Quá liều Paracetamol: Nguy cơ, biểu hiện và cách điều trị

Bài viết Quá liều Paracetamol: Nguy cơ, biểu hiện và cách điều trị – Tải file PDF Tại đây.

Dịch: NT HN

Kiểm duyệt về nội dung: Dr. Tâm – NCH (My great mentor)

Bài này đề cập đến việc uống quá nhiều paracetamol trong 8 giờ hoặc ít hơn. Với điều kiện là thời gian uống phải xác định rõ ràng, đánh giá nguy cơ và quyết định điều trị (hoặc không) với thuốc giải độc, NAC (N-acetylcysteine), rất đơn giản và được định hướng dựa vào nồng độ paracetamol trong huyết thanh được vẽ trên biểu đồ. Khi không thể sử dụng biểu đồ, quyết định điều trị dựa vào paracetamol huyết thanh và mức tăng men gan.

DÙNG QUÁ LIỀU CẤP

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

Ngộ độc gan đe dọa tính mạng là không thường gặp và rất hiếm trường hợp tử vong

Liều ngưỡng đối với tổn thương gan do paracetamol ở người lớn rất khác nhau nhưng thường được xem xét khi > 150 mg/kg (> 10 g).

Nguy cơ tổn thương gan sau liều uống cấp mà không có NAC được dự đoán bằng cách vẽ biểu đồ nồng độ paracetamol huyết thanh được lấy 4-15 giờ sau đó trên biểu đồ Prescott hoặc Rumack- Matthew (xemHình3.59.1để biết phiên bản điều chỉnh của biểu đồ này).Khả năng gây độc tính lên gan (được định nghĩa là đỉnh AST/ALT > 1000 IU/L) là:

• 1-2%nếu nồng độ 4-giờ < 1320 micromol/L (200 mg/L)
• 30%nếu nồng độ 4-giờ từ 1320-1980 micromol/L(200-300mg/L)
• 90%nếu nồng độ 4-giờ > 1980micromol/L(300mg/L)

Nguy cơ tổn thương gan với NAC được xác định chủ yếu dựa vào thời gian từ lúc quá liều đến khi bắt đầu dùng NAC

– Sống sót 100% khi NAC được dùng trong vòng 8 giờ sau khi uống (một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có tăng nhẹ men gan)

– Lợi ích giảm khi NAC được dùng trong 8-24 giờ sau khi uống

– Không có lợi ích nếu NAC được dùng sau 24 giờ kể từ lúc uống, trừ khi có suy gan tối cấp – dùng NAC tĩnh mạch để giảm phù não, và sử dụng thuốc tăng co bóp

Đánh giá nguy cơ là vấn đề nếu thời gian uống không rõ ràng. Biểu đồ nomogram vẫn có thể được áp dụng

Bệnh nhân biểu hiện > 8 giờ sau quá liều với tăng men gan được cho là tổn thương gan sớm do paracetamol

Bệnh nhân biểu hiện > 24 giờ sau quá liều và có men gan bình thường, paracetamol không xác định được có ít nguy cơ ngộ độc gan biểu hiện trên lâm sàng

Các mô hình dự đoán nguy cơ biểu hiện tiến triển ngộ độc gan hoặc suy gan tối cấp được Silvalotti và Schiodt phát triển

Trẻ em: Không có báo cáo nào về trường hợp tử vong sau ngộ độc paracetamol ở trẻ dưới 8 tuổi. Uống < 200 mg/kg liều đơn hoặc theo thời gian dưới 8 giờ không có nghĩa là decontamination (tẩy độc), chuyển đến bệnh viện, đo nồng độ paracetamol huyết thanh, xét nghiệm chức năng gan, điều trị giải độc (antidote) hoặc theo dõi.

