Bệnh hô hấp
Thở máy cho bệnh nhân bỏng và tổn thương do hít khói
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 9 phút đọc
Th3
nhathuocngocanh.com – Bài viết Thở máy cho bệnh nhân bỏng và tổn thương do hít khói
BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH
GIỚI THIỆU
Biến chứng hô hấp là tình trạng thường thấy ở bệnh nhân bị bỏng, và suy hô hấp là nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh tật và tử vong. Biến chứng phổi có thể xảy ra tại một số thời điểm trong quá trình điều trị bệnh nhân bị bỏng. Biến chứng phổi thường liên quan đến tổn thương do hít khói, nhưng cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân bị bỏng bề mặt nghiêm trọng mà không bị tổn thương do hít khói. Cần áp dụng thông khí cơ học cho bệnh nhân bị suy hô hấp.
| Biến chứng phổi xuất hiện tại nhiều thời điểm khác nhau ở bệnh nhân bị bỏng và hít phải khói | |
|---|---|
| Biến chứng | Thời gian xảy ra |
| Ngộc độc khí CO | Trong những giờ đầu tiên tiếp xúc |
| Tắc nghẽn đường thở trên | Trong vòng 48 giờ đầu sau chấn thương và hậu phẫu |
| Tắc nghẽn khí quản | Trong vòng 72 giờ sau chấn thương |
| Phù phổi | Tăng thể tích do hồi sức truyền dịch – trong 48 giờ đầu tiên. Tăng thể tích dịch do di chuyển – từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4; nhiễm trùng huyết – sau tuần đầu tiên |
| Viêm phổi | Sau ngày thứ 5 |
| Thuyên tắc phổi | Sau tuần đầu tiên |
TỔNG QUAN
Bỏng bề mặt
- Suy hô hấp thường xảy ra ở bệnh nhân bị bỏng diện tích lớn, những bệnh nhân như vậy thường tổn thương do hít khói.
- Kiểm soát đau có thể liên quan đến ức chế hô hấp
- Quá tải dịch với thiếu oxy và giảm độ giãn nở phổi có thể xảy ra khi điều trị truyền dịch cho bệnh nhân bỏng.
- Nhiễm trùng huyết có thể xảy ra, dẫn đến suy hô hấp do ARDS
- Tăng chuyển hóa làm tăng nhu cầu thông khí và có thể dẫn đến suy hô hấp do mệt mỏi cơ hô hấp.
- Tổn thương thành ngực nghiêm trọng do bỏng có thể gây suy hô hấp và khó khăn cho việc thở máy.
Tổn thương do hít khói
Có thể phân thành các nhóm có liên quan đến tổn thương do nhiệt, chấn thương nhu mô và độc tố toàn thân. Dự đoán lâm sàng của tổn thương hô hấp do hít được liệt kê:
| Dự đoán lâm sàng về tổn thương do hít |
|---|
| Đặc điểm tiếp xúc: không gian kín hoặc bị kẹt, hôn mê, chất độc hít phải đã biết |
| Bỏng ở mặt và cổ |
| Đàm có than |
| Triệu chứng hô hấp: khàn giọng, đau họng, ho, khó thở, đau ngực, ho ra máu |
| Dấu hiệu hô hấp: viêm họng và bỏng, thở rít, thở nhanh, tím tái, âm thở bất thường (thở khò khè, ran ngáy, thở rít) |
- Tổn thương do nhiệt hầu như luôn bị giới hạn ở đường hô hấp trên thường xảy ra trong vòng 24 – 48 giờ đầu tiên, gây phù thanh quản, co thắt thanh quản, dây thanh âm bị sưng và tăng sản xuất chất nhầy. Hít phải hơi nước và khí nổ như ether và propane có thể gây tổn thương nhiệt cho đường hô hấp dưới. Chẩn đoán nhờ nội soi phế quản.
- Do nguy cơ tắc nghẽn hoàn toàn đường hô hấp trên, nên bệnh nhân có triệu chứng cần được đặt nội khi quản. Có thể cần phải thở máy do các chấn thương nghiêm trọng khác hoặc không khi chỉ cần ống nội khí quản nối tắc qua nơi bị tắc nghẽn để tự thông khí và nếu không có suy hô hấp, cải thiện phù nền đường hô hấp trên thì có thể rút nội khí quản sau vài ngày, có thể cần phải kiểm tra đường thở bằng nội soi trước để giảm nguy cơ tắc nghẽn sau rút nội khí quản.
- Khói có thể ức chế vận chuyển chất nhày niêm mạc và gây co thắt phế quản. Tắc ngẽn đường thở do chất bài tiết ứ đọng đặc biệt đối với bệnh nhân mắc bệnh phổi từ trước. Hít phải khói có thể gây hại cho cả đường thở lẫn đường hô hấp dưới.
