Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cho khách đi du lịch

Bài viết Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cho khách đi du lịch tham khảo từ Chương 6 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Dự phòng khi đi du lịch

Khách du lịch có thể mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn do ăn/uống phải các thức ăn/ nước bị nhiễm bẩn phân; tiếp xúc trao đổi với chất tiết của một cơ thể bị nhiễm khuẩn, hít phải các hạt/giọt nhỏ bắn từ đường hô hấp của người mang bệnh; truyền bệnh trực tiếp qua vết đốt của côn trùng hoặc do tiếp xúc gần với các loài động vật/chim bị nhiễm khuẩn. Các khuyến cáo dự phòng nhiễm khuẩn cho khách du lịch bao gồm các cảnh báo chung khi đi du lịch và các phác đồ dự phòng đặc hiệu đối với từng loại du lịch khác nhau.

Cảnh báo chung về các bệnh lý nhiễm khuẩn cho khách du lịch

Nguồn phơi nhiễm	Nguy cơ	Thận trọng
Nước không an toàn (nhiễm bẩn từ phân)	ỉa chảy/lỵ, viêm gan do virus (virus gây viêm gan A).	Tránh uống nước không đóng chai/ nước không thể uống trực tiếp từ vòi. Cần đảm bảo chắc chắn là nước đóng chai chưa bị mở nắp chai và không bị đổ nước từ vòi nước thường vào để tái sử dụng. Tránh sử dụng đá cục sản xuất từ nước không rõ nguồn gốc/ hoặc bị các bàn tay bẩn sờ vào và uống từ các cốc đựng nước không sạch. Chỉ uống nước đóng chai đảm bảo vô khuẩn. Cần đảm bảo chắc chắn là chai nước hoặc hộp đựng nước được chính tay bạn mở hoặc người khác mở chai trước mặt bạn. Tránh uống các loại sữa không tiệt khuẩn/ sữa ấm; bia, rượu vang và các đồ uống chứa cồn nguyên chất được coi là đồ uống an toàn. Chỉ ăn các loại trái cây đóng hộp hoặc trái cây tươi do chính bạn gọt vỏ hoặc người khác gọt vỏ bằng một dụng cụ sạch dưới sự chứng kiến của bạn. Tránh ăn các loại pho mát mềm. Tránh ăn cà chua sống/ rau chưa nấu chín do các thực phẩm này có thể đã tiếp xúc với nguồn nước bị nhiễm bẩn. Tránh sử dụng nước trong khách sạn để đánh răng hoặc xúc miệng trừ khi biết chắc đó là nước sạch. Nhiều khách sạn dùng đường nước chung để cấp nước cho nhà tắm/ bồn tắm và loại nước này không thích hợp cho sử dụng để uống được. Tránh lội/hoặc bơi/ tắm trong sông/hoặc hồ.
Ngộ độc thực phẩm (nhiễm bẩn từ phân)	Tiêu chảy/lỵ	Chỉ ăn hải sản/thịt/ thịt gia cầm được chế biến đảm bảo vệ sinh và ăn khi đồ ăn còn tươi và nóng. Tránh ăn thức ăn đường phố hoặc các quán cóc tại địa phương có vẻ không đảm bảo vệ sinh. Hãy luôn nhớ: “Luộc kỹ, bóc vỏ hoặc không dùng”.
Dịch tiết của cơ thể	Virus viêm gan (HBV, HCV…), bệnh lây qua đường tình dục (HlV/các virus sao mã ngược khác)	Không dùng chung ống hút/cốc/đồ dùng cá nhân hoặc sử dụng các dụng cụ trên vào các “hành vi nguy cơ cao” liên quan với tiếp xúc -trao đổi với các chất tiết cơ thể. Tránh truyền máu (sử dụng các loại dịch thay thế máu). Điều trị các vấn đề răng miệng trước khi đi du lịch.
Động vật cắn	Nhiễm trùng liên quan đến vết cắn của động vật.	Không chơi đùa với chó/mèo bị lạc hoặc không có chủ. Bênh dại và một số bệnh nhiễm khuẩn khác thường gặp ở động vật hoang dã (và một số vật nuôi ở đô thị).
Các loại côn trùng biết bay	Sốt rét, nhiễm trùng do các loại tiết túc.	Tránh bị côn trùng có cánh đốt bằng cách mặc các loại quần áo bảo vệ sẫm màu (quần, áo dài kín tay, chân) và sử dụng các chất đuổi côn trùng bôi trên quần áo/da bị phơi nhiễm, đặc biệt vào các giờ buổi tối. Hạn chế các hoạt động ngoài trời trong thời gian từ lúc mặt trời lặn đến lúc bình minh. Sử dụng màn hoặc kính chống muỗi nếu có thể. Không dùng nước hoa, các nước thơm bôi sau khi cạo râu hoặc các thuốc khử mùi vì có thể thu hút côn trùng.

