Hướng dẫn điều trị
Thăm khám bệnh nhân ngưng tim trong hồi sức cấp cứu (ICU)
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 10 phút đọc
Th4
Bài viết Thăm khám bệnh nhân ngưng tim trong hồi sức cấp cứu (ICU) – Tác giả: Thạc sĩ bác sĩ Hồ Hoàng Kim
Ngừng tim là trường hợp nghiêm trọng nhất trong số các trường hợp cấp cứu y tế. Mặc dù việc xử trí phần lớn đã trở thành tiêu chuẩn hóa và quy trình hóa, tuy nhiên các quyết định xoay quanh việc xử trí ngừng tim phải được thực hiện một cách cá nhân hóa và vì lợi ích tốt nhất của từng bệnh nhân. Các quyết định quan trọng cần thực hiện là:
- Có nên bắt đầu hồi sinh tim phổi? Quyết định này thường dựa trên việc không có dấu hiệu tử vong cho thấy tình trạng ngừng tim là không thể phục hồi. Ở một số bệnh nhân, các nguyện vọng cao cấp mà bệnh nhân không muốn được hồi sức tim phổi đã được đề cập trước đó, và những nguyện vọng này cần được tôn trọng (Hộp 1).
- Sau khi bắt đầu hỗ trợ sự sống cơ bản bao gồm khử rung tim sớm (nếu được chỉ định), có nên bắt đầu hỗ trợ sự sống nâng cao về tim không? Quyết định này thường có thể được đưa ra sau khi có tiền sử bệnh nhân ngắn gọn về mong muốn của bệnh nhân liên quan đến hồi sức tim phổi, khả năng chức năng sống của họ và sự hiện diện của các tình trạng sức khỏe và bệnh tật có thể cản trở cơ hội hồi phục hợp lý từ các biến cố cấp tính (Hộp 2).
- Nguyên nhân của tim ngừng đập là gì? Một cuộc kiểm tra có hệ thống cho phép xác định nguyên nhân tiềm ẩn của ngừng tim trong nhiều trường hợp (Hình 18.1 và Bảng 18.1).
- Có nên kéo dài thời gian hồi sinh tim phổi (ví dụ trên 20 phút) hoặc bắt đầu các kỹ thuật cao cấp (ví dụ ECMO) không? Biết những dấu hiệu của sự sống mà bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt tìm kiếm trong quá trình hồi sức tim phổi sẽ giúp đưa ra quyết định quan trọng này (Hộp 3).
| Hộp 1 Dấu hiệu Xác định Tử vong hoặc “Không Bắt đầu Hồi sức Tim phổi!” ● Ứ trệ máu/ xám xịt, rỉ dịcha
● Xác chết cứng đờb ● Thương tật không tương thích với cuộc sốngc |
| ● Bệnh nhân đã tuyên bố mong muốn không được hồi sức tim phổi aỨ máu/ xám xịt, rỉ dịch.
