Những điều cần biết về mất ngủ trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Tác giả: PGS.TS. Bùi Quang Huy

Bài viết Những điều cần biết về mất ngủ trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực được trích trong sách Rối loạn giấc ngủ (tái bản lần thứ nhất) của Nhà xuất bản Y học.

1. Khái niệm

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (hay còn gọi là rối loạn lưỡng cực) bao gồm rối loạn lưỡng cực I, rối loạn lương cực II, khí sắc chu kỳ và các dạng rối loạn lưỡng cực không biệt định khác.

Rối loạn lưỡng cực I: đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc các giai đoạn hỗn hợp, thường phối hợp với các giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

Rối loạn lưỡng cực II: đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chù yếu, phối hợp với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ.

Rối loạn khí sắc chu kỳ: đặc trưng bởi ít nhất 2 năm của một số giai đoạn của các triệu chứng hưng cảm nhẹ không thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm và một số giai đoạn của các triệu chứng trầm cảm không thỏa mãn cho các tiêu chuẩn của trầm cảm chù yếu.

Trong các loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì rối loạn lưỡng cực I có vai trò quan trọng và hay gặp nhất trong lâm sàng. Trong khuôn khổ cuốn sách này, chúng tôi chỉ đề cập đến rối loạn cảm xúc lưỡng cực I.

Mất ngủ trong rối loạn lưỡng cực I là rất phổ biến. Bệnh nhân mất ngủ cả khi có giai đoạn hưng cảm, trầm cảm và giai đoạn hỗn hợp.

Ở giai đoạn hưng cảm, bệnh nhân giảm nhu cầu ngủ, họ không thèm ngủ và không hề cảm thấy mệt mỏi dù mỗi ngày chỉ ngủ chừng 1-2 giờ.

Ở giai đoạn trầm cảm, bệnh nhân biểu hiện mất ngủ giống như trong bệnh trầm cảm.

Trong giai đoạn hỗn hợp, bệnh nhân mất ngủ do kết hợp của cả hai nguyên nhân gặp trong cơn hưng cảm và trầm cảm.

2. Dịch tễ học

2.1. Tỷ lệ mắc bệnh

Theo Sadock BJ (2015), rối loạn cảm xúc lưỡng cực I có tỷ lệ trong suốt cuộc đời là 1%, bằng với tâm thần phân liệt.

2.2. Giới

Tỷ lệ rối loạn lưỡng cực I giống nhau ở cả hai giới.

2.3. Tuổi

Rối loạn lưỡng cực I có thể gặp ở trẻ em 5-6 tuổi, đến người trung niên 50 tuổi. Tuổi khởi phát trung bình của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 21. Nhóm có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 15-19 tuổi, tiếp theo là nhóm tuổi 20-24 tuổi.

Khởi phát cơn hưng cảm sau 60 tuổi hay phối hợp với các bệnh thực tổn như nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não.

2.4. Tình trạng hôn nhân

Rối loạn lưỡng cực I hay gặp ở người độc thân, người đã ly dị hơn là những người đã kết hôn. Có thể giải thích điều này là do rối loạn lưỡng cực I hay có khởi phát sớm (trước độ tuổi kết hôn) và sau khi phát bệnh họ có tỷ lệ ly hôn cao do xảy ra các mâu thuẫn và do lối sống bừa bãi của họ.

2.5. Yếu tố văn hóa và kinh tế-xã hội

Những người ở tầng lớp thấp của xã hội có tỷ lệ rối loạn lưỡng cực I cao hơn so với những đối tượng khác. Bệnh cũng hay gặp ở những người không có trình độ đại học hơn là những người có trình độ đại học. Điều này có thể giải thích do tuổi khởi phát sớm nên bệnh nhân không thể tham gia học tập được.

Giống với trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực không bị chi phối bởi yếu tố dân tộc và yếu tố văn .

