Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn thần kinh trung ương ở trẻ em

Bài viết Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn thần kinh trung ương ở trẻ em tham khảo từ Chương 7 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Viêm màng não cấp do vi khuẩn (Acute Bacterial Meningitis)

Các từ viết tắt: MRSA/MSSA (methicillin-resistant/sensitive S. aureus): Tụ cầu vàng kháng lại/nhạy với methicillin.

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc đường TM + đường uống. Hầu hết các bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường TM song có thể uống được thuốc nên chuyển sang điều trị bằng đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng.

* Thời gian điều trị: Đối với liên cầu nhóm B ≥ 14 ngày (đối với viêm não thất 4 tuần); E. coli, Citrobacter, Serratia ≥ 21 ngày; Listeria 10-14 ngày; Cầu khuẩn ruột ≥ 14 ngày; Phế cầu 10-14 ngày; H. influenza ≥ 10 ngày; Não mô cầu 4-7 ngày.

Viêm màng não cấp do vi khuẩn (đối tượng người bình thường)

Biểu hiện lâm sàng: Sốt, đau đầu, gáy cứng (hoặc phồng thóp trước ở trẻ sơ sinh), trẻ dễ bị kích thích, nôn, ngủ lịm, tiến triển qua nhiều giờ tới 1 -2 ngày. Trẻ càng nhỏ tuổi, biểu hiện lâm sàng càng không đặc hiệu (Ví dụ: dễ bị kích thích, ngủ lịm, sốt, bỏ bú).

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên các thay đổi thành phần sinh hóa trong dịch não tủy, nhuộm Gram, nuôi cấy. Các dấu hiệu dịch não tủy cũng tương tự như các bất thường được gặp ở người lớn: tăng số lượng tế bào trong dịch não tủy (100-5000 bạch cầu/mm³; chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính), tăng protein, → glucose. Giá trị bình thường của các thành phần dịch não tủy khác biệt theo tuổi:

Phỏng theo The Harriet Lane handbook, ấn bản lần thứ 15.

Lưu ý: Trẻ càng nhỏ tuổi, biểu hiện càng không đặc hiệu. Khi trẻ đã dùng kháng sinh trước đó (ví dụ: điều trị đường uống đối với viêm tai giữa), có thể gây ra tình trạng viêm màng não đã được điều trị một phần (partially-treated meningitis); các xét nghiệm bổ sung thêm như test tìm kháng nguyên của vi khuẩn hoặc test điện di miễn dịch đối lưu (CIE tests) có thể có giá trị chẩn đoán trong bối cảnh này. Đặc biệt là vào mùa hạ, chẩn đoán nhanh virus (nhất là kỹ thuật khuếch đại gen [PCR] đối với enterovirus) có thể giúp loại trừ viêm màng não cấp do vi khuẩn và tránh phải cho bệnh nhân nhập viện và sử dụng kháng sinh không cần thiết. Xét nghiệm khuếch đại gen [PCR] đối với virus Herpes simplex cũng có thể hữu ích trong loại trừ viêm màng não cấp do vi khuẩn.

Xem xét điều trị: Cần dùng kháng sinh với liều cho màng não trong toàn bộ quá trình điều trị. Chọc lại dịch não tủy được chỉ định sau 24-48 giờ nếu không thấy có đáp ứng lâm sàng hoặc trong tình huống nghi vấn vi khuẩn kháng thuốc (Vd: phế cầu kháng lại penicillin hoặc trẻ sơ sinh bị viêm màng não do trực khuẩn Gram âm). Dexamethason (0,3mg/kg TM mỗi 12 h/lần x 2 ngày) có thể giúp làm giảm di chứng thần kinh (Vd: điếc) ở trẻ ≥ 6 tuần tuổi khi được cho trước/cùng với liều kháng sinh đầu tiên.

