Tiếp cận vô kinh thứ phát (Secondary amenorrhea)

Nhà Thuốc Ngọc Anh – Chủ đề: Tiếp cận vô kinh thứ phát (Secondary amenorrhea)

Tải file PDF đầy đủ Tại Đây 

Dịch: Mai Xuân Sơn – Vin University

Định nghĩa

• Không có kinh nguyệt trong 3 chu kỳ liên tiếp (hoặc 3 tháng liên tục) mà trước đó bệnh nhân có kinh đều hoặc có rối loạn kinh nguyệt 6 tháng. Ví dụ: 6 tháng bệnh nhân có rong kinh hoặc thiểu kinh, nhưng 3 tháng tiếp theo lại vô kinh, vậy ta chẩn đoán đây là vô sinh thứ phát.
• Vô kinh nguyên phát được định nghĩa là 13 tuổi không có kinh kèm theo không có đặc tính sinh dục thứ phát hoặc 16 tuổi không có kinh và đặc tính sinh dục thứ phát phát triển bình thường.

• Đặc tính sinh dục thứ phát ở đây bao gồm sự phát triển của vú, lông mu, các cấu trúc của âm hộ, kích thước tử cung, sự phân bố mỡ ở hông đùi,…

Sự khác biệt giữa vô kinh nguyên phát và thứ phát là gì?

Sự khác biệt chính giữa vô kinh nguyên phát và vô kinh thứ phát là với vô kinh nguyên phát , cá nhân chưa có kinh nguyệt đầu tiên và lớn hơn độ tuổi điển hình bắt đầu có kinh . Vô kinh nguyên phát thường được định nghĩa là hoàn toàn không có kinh ở tuổi 15. Ngược lại, với vô kinh thứ phát, cá nhân đã có kinh trước đây, nhưng kinh nguyệt của họ đã ngừng xảy ra.

Các nguyên nhân gây vô sinh thứ phát

• Mang thai là rõ ràng nên sẽ không nói thêm.
• Vô kinh do suy hạ đồi: Giảm GnRH gây giảm FSH, LH tiết ra ở tuyến yên, từ đó buồng trứng không được kích thích bởi FSH và LH để tiết estrogen hay progesterone. Nên nhớ, FSH hỗ trợ nuôi các nang trứng có hốc mà các nang trứng này chính là loại nang tiết ra estrogen.

Nguyên nhân gây suy hạ đồi thường gặp là do tập thể thao quá nhiều, thường hay gặp ở vận động viên.

• Vô kinh do suy yên có cơ chế là do giảm FSH, LH và kết quả tương tự như trên.
• Buồng trứng đa nang có thể gây vô kinh do không phóng noãn. Việc các nang trứng tiếp tục phát triển mà không phóng noãn khiến cho nội mạc liên tục bị phơi nhiễm với estrogen và liên tục phát triển mà không có progesterone. Nên nhớ, progesterone được tiết ra từ hoàng thể, tức là phải sau khi phóng noãn. Nội mạc tiếp tục phát triển mà không bị rụng có thể là một cơ chế gây vô kinh trên bệnh nhân này.
• Tăng sản thượng thận khởi phát muộn: Tăng sản thượng thận có 3 thể
  • Thể mất nước: Bệnh nhi mất muối nước nặng sau sinh vài tuần vì thiếu trầm trọng Aldosterone và Cortisol. Ngoài ra còn có nam hóa cơ quan sinh dục ngoài nếu là nữ
  • Thể nam hóa: Bệnh nhi không mất muối nước nặng, nhưng cơ quan sinh dục ngoài bị nam hóa. Âm vật to như dương vậy. Xem thêm thang điểm Prader đánh giá độ nam hóa cơ quan sinh dục ngoài của nữ.
  • Thể khởi phát muộn: Bệnh nhân giảm nhiều Aldosterone và Cortisol, không bị nam hóa cơ quan sinh dục nữ nhưng có rối loạn nội tiết. Đó là tăng Androgen (xem thêm cơ chế ở bệnh này), việc tăng Androgen có thể gây ức chế FSH và LH, từ đây khiến estrogen bị ức chế tiết ở buồng trứng và từ đây nội mạc không phát triển. Nếu không có nội mạc thì không có kinh được.
• Hội chứng đa tiết sữa: Bệnh này thường do có khối U tuyến yên tiết prolactin hay còn gọi là prolactinoma. Nên nhớ, prolactin có tác dụng ức chế
• Suy buồng trứng nguyên phát (hay sớm): Đúng như tên gọi của nó, bệnh nhân bị suy buồng trứng. Các nang trứng suy, không thể tiết estrogen hay progesterone. Khi tiếp cận bệnh nhân này, ta có thể làm xét nghiệp Nếu FSH > 40 UI/L thì có thể nghi ngờ.
• Các bệnh còn lại các bạn tự tìm hiểu.