Các phác đồ dự phòng khi đi du lịch

Phơi nhiễm	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Phác đồ dự phòng	Bình luận
Ỉa chảy ở khách du lịch	E. coli Salmonella Trực khuẩn lỵ (Shigella) Phẩy khuẩn tả (V. cholerae) Vibrios non-cholera vibrios Aeromonas Plesiomonas Rotavirus Norwalk virus Giardia lamblia Campylobacter Vi khuẩn dịch hạch (Yersinia) Cryptosporidium Cyclospora Enteroviruses Bệnh do amip	Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 24h/lần trong khoảng thời gian phơi nhiễm hoặc Bất kỳ một quinolon nào uống) trong khoảng thời gian phơi nhiễm hoặc TMP-SMX 1 viên liều đơn (uống) mỗi 24h/lần trong khoảng thời gian phơi nhiễm.	Chỉ cần theo dõi mà không cần dự phòng. Điều trị đối với các trường hợp ỉa chảy nhẹ có triệu chứng bằng loperamid (2 mg). Các đối tượng có tinh trạng bệnh lý nội khoa bị tác động không mong muốn khi bị mất nước do ỉa chảy gây ra có thể bắt đầu điều trị dự phòng sau khi tới nơi du lịch và tiếp tục thêm 1 ngày nữa sau khi đã quay về nước. Nếu xảy ra tình trạng ỉa chảy/lỵ nặng cần tiếp tục dùng/ hoặc chuyển sang dùng một quinolon uống, đảm bảo việc bồi phụ nước và điện giải tối ưu theo đường uống và tới khám bác sĩ nếu có thể. Có thể dùng thuốc chống co thắt để làm giảm triệu chứng của các ỉa chảy nhẹ, phân nước song thuốc bị chống chỉ định đối với các trường hợp ỉa chảy nặng/hội chứng lỵ nặng. Bismuth subsalicylat có hiệu quả kém hơn so với kháng sinh dự phòng. Hầu hết các trường hợp là do nhiễm E. coli sinh độc tố ruột (enterotoxigenic E.coli). TMP-SMX có hoạt tính chống lại một số vi khuẩn gây bệnh và Cyclospora nhưng không có hoạt tính đối với tác nhân gây bệnh bệnh là E. histolytica hoặc các virus gây bênh đường ruột (vi dụ: Rotavirus, Norwalk). Doxycyclin có hoạt tính đối với hầu hết các tác nhân gây bệnh là vi khuẩn và E. histolytica, nhưng thuốc không có tác dụng đối với Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia và các virus gây bệnh đường ruột (enteroviral pathogens). Rifaxamin chỉ có hoạt tính đối với E. coli. Các kháng sinh không có tác dụng đối với tác nhân gây bệnh là virus/ký sinh trùng gây ra tình trạng ỉa chảy.
Viêm màng não do não mô cầu (meningococus)	N. meningitidis	Dự phòng trước khi đi du lịch: Vaccin liên hợp phòng não mổ cầu 0,5ml (Tiêm bắp) ≥ 1 tháng trước khi đi du lịch đến vùng có dịch bùng phát. Dự phòng sau phơi nhiễm	Các trường hợp mắc phải do tiếp xúc gần mặt đối mặt (lây do phơi nhiễm qua giọt nhỏ /hít phải qua đường không khí). Tìêm phòng vacccin có khả năng bảo vệ cao đối với não mô cầu thuộc typ huyết thanh A, C, Y và W-135, nhưng không có tác dụng đối với serotype B.