CƠ CHẾ NGỘ ĐỘC

Tăng sản xuất N-acetylbenzoquinoneimine(NAPQI)sau quá liều paracetamol gây cạn kiệt dự trữ glutathione. Khi nồng độ glutathione đạt đến ngưỡng giới hạn (30% bình thường), NAPQI bắt đầu gắn với các protein khác, gây tổn thương tế bào gan. Dấu hiệu đặc trưng tổn thương gan do paracetamol là hoại tử trung tâm tiểu thùy.

Paracetamol được hấp thu tốt tại ruột non sau khi uống; thường đạt đỉnh trong vòng 1-2 giờ đối với viên dạng nén hoặc viên nang chuẩn và trong vòng 30 phút đối với dạng lỏng. Động học hấp thu sau khi dùng quá liều các chế phẩ’m extended-release được mô tả sơ sài. Thể tích phân phối là 0.9 L/kg. 90% paracetamol trải qua quá trình glucuronidation hoặc sulfation tại gan. Những liên hợp này được bài xuất qua nước tiểu. Hầu hết phần còn lại được oxy hóa bởi hệ thống cytochrome P450 để tạo thành NAPQI, một chất trung gian có khả năng gây độc.

Trong tình trạng bình thường, NAPQI ngay lập tức gắn kết với glutathione nội bào và được loại bỏ qua nước tiểu.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Ngoài biểu hiện rối loạn tiêu hóa giai đoạn sớm, các đặc điểm lâm sàng là tổn thương gan tiến triển có thể gặp ở một sốt ít bệnh nhân

Hôn mê thoáng qua là hiếm gặp, nhưng được báo cáo sau khi uống một lượng lớn paracetamol

Bốn giai đoạn lâm sàng độc tính trên gan do paracetamol được mô tả trong Bảng 1

BẢNG 1. Các pha lâm sàng quá liều paracetamol cấp
Phase1 (<24giờ)	Bệnh nhân thường không có triệu chứng nhưng có thể buồn nôn và nôn
Phase2 (1-3 ngày)	Ấn đau hạ sườn phải là thường gặp. Men gan tăng nhanh đạt đỉnh từ 48-72 giờ và có thể đạt 15 000-20 000 IU/L. Ở những người sống sót, ALT/AST nhanh chóng về mức bình thường. PT và INR ở mức bất thường nhất trong vòng vài giờ sau đỉnh AST/ALT. Tăng bilirubin máu có thể xuất hiện và chức năng thận có thể bị ảnh hưởng.
Phase3 (3-4ngày)	Trong trường hợp rất nặng, ngộ độc gan tiến triển thành suy gan tối cấp gây suy đa tạng, bệnh lý não, vàng da, rối loạn đông máu.Tử vong có thể gặp trong pha này. Những người không sống sót biểu hiện toan chuyển hóa có tăng lactate mặc dù hồi sức, suy thận (tăng creatinine > 300 micromol/L), rối loạn đông máu nặng (PT > 100 giây) và bệnh lý não
Phase4 (4ngày -2tuần)	Pha phục hồi trong khi cấu trúc và chức năng gan dần trở về bình thường

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm sàng lọc trong trường hợp cố ý tự đầu độc

ECG 12-chuyển đạo. Nồng độ paracetamol không được dùng là test sàng lọc trong những trường hợp cố ý tự đầu độc (xem bên dưới).

Xét nghiệm đặc hiệu

Khuyến cáo tiếp cận xét nghiệm ban đầu được nêu trong bảng 2

Bảng 2. Khuyến cáo xét nghiệm ban đầu dựa vào thời gian từ lúc uống paracetamol đến lúc điều trị NAC.
Xét nghiệm	Thời gian sau khi uống paracetamol
	<8 giờ	8–24giờ	>24giờ
Paracetamol huyết thanh	Thời điểm 4 giờ hoặc ngay sau đó càng tốt	Tại thời điểm biểu hiện	Tại thời điểm biểu hiện
Transaminases(ALT/AST)	Không được chỉ định	Tại thời điểm biểu hiện và khi kết thúc truyền NAC trong 20 giờ	Tại thời điểm biểu hiện
INR/prothrombintime	Không được chỉ định	Không được chỉ định	Tại thời điểm biểu hiện
Creatinine và urea	Không được chỉ định	Không được chỉ định	Tại thời điểm biểu hiện
Glucose	Không được chỉ định	Không được chỉ định	Tại thời điểm biểu hiện
Khí máu	Không được chỉ định	Không được chỉ định	Tại thời điểm biểu hiện