- ARDS thường xảy ra ở bệnh nhân hít phải khói, việc xử trí cũng tương tự ARDS khác, tuy nhiên có thể phức tạp do nhiễm trùng huyết, viêm phổi va quá tải dịch.
- Các chất độc toàn thân bao gồm: CO, Xyanua và nhiều loại Oxit nitơ. CO là nguyên nhân quan trọng nhất và phổ biến nhất gây ra tử vong. Ngộ độc CO tạo ra HbCO do ái lực của CO với Hb cao, dẫn đến giảm vận chuyển Oxy. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng và nồng độ HbCO trong máu. Trong khí máu động mạch cho thấy PaO2 bình thường hoặc tăng, tăng thông khí và nhiễm toan chuyển hóa. Điều trị ngộ độc CO bằng cách sử dụng Oxy. Thời gian bán hủy của HbCO từ 4 – 5 giờ hít khí phòng, 45 – 60 phút nếu thở Oxy 100% và 20 – 30 phút nếu thở Oxy 100% ở 3 atm (oxy cao áp).
| Tác động lâm sàng của ngộ độc Carbon monoxide | |
|---|---|
| Mức độ HbCO | Tác động sinh lý |
| < 1% | Không có tác dụng |
| 1-5% | Tăng lưu lượng máu đến các cơ quan sinh tồn |
| 5-10% | Tăng ngưỡng ánh sáng của thị giác, khó thở khi gắng sức, giãn mạch máu da |
| 10-20% | Tầm nhìn bất thường, đau đầu |
| 20-30% | Mệt mỏi, khó chịu, phán đoán kém, giảm thị lực, giảm khéo léo bằng tay, buồnnôn và nôn |
| 30-40% | Nhứt đầu dữ dội, nhầm lẫn và ngất khi gắng sức |
| 40-60% | Co giật, suy hô hấp, hôn mê và tử vong khi tiếp xúc kéo dài |
| > 60% | Hôn mê, tử vong nhanh |
THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Chỉ định
| Chỉ định thở máy cho bệnh nhân bị bỏng và tổn thương do hít khói |
|---|
| Hít phải khói hoặc bỏng phổi kèm suy hô hấp (ARDS) |
| Bỏng nặng với hạn chế thành ngực |
| Ức chế hô hấp do kiểm soát đau |
| Ức chế hô hấp do hít phải chất độc toàn thân (CO) |
| Suy hô hấp do nhiễm trùng thứ phát – viêm phổi, nhiễm trùng huyết. |
| Sau phẫu thuật ghép da hoặc cắt lọc sẹo |
Mặc dù nhiều trong số bệnh nhân này cần hỗ trợ thông khí cơ học, song việc xử trí đường thở và hít thở Oxy 100% là quan trọng đối với một số bệnh nhân như: ngộ độc CO. Bệnh nhân thở tự nhiên bị tác nghẽn đường thở trên do hít phải khói và bỏng nhiệt có thể cần đường thở nhân tạo nhưng không nhất thiết phải thở máy.
Cài đặt máy thở
| Cài đặt máy thở ban đầu | |
|---|---|
| Cài đặt | Khuyến cáo |
| Chế độ | CMV (hỗ trợ/kiểm soát) |
| Tần số | 20-25 nhịp/phút (thấp hơn nếu có auto-PEEP) |
| Kiểm soát | Thể tích hoặc áp lực. Có thể sử dụng bất kỳ kiểu thở nào dựa trên thiên kiến của nhóm chuyên gia lâm sàng (hỗ trợ áp lực thường không thích hợp). |
| Thể tích khí lưu thông (Vt) | 6-8 mL/kg PBW, 4-8 mL/kg PBW nếu có ARDS |
| Áp lực cao nguyên (Pplat) | ≤ 28 cmH2O |
| Áp lực đẩy (Driving Pressure hoặc ∆P) | < 15 cmH2O |
| Thời gian hít vào | < 1 giây |
| PEEP | 5 cmH2O, 10-15 cmH2O nếu có ARDS |
| FiO2 | 100%, đặc biệt với ngộ độc khí CO. Nếu không có ngộ độc khí CO, điều chỉnh FiO2 để PaO2 đạt 55-80 mmHg hoặc SpO2 đạt 88-95%. |
Nhiều bệnh nhân cần thuốc an thần và liệt cơ khi bắt đầu thở máy và điều này đặc biệt đúng với tình trạng giảm độ giãn nở thành ngực. Thông khí bộ gõ tần số cao và thông khí dao động tần số cao đã được ủng hộ triển khai để xử trí những bệnh nhân này tại một số trung tâm bỏng, nhưng không đủ bằng chứng vượt trội hơn phương pháp thông khí cổ điển. Nếu bệnh nhân bị ngộ độ khí CO, cung cấp FiO2 100% cho đến khi HbCO < 10%. Nếu không có ngộ độc khí CO, điều chỉnh FiO2 để PaO2 đạt 55-80 mmHg hoặc SpO2 đạt 88-95%. Ở bệnh nhân có độ giãn nở thành ngực thấp có thể cần Pplat cao hơn (> 28 cmH2O) và đo áp lực thực quản có thể hữu ích, mục tiêu áp lực xuyên phế nang < 20 cmH2O. Ở bệnh nhân tăng chuyển hóa có thể cần có tần số thở cao hơn, chấp nhập tăng CO2 cho phép trong trường hợp auto-PEEP hoặc Pplat cao. Có thể sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực hoặc thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ trong giai đoạn hồi phục.