Viêm gan A	Virus viêm gan A	Vaccin đối với virus viêm gan A (HAV) 1mL(Tiêm bắp) trước khi đi du lịch, sau đó tiêm nhắc lại sau 3, 6 tháng.	Để dự phòng, vaccin HAV có hiệu quả cao hơn so với globulin miễn dịch. Cần chú ý để tránh dùng trực tiếp/gián tiếp nước bị nhiễm bẩn phân. Vaccin HAV được khuyến cáo khi du lịch đến các nước đang phát triển. Hiệu giá kháng thể có tác dụng bảo vệ xuất hiện sau 2 tuần.
Sốt thương hàn	S. typhi	Vaccin ViCPS 0,5mL (Tiêm bắp). Nhắc lại mỗi 2 năm nếu đi du lịch thường xuyên. hoặc Vaccin Ty21a 1 viên nang (uống) mỗi 48h/lần x 4 liều. Nhắc lại mỗi 5 năm nếu đi du lịch thường xuyên.	Đối với vaccin uống, không dùng chung với thuốc kháng sinh. Chống chỉ định ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch và trẻ em dưới 6 tuổi. Uống viên nang vaccin với nước lạnh. Mức độ tạo ra miễn dịch bảo vệ của vaccin có nhiều hạn chế. Một số tác giả ưu tiên lựa chọn kháng sinh dự phòng trong trường hợp ỉa chảy cấp khi đi du lịch ở trên.
Sốt vàng	Virus sốt vàng (Yellow fever virus)	Vaccin virus sốt vàng 0,5mL (Tiêm dưới da). Nhắc lại mỗi 10 năm nếu đi du lịch thường xuyên	Thường cần tiêm vaccin cho các đối tượng đi du lịch tới hoặc quay về từ vùng nhiệt đới Nam Mỹ hoặc vùng nhiệt đới Trung phi. Nên tiêm cách các vaccin sống khác 1 tháng: Chống chỉ định ở trẻ < 4 tháng tuổi; thận trọng ở trẻ < 1 năm tuổi Phản ứng dị ứng có thể xảy ra ở người có tiền sử dị úng với trứng. Tính miễn dịch có thể đạt được trong suốt cuộc đời người tiêm chủng, song cần tiêm mồi lại sau mỗi 10 năm để có được chứng nhận đã tiêm phòng theo quy định của một số quốc gia.
Viêm não Nhật Bản	Virus viêm não Nhật Bản	Vaccin virus viêm năo nhật bản 1mL (Tiêm dưới da) vào các ngày 0, 7 và 14 hoặc 30. Chương trình tiêm nhắc lại không được xác nhận.	Được khuyến cáo đối với các trường hợp du lịch theo kế hoạch có thời gian lưu trú kéo dài (> 3 tuần) trong mùa mưa ở các vùng hẻo lánh và các vùng châu Á có dịch lưu hành tại địa phương (ví dụ: miền đông nước Nga, Ấn Độ, Trung Quốc đại lục, Đông Nam Á,Thái Lan, Triều Tiên, Lào, Campuchia, Việt Nam, Malaysia, Philippin). Tiêm vaccin trước khi du lịch 2,3 tuần. Trẻ < 3 tuổi có thể được dùng nửa liều: 0,5mL (Tiêm dưới da) với lịch tiêm chủng giống người lớn.
Bệnh dại	Virus dại	Các loại vaccin: HDCV, PCEC, RVA 1 mL (Tiêm bắp) vào các ngày 0, 7 và 21 hoặc 28 trước khi đi du lịch hoặc HDCV 0,1mL (tiêm dưới da) vào các ngày 0, 7 và 21 hoặc 28 trước khi đi du lịch.	Tránh tiếp xúc với chó/động vật hoang dã trong khi đi du lịch. Liều của vaccin dại đối với người lớn và trẻ em là như nhau. Khuyến cáo tiêm nhắc lại một liều mồi thêm trước khi đi du lịch nếu xét nghiệm nồng độ kháng thể thấy thấp.
Uốn ván Bạch hầu Ho gà	C. tetani C diphtheriae B. pertussis	Vaccin Tdap 0,5mL (Tiêm bắp)	Vaccin Tdap được ưu tiên chọn dùng hơn so với Td vì Tdap cũng mồi thêm tình trạng miễn dịch đối với ho gà.

