tố nguy cơ của giãn tĩnh mạch, có thể xuất hiện và trớ nên có triệu chứng bất cứ lúc nào trong thời kỳ trước sinh hoặc sau sinh. Nâng cao chân, tập thể dục và liệu pháp chèn ép giúp cải thiện vận chuyển oxy đến da và các mô dưới da, giảm phù nề, giảm viêm và chèn ép các tĩnh mạch bị giãn. Giãn tĩnh mạch là một yếu tố nguy cơ của viêm tĩnh mạch nông và huyết khối. Đánh giá và quản lý được tháo luận chi tiết ờ chủ đề riêng.

Phù nề âm hộ nhẹ

Phù nề âm hộ nhẹ không phải là hiếm gặp sau khi sinh và trong hầu hết các trường hợp, có thể được xử trí bằng cách chườm đá và các biện pháp giúp dễ chịu khác đề làm giảm các triệu chứng. Nó có liên quan đến giai đoạn chuyển dạ thứ hai kéo dài, tiền sản giật và sử dụng thuốc giảm co để điều trị chuyển dạ sinh non.

Sau khi hết phù nề môi âm hộ hai bên, có thể xảy ra tình trạng dính môi âm hộ nhưng rất hiếm gặp.

Hiếm khi. phù nề ám hộ có thể là biểu hiện của phù mạch di truyền. See “An overview of angíoedema: Clinical features, diagnosis, and management”.)

Sốt/nhiễm trùng/biến chứng vết thương

United States Joint Commission on Maternal Welfare định nghĩa sot sau sinh khi nhiệt độ miệng >38,o°c (>100,4°F) vào bất kỳ hai trong số 10 ngày đầu sau sinh, không bao gồm 24 giờ’ đầu. Loại trừ 24 giờ đầu vì trong giai đoạn này thường gặp sốt nhẹ và thường tự khỏi, đặc biệt là sau sinh qua âm đạo. Định nghĩa này đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ.

Các tình trạng sau đây cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt của sốt sau sinh và thường dễ dàng phân biệt bằng bệnh sử và khám thực thể, với các nghiên cứu hình ánh và đánh giá cận lâm sàng bổ sung, khi được chỉ định:

Nhiễm trùng vết mổ (ví dụ: rạch tầng sinh môn, vết rách, vết mổ ở bụng) – Trong một tổng quan hệ thống, tỷ lệ nhiễm trùng vết thương tầng sinh môn liên quan đến sinh đề dao động từ 0,1 đến 24,0% và tỷ lệ toác vết thương dao động từ 0.2 đến 25,0%.

Nhiễm trùng tầng sinh môn và sau đó toác vết rách hoặc vết cắt tầng sinh môn đã được sửa chữa trước đó thường khu trú ở da và mô dưới da. Khi khám, vùng này có vé sưng và đó với chày dịch tiết có mủ. Điều trị bao gồm mờ vết thương, dẫn lưu, tưới rùa và cắt lọc dị vật và mô hoại tử. Kháng sinh là không cần thiết trừ khi có viêm mô tế bào đi kèm. Vùng này sê lành lại nhờ các mô hạt, nhưng các khiếm khuyết lớn có thể được khâu lại khi bề mặt vết thương không còn dịch tiết và được bao phủ bởi mô hạt màu hồng. (See “Approach to episiotomy”, section on ‘Complications’ and “Delayed surgical management of the disrupted anal sphincter”.)

Nhiễm trùng vết thương được chẩn đoán ở 2,5 đến 16 % bệnh nhân sau sinh mổ, thường là bốn đến bảy ngày sau thủ thuật. Quản lý các biến chứng vết thương được xem xét ờ chủ đề riêng. (See “Basic principles of wound management” and “Cesarean delivery: Postoperative issues”, section on ‘Wound complications’.)

Viêm nội mạc tử cung – Các dấu hiệu lâm sàng chính, có ở hầu hết các bệnh nhân, bao gồm sốt sau sinh, nhịp tim nhanh song song với sự gia tăng nhiệt độ, đau bụng dưới ở đường giữa và tử cung đau khi sờ nắn. Chân đoán dựa vào lâm sàng và phần lớn dựa vào sự hiện diện của sốt sau sinh mà không thế quy cho một căn nguyên khác sau khi hỏi tiền sử và khám thực thể kỹ lưỡng. (See “Postpartum endometritis.)

