Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

Biên soạn: ThS.DS. Phạm Thị Phương Thanh- Khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
Hiệu đính: ThS.DS. Phạm Văn Trường- Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
ThS.DS. Nguyễn Thị Thu Thuỷ- Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội
Tổ Dược lâm sàng- Khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

Thuật ngữ viêm phổi không điển hình (atypical pneumonia) xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1938 thường được sử dụng cho các tác nhân vi khuẩn gây bệnh là Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và Legionella pneumophila. Tỷ lệ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình chiếm khoảng 20% trong tổng số các trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và có xu hướng ngày một gia tăng. Rất nhiều dữ liệu nghiên cứu trong khoảng một thập niên trở lại đây cho thấy vi khuẩn không điển hình là tác nhân quan trọng trong nhiễm trùng hô hấp cấp, có thể gây nên bệnh cảnh lâm sàng từ nhẹ tới nặng.

Tuy nhiên, do bệnh tiến triển chậm, các triệu chứng thực thể thường không rõ ràng và nhất là những khó khăn trong việc thực hiện các kỹ thuật vi sinh thường quy để chẩn đoán tại tuyến y tế cơ sở, trong thực hành lâm sàng vai trò gây bệnh của các tác nhân này dường như chưa được quan tâm đúng mức. Năm 2020, Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” trong đó đề cập đến việc cần thiết sử dụng kháng sinh kinh nghiệm bao phủ vi khuẩn không điển hình nếu nghi ngờ hoặc hướng đến các tác nhân này ở cả 3 nhóm: bệnh nhân được phân loại mức độ bệnh nhẹ, điều trị ngoại trú; bệnh nhân được phân loại mức độ bệnh trung bình, điều trị nội trú tại khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm và bệnh nhân nặng, điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Để làm rõ hơn vấn đề này, bài viết xin được tóm lược nội dung cơ bản trong hướng dẫn của BMJ best practice, cập nhật tháng 11/2021 về phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi do vi khuẩn không điển hình trên các khía cạnh: các lựa chọn kháng sinh hiện có, một số lưu ý về cách dùng thuốc và các lựa chọn tiềm năng trong tương lai.

Các kháng sinh được khuyến cáo (bảng 1 và bảng 2) trong phác đồ điều trị kinh nghiệm dựa trên phổ tác dụng, đặc điểm dược động học, tính sẵn có của các dạng bào chế và độ an toàn khi sử dụng trên các đối tượng đặc biệt:

Bảng 1. Các lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho điều trị viêm phổi do vi khuẩn không điển hình ở người trưởng thành

Bảng 2. Các lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho điều trị viêm phổi do vi khuẩn không điển hình ở trẻ em và phụ nữ mang thai

Chú thích:
*: Là lựa chọn ưu tiên cho các bệnh nhân tiểu đường, nghiện rượu, mắc các bệnh gan, tim, phổi và thận mạn tính
&: Chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống dựa trên quyết định của bác sĩ lâm sàng và diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân
#: Nếu nghi ngờ nhiễm Mycoplasma pneumoniae kháng macrolid, doxycyclin hoặc một fluoroquinolon có thể được coi là lựa chọn thay thế. Tuy nhiên, doxycyclin và fluoroquinolon đều là các kháng sinh thường không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ dưới 12 tuổi, thanh thiếu niên (đối với doxycyclin một số nước khuyến cáo không sử dụng cho trẻ dưới 8 tuổi). Vì vậy, cân nhắc sử dụng trong những trường hợp không có lựa chọn thay thế và xét thấy lợi ích vượt trội so với nguy cơ.
$: Cân nhắc các vấn đề an toàn trước khi kê đơn fluoroquinolon. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo về nguy cơ phình và bóc tách động mạch chủ, rối loạn đường huyết và các phản ứng bất lợi về tâm thần tiềm ẩn ở bệnh nhân dùng fluoroquinolon. Năm 2018, Cơ quan Dược phẩm châu Âu (EMA) cũng đã hoàn thành việc rà soát các tác dụng phụ nghiêm trọng, gây tàn tật và có khả năng không thể phục hồi liên quan đến fluoroquinolon. Những tác dụng phụ này bao gồm viêm gân, đứt gân, đau khớp, đau đầu chi, rối loạn dáng đi, bệnh thần kinh liên quan đến dị cảm (cảm giác nhột nhạt, châm chích như bị kiến bò), trầm cảm, mệt mỏi, suy giảm trí nhớ, rối loạn giấc ngủ, giảm thính giác, thị giác, vị giác và khứu giác. Bệnh nhân lớn tuổi, suy thận hoặc đã ghép tạng và những người đang được điều trị với corticosteroid có nguy cơ cao bị tổn thương gân. Nên tránh dùng đồng thời fluoroquinolon và corticosteroid nếu có thể. Đánh giá này dẫn đến việc hạn chế kê đơn ở châu Âu, chỉ giới hạn việc sử dụng fluoroquinolon cho các trường hợp nhiễm trùng nặng.