Sự tiết dịch, xám xịt bắt đầu bằng tình trạng ứ trệ máu (giống như tình trạng được gọi là vết “hoen tử thi”) khi máu lắng xuống các vùng phụ thuộc của cơ thể. Tình trạng ứ trệ phát triển khoảng 30–45 phút sau khi ngừng tim và có thể là một dấu hiệu hữu ích để ngưng hoặc rút lại các nỗ lực hồi sức ở những bệnh nhân bị ngừng tim không được chứng kiến (chủ yếu là ngoài bệnh viện). Ở những bệnh nhân bị suy tim và cung lượng tim thấp trước khi ngừng đập, tình trạng ứ trệ máu thậm chí có thể phát triển sớm nhất là 15–20 phút sau khi ngừng tim. Trong những giai đoạn đầu này, sự ứ đọng máu có thể được nhìn thấy trên các bề mặt tiếp xúc của thân mình như một sự đổi màu hơi đỏ khi bị chịu tác động của áp lực. Đáng chú ý, tình trạng ứ trệ máu đôi khi phát triển trong quá trình hồi sức tim phổi. Một đến hai giờ sau khi ngừng tim, màu da chuyển từ hơi đỏ sang hơi xanh. Các vết xám xịt tồn tại tối đa 8-12 giờ sau khi ngừng tim và không xảy ra ở những vùng tiếp xúc với áp lực. bCơ thể cứng đờ. Rigor mortis, cứng cơ sau ngừng tim, có thể được phát hiện đầu tiên ở mí mắt, cổ và hàm. Rigor mortis sau đó đi xuống thân và tứ chi. Nó xảy ra 1–2 giờ sau khi ngừng tim và hầu như luôn xảy ra trước khi xuất hiện các vết “hoen tử thi” và chảy dịch. Ở những bệnh nhân bị ngừng tim do treo cổ, cứng hàm có thể giống như cứng sớm. cCác thương tổn không thể sống Chặt đầu, chấn thương não hở thảm khốc, cắt bỏ cơ thể, cắt bỏ hoặc mất các cơ quan quan trọng và thiêu hủy. |
===>>> Xem thêm: Thăm khám bệnh nhân độc chất trong hồi sức cấp cứu ICU
| Bảng 2 Bảng kiểm tra Tiền sử bệnh nhân: Ngừng tim không do chấn thương Hỏi sớm (ví dụ: khi đến gần bệnh nhân hoặc sau khi bắt đầu BLS và khử rung tim nếu thích hợp), hỏi những người xung quanh và hỏi gia đình/ người chăm sóc! | ||
| Có | Không | Tình trạng bệnh nhân và nguyện vọng! |
| □ | □ | Mong muốn của bệnh nhân hoặc một chỉ thị trực tiếp cao cấp liên quan đến CPR được biết/ có sẵn? Nếu có, hãy tiếp tục |
| □ | □ | Tuổi bệnh nhân? |
| □ | □ | Bệnh cơ bản nghiêm trọng đã biết (ví dụ: u ác tính, suy tim tiến triển, COPD nặng, sa sút trí tuệ tiến triển)?
Nếu có, tiên lượng kết quả rất kém và cân nhắc rút lại CPR |
| Có | Không | Khoảng thời gian không hay có dòng chảy thấp |
| □ | □ | Tình trạng “sụp đổ” được quan sát?
Nếu không, kết cuộc tiên lượng kém |
| Nếu có, hãy hỏi thời gian sụp đổ chính xác | ||
| □ | □ | CPR bên ngoài thực hiện?
Nếu không, tiên lượng kết cuộc kém |
| □ | □ | Thời gian đã trôi qua từ lúc “sụp đổ” đến khi bắt đầu hô hấp nhân tạo bên ngoài? Nếu> 10 phút, tiên lượng kết cuộc kém và xem xét rút lại CPR |
| □ | □ | Thời gian thực hiện CPR bên ngoài? |
| Có | Không | Các triệu chứng tiền triệu tức thì trước khi “sụp đổ” |
| □ | □ | Đau đầu?
Nếu có, hãy xem xét xuất huyết dưới nhện |
| □ | □ | Đau ngực?
Nếu có, hãy xem xét thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc thuyên tắc phổi |
| □ | □ | Chứng khó thở?