Viêm vú hoặc áp xe vú – Viêm vú ở phụ nữ đang cho con bú thường biểu hiện như một vùng vú chắc, đô và mềm với nhiệt độ của mẹ > 38,5°c. Một vùng vú mềm, có dấu hiệu ba động gợi ý nhiều đến tình trạng áp xe. Có thể có các than phiền toàn thân và bao gồm đau cơ, ớn lạnh, khó chịu và các triệu chứng giả cúm. Chẩn đoán phân biệt bao gồm tắc tia sữa, nang sữa và hiếm khi, ung thư vú dạng viêm.

Nhiễm trùng đường tiết niệu (viêm bàng quang, viêm thận bể thận) – Các triệu chứng viêm bàng quang bao gồm tiểu khó, tiểu tăng lần, tiểu gấp, đau trên xương mu và/hoặc tiểu máu nhưng không sốt nếu nhiễm trùng chi ở bàng quang. Viêm thận bể thận có thể đi kèm với viêm bàng quang nhưng đặc trưng bởi sốt (> 38°C), ớn lạnh, đau thắt lưng, đau góc sườn sống khi sờ nắn và buồn nôn/nôn. (See “Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults”.)

Viêm tĩnh mạch vùng chậu huyết khối nhiễm khuẩn – Bệnh nhân có một trong hai hội chứng khá đặc biệt (see “Septic pelvic thrombophlebitis”):

Bệnh nhân bị viêm tĩnh mạch buồng trứng huyết khối thường có biểu hiện bệnh cấp tính, với sốt và đau bụng trong vòng một tuần sau khi sinh hoặc phẫu thuật; huyết khối tĩnh mạch buồng trứng (thường ờ bên phải) đôi khi có thể được nhìn thấy trên hình ảnh X quang.

Bệnh nhân bị viêm tình mạch sâu vùng chậu huyết khối nhiễm khuẩn biểu hiện kín đáo hơn với sốt đơn thuần ô giai đoạn đầu sau sinh hoặc sau phẫu thuật và đặc biệt là không có đau bụng hoặc đau vùng chậu khi sờ nắn, và hình ảnh X quang thường không xác định được huyết khối của một tĩnh mạch cụ thể.

Nhiễm trùng difficile – Tiêu chảy do c. difficile đã được báo cáo trong thai kỳ và phổ biến hơn ở phụ nữ sau sin. Biểu hiện bệnh bao gồm tiêu chảy tóe nước lên tới 10 hoặc 15 lần mỗi ngày kèm theo đau quặn bụng dưới, sốt nhẹ và tăng bạch cầu. Những triệu chứng này thường xảy ra trong trường hợp sử dụng kháng sinh gần đây. Điều trị ban đầu thường bao gồm ngừng dùng kháng sinh gây bệnh và bắt đầu điều trị bằng đường uống với vancomycin . fidaxomicin hoăc metronidazole.

Sốt do thuốc – Sốt do thuốc thường là một chẩn đoán loại trừ. Có thể có phát ban.

Bệnh lý thần kinh

Bệnh lý thần kinh sau sinh gây biến chứng khoáng 1% các ca đẻ í 29 ). Khiếm khuyết thần kinh sau sinh thường là bệnh lý đơn dây thần kinh do chèn ép, căng giãn, cắt ngang hoặc tổn thương mạch máu. Dây thần kinh thường bị tổn thương nhất là dây thần kinh đùi bì ngoài, nhưng tổn thương cũng có thể ảnh hưởng đến dây thần kinh đùi, dây thần kinh mác, đám rối thần kinh thắt lưng – cùng, dây thần kinh hông to và dây thần kinh bịt [ 29 ]. Hiếm khi, các triệu chứng bệnh lý thần kinh có thể phản ánh các biến chứng trực tiếp do gây tê trục thần kinh, như tụ máu ngoài màng cứng và áp xe ngoài màng cứng.

Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý thần kinh sau sinh bao gồm thai to hoặc ngôi bất thường, phong bế cảm giác (có thể làm giảm khả năng nhận biết cầm giác khó chịu), tư thế sản khoa kéo dài, giai đoạn chuyển dạ thứ hai kéo dài, mẹ quá béo hoặc quá gầy và sử dụng dụng cụ banh hoặc bàn đạp chân không đúng cách [ 31 ]. Tuy nhiên, nhiều yếu tố trong số này phụ thuộc vào nhau (ví dụ, tư thế sản khoa kéo dài và giai đoạn thứ hai kéo dài).