Triển vọng từ những kháng sinh mới

Trước thực trạng vi khuẩn kháng thuốc ngày một gia tăng và trở nên đáng lo ngại, việc tìm kiếm những “ứng viên” tiềm năng là một vấn đề cấp bách và cần thiết. Dưới đây là một số kháng sinh hứa hẹn trong tương lai sẽ thay thế các kháng sinh truyền thống đang tỏ ra kém hiệu quả:

* Lefamulin

Tháng 8/2019, lần đầu tiên sau 15 năm, Cơ quan Quản lí Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt lefamulin (Xenlata, Nabriva Therapeutics), một kháng sinh đường toàn thân (uống và tiêm tĩnh mạch) có cơ chế tác dụng mới để điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người trường thành.
Đây là một pleuromutilin bán tổng hợp, lefamulin ức chế quá trình sinh tổng hợp protein của vi khuẩn thông qua tương tác với các vị trí A- và P- của trung tâm peptidyl transferase của tiểu đơn vị 50S tại ribosom. Nhờ cơ chế đặc biệt, hoàn toàn khác với các loại kháng sinh hiện tại, lefamulin có xu hướng phát triển đề kháng kháng sinh thấp cũng như giảm khả năng kháng chéo của vi khuẩn với các nhóm kháng sinh khác như β-lactam, fluoroquinolon, glycopeptid, macrolid và tetracyclin. Phổ tác dụng của lefamulin bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus (bao gồm MRSA), liên cầu tan huyết beta (bao gồm Streptococcus pyogenes và Streptococcus agalactiae), và Enterocococcus faecium (bao gồm cả chủng kháng vancomycin) và các vi khuẩn không điển hình như: Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Tuy nhiên do thuốc có khả năng gây kéo dài khoảng QT, bệnh nhân có khoảng QT kéo dài, rối loạn nhịp, đang sử dụng các loại thuốc chống loạn nhịp hoặc các thuốc làm kéo dài khoảng QT nên tránh sử dụng lefamulin.

* Delafloxacin

Một kháng sinh fluoroquinolon mới được FDA phê duyệt cho chỉ định điều trị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng do vi khuẩn nhạy cảm ở người trưởng thành. Sự chấp thuận này dựa trên kết quả từ một thử nghiệm lâm sàng pha III cho thấy hiệu quả tương đương với moxifloxacin.

* Omadacyclin

Là kháng sinh tetracyclin thế hệ mới (aminomethylcyclin) có hoạt phổ rộng, ra đời trong bối cảnh vi khuẩn gia tăng đề kháng tetracyclin. Thuốc có cả đường uống và tiêm tĩnh mạch. Giống như các kháng sinh khác trong nhóm, omadacyclin có thể gây ra biến màu răng ở trẻ khi dùng cho phụ nữ mang thai và trẻ dưới 8 tuổi. Về hiệu quả, omadacyclin được chứng minh không thua kém moxifloxacin và được FDA chấp thuận là kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Tuy nhiên, Cơ quan Dược phẩm châu Âu đã từ chối cấp phép cho chỉ định này của thuốc ở châu Âu vào tháng 10/2018.

* Solithromycin

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, solithromycin- một kháng sinh macrolid đường uống cho hiệu quả tương đương với moxifloxacin trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Hiệu quả, khả năng dung nạp và độ an toàn làm cho solithromycin trở thành một ứng viên đầy hứa hẹn và tiếp tục đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng pha 3.

Tài liệu tham khảo

1. Quyết định số 4815/QĐ-BYT – 20/11/2020 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”,

2. BMJ best practice: Atypical pneumonia (non- COVID-19), last update: 03/11/2021

3. Baum S.G. (2020), “Mycoplasma pneumoniae infection in aldults”, Uptodate, last update: 21/10/2020

4. Dorairaj A., Kopula S.S, Kumar K. (2015), “Atypical Pneumonia- Screening in a Tertiary Care Centre”, Journal of Clinical and Diagnostic Research, 9(11), pp.18-20

5. Gilbert D.N. et al (2016), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2016, pp.39

6. Morales D. et al (2019), “Association Between Peripheral Neuropathy and Exposure to Oral Fluoroquinolone or Amoxicillin-Clavulanate Therapy”, JAMA Neurol, 76 (7), pp.827-883

7. Sharma L. et al (2017), “Atypical Pneumonia: Updates on Legionella, Chlamydophila, and Mycoplasma Pneumonia”, Clin Chest Med, 38(1), pp.45-58; doi: 10.1016/j.ccm.2016.11.011

8. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2001/50733s5lbl.pdf