Tiên lượng: Thay đổi theo tác nhân gây bệnh và tuổi của bệnh khi có biểu hiện lâm sàng. Tỷ lệ tử vong toàn bộ < 5% tại Hoa Kỳ (tỷ lệ tử vong cao hơn ở các nước đang phát triển). Tỷ lệ tàn phế là 30-35% với tình trạng giảm thính lực là di chứng thần kinh thường gặp nhất. Tần suất mắc các di chứng thần kinh: do phế cầu > do H. influenzae > do não mô cầu. Sử dụng vaccin liên hợp phòng H. influenzae (typ B) và phế cầu khuẩn trong chương trình tiêm chủng thường quy cho trẻ đã giúp làm giảm tỷ lệ mắc mới của viêm màng não do các tác nhân gây bệnh nói trên gây ra, song sự nổi lên gần đây của phế cầu có typ huyết thanh 19A là thủ phạm gây ra nhiều trường hợp viêm màng não do não mô cầu xảy ra liên tiếp. Trẻ sơ sinh có gia tăng nguy cơ tử vong và bị các di chứng thần kinh nặng nề và có tỷ lệ cao bị áp xe não ở các trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn Gram âm (nhất là nhiễm khuẩn do Citrobacter và Serratia).

Viêm màng não cấp do vi khuẩn (Các nhiễm khuẩn shunt hệ thần kinh trung ương)

Biểu hiện lâm sàng: Âm thầm (trẻ có tình trạng ngủ lịm, dễ bị kích thích, nôn hoặc cấp tính (sốt cao, tình trạng ý thức suy giảm).

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm Gram/nuôi cấy dịch não tủy, thường bệnh phẩm được lấy bằng cách lấy dịch não tủy chảy qua shunt.

Lưu ý: Cấy máu thường âm tính đối với tác nhân gây nhiễm khuẩn shunt và số lượng bạch cầu trong dịch não tủy có thể thấp.

Xem xét điều trị: Nhiễm khuẩn do tụ cầu coagulase âm tính có nguy cơ cao bị kháng lại đối với nafcillin. Phối hợp thêm rifampin với vancomycin có thể cải thiện khả năng thanh lọc vi khuẩn. Để đạt được điều trị triệt để nhiễm khuẩn thường cần phải rút bỏ shunt đặt trong hệ thần kinh trung ương.

Tiên lượng: Tốt, khi thiết bị nhân tạo đặt trong hệ thần kinh trung ương (shunt) được rút bỏ.

Viêm não

Các từ viết tắt: HIV-1 (Herpes simplex virus-1): Virus Herpes simplex-1; WNV (West Nile Virus): Virus vùng bờ tây sông Nil; SLE (St. Louis encephalitis): Viêm não St Louis; EEE (Eastern equine encephalitis): Viêm não ngựa vùng miền Đông; WEE (Western equine encephalitis): Viêm não ngựa vùng miền Tây; VEE (Venezuelan equine encephalitis): Viêm não ngựa Venezuela; JE (Japanese encephalitis): Viêm não Nhật Bản; CE (California encephalitis): Viêm não California.

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc đường TM + đường uống. Hầu hết các bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường TM song có thể uống được thuốc nên chuyển sang điều trị bằng đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng.

Đọc thêm: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cho khách đi du lịch

Viêm não do Herpes (HSV-1)

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với sốt và thay đổi tình trạng ý thức/ thay đổi hành vi của trẻ. Tình trạng sốt cao với co giật không đáp ứng với điều trị bằng thuốc chống co giật và trung tâm thần kinh cảm giác bị ức chế nặng nề có thể là các biểu hiện ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng xét nghiệm khuếch đại gen (PCR) tìm HSV-1 trong dịch não tủy. Các dấu hiệu biến đổi dịch não tủy bao gồm tăng hồng cầu/bạch cầu, giảm nồng độ glucose và tăng nhiều protein. Các thay đổi điện não đồ kinh điển với các đỉnh sóng nhọn ở thùy thái dương (temporal lobe spikes) có thể được biểu hiện sớm. Sinh thiết não hiếm khi cần được chỉ định.