Dấu hiệu lâm sàng – Phụ nữ bị ảnh hưởng có biểu hiện đau, yểu và/hoặc cảm giác bất thường ở chi dưới. Biểu hiện chính xác phụ thuộc vào dây thần kinh bị ảnh hưởng:

• Bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh đùi đáng kề xuất hiện yếu có ảnh hưởng đến nhóm cơ tứ đầu đùi và giảm khả năng khép đùi. Ngoài yếu cơ, mất cảm giác vùng đùi trước và hầu hết vùng đùi trong là các triệu chứng điển hình.
• Dây thần kinh đùi bì ngoài không chứa các sợi vận động; do đó, các triệu chứng thân kinh bị thu hẹp với các thay đổi về cảm giác. Đau hông ngoài kèm theo dị câm (đau kiểu bỏng rát) hoặc giảm cảm giác (tê bì và rần rần như kiến bò) vùng đùi trên ngoài là biểu hiện kinh điển của sự chèn ép dây thần kinh này. (See “Neurologic disorders complicating pregnancy”, section on ‘Meralgia paresthetica’.)
• Chèn ép dây thần kinh mác dần đến tình trạng bàn chân rù. Nó có thể do ngồi xổm lâu, gập gối liên tục, hoặc đè ép vào đầu xương mác từ bàn đạp chân hoặc đè ép vào lòng bàn chân trong khi rặn.
• Bệnh lý thần kinh bịt là một biến chứng hiếm gặp khi sinh và biểu hiện bằng đau đùi trong và yếu cơ khép .

Đánh giá – Đánh giá thường bao gồm khám thực thể chi dưới kĩ lưỡng, tập trung vào chức năng cơ xương, mạch máu và thần kinh [ 30 ]. Khảm lưng bao gồm biên độ vận động, sờ và các nghiệm pháp làm tăng đau rễ thần kinh. Khám thần kinh có trọng điểm có thế xác định kiểu suy giảm vận động và cảm giác. Các bác sĩ thần kinh thưởng đề nghị chụp hình ánh cột sống ở những phụ nữ bị đau lưng đáng kế kèm theo sốt không rõ nguyên nhân, các triệu chứng thần kinh nặng hơn, bệnh đông máu và ức chế miễn dịch, hoặc ờ những phụ nữ có các triệu chứng vận động/cảm giác khu trú ở tủy sống. Chẩn đoán hình ảnh có thể xác định phụ nữ bị tụ máu ngoài màng cứng, áp xe, hủy myelin và thoát vị đĩa đệm.

Điều trị – Điều trị phụ thuộc vào các triệu chứng của người phụ nữ. Đối với đau, thuốc chống viêm không steroid là điều trị đầu tay. Điều trị đau bổ sung có thể bao gồm thuốc giảm đau thần kinh (phái đánh giá khả năng tương thích với việc cho con bú), miếng dán tại chỗ hoặc phong bế thần kinh ngoại vi (đối với những cơn đau kháng trị). Yeu cơ được đánh giá bới bác sĩ vật lý trị liệu, người có thể đánh giá mức độ an toàn của bệnh nhân (ví dụ: cần đai nẹp hỗ trợ. thông tin về việc di chuyển) và giúp tăng cường sức mạnh của cơ.

Tiên lượng – Hầu hết phụ nữ sẽ tự hết các triệu chứng trong vài ngày đến vài tuần; thời gian phục hồi trung bình là tám tuần.

Khô âm đạo

Các triệu chứng khô âm đạo có thể được xử trí băng cách sử dụng thường xuyên các chất làm ẩm âm đạo cùng với việc dùng bố sung chất bôi trơn âm dạo khi quan hệ tình dục. (See “Treatment of genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy)”, section on ‘Initial therapy with moisturizers and lubricants’.)

Nếu các biện pháp này thất bại, estrogen bôi âm đạo liều thấp thường thành công trong việc giảm nhẹ các triệu chứng cho đến khi nồng độ hormone sinh sản gia tăng. Neu sử dụng estrogen trong giai đoạn đầu sau sinh, các bà mẹ đang cho con bú nên được tư vấn để theo dõi nguồn sữa vì sự hấp thụ toàn thân của estrogen về mặt lý thuyết có thể làm giám nguồn sữa.