3. Bệnh sinh

Không giống như trầm cảm chủ yếu, cho đến nay cơ chế bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực đến nay chưa rõ ràng. Các giả thiết về cơ chế bệnh sinh của bệnh này mới chỉ giải thích tốt cho giai đoạn trầm cảm, còn với giai đoạn hưng cảm thì chưa có giả thiết nào giải thích một cách rõ ràng.

3.1. Bệnh sinh của giai đoạn trầm cảm

Bệnh sinh của giai đoạn trầm cảm cũng giống với bệnh sinh của trầm cảm chủ yếu.

3.2. Bệnh sinh của giai đoạn hưng cảm

Không có một giả thiết nào có thể giải thích cơ chế bệnh sinh của giai đoạn hưng cảm. Các tác giả chỉ đưa ra một vài ý kiến sau:

– Gien di truyền: các nghiên cứu trên các cặp sinh đôi cho thấy giai đoạn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực có tỷ lệ phù hợp cao ờ các cặp sinh đôi cùng trứng (từ 46-92%), tỷ lệ này ở các cặp sinh đôi khác trứng thấp hơn nhiều (23%).

Nếu bố hoặc mẹ là bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì nguy cơ bị bệnh của con cái là 15-25%.

Các thành viên cùng huyết thống mức độ 1 của các bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực I có tỷ lệ cao rối loạn lưỡng cực I (4% – 24%).

Đến nay, người ta chưa xác định được gien gây ra bệnh và cơ chế chuyển gien. Có một số bằng chứng cho thấy bệnh do nhiều gien (đa gien) gây ra. Các gien này có thể nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 10 và 11.

– Chất dẫn truyền thần kinh: nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ dopamin tăng trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Các thuốc ức chế hệ dopaminergic như thuốc an thần có tác dụng điều trị cơn hưng cảm; ngược lại, các thuốc kích thích hệ dopaminergic sẽ gây ra cơn hưng cảm hoặc làm cơn hưng cảm nặng thêm.

– Vai trò của các chấn thương tâm lý: các chấn thương tâm lý dược coi là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện cơn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Hầu hết các cơn hưng cảm và trầm cảm đều xuất hiện sau một chấn thương tâm lý, nhung các chấn thương tâm lý này không phải là nguyên nhân gây ra bệnh. Hơn nữa, các chấn thương tâm lý chỉ có vai trò trong cơn thứ nhất, còn từ cơn thứ hai trở đi (cơn tái phát) thì các chấn thương này hầu như không còn đóng vai trò gì (bệnh tái phát mà không cần đến chấn thương tâm lý).

Đến nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng bệnh sinh của rối loạn cảm xúc là do rối loạn về gien di truyền dưới sự tác động của môi trường thuận lợi. Tuy nhiên, cần phải có các nghiên cứu sâu hơn về di truyền, chất dẫn truyền thần kinh… để có thể đưa ra được giải thích tốt hơn về cơ chế bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

4. Triệu chứng

4.1. Giai đoạn trầm cảm chủ yếu

Triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực giống với triệu chứng của rối loạn trầm cảm.

4.2. Giai đoạn hưng cảm

4.2.1. Triệu chứng

Một giai đoạn hưng cảm phải kéo dài ít nhất một tuần, bệnh nhân có các triệu chứng sau:

– Giảm nhu cầu ngủ: Theo kết quả cảu các nghiên cứu thì tất cả những bệnh nhân trong giai đoạn hưng cảm đều gặp phải tình trạng mất ngủ. Thật ra, bệnh nhân bị giảm nhu cầu ngủ so với bình thường, nghĩa là họ chỉ cần ngủ 1-2 giờ mỗi ngày. Triệu chứng giảm nhu cầu ngủ được biểu hiện hằng định. Họ thường đi ngủ rất muộn (khoảng 2-3 giờ sáng) và chỉ ngủ được 2 giờ, thậm chí chỉ ngủ 1 giờ mỗi ngày. Vì thế, bệnh nhận thức dậy rất sớm,:-nhưng họ không hề thấy mệt mỏi, trái lại họ tự cảm thấy tràn trề sức sống. Khi tình trạng rối loạn giấc ngủ chuyển sang giai đoạn quá nặng, bệnh nhân có thể thức vài ngày không ngủ mà không cảm thấy mệt mỏi gì.