Lưu ý: Hình ảnh chụp CT/MRI có thể bình thường lúc khởi đầu. Chậm trễ chẩn đoán và điều trị gây các kết cục bất lợi cho bệnh nhân.

Xem xét điều trị: Virus Herpes simplex là viêm não do virus duy nhất có thể điều trị được ở các đối tượng là người bình thường.

Tiên lượng: Điều trị bằng thuốc chống virus giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân, song tùy thuộc vào mức ý thức khi bệnh nhân biểu hiện bệnh, tỷ lệ tử vong vẫn còn vào khoảng 10-20%.

Viêm não do arbovirus

Biểu hiện làm sàng: Khởi phát cấp tính với sốt, đau đầu, biến đổi tình trạng ý thức. Thường xảy ra theo mùa (thường gặp hơn vào mùa hè/mùa thu), dựa trên tiền sử du lịch/ tiếp xúc với côn trùng trung gian truyền bệnh. Có thể rất nặng với tỷ lệ tử vong cao. Viêm não miền Tây sông Nil có biểu hiện triệu chứng hiếm gặp ở trẻ em.

Xem xét chẩn đoán: Huyết thanh học là biện pháp chính để chẩn đoán bệnh. Xét nghiệm khuếch đại gen “tìm các virus gây viêm não” (PCR “encephalitis panels”) đang được phát triển để phục vụ cho sử dụng lâm sàng.

Xem xét điều trị: Không có điều trị virus đặc hiệu. Điều trị hỗ trợ là chính.

Lưu ý: Cần bảo đảm là đã khai thác tiền sử phơi nhiễm tiềm tàng/ du lịch của các trẻ bị sốt/biến đổi tình trạng ý thức.

Tiên lượng: Thay đổi theo tác nhân gây bệnh. Có thể xảy ra tỷ lệ tử vong cao và để lại các khiếm khuyết thần kinh tồn dư nghiêm trọng, nhất là với viêm não ngựa miền Đông nước Mỹ (Eastern Equine encephalitis).

Viêm não do Mycoplasma

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với sốt và thay đổi tình trạng ý thức. Các dấu hiệu tiền triệu với ho, đau họng, triệu chứng hô hấp có thể xảy ra.

Xem xét chẩn đoán: Dịch não tủy cho thấy có tăng nhẹ số lượng tế bào với ưu thế tế bào đơn nhân, nồng độ glucose bình thường hoặc giảm nhẹ và tăng nhẹ protein. Hiệu giá IgG/lgM đối với mycoplasma tăng cao.

Lưu ý: Dấu hiệu dịch não tủy có thể bị nhầm với viêm não do virus.

Xem xét điều trị: Tình trạng bệnh lý thường tự khỏi ngay cả khi bệnh nhân không được điều trị bằng kháng sình. Doxycyclin hoặc minocyclin thâm nhập được vào hệ thần kinh trung ương và có thể dùng cho trẻ > 8 tuổi. Macrolid có thể điều trị được nhiễm khuẩn phổi song không thâm nhập được vào hệ thần kinh trung ương.

Tiên lượng: Tốt. Hiếm gặp các di chứng thần kinh.

Viêm não do virus hô hấp

Biểu hiện lâm sàng: Viêm não có thể xảy ra trong hoặc ngay sau một bệnh lý hô hấp cấp. Viêm não do cúm (Influenzae encephalitis), mặc dù hiếm gặp, song có thể cực kỳ nặng với nhiều trường hợp tử vong được báo cáo hàng năm ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên trước đó hoàn toàn khỏe mạnh.

Xem xét chẩn đoán: Adenovirus một cách hãn hữu có thể phát hiện được từ dịch não tủy hoặc từ não ở các trường hợp viêm não. Viêm não cũng đã được mô tả mặc dù rất hiếm gặp liên quan với nhiễm khuẩn do virus hợp bào đường hô hấp (RSV) cũng như nhiễm khuẩn parainfluenza.