Đau đai chậu và cơ xương khác – Đau do tăng vận động khớp mu, cùng như do hội chứng đai chậu (đau cà ba khớp chậu) hoặc đau khớp cùng chậu một bên/hai bên, có thể xảy ra trước hoặc sau khi sinh. Một số rối loạn cơ xương khác có thể phát triển hoặc bùng phát trong khi mang thai hoặc thời kỳ sau sinh (ví dụ: viêm khớp dạng thấp). Chẩn đoán và điều trị được tháo luận ở chủ đề riêng. (See “Maternal adaptations to pregnancy: Musculoskeletal changes and pain”.)

Biến chứng của gây tê trục thần kinh

Đau đầu sau chọc dò màng cứng (còn gọi là đau đầu sau chọc ống sống) sau giảm đau trục thần kinh là do rò rỉ dịch não tủy qua lỗ thùng màng cứng, co kéo các cấu trúc sọ não và giãn mạch não. Đặc điểm đặc trưng của cơn đau đầu này là tính chất tư thế của nó, nặng hơn khi ngồi hoặc đứng và giám khi nằm. Nếu cơn đau đầu không có đặc điểm này, nên tìm kiếm các nguyên nhân gây đau đầu khác. (See “Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics”, section on ‘Post dural puncture headache’.)

Áp xe ngoài màng cứng hoặc viêm màng não là những biến chứng hiếm gặp của phong bế trục thần kinh.

CÁC VẤN ĐỀ SAU KHI XUẤT VIỆN VÀ BIẾN CHỨNG

Các rối loạn sau đây xuất hiện hoặc thường xuất hiện sau khi bệnh nhân ra viện.

Khám tại khoa cấp cứu và tái nhập viện

Trong một tổng quan cơ sở dữ liệu bao gồm hơn một triệu ca sinh, 8,3% phụ nữ đến khám tại khoa cấp cứu trong 90 ngày sau khi xuất viện. Các mã chẩn đoán phố biến nhất là “các biến chứng hậu sản”, nhiễm trùng đường tiết niệu, biến chứng vết thương, bệnh túi mật, nhiễm trùng đường tiết niệu-sinh dục. chảy máu muộn sau sinh, đau bụng, đau đầu và bệnh viêm vú.

Một tổng quan cơ sở dữ liệu khác bao gồm hơn 200.000 phụ nữ sau sinh được theo dõi từ khi sinh đen 180 ngày sau sinh (6,5 tháng) cho thấy 1,2% tái nhập viện trong vòng sáu tuần (0.83% sau sinh qua âm đạo và 1,8% sau sinh mô). Những lý do phổ biến nhất để tái nhập viện là tăng huyết áp và các biến chứng ở từ cung và vết thương, đặc biệt là nhiễm trùng và chảy máu. Bệnh túi mật, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm vú và các tình trạng nội/ngoại khoa riêng biệt là những lý do phố biển tiếp theo để tái nhập viện. Sau khi sinh mổ, huyết khối tĩnh mạch sâu, bệnh cơ tim và viêm phổi tương đối phổ biến. Viêm ruột thừa phổ biến hơn dáng kế trong sáu tuần đầu sau sinh so với 20 tuần tiếp theo.

Rối loạn chức năng tình dục

Rối loạn chức năng tình dục sau sinh là phổ biến. Trong một nghiên cứu trên 1400 phụ nữ úc sinh con so đã trả lời bảng câu hỏi sau sinh, 89% báo cáo có các vấn đề về sức khỏe lình dục trong ba iháng đầu sau sinh và khoáng một nửa cho biết có từ ba vấn đề sức khỏe tình dục trở lên. Các yếu tố sau sinh có thể góp phần gây rối loạn chức năng tình dục sau sinh bao gồm chấn thương tầng sinh môn; sinh mố cấp cứu hoặc sinh qua âm đạo nhờ giác hút; mức độ bôi trơn và nồng độ estrogen thấp, đặc biệt ở phụ nữ đang cho con bú; và thay đổi tâm trạng sau sinh, mệt mỏi và hạn chế về mặt thời gian I 39|. Mặc dù nghiên cứu này báo cáo rằng các vấn đề như thiếu chất bôi trơn và đau trớ về mức trước khi mang thai sau 12 tháng, tỷ lệ giảm ham muốn tình dục vẫn cao hơn so với các giá trị trước khi mang thai (tương ứng là 51 và 42%).