Điều chỉnh các thông số
Theo dõi
| Theo dõi tình trạng thở máy |
|---|
| auto-PEEP |
| Áp lực đỉnh (Ppeak), áp lực cao nguyên (Pplat), áp lực đẩy (Driving Pressure), và áp ực đường thở trung bình. |
| Sức cản đường thở và độ giãn nở hệ hô hấp |
| Áp ực thực quản |
| Khí máu động mạch (ABG) |
| SpO2 nếu HbCO < 5%. (không chính xác nếu ngộ độc khí CO) |
| Lượng dịch xuất nhập |
| Nhiễm trùng phổi thứ phát |
| Áp lực đổ đầy tim (CVP) |
| Tình trạng dinh dưỡng và tốc độ chuyển hóa. |
Ngưng thở máy
- Đối với một số bệnh nhân, việc duy trì đường thở ổn định là một vấn đề lớn hơn so với hỗ trợ thông khí. Với bệnh nhân bị tổn thương đường thở, cần phải đánh giá kỹ đường thở trên (bao gồm cả nội soi phế quản) trước khi rút ống nội khí quản.
- Nếu bỏng nặng và liên quan đến ARDS, nhiễm trùng phổi và nhiễm trùng huyết, quá trình thở máy có thể kéo dài và khó khăn. Một số bệnh nhân này sẽ khó ngưng thở máy, đặc biệt nếu họ bị suy nhược hệ thống và suy dinh dưỡng. Vì vậy đòi hỏi phải thở máy kéo dài và việc cai thở máy với các thử nghiệm thở tự nhiên định kỳ để đánh giá khả năng thở của bệnh nhân mà không cần hỗ trợ.
- Đối với bệnh nhân khó ngưng thở máy, nên nhắm mục tiêu điều trị chấn thương và các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn, giãn phế quản và vệ sinh phế quản, hỗ trợ dinh dưỡng và điều hòa cơ hô hấp.
TÓM TẮT
- Biến chứng hô hấp thường gặp ở bệnh nhân bị bỏng và hít phải khói.
- Bỏng bề mặt lồng ngực có thể làm giảm độ giãn nở thành ngực.
- Chấn thương do nhiệt có thể gây tổn thương nghiêm trọng tới đường hô hấp trên, nhưng thường không làm tổn thương đường hô hấp dưới.
- Hít phải khói có thể gây ra co thắt phế quản và tăng sản xuất dịch tiết đường thở.
- Hít phải khói có thể gây ra hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS).
- Ngộ độ khí CO là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở bệnh nhân hít phải khói.
- Thở Oxy 100% là bắt buột để điều trị ngộ độc CO và Oxy cao áp có thể hữu ích.
- Yêu cầu thông khí của bệnh nhân bỏng có thể cao do tăng quá trình chuyển hóa.
- Giảm độ giãn nở thành ngựcm giảm độ giãn nở phổi và tăng sức cản đường thở có thể gây khó thở ở bệnh nhân bị bỏng và hít phải khói.
- Ở bệnh nhân bị giảm độ giãn nở thành ngực, đo áp lực thực quản sẽ có ích cho việc xác định áp lực căng an toàn.
- Một khi bệnh nhân đã bắt đầu thở tự nhiên, có thể áp dụng thông khí hỗ trợ áp lực hoặc thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ.
- Thông khí gõ tần số cao và thông khí dao động tần số cao không có lợi thế hơn so với thông khí thông thường trong việc kiểm soát chấn thương đường hô hấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bỏng và tổn thương do hít khói. Các nguyên lý cơ bản của thông khí cơ học. ROBERT M.KACMAREK. Bs. Đặng Thanh Tuấn (dịch)