Paracetamol huyết thanh

• Nếu biết thời điểm uống thuốc, nên đo nồng độ paracetamol ở thời điểm 4 giờ trở lên để xác định nguy cơ ngộ độc gan và cần điều trị
• Nếu NAC được bắt đầu trong vòng 4 giờ sau một liều uống cấp tính, nồng độ paracetamol trong huyết thanh đầu tiên là xét nghiệm duy nhất cần thiết
• Nồng độ paracetamol huyết thanh ở thời điểm 4 giờ và 8 giờ sau khi uống có thể hữu ích sau khi uống các chế phẩm paracetamol extended-release

Men gan (hepatictransaminases)

• Nếu NAC được dùng muộn hơn 8 giờ, theo dõi men gan để phát hiện và theo dõi tổn thương gan.Tuy nhiên, mức độ tăng ALT hoặc AST không liên quan đến kết cục

Xét nghiệm đông máu

• Tăng INR là marker quan trọng của tổ’n thương gan

PLT, chức năng thận và tình trạng toan-kiềm

– Hữu ích trong đánh giá và theo dõi tình trạng lâm sàng và diễn tiến ngộ độc gan.

ĐIỀU TRỊ

Hồi sức, điều trị hỗ trợ và theo dõi

Hồi sức chỉ cần thiết trong những trường hợp hiếm hoi hôn mê do nuốt phải lượng lớn cấp tính, và biểu hiện muộn với suy gan đã rõ.Trong những trường hợp này, cần đánh giá hô hấp, tuần hoàn, kết hợp với điều chỉnh tình trạng hạ đường máu là cần thiết

Các biện pháp theo dõi và điều trị hỗ trợ chung được chỉ định, như mô tả trong Chương1.4:Theo dõi và điều trị hỗ trợ

Bệnh nhân tăng men gan và INR > 2.5 nên được theo dõi sinh hiệu và đường huyết tại giường mỗi 4 giờ, và theo dõi sát cân bằng dịch

Decontamination

Uống than hoạt không cứu được mạng sống

– Nó có thể’ cung cấp cho người llownshopwj tác trong vòng 1 giờ đầu sau khi quá liều, trong những trường hợp này có thể có hiệu quả trong giảm nồng độ paracetamol 4-giờ đến mức không cần thiết phải dùng NAC

– Nó không có lý trong trường hợp ngộ độc paracetamol cấp ở trẻ nhỏ.

Enhancedelimination (tăng cường loại bỏ)

-Không hữu ích trên lâm sàng

Thuốc giải độc (Antidotes)

NAC tĩnh mạch được chỉ định ở tất cả bệnh nhân đánh giá rủi ro cho thấy khả năng kết cục xấu và ở những bệnh nhân biểu hiện muộn với bằng chứng tổn thương gan trên lâm sàng hoặc sinh hóa

Biểu hiện < 8 giờ được tính từ thời gian uống

• Quyết định bắt đầu NAC được hoãn lại cho đến khi kết quả paracetamol được lấy ở thời điểm 4 giờ hoặc muộn hơn và vẽ trên biểu đồ nomogram

Biểu hiện 8-24 giờ tính từ thời gian uống

• NACđược bắt đầu ngay lập tức và dùng liên tục hoặc ngừng khi nồng độ paracetamol sẵn có và được vẽ trên nomogram