Vì các vấn đề sau sinh, đặc biệt là giâm ham muốn tình dục, có thế không tự hết theo thời gian, các bác sì lâm sàng nên tiếp tục hòi phụ nữ về chức năng tình dục của họ khi tái khám, ngay cả khi chức năng tình dục không phải là chi định đế đi khám. Đánh giá và quân lý rối loạn chức năng tình dục được thảo luận chi tiết ờ chủ đề riêng. (See “Overview of sexual dysfunction in women: Epidemiology, risk factors, and evaluation”, section on ‘Pregnancy and childbirth’ and “Overview of sexual dysfunction in women: Management”.)

Các vấn đề sức khỏe tâm thần

Rối loạn tâm trạng sau sinh là phổ biến. Điều quan trọng là chăm sóc sau sinh bao gồm sàng lọc thường quy trầm cảm và lo âu sau sinh bằng cách sử dụng một công cụ đã được phê chuẩn ờ tất cả các lần khám sau sinh. Các phòng khám nên có sẵn các nguồn lực tại chỗ để hỗ trợ thêm khi có chi định.

Buồn chán sau sinh (mẹ buồn chán hoặc trê buồn chán) là một tình trạng thoáng qua đặc trưng bởi một số triệu chứng trầm cảm nhẹ như buồn bã, khóc lóc, cáu kinh, lo âu, mất ngủ, kiệt sức và giám khả năng tập trung, cũng như tâm trạng không ổn định có thể bao gồm cà sự phấn khích. Các triệu chứng thường phát triển trong vòng hai đến ba ngày sau khi sinh, đạt đinh điểm trong vài ngày tiếp theo và hết trong vòng hai tuần sau khi khởi phát. (See “Postpartum blues”.)

Các triệu chứng trầm cảm như bứt rứt khó chịu, mất ngủ, mệt mỏi và giảm khả năng tập trung có thể xuất hiện ở cả tình trạng buồn chán sau sinh và trầm cảm sau sinh. Tuy nhiên, hai rối loạn này được phân biệt với nhau ở chỗ, chẩn đoán buồn chán sau sinh không cần số lượng triệu chứng tối thiểu, trong khi trầm cảm cần tối thiểu năm triệu chứng ( báng 6 ). Ngoài ra. các triệu chứng của buồn chán sau sinh thường tự giới hạn và hết trong vòng hai tuần sau khi khởi phát. Ngược lại. chẩn đoán trầm cảm nặng đòi hỏi các triệu chứng phải xuất hiện ít nhất hai tuần. (See “Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis”.)

Rối loạn stress sau chấn thương (PTSD) và rối loạn tâm thần sau sinh cùng xảy ra ở phụ nữ sau khi sinh con. Tỷ lệ mắc thay đổi tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng và thời gian đánh giá sau khi sinh. Các yếu tổ nguy cơ có thể xảy ra đối với PTSD bao gồm stress trước khi mang thai (ví dụ, chấn thương tình dục, lo lắng quá mức), các vấn đề liên quan đến thai nghén (ví dụ: sợ sinh con, nhận được ít sự hỗ trợ, thiểu sự kiểm soát nhận thức, bệnh tật ở mẹ) và các vấn đề khí sinh (mổ lấy thai khẩn cấp, sinh qua âm dạo bằng dụng cụ ) và các biến chứng (ví dụ, chảy máu sau sinh), nhưng dữ liệu hiện có không chắc chắn hoặc không nhất quán. Các can thiệp bao gồm hôi đáp, can thiệp tâm lý có hệ thống, can thiệp viết trị liệu, khuyến khích da kề da với trẻ sơ sinh khỏe mạnh ngay sau sinh, và bế hoặc nhìn trẻ sơ sinh sau khi thai chết. Các biện pháp can thiệp dược lý cũng có sần.

Rối loạn tâm thần sau sinh ít phổ biến hơn nhưng là những rối loạn nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng.

Bệnh tuyến giáp

Tỷ lệ mắc của cả viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến giáp sau sinh) và bệnh Graves đều tăng sau sinh, xảy ra ở khoáng 8% quần thể sàn khoa chung. Trong một nghiên cứu ở Nhật Bản. 86% bệnh nhân xuất hiện nhiễm độc giáp trong ba tháng đầu sau sinh bị viêm tuyến giáp, trong khi sau 6,5 tháng, tất cả bệnh nhân đều mắc bệnh Graves. Nguy cơ tăng hơn hai lần ở phụ nữ bị đái tháo đường type 1 và hơn nám lần ờ phụ nữ có kháng thể peroxidase kháng giáp.