Nếu có, hãy xem xét thiếu máu cục bộ cơ tim, thuyên tắc phổi, thiếu oxy, tăng CO2 máu. |
==>>> Xem thêm: Thăm khám hệ thống tại hồi sức tích cực (ICU) – Thạc sĩ bác sĩ Hồ Hoàng Kim
| Bảng 18.1 Các dấu chứng lâm sàng liên quan và cách giải thích của khám “từ đầu đến chân” có hệ thống để xác định nguyên nhân của bệnh nhân ngừng tim không do chấn thương hoặc do chấn thương (Hình 18.1) | |||
| Ngưng tim không do chấn thương | |||
| Bước | Thăm khám | Các dấu chứng | Giải thích |
| 1 | Cái nhìn “từ đầu đến chân” | ||
| Toàn trạng | Già yếu | Tuổi cao, tình trạng chức năng suy giảm, kết cuộc kém | |
| Bệnh nan y | Bệnh cơ bản tiến triển (ác tính), kết cục
kém |
||
| Xanh tái | XH/ mất máu (tiêu hóa, sau phúc mạc?), thiếu máu mãn tính, bệnh mãn tính | ||
| Béo phì | Bệnh tim, thuyên tắc phổi | ||
| Thay kỳ | XH, đột quỵ, thuyên tắc phổi, biến cố tim, thuyên tắc nước ối | ||
| (Ước tính) tuổi < 45. | Biến cố tim (không do thiếu máu cục bộ), thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ, xuất huyết dưới nhện. | ||
| Dấu tích của bệnh mãn tính tiềm ẩn | Đợt cấp của bệnh lý có từ trước | ||
| Hoàn cảnh | Tại bàn/ trong bữa ăn | Tắc nghẽn đường thở, hít sặc | |
| Vỉ thuốc, lá thư, ống tiêm, nguồn cung cấp thuốc | (tự sát) Ngộ độc | ||
| Khi chơi thể thao | Biến cố tim, kiệt sức do nhiệt/ đột quỵ, rối loạn nhịp tim | ||
| Ngoài trời vào mùa đông, thời tiết lạnh giá | Hạ thân nhiệt | ||
| Tiếp xúc với điện áp thấp/ cao thế | Biến cố tim, ngừng thở (sét đánh) | ||
| Khói, cháy | Thiếu oxy, ngộ độc carbon monoxide hoặc xyanua | ||
| Bơi/ nước | Đuối nước, biến cố tim | ||
| Lặn | Tràn khí màng phổi, thuyên tắc khí, thiếu oxy, bệnh giảm áp, biến cố tim | ||
| Hậu phẫu | XH/ mất máu, thuyên tắc phổi, thiếu oxy, shock tắc nghẽn (phẫu thuật tim/ lồng ngực), biến cố tim, shock phản vệ | ||
| Tuyết lở | Hạ oxy (miệng đầy tuyết), hạ thân nhiệt (miệng không có tuyết và thời gian chôn vùi > 60 phút) | ||
| Độ cao | Giảm oxi máu, hạ thân nhiệt | ||
| 2 | Nhiệt độ da | Lạnh | Hạ thân nhiệt |
| 3 | Kiểm tra mắt | Kết mạc trắng | XH/ mất máu (tiêu hóa, sau phúc mạc?) |
| 4 | Kiểm tra miệng | Nôn, dị vật | Hạ oxy, ngạt thở, hít sặc |
| Máu tươi | Chảy máu từ mũi họng, ho ra máu, xuất huyết đường tiêu hóa trên | ||
| Máu # cà phê | XHTH trên bán cấp | ||
| Lợi xanh tái | XH/ mất máu (tiêu hóa, sau phúc mạc?), Thiếu máu mãn tính nặng | ||
| 5 | Tĩnh mạch cổ và màu sắc đầu mặt cổ | Các tĩnh mạch cổ căng phồng, tím tái, đổi màu hơi xanh | Shock tắc nghẽn (tràn khí màng phổi, chèn ép màng ngoài tim), thuyên tắc phổi |
| 6 | Nghe phổi | Không có âm thở ở một bên | TKMP, đặt NKQ vào phế quản |
| Không có âm thở ở cả hai bên | Đặt nội khí quản vào thực quản, tràn khí màng phổi hai bên, bơm khí tăng động (COPD, hen suyễn) | ||
| 7 | Máy tạo nhịp/ khử rung | Có | Suy chức năng máy tạo nhịp hay khử rung |