Không rõ thời gian uống

• Nếu có thể phát hiện paracetamol, nhưng thời gian uống không rõ (điều này thường xảy ra khi bệnh nhân hôn mê hoặc mê sản, không khai thác được bệnh sử), dùng NAC ngay lập tức. Nó có thể ngừng sau khi khai thác được bệnh sử hoặc nếu men gan bình thường ở thời điểm 20 giờ truyền NAC

Biểu hiện > 24 giờ sau uống

• NACchỉ được chỉ định nếu phát hiện paracetamol hoặc tăng men gan. Nó dùng liên tục cho đến khi men gan giảm và bệnh nhân có cải thiện lâm sàng

Lưu đồ quản lý phơi nhiễm paracetamol cấp biết rõ thời gian uống được thể hiện ởHình3.59.2

BỐ TRÍ VÀ THEO DÕI

Bệnh nhân được dùng NAC trong vòng 8 giờ sau uống không cần xét nghiệm và theo dõi thêm. Họ đỏ sức khỏe để ra viện sau khi truyền 20 giờ

Bệnh nhân dùng NAC sau 8 giờ kể từ khi uống (hoặc khôngrõ thời g ian uống) có xét nghiệm men gan lúc bắt đầu và khi kết thúc 20 giờ truyền. Nếu bình thường ở thời điểm này, ngừng NAC. Nếu bất thường, tiếp tục truyền NAC vơi liều 100 mg/kg/16 giờ và men gan được kiểm tra mỗi 12-24 giờ cho đến khi men gan giảm xuống. Nếu men gan trên 1000 IU/L, các xét nghiệm khác bao gồm INR, chức năng thận và tiểu cầu được chỉ định

Trong những trường hợp hiếm gặp, tăng INR và tăng men gan báo trước tình trạng suy gan tối cấp và cần chuyển đến cơ sở ghép gan. Sắp xếp chuyển đến cơ sở như vậy nên được thực hiện nếu có bất kỳ tiêu chuẩn nguy cơ cao nào sau đây:

– INR>3.0ở thời điểm 48 giờ hoặc > 4.5 ở bất kỳ thời điểm nào

– Vô niệu hoặc creatinine>200micromol/L

– Toan với pH<7.3sau hồi sức

– Tụt HA tâm thu<80mmHg

– Hạ đường máu

– Giảm tiểu cầu nặng

– Bệnh lý não bất kỳ mức độ nào.

CẠM BẪY

Không dùng NAC ngay lập tức trên bệnh nhân biểu hiện quá 8 giờ sau quá liều paracetamol

Sai liều NAC

Không kiểm tra đơn vị paracetamol. Các đơn vị khác nhau được dùng trong đo nồng độ paracetamol (micromol/L,mol/Lvàmg/L).

TRANH CÃI

Lựa chọn nomogram. Một vài nomograms có sẵn tại bệnh viện ở Úc.

Prescott nomogram sử dụng một đường kéo dài từ 200 mg/L (1320 micromol/L) ở thời điểm 4 giờ đến 30 mg/L ở thời điểm 15 giờ theo thang đo semi-logarithmic. Rumack-Matthew sử dụng đường kéo dài từ 150 mg/L ở thời điểm 4 giờ đến 37.5 mg/L ở thời điểm 12 giờ theo thang đo semi-logarithmic. Đường này được ngoại suy thành 6 mg/L ở thời điểm 24 giờ. Lựa chọn nomogram thường dựa vào cơ sở thực hành.