Khoảng 20 đến 30% phụ nữ bị viêm tuyến giáp sau sinh có trình tự đặc trưng của bệnh cường giáp, thường bắt đầu từ một đến bốn tháng sau sinh và kéo dài từ hai đen tám tuần, tiếp theo là suy giáp, cùng kéo dài từ hai đốn tám tuần và sau đó hồi phục. Tuy nhiên, 20 đến 40% chỉ bị cường giáp và 40 đến 50% còn lại chì bị suy giáp, bắt đầu lừ hai đến sáu tháng sau sinh. Những phụ nữ có triệu chứng nên được đánh giá bằng các xét nghiệm cận lâm sàng và thường được điều trị nếu tình trạng cường hoặc suy giáp được xác nhận. (See “Postpartum thyroiditis “)

Chảy máu âm đạo dai dẳng

Chảy máu âm đạo kéo dài hơn khoảng tám tuần sau sinh là bất thường và có thể là do nhiễm trùng, sót các sản phẩm thụ thai, tình trạng dễ chảy máu hoặc hiểm khi là ung thư nguyên bào nuôi hoặc bất thường mạch máu tử cung, cũng như các nguyên nhân khác. Tăng cháy máu tạm thời ở thời điểm này có thể là dấu hiệu hành kinh; trong những trường hợp này, máu sẽ ngừng chày trong vài ngày. Chảy máu mới vài tuần sau sinh cũng có thể liên quan đến một thai kỳ mới. Đánh giá và xử trí chảy máu muộn sau sinh quá mức hoặc kéo dài được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Secondary (late) postpartum hemorrhage”, section on ‘Definition/diagnosis’.)

Sàng lọc ung thư cổ tử cung

Tầm soát ung thư cổ tử cung được thực hiện theo lịch trình chuẩn. (See ”Screening for cervical cancer”.)

Xử trí các bất thường giống như ở phụ nữ không mang thai. (See “Cervical cytology: Evaluation of abnormal squamous lesions” and “Cervical cytology: Evaluation of atypical and malignant glandular cells”.)

Giữ cân sau sinh

Giữ cân sau khi mang thai được định nghĩa là hiệu số giữa cân nặng sau sính và cân nặng trước khi mang thai. National Academy of Medicine (NAM) ước tính rằng, ở thời điểm sáu tháng sau sinh hoặc muộn hơn, giữ cân sau sinh trung bình là 5,4 kg (11,8 pound), khoáng một nửa số phụ nữ giữ cân > 4,5 kg (10 pound) và 1/4 giữ cân > 9,1 (20 pound) L 50 J. Mức tăng cân này lớn hơn mức quan sát được ở những phụ nữ chưa từng sinh đẻ tương tự trong cùng khoảng thời gian..

Các yếu tố nguy cơ đối với việc giữ cân bao gồm:

• Tăng cân quá mức trong thai kỳ – Phụ nữ tăng cân nhiều hơn hướng dẫn NAM có nguy cơ giữ cân sau sinh >9kg cao gấp đôi.
• Chủng tộc da đen – Phụ nữ da đen giữ cân nhiều hơn phụ nữ da trắng, mặc dù có chi số khối cơ thể trước khi mang thai (BM1) hoặc tăng cân trong thai kỳ giống nhau [ 52,54 ].
• Béo phì – BMI càng cao càng tương quan với xu hướng tăng giữ cân sau sinh [521.
• Ngừng hút thuốc – Phụ nữ bỏ hút thuốc trong khi mang thai và không tiếp tục sau khi sinh có nguy cơ cao giữ cân nặng.

Các yếu tổ khác dường như có liên quan đến việc giữ cân sau sinh là tuổi mẹ (tuổi vị thành niên có nguy cơ cao), số lần sinh , dân tộc, tình trạng hôn nhân, khoảng thời gian mang thai và trở lại làm việc tăng cân quá mức trong khi mang thai và không giảm cân sau khi sinh dường như dự đoán BMI cao hơn trong một thời gian dài sau sinh. Một nghiên cứu với sự theo dõi dài hạn báo cáo những phụ nữ đạt được cân nặng trước khi mang thai lúc 6 tháng sau sinh ít tăng cân lâu dài hơn những người không đạt được (2,4 so với 8,3 kg). Trong một nghiên cứu khác, những phụ nữ tăng cân nhiều trong lần mang thai đầu tiên và/hoặc giữ cân nặng sau sinh có nguy cơ tăng cân nhiều hơn trong những lần mang thai tiếp theo, do đó làm tăng nguy cơ béo phì lâu dài với mỗi lần mang thai.