Từ viết tắt: HDCV (human diploid cell vaccine): vaccin sản xuất từ tế bào lưỡng bội của người, PCEC (purified chick embryo cells): Tế bào phôi gà tinh chế; RVA (Rabies Vaccine Abshorb): Vaccin dại hấp phụ; RIG: globulin miễn dịch kháng dại.

Dự phòng sốt rét

Thuốc	Vùng phơi nhiễm	Liều cho người lớn	Bình luận
Atovaquone/ proguanil (Malarone)	Dự phòng ở tất cả các khu vực có bệnh sốt rét lưu hành.	1 viên dùng cho người lớn chứa 250mg atovaquone và 100mg proguanil hydrochlorid. Uống 1 viên dùng cho người lớn mỗi ngày.	Uống 1 -2 ngày trước khi đi du lịch tới vùng có bệnh sốt rét lưu hành. Uống thuốc hàng ngày vào cùng một giờ trong ngày trong thời gian lưu trú tại vùng dịch tễ và dùng tiếp thêm 7 ngày sau khi đã rời khỏi vùng dịch tễ có bệnh sốt rét lưu hành. Chống chỉ định ở người bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30 mL/ phút). Nên uống atovaquone/proguanil trong bữa ăn hoặc pha trong sữa. Không khuyến cáo dự phòng đối với phụ nữ có thai và phụ nữ đang cho con bú.
Chloroquin phosphat (Aralen và thuốc chứa hoạt chất gốc)	Dự phòng chỉ ở các vùng ký sinh trùng sốt rét còn nhạy cảm với Chloroquin	300mg dạng kiềm (500mg dạng muối), 1 lần/tuần.	Bắt đầu uống 1 -2 tuần trước khi đi du lịch đến vùng có bệnh sốt rét lưu hành, uống một lần mỗi tuần vào một ngày nhất định trong tuần trong thời gian lưu trú tại vùng dịch tễ và dùng tiếp 4 tuần sau khi đã rời khỏi vùng dịch tễ có bệnh sốt rét lưu hành.
Doxycyclin	Dự phòng ở tất cả các khu vực có bệnh sốt rét lưu hành.	100mg(uống) (trong bữa ăn).	Bắt đầu uống 1 -2 ngày trước đi du lịch đến vùng có bệnh sốt rét lưu hành. Uống thuốc hàng ngày vào cùng một giờ trong thời gian lưu trú tại vùng dịch tễ và dùng tiếp thêm 4 tuần sau khi đã rời khỏi vùng dịch tễ có bệnh sốt rét lưu hành. Thuốc bị chống chỉ định ở trẻ dưới 8 tuổi và phụ nữ có thai.
Hydroxy- chloroquin sulfat (Plaquenil)	Một thuốc thay thế cho chloroquin để dự phòng chỉ ở các vùng ký sinh trùng sốt rét còn nhạy cảm với chloroquin.	Viên 310mg dạng kiềm (viên 400mg dạng muối) (uống) x 1 lần/ tuần.	Bắt đầu uống 1-2 tuần trước khi đi du lịch đến vùng có bệnh sốt rét lưu hành. Uống một lần mỗi tuần vào một ngày nhất định trong tuần trong thời gian lưu trú tại vùng dịch tễ và dùng tiếp 4 tuần sau khi đã rời khỏi vùng dịch tễ có bệnh sốt rét lưu hành.