Lưu ý: Hầu hết các trường hợp viêm não không được chẩn đoán, một phần do thất bại trong nghĩ tới và xét nghiệm tìm virus hô hấp.

Xem xét điều trị: Cho tới hiện tại không có bằng chứng gợi ý lợi ích của điều trị chống cúm cho bệnh nhân viêm não do cúm.

Tiên lượng: Nói chung bệnh tự khỏi và hồi phục hoàn toàn, song các trường hợp tử vong đã được báo cáo đối với viêm não do cúm. Viêm nào do Adenovirus ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch cũng có thể rất nặng.

Tài liệu tham khảo

1. Betts R, Glasmacher A, Maertens J, et al. Efficacy of caspofungin against invasive Candida or invasive Aspergillus infections in neutropenic patients. Cancer 106:466-73,2006.
2. Bisno AL, Kaplan EL Strep throat over and over: How frequent? How real? Mayo Clin Proc 81:1153-4,2006.
3. CDC. Outbreak of Swine-Origin Influenza A (HjN,) Virus Infection—Mexico, March-April 2009, MMWR Dispatch 58: April 30,2009.
4. CDC. Use of rapid influenza diagnostic tests for patients with influenza-like illness during the novel H^, influenza virus (Swine Flu) outbreak. Swine Influenza Bulletin June 12,2009.
5. Cheng vcc, Lau Y-K, Lee K-l, et al. Fatal co-infection with swine origin influenza virus A/H INI and community acquiretf methicillin resistant Staphylococcus aureus. J Infection (Epub ahead of print): 1-5,2009.
6. Committee of Infectious Disease. Prevention of varicella: Recommendations for use of varicella vaccine in children, including a recommendation for a routine 2-dose varicella immunization schedule.
   Pediatrics 120:221-231,2007.
7. Dominguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, et al. Critically ill Patients with 2009 Influenza A (MINI) in Mexico. JAMA 302:1872-1879,2009.
8. Ellis JM, Kuti JL Nicolau DP. Pharmacodynamic evaluation of meropenem and cefotaxime for pediatric meningitis: a report from the OPTAMA program. Pediatr Drugs 8: 131-8,2006.
9. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator- associated pneumonia due to gram negative bacilli. FoxJW, MarconMJ, BonsuBK. Diagnosis of streptococcal pharyngitis by detection of Streptococcus pyogenes in posterior pharyngeal vs oral cavity specimens. Journal of Clin Microbiology 44:2593- 94,2006.
10. Groll AH, Attarbasehi A, Schuster FR, etal. Treatment with caspofungin in immunocompromised paediatric patients: a multicentre survey. A Antimicrob Chemother 57: 527-35, 2006.
11. Hidron Al, Low CE, Honig EG, et al. Emergence of community-acquired methicillin- resistant Staphylococcus aureus strain USA300 as a cause of necrotizing community-onset pneumonia. Lancet Infect Dis 9: 384- 392,2009.
12. Kaplan SL, Afghani B, Lopez p, et al. Linezolid for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children. Pediatric Infect Disease 22: S178-185,2003.
13. Lehtinen p, Jartti T, Virkki R, et al. Bacterial coinfections in children with viral wheezing. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25:463-9,2006.
14. LorenteL Lorenzo L Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Ann Pharmacother 40: 219-23,2006.
15. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors Associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza (H1N1) infection in California. JAMA 302:1896-1902,2009.
16. Mathys J, DeMeyere M. Acute pharyngitis: no reliability of rapid streptococcal tests and clinical findings. Arch Intern Med 166:2285-86,2006.
17. Saiman L, Goldfarb J, Kaplan SL et al. Safety and tolerability of linezolid in children. Pediatric Infect Disease 22: 5193-200,2003.
18. Committee of infectious Disease. Prevention of varicella: Recommendations for use of varicella vaccine inchildren, including a recommendation for a routine 2-dose varicella immunization schedule. Pediatrics 12ữ 221 -231,2007.
19. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical
20. Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 50:133-164,2010.