Chiến lược tốt nhất để giảm cân sau sinh vẫn chưa được xác định. Trong một tổng quan hệ thống năm 2013 về tác dụng của chế độ ăn uống và/hoặc tập luyện thể lực đối với việc giảm cân sau sinh, chế độ ăn kiêng hoặc chế độ ăn uống và tập luyện thể lực tạo điều kiện thuận lợi để giảm cân sau sinh và dường như là an toàn cho cà phụ nữ đang cho con bú và không cho con bú và con của họ. Việc sử dụng các bài tập thể lực có những ưu điểm như cải thiện sức khỏe tim phối mẹ và duy trì khối lượng cơ, trong khí sử dụng chế độ ăn kiêng đơn thuần làm giám khối lượng cơ. Tốc độ trở về càn nặng trước khi mang thai thích hợp thì không rõ; một số chuyên gia đề xuất khoảng thời gian từ sáu tháng đến một năm, hoặc 0,5 kg/tuần. (See “Obesity in adults: Overview of management”.)

Cho con bú có thể giúp phụ nữ tránh được tình trạng giữ cân lâu sau sinh, special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children cho thấy một lợi ích khi: Phụ nữ cho con bú tứ 20 tuần trở lên bắt đầu mang thai lần hai với tình trạng giữ cân ít hơn 0,39 kg so với những người không cho con bú. Một tác động có ý nghĩa hơn trên lâm sàng đã được quan sát thấy trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu cho thấy giữ 0,5 kg cân nặng sau sinh ở phụ nữ cho con bú hoàn toàn trong sáu tháng so với 4,8 kg ở những người không bao giờ cho con bú.

Tăng cân giữa hai lần mang thai liên tiếp

Tăng cân nhiều giữa hai lần mang thai liên tiếp có ảnh hưởng xấu đến lần mang thai liếp theo, ngay cà ờ những phụ nữ có BMI thấp trước khi mang thai. Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 200.000 phụ nữ có hai lần mang thai đơn liên tiếp trong vòng 10 năm (khoảng thời gian trung bình là hai năm), sự khác biệt về BMI mẹ trước khi mang thai giữa lần mang thai thứ nhất và thứ hai được xác định và so sánh với kết cục thai kỳ. So với những phụ nữ có BM! thay đổi từ -1,0 đến +0,9 đơn vị, sự gia tăng ba đơn vị BM1 (xấp xỉ 9kg đối với phụ nữ có chiều cao trung bình) giữa các lần mang thai có liên quan đến việc gia tăng đáng kể nguy cơ tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ, sinh mổ, trẻ sơ sinh lớn so với tuổi thai và thai chết trong lan mang thai thứ hai. Sự gia tăng nguy cơ có liên quan tuyến tính với lượng cân nặng tăng lên trong khoảng thời gian giữa 2 lần mang thai liên tiếp, và cũng được ghi nhận ở những phụ nữ tăng cân nhưng chỉ số BMI vần ở mức bình thường. Không thể đánh giá được ánh hường của việc giảm cân từ ít đến nhiều (> -1 đơn vị BM[ hoặc ít nhất 3 kg) giữa các lẩn mang thai vì có quá ít phụ nữ trong phân nhóm này.