Mefloquin (Larium)	Dự phòng ở các vùng có ký sinh trùng sốt rét nhạy cảm với mefloquin (Ký sinh trùng sốt rét đã kháng lại mefloquin ở khu vực Đông Nam Á).	Viên 228mg dạng kiềm (250mg dạng muối) (uống) x 1 lần/tuần.	Bắt đầu uống trước khi đi du lịch đến vùng có bệnh sốt rét lưu hành tối thiểu 2 tuần. Uống một lần mỗi tuần vào một ngày nhất định trong tuần trong thời gian lưu trú tại vùng dịch tễ và dùng tiếp 4 tuần sau khi đã rời khỏi vùng dịch tễ có bệnh sốt rét lưu hành. Thuốc bị chống chỉ định ở các đối tượng bị dị ứng với mefloquin hoặc các chế phẩm liên quan (Vd: quinin, quinidin) và ở các đối tượng đang bị trầm cảm hoặc có tiền sử gần đây bị trầm cảm, các rối loạn lo âu lan tỏa, loạn thần, tâm thần phân liệt và các rối loạn tâm thần nặng khác hoặc co giật. Cần sử dụng thuốc thận trọng ở những đối tượng người có rối loạn tâm lý hoặc tiền sử bị trầm cảm trước đây. Không được khuyến cáo dùng cho các đối tượng có bất thường dẫn truyền cơ tim.
Primaquin *	Dự phòng khi du lịch trong thời gian ngắn tới vùng mà ký sinh trùng sốt rét lưu hành chủ yếu là P. vivax.	viên 30mg dạng kiềm (viên 52,6mg dạng muối) (uống) x 1 lần/ ngày.	Uống 1-2 ngày trước khi đi du lịch tới vùng có bệnh sốt rét lưu hành, uống thuốc hàng ngày vào cùng một giờ trong ngày trong thời gian lưu trú tại vùng dịch tễ và dùng tiếp thêm 7 ngày sau khi đã rời khỏi vùng dịch tễ có bệnh sốt rét lưu hành. Chống chỉ định ở người bị thiếu hụt enzym G₆PD, phụ nữ có thai và đang cho con bú, trừ trường hợp trẻ đang bú mẹ được xét nghiệm nồng độ G₆PD bình thường.
Primaquin	Được dùng để điều trị chống tái phát sớm (pre-sumptive antirelapse therapy) (hay còn được gọi là dự phòng bắt đầu khi kết thúc thời gian phơi nhiễm [terminal prophylaxis] để làm giảm nguy cơ tái phát lại nhiễm P. vivax và P. ovale.	30mg dạng base (52,6 mg dạng muối) dùng đường uống, 1 lần/ ngày trong 14 ngày sau khi đã rời khỏi vùng dịch tễ sốt rét	Được chỉ định cho những đối tượng phơi nhiễm trong thời gian kéo dài với P. vivax và P. ovale hoặc cả hai. Bị chống chỉ định ở người bị thiếu hụt enzym G₆PD*. Thuốc cũng bị chống chỉ định ở phụ nữ trong thời gian mang thai và đang cho con bú trừ trường hợp các trẻ bú mẹ được xét nghiệm khẳng định có nồng độ G₆PD bình thường.

* G₆PD: Glucose -6- phosphate dehydrogenase. Những người dùng primaquin cần được kiểm tra để xác nhận là có nồng độ G₆PD bình thường trước khi bắt đầu dùng thuốc.