Tiếp cận lâm sàng

• Cùng phân tích lưu đồ tiếp cận vô kinh nguyên phát ở dưới nhé.
• Hãy nhớ những xét nghiệm đầu tiên mà ta cần làm: beta-hCG, TSH,
  • Nếu beta-hCG dương tính thì rõ ràng rồi
  • Nếu beta-hCG âm tính, thì ta chỉ cần phân tích kết quả của TSH và
  • Nếu prolactin bình thường và TSH bất thường. Lúc này ta hãy nhớ một nguyên nhân gây vô kinh thứ phát đó là Cường hoặc Suy giáp. Suy giáp gây vô kinh thường gặp hơn, vì vậy trong trường hợp này thì ta lường trước rằng TSH sẽ tăng. Lúc này hãy khám, làm thêm xét nghiệm fT3/fT4 để đánh giá chức năng tuyến giáp. Sau khi chẩn đoán được suy giáp, ta sẽ tiếp tục đánh giá thêm suy giáp này là nguyên phát hay thứ phát và từ đó mà điều trị. Các bạn tự tìm hiểu thêm.
  • Prolactin bất thường, TSH bình thường: Có 2 nguyên nhân mà ta nghi ngờ. Đó là prolactinoma hoặc micro-adenoma tuyến yên.
    • Nếu nồng độ prolactin > 100 ng/mL thì khả năng rất cao là prolactinoma, vì vậy làm thêm MRI hoặc CT đầu để khẳng định chẩn đoán. Điều trị prolactinoma thì first-line không phải là mổ lấy khối U mà đó là sử dụng. Dopamine-agonist, nên nhớ Dopamine chính là PIH (Prolactin Inhibitory Hormone). Thuốc có thể sử dụng là Cabergoline, Bromocriptine,…etc
    • Nếu nồng độ prolactin < 100 ng/mL, thì xem xét thêm khả năng đây là microadenoma tuyến yên. Đây là một loại U không chế tiết, mà nó còn làm giảm nồng độ hormone FSH, LH và khi 2 hormone này giảm thì prolactin sẽ tăng (feedback ngược lȁn nhau). Điều trị bệnh này thì phȁu thuật lấy khối U là first-line.

• • Nồng độ prolactin và TSH bình thường. Lúc này chúng ta sẽ nghĩ đến nguyên nhân do trục sinh dục (buồng trứng, tuyến yên, hạ đồi).

• • • Hãy nhớ các nguyên nhân sau: PCOS, Suy buồng trứng nguyên phát, suy buồng trứng thứ phát.
    • PCOS: Như giải thích ở trên, việc không phóng noãn gây nên vô kinh. Vì vậy ta sử dụng Progesterone challenge Hiểu đơn giản là thế này, điều ta muốn làm ở đây là tạo ra một hành kinh giả. Hành kinh bình thường là do sự sụp đổ nội mạc gây nên bởi sự sụt giảm nhanh chóng của estrogen và progesterone. Sau khi cho bệnh nhân sử dụng progesterone một thời gian, ta sẽ lập tức ngừng sử dụng và xem bệnh nhân có ra máu kinh hay không. Nếu có, chứng tỏ bệnh có nội mạc nhưng mà nội mạc này không bong ra (do phơi nhiễm estrogen mà không có progesterone). Nhờ progesterone mà chúng ta đưa vào và dừng lập tức khiến cho lớp nội mạc này rụng đi. Như giải thích ở trên, khi test này dương tính, ta sẽ nghĩ về bệnh PCOS hay những bệnh làm buồng trứng không phóng noãn khác.

• • • Nếu Progesterone challenge test âm tính, thì ta sử dụng thêm Lúc này ta muốn phát triển nội mạc nhân tạo bằng estrogen cho bệnh nhân kèm với progesterone, và từ đây cũng sẽ ngừng hormone đột ngột để xem có kinh hay không. Nếu tiếp tục không có, ta nghi ngờ có tắc nghẽn đường ra của tử cung. Nếu test này dương tính, tức là có ra máu kinh, ta sẽ nghi ngờ có suy buồng trứng. Vì sao ta nghi ngờ như vậy? Bởi vì nếu buồng trứng còn hoạt động, thì sau Progesterone challenge test bệnh nhân phải ra máu kinh vì buồng trứng còn hoạt động tức là còn estrogen hay còn nội mạc tử cung.tăng chứng tỏ tuyến yên còn hoạt động tốt, vậy đây là suy buồng trứng nguyên phát và ngược lại.
    • Trường hợp suy buồng trứng, bệnh nhân không có / giảm thấp estrogen nên nội mạc không phát triển, vì vậy ta cần estrogen nhân tạo. Chẩn đoán suy buồng trứng nguyên phát hay thứ phát là không khó. Nếu FSH/LH tăng chứng tỏ tuyến yên còn hoạt động tốt, vậy đây là suy buồng trứng nguyên phát và ngược lại.

Xem thêm:  Tìm hiểu về: Tiếp cận vô kinh nguyên phát

Điều trị vô kinh thứ phát như thế nào?

Để điều trị chứng vô kinh thứ phát , điều quan trọng là phải chẩn đoán và điều trị nguyên nhân cơ bản của nó.

Hầu hết các trường hợp PCOS được điều trị bằng thuốc uống tránh thai chứa progesterone hoặc kết hợp ( estrogen và progesterone ) để điều hòa chu kỳ kinh nguyệt . Với suy giáp , hormone tuyến giáp ( Thyroxine, Levothyroxine..) thường được kê đơn, giúp phục hồi kinh nguyệt nhanh chóng .

Trong khi đó, việc tăng prolactin máu được điều trị bằng thuốc chủ vận dopamine (Pramipexole, Ropinirole) hoặc cắt bỏ khối u tuyến yên . Suy buồng trứng có thể được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormone, tùy thuộc vào tuổi, triệu chứng và các yếu tố nguy cơ khác của bệnh nhân. Cuối cùng, chứng hẹp cổ tử cung và hội chứng Asherman có thể được điều trị bằng nội soi, bao gồm việc đưa một ống mềm và mỏng vào tử cung .