TÓM TẢT VÀ KHUYẾN CÁO

• Chăm sóc sau sinh nên tập trung vào việc xác định những phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh và tử vong ngắn hạn đáng kể. Phụ nữ bị đau đầu, tăng huyết áp mới, co giật, chảy máu quá mức, khó thở hoặc đau ngực, đau bụng có triệu chứng nghiêm trọng, hoặc các triệu chứng âm hộ nên được đánh giá kịp thời. (See ‘Signs and symptoms associated with potentially life-threatening conditions’ )
• Một loạt các di chứng bất lợi có thể xảy ra sau sinh, bao gồm bí tiều, trĩ, tiểu tiện không tự chủ, bệnh lý thần kinh, bệnh tật liên quan đến gây mê-gây tê, và một số loại nhiễm trùng. (See ‘Non-life-threatening disorders and complications’ )
• Theo hướng dẫn của nhiều tổ chức, chúng tôi sàng lọc tất cả phụ nữ về chứng trầm cảm sau sinh. Các chương trình kết hợp sàng lọc và hệ thống hỗ trợ đầy đủ giúp cải thiện kết cục lâm sằng ở phụ nữ mang thai và sau sinh. (See ‘Mental health issues’ )
• Các rối loạn có thế xuất hiện sau khi xuất viện hoặc ó lần khám sau sinh đầu tiên bao gồm rối loạn chức nàng tỉnh dục, các vấn đề sức khỏe tâm thần, viêm tuyến giáp, các vấn đề về việc cho con bú và kiểm soát cân nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, et al. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:730.
2. Ghai s, Ghai V, Sunderji s. Fulminant post cesarean Clostridium difficile pseudomembranous colitis. Obstet Gynecol 2007; 109:541.
3. Finkler NJ. Safon LE, Ryan KJ. Bilateral postpartum vulvar edema associated with maternal death. Am J Obstet Gynecol 1987:156:1188.
4. Ewing TL. Smale LE, Elliott FA. Maternal deaths associated with postpartum vulvar edema. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:173.
5. Lee SJ, Park JW. Follow-up evaluation of the effect of vaginal delivery on the pelvic floor. Dis Colon Rectum 2000:43:1550.
6. Tetzschner T. Sorensen M. Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve recovery after a non­instrumented vaginal delivery, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dvsfunct 1996:7:102.
7. TetzschnerT, Sorensen M, Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve function during pregnancy and after delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:66.
8. Carlev ME. Carlev JM. VasdevG. et al. Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:430.
9. Ching-Chung L, Shuenn-Dhy C, Ling-Hong T, et al. Postpartum urinary retention: assessment of contributing factors and long-term clinical imp Aust N z J Obstet Gynaecol 2002; 42:365.
10. Mulder FE. Hakvoort RA. Schoffelmeer MA, et al. Postpartum urinary retention: a systematic review of adverse effects and manag Int Urogynecol J 2014:25:1605.
11. Yip SK, Brieqer G. Hin LY, Chung T. Urinary retention in the post-partum p The relationship between obstetric factors and the post-partum post-void residual bladder volume. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:667,
12. Lim JL, Post-partum voiding dysfunction and urinary Aust N z J Obstet Gynaecol 2010:50:502
13. Yip $K. Sahota D, Pang MW, Dav Postpartum urinary retention. Obstet Gynecol 2005; 106:602.
14. Dieter AA. Amundsen CL. Edenfield AL, et al. Oral antibiotics to prevent postoperative urinary tract infection: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014:123:96.
15. Yip SK, Sahota D. Pang MW, Chang Postpartum urinary retention. Acta Obstet Gynecol Scand 2004:83:881.
16. Abramowitz L. Sobhani I. Benifla JL. et aL Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002:45:650.
17. Thompson JF. Roberts CL. Currie M. Ellwood DA. Prevalence and persistence of health problems after childbirth: associations with parity and method of birth. Birth 2002; 29:83.
18. Brown s. Lumley J. Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:156.
19. Brown s. Gartland D. Perlen s, et al. Consultation about urinary and faecal incontinence in the year after childbirth: a cohort study. BJOG 2015:122:954.
20. Dindelli M. Parazzini F, Basellini A, et al. Risk factors for varicose disease before and during Angiology 1993:44:361.
21. Thaler E, Huch R, Huch A, Zimmermann R. Compression stockings prophylaxis of emerge nt varicose veins tn pregnancy: a prospective randomised controlled study. Swiss Med Wkly 2001:131:659.
22. Trice L, Bennert H. Stubblefield PG. Massive vulvar edema complicating tocolysis in a patient with twins. A case rep J Reprod Med 1996:41:121.
23. Davenport DM, Richardson DA. Labial adhesions secondary to postpartum vulvar edema. A report of two cases. J Reprod Med 1986:31:523.
24. Adair FL. The American Committee on Maternal Welfare: Meeting held at Atlantic Cit June 12, 1935 Chairman’s address. Am J Obstet Gynecol 1935:30:868.
25. Jones K, Webb s. Manresa M. et al. The incidence of wound infection and dehiscence following childbirth-related perineal trauma: A systematic review of the evidence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019:240:1.
26. MCLAREN HC. The involution of the cervix. Br Med J 1952; 1:347.
27. Rouphael NG, O’Donnell JA. Bhatnaqar J. Clostridium difficile-associated diarrhea: an emerging threat to pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:635.e1.
28. Garey KW, Jiang ZD, Yadav Y. et al. Peripartum Clostridium difficile infection: case series and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:332.