Việc sử dụng hợp lý nomogram sẵn có bằng cách biết được chính xác thời gian uống, giải thích hợp lý các đơn vị, và dùng NAC sớm quan trọng hơn nhiều so với việc dùng nomogram hoặc chọn nomogram nào

Mặc dù thường được thực hiện và hữu ích trên lâm sàng, phép ngoại suy của treatment line từ 15 đến 24 giờ chưa được xác định chính thức

Các yếu tố nguy cơ tổn thương gan do paracetamol. Một số giả thuyết đưa ra như nghiện rượu mạn tính (uống > 50 g/ngày), nhịn đói kéo dài và sử dụng các thuốc đặc biệt (tăng cường cytochrome P450 2E1 và 3A4; isoniazid, rifampicin và carbamazepine) khả năng tăng nguy cơ ngộ độc gan. Ở những nhóm bệnh nhân này họ khuyến cáo nên hạ thấp nomogram lines. Bằng chứng cho đến nay không hỗ trợ thực hành này

Đánh giá rủi ro các chế phẩm extended-release. Trong trường hợp không có dữ liệu tốt, tiếp cận an toàn là bắt đầu NAC nếu liều paracetamol > 150 mg/kg và kiểm tra paracetamol huyết thanh ở thời điể’m 4 giờ và 8 giờ. Nếu cả hai đều thấp dưới treatment line, ngừng NAC.

DÙNG QUÁ LIỀU PARACETAMOL LẶP ĐI LẶP LẠI

Dùng quá liều điều trị lặp đi lặp lại đề cập đến việc dùng liều so le với mục đích liều điều trị >4 g/ngày ở người lớn hoặc > 60 mg/kg/ngày ở trẻ em. Ở người lớn, nó thường xuất hiện trong bệnh cảnh tự dùng thuốc điều trị đau cấp hoặc bùng phát đau mạn tính. Ở trẻ em, nó thường gặp do điều trị sai. Dùng quá liều điều trị lặp đi lặp lại chịu trách nhiệm gây ra tất cả các trường hợp tử vong liên quan đến paracetamol ở trẻ dưới 6 tuổ’i và lên đến 15% ở người lớn.Nomograms chuẩn không được áp dụng. Quyết định điều trị dựa vào ước tính liều kết hợp với xét nghiệm sinh hóa (paracetamol huyết thanh và men gan).

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

Đánh giá nguy cơ dựa vào liều trước đó và xét nghiệm sinh hóa

Người lớn(và trẻ > 6 tuổ’i)được đánh giá là có nguy cơ sinh hóa nếu có tiền sử uống phải:

• 10ghoặc>200mg/kgtrong khoảng thời gian 24 giờ

HOẶC

• 6g hoặc150mg/kg/24giờ trước 48 giờ hoặc lâu hơn

Bệnh nhân dễ bị ngộ độc paracetamol (eg, nghiện rượu, dùng isoniazid hoặc nhịn đói kéo dài) được đánh giá có nguy cơ sinh hóa nếu họ uống > 4 g hoặc 100 mg/kg/24 giờ

Nguy cơ sinh hóa dựa vào nồng độ paracetamol huyết thanh chưa xác định thời gian và nồng độ men gan (ALT hoặc AST) ở thời điểm biểu hiện:

ALT hoặc AST <50IU/L và nồng độ paracetamol < 120micromol/L(<20mg/L)

• Tiên lượng tốt
• Không điều trị và xét nghiệm thêm, bất kể liều được được báo lại

ALT hoặc AST>50IU/L hoặc nồng độ paracetamol > 66micromol/L(>10mg/L)

• Nhóm nguy cơ cao hơn
• Dùng N-acetylcysteine(NAC)trong khi chờ đánh giá thêm

Trẻ em:Bệnh nhân dưới 6 tuổi được đánh giá nguy cơ sinh hóa nếu có tiền sử uống:

• >200mg/kgtrong 24 giờ HOẶC
• >150mg/kg/24giờ 48 giờ trước đó HOẶC
• >100mg/kg/24giờ trong 72 giờ trước đó.

Cơ chế ngộ độc

Paracetamol quá liều điều trị có thể gây cạn kiệt dự trữ glutathione ở gan. Khi nồng độ glutathione giảm dưới 30% bình thường, độc tính tương tự như trong quá liều paracetamol cấp.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Những bệnh nhân phát triển tổ’n thương gan sau sử dụng paracetamol quá liều điều trị có 4 pha lâm sàng tương tự ngộ độc paracetamol cấp (xemBảng3.59.1).