Triệu chứng mất ngủ của bệnh nhân được nhận thấy dễ dàng bởi những người trong gia đình vì bệnh nhân nói và hoạt động liên tục trong lúc thức. Các thành viên khác trong gia đình bệnh nhân thường phàn nàn rằng họ chỉ được một khoảng yên tĩnh ngắn ngủi khi bệnh nhân ngủ.

– Khí sắc tăng: khí sắc tăng trong một giai đoạn hưng cảm biểu hiện là hưng phấn, phấn khích và vui sướng quá mức. Khí sắc tăng biểu hiện bền vững hầu như cả ngày, bệnh nhân mất khả năng tự phê phán trong quan hệ với mọi người, trong quan hệ tình dục và trong nghề nghiệp. Khí sắc tăng được coi là một triệu chứng quan trọng của giai đoạn hưng cảm và được người xung quanh nhận thấy dễ dàng.

– Tự cao: bệnh nhân đề cao mình quá mức, nếu nhẹ thì bệnh nhân giảm sự tự phê bình, nặng hơn thì bệnh nhân tự đề cao mình rõ ràng và có thể đạt đến mức độ hoang tưởng. Bệnh nhân có thể nêu các ý kiến về các vấn đề mà họ không hề biết trước đây (ví dụ: lãnh đạo đất nước như thế nào). Mặc dù không có một chút kinh nghiệm hoặc khả năng đặc biệt nào nhưng bệnh nhân vẫn bắt tay vào viết tiểu thuyết hoặc viết giao hưởng, hoặc công bố một công trình bất khả thi… Khi ý tưởng tự cao ở mức độ nặng, chúng có thể phát triển thành hoang tưởng tự cao. Hoang tưởng tự cao  gặp trong giai đoạn hưng cảm nặng. Khi đó, bệnh nhân luôn cho rằng mình có nhiều tài năng, có khả năng đặc biệt, chẳng hạn họ cho rằng mình có mối liên hệ với chúa trời, với các nhân vật chính trị nổi tiếng hay các lãnh tụ tôn giáo, các nghệ sĩ lớn.

– Nói nhiều, nói nhanh: Khi bệnh ở giai đoạn hưng cảm, bệnh nhân thường có áp lực phải nói, lúc đó giọng của họ to, họ nói nhanh và một khi đã nói thì khó có thể khiến họ ngừng lại. Bệnh nhân có thể nói không ngừng suốt cả ngày, họ nói về mọi chủ để. Thường thì họ đang nói về chủ đề này lại nhảy ngay sang chủ đề khác. Ngôn ngữ của bệnh nhân rối loạn lưỡng cực được đặc trưng cho đùa cợt, chơi chữ và xấc láo để mua vui. Bệnh nhân này thường nói năng hời hợt, đại khái, điều này được biểu hiện qua nét mặt và lối diễn đạt. Họ luôn gây ồn ào bằng cách nói về một nội dung nào đó, thay đổi luật lệ lựa chọn từ. Nếu bệnh nhân cáu giận, cuộc thào luận có thể bị biến thành đả kích hoặc bình luận theo hướng bi kịch .

– Vui vẻ quá mức: bệnh nhân luôn biểu hiện thái độ vui vẻ quá mức với bất kỳ sự vật hiện tượng nào xảy ra xung quanh. Họ luôn thể hiện nét mặt vui sướng, thái độ hân hoan, nói cười cả ngày. Bên cạnh đó, bệnh nhân còn ca hát, đọc thơ, diễn kịch cho mọi người xung quanh mà không cần biết họ có muốn thưởng thức hay không. Do ca hát liên tục, họ gây ồn ào và phiền toái cho những người xung quanh, đặc biệt vào giờ làm việc hoặc giờ ngủ. Khi bị phản đối, họ có thể chuyển thái độ nhanh chóng từ vui vẻ quá mức sang nổi cáu và gây sự với những người phản đối.