| 8 | Sẹo cắt xương ức | Có | Biến cố tim, nếu mới: thuyên tắc phổi, chèn ép màng ngoài tim |
| 9 | Kiểm tra các cánh tay. | Có cầu tay lọc máu | Tăng kali máu, rối loạn điện giải, biến cố tim, suy hô hấp (quá tải dịch) |
| Có dấu vết tiêm chích | Quá liều thuốc (tiêm tĩnh mạch) | ||
| 10 | Sờ nắn bụng | Căng cứng, chướng căng | Phình động mạch chủ bụng bị vỡ, thủng/ viêm phúc mạc |
| 11 | Tiêu máu/ ói máu | Có | XHTH |
| 12 | Sờ bắp chân | Sưng 1 bên | DVT và thuyên tắc phổi |
| Phù 2 bên | Suy tim, biến cố tim mạch | ||
| Bảng 18.1 Các dấu chứng lâm sàng liên quan và cách giải thích của khám “từ đầu đến chân” có hệ thống để xác định nguyên nhân của bệnh nhân ngừng tim không do chấn thương hoặc do chấn thương (Hình 18.1) | |||
| Ngưng tim trên bệnh nhận chấn thương | |||
| Bước | Thăm khám | Các dấu chứng | Giải thích |
| 1 | Nhìn “từ đầu đến chân” | ||
| XH nhiều | Có | Xuất huyết/ máu mất | |
| Biến dạng chi | Có | Gãy xương nặng, xuất huyết/ mất máu | |
| Chấn thương hở | Sọ não | Chấn thương sọ não nặng | |
| Ngực (không xuyên thấu) | Giảm oxi máu, xuất huyết/ mất máu | ||
| Ngực (xuyên thấu) | Shock tắc nghẽn (tràn khí màng phổi, chèn ép màng ngoài tim), xuất huyết/ mất máu | ||
| Bụng/ các chi | Xuất huyết/ mất máu | ||
| 2 | Sờ nắn sọ | Hộp sọ không ổn định, nhiều vết gãy, ấn lõm | CTSN nặng |
| 3 | Kiểm tra mắt | Kết mạc nhạt | Xuất huyết/ mất máu |
| Xuất huyết cũng mạc | Tình trạng thiếu oxy do hội chứng Perthes
(chấn thương ngực nặng do chèn ép), treo cổ hoặc siết cổ |
||
| 4 | Sờ cột sống cổ | Khoảng cách giữa hộp sọ và cột sống cổ | Trật khớp Atlanto-chẩm |
| Sưng nề và biến dạng | Ngạt do chấn thương tủy sống cổ cao | ||
| 5 | Tĩnh mạch cổ và màu sắc đầu mặt cổ | TM cổ căng
phồng, tím tái, đổi màu hơi xanh |
Shock tắc nghẽn (tràn khí màng phổi, chèn ép màng ngoài tim) |
| 6 | Nghe phổi | Không âm thở 1 bên | Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, đặt nội khí quản vào phế quản |
| Không âm thở 2 bên | Đặt nội khí quản vào thực quản, tràn khí màng phổi hai bên. | ||
| 7
|
Ấn ngực hai bên | Ngực không ổn định, ngực đụn dập, mảng sườn di động | Thiếu oxy, tràn khí màng phổi (hai bên), xuất huyết/ mất máu |
| 8 | Sờ nắn bụng | Căng cứng, chướng | Xuất huyết/ mất máu |
| 9 | Ấn bữa 2 bên | Khung chậu 2 bên | Xuất huyết/ mất máu |
| 10 | Sờ 2 bên đùi | Sưng, đùi không ổn định, chảy máu | Xuất huyết/ mất máu. |
| Hộp 3 Dấu hiệu nhận biết sự sống khi hồi sinh tim phổi
● Cử động/ co giật cánh tay (thường xuyên) hoặc chân (hiếm gặp) ● Chảy nước mắt ● Đồng tử nhỏ có hoặc không có phản ứng với ánh sáng ● Nuốt ● Hơi thở hổn hển hoặc tự phát ● Chống lại hoặc chống lại áp lực thông khí ● Ho ● Mở mắt (ý thức do hồi sinh tim phổi) Phải tích cực tìm kiếm các dấu hiệu sống trong quá trình hồi sức tim phổi! Tránh dùng thuốc giãn cơ vì thuốc này làm mất đi hầu hết các dấu hiệu của sự sống! |