Bạn đọc xem thêm: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong viêm nội tâm mạc

Tài liệu tham khảo

Antrum RM, Solomkin JS. A review of antibiotic prophylaxis for open fraaures. Orthop Rev 16: 246-54, 1987.
Batiuk TD, Bodziak KA, Goldman M. Infectious disease prophylaxis in renal ưansplant patient: a survey of US transplant centers. Clin Transplant 16: 1-8,2002.
Baum SG. Oseltamivir and the influenza alphabet. Clin Infect Dis 43: 445×6, 2006.
Bennett JE, Echinocandins for Candidemia in Adults without Neutropenia. New Engl J Med 355:1154-9,2006.
Bow EJ, Rotstein c, Noskin GA, et al. A Randomized, Open-Label, Multicenter Comparative Study of the Efficacy and Safety of Piperacillin- Tazobactam and Cefepime for the Empirical Treatment of Febrile Neutropenic Episodes in patient with Hematologic Malignancies. Clin Infect Dis 43:447-59,2006.
Brantley JS, Hicks L, Sra K, Tyring SK. Valacydovir for the treatment of genital herpes. Expert Rev Anti-lnfect Ther 4:367-76,2006.
Camann w, Tuomala R. Antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: always before skin incision! Int J Obstet Anesth 20:1-2,2011.
Caple J. Varicella-Zoster Virus vaccine: a review of its use In the prevention of Herpes Zoster in older adults. Drugs of Today 42:249-54,2006.
Carratala J. Role of antibiotic prophylaxis for the prevention of intravascular catheter-related infection. Clin Microbiol Infect 7 (Suppl 4): 83-90,2001.
Gardner P, Eickhoff T. Immunization in adults tn the 1990s. Curr Clin To Infect Dis 15:271-300,1995.
Gardner P, Peter G. Recommended schedules for routine immunization of children and adults. Infect Dis Clin North Am 15:1-8,2001.
Gardner p, Schaffner w. Immunization of adults. N Engl J Med 328: 1252-8, 1993.
Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr opin Urol 11:81-5,2001.
Guaschino s, De Santo D, De Seta E New perspectives in antibiotic prophylaxis for obstetric and gynecological surgery. J Hosp Infect 50 (Suppl A): SSI 3-6,2002.
Haines SJ. Antibiotic prophylaxis in neurosurgery. The controlled trials. Neurosurg Clin N Am 3:355-8,1992.
Hartman BJ. Selective aspects of infective endocarditis: considerations on diagnosis, risk factors, treatment and prophylaxis. Adv Cardiol 39:195-202, 2002.
Hasin T, Davidovitch N, Cohen R, et al. Postexposure Treatment with Doxycycline for the Prevention of Tick-Borne Relapsing Fever. N Engl J Med 355:147-55,2006.
Hiemenz J, Cagnoni p, et al. Pharmacokinetic and maximum tolerated dose study of micafungin in combination with fluconazole versus fluconazole alone for prophylaxis of fungal infections in adult patient undergoing a bone marrow or peripheral stem cell transplant. Antimicrob Agents Chemother 49: 1331-6,2005.
Higuchi Y, Takesue Y, Yamada Y, et al. A single-dose regimen for antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urological clean and clean- contaminated surgery. J Infect Chemother 17:219-223,2011.
Hill DR, Ericsson CD, Pearson RD, Keystone JS, et al.The Practice ofTravel Medicine: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 43: 1499-539,2006.
Hornberger H, Robertus K. Cost- Effectiveness of a Vaccine To Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults. 145: 317- 25,2006.
Howdieshell TF, Heffernan D, Dipiro JT. Surgical Infection Society Guidelines for Vaccination after Traumatic Injdfy. Surgical Infections 7:275-303,2006.
Jackson LA, Neuzil KM, Yu 0 et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 348: 1747-55, 2003.
Keystone JS, Kozarski PE, Freedman DO, et al.Travel Medicine. Mosby, Edinburgh, 2004.
Koff R. Hepatitis Essentials. Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2011.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7^thedition, Philadelphia, Elsevier,2010.
Plotkin SA, Orenstein WA Vaccines, 5^thedition, Philadelphia, W.B. Saunders, 2004.
Sax PE, Cohen G, Kuritzkes DR. HIV Essentials, 5^th edition. Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2012.
Yu VL, Merigan Jr, TC, Barriere SL Antimicrobial Therapy and Vaccines, 2^nd edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 2005.