XÉT NGHIỆM

Nồng độ paracetamol huyết thanh và men gan (AST/ALT)

• Xác định nguy cơ ngộ độc gan và cần NAC

Xét nghiệm chức năng gan, ure và điện giải, PT-INR, tình trạng toan-kiềm, và đường máu

• Theo dõi diễn biến lâm sàng ở những bệnh nhân tổ’n thương gan (seeChapter3.59:Paracetamol:Acuteoverdose).

ĐIỀU TRỊ

Hồi sức, điều trị hỗ trợ và theo dõi

Nỗ lực hồi sức chỉ cần trong những trường hợp hiếm gặp khi bệnh nhân biểu hiện giai đoạn muộn với suy gian có vàng da, rối loạn tri giác và hạ đường huyết. Trong những trường hợp này, tiếp cận ABC (đường thở, hô hấp, tuần hoàn), kết hợp với điều chỉnh tình trạng hạ đường máu và rối loạn đông máu

Điều trị hỗ trợ và theo dõi được chỉ định, như mô tả trong

Bệnh nhân tăng men gan tiến triển và INR > 2.5 nên được theo dõi sinh hiệu và glucose tại giường mỗi 4 giờ, theo dõi sát cân bằng dịch

Decontamination

Rửa dạ dày không được chỉ định

Giải độc (Antidotes)

N-acetylcysteine được chỉ định ngay lập tức nếu có biểu hiện lâm sàng viêm gan và tiền sử dùng paracetamol quá liều lặp đi
lặp lại. Mặc khác, nó được bắt đầu sau khi đánh giá nguy cơ sinh hóa

NAC truyền TM liên tục ít nhất 8 giờ. Đo AST hoặc ALT huyết thanh lặp lại sau thời gian đó. Men gan tăng nhanh phù hợp với tình trạng tổn thương gan do paracetamol tiến triển và NAC tiếp tục với liều 100 mg/kg trong 16 giờ cho đến khi lâm sàng bệnh nhân ổ’n định và ALT và INR giảm xuống. Giá trị AST/ALT giảm hoặc ổ’n định gợi ý tổ’n thương đã được giải quyết hoặc chẩn đoán thay thế, có thể’ ngừng NAC

BỐ TRÍ VÀ THEO DÕI

Bệnh nhân có bằng chứng tổn thương gan trên lâm sàng hoặc sinh

hóa được nhập viện để truyền NAC hoặc theo dõi chức năng gan. Bệnh nhân có thể được ra viện nếu lâm sàng ổ’n và men gan giảm xuống. Trong trường hợp không có bệnh lý gan khác, các xét nghiệm chức năng gan tiếp theo không được chỉ định

ệnh nhân suy gan tối cấp cần nhập ICU và xem xét chuyển đến trung tâm ghép gan (xemChương 3.59: Paracetamol: Quá liều cấp).

HANDYTIPS

Hỏi về việc sử dụng thuốc giảm đau ở tất cả bệnh nhân biểu hiện đau răng nhiều, đau lưng hoặc đau vùng chậu

Tăng nhẹ AST và ALT (lên đến 300 IU/L) thường gặp và liên quan đến viêm gan siêu vi hoặc nghiện rượu đồng mắc. Trong trường hợp không rõ giá trị trước đó, bắt đầu NAC và liên tục cho đến khi men gan không tăng nhanh chóng.

CẠM BẪY

Không xác định được các trường hợp uống paracetamol quá liều lặp đi lặp lại.

TRANH LUẬN

Không có nghiên cứu tiến cứu nào công bố về việc dùng paracetamol quá liều lặp đi lặp lại ở trẻ em và đánh giá nguy cơ còn gây tranh cãi.