– Ý nghĩ nhanh: Tốc độ ý nghĩ của bệnh nhân có thể tăng nhanh, nhưng  vẫn có mối liên kết với nhau. Một số bệnh nhân trong giai đoạn hưng cảm cho rằng các ý nghĩ của họ xuất hiện chồng chéo đan xen lẫn nhau tương tự như chúng ta đang xem đồng thời 2 hoặc 3 chương trình tivi. Khi bệnh nhân đang có bùng nổ về ý nghĩ, họ sẽ nói rất nhanh và gần như liên tục, họ sẽ chuyển đột ngột từ chủ đề này sang chủ đề khác. Khi bùng nổ ý nghĩ của bệnh nhân quá nặng nề, ngôn ngữ của họ trở thành hỗn loạn và mất phù hợp.

– Phân tán chú ý: Khả năng tập trung chú ý của bệnh nhân bị mất. Họ không còn khả năng tập trung vào một công việc nhất định khi có các kích thích từ bên ngoài. Do đó, họ thường can thiệp vào mọi việc xung quanh, gây ồn ào, nói chuyện quá to hoặc di chuyển đồ đạc trong phòng. Khả năng phân biệt giữa các ván đề chủ yếu hay các vấn đề ít quan trọng của bệnh nhân bị giảm.

– Tăng hoạt động ưa thích: bệnh nhân có thể tăng hoạt động quá mức cho một mục đích như nghề nghiệp, chính trị, tôn giáo. Họ có thể mua sắm rất nhiều, vượt xa khả năng chi trả của họ, khiến họ tiêu rất nhiều tiền (mua hàng chục đôi dày, vô số quần áo…).

Bệnh nhân luôn có suy nghĩ về tình dục và ham muốn quan hệ tình dục cao. Nhiều bệnh nhân có thể dễ dàng đồng ý quan hệ tình dục với cả những người mà họ không quen biết.

Bệnh nhân có thể tham gia kinh doanh (mặc dù không hề có tý kinh nghiệm nào), gây ra các tổn thất về tài chính to lỏn cho bàn thân, gia đình và cơ quan.

Họ luôn làm phiền, quấy rầy những người xung quanh. Họ có thể gọi điện cho hàng xóm, người thân hay kể cả những người không quen biết ngay trong đêm khuya. Tuy nhiên, họ không cho rằng mình đang quấy rầy, làm phiền đến người khác.

Bệnh nhân có thể kích động hay vận động một cách liên tục chẳng hạn họ đi đi, lại lại, nói chuyện với nhiều người. Một số bệnh nhân viết nhiều lá thư cho nhiều người bạn, cho những người nổi tiếng hoặc cho phương tiện thông tin đại chúng.

Sự bùng nổ khí sắc, lạc quan không căn cứ, tự cao và giảm khả năng phê phán thường dẫn đến mua sắm quá nhiều, lái xe ẩu, đầu tư trong buôn bán không hiệu quả, hành vi tỉnh dục gây khó chịu cho người tiếp nhận, thậm chí các hoạt động này có thể là phạm pháp.

Các giai đoạn hưng cảm thường xuất hiện đột ngột, phát triển nhanh chóng các triệu chứng chỉ trong vài ngày. Các giai đoạn hưng cảm thường kéo dài vài tuần đến 6 tháng và thường kết thúc đột ngột.

u như giai đoạn hưng cảm xuất hiện trong vòng 1 tháng sau đẻ (khởi phát sau đẻ) thì những lần đẻ sau, bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao tái phát các giai đoạn hưng cảm.

4.2.2. Tiêu chuẩn chấn đoán cho giai đoạn hưng cảm theo DSM-5

A. Một giai đoạn bất thường rõ rệt, gia tăng hoặc bùng nổ hoặc kích thích và bền vững của khí sắc, tăng các hoạt động có mục đích hoặc tăng năng lượng, kéo dài ít nhất một tuần.

B. Trong giai đoạn của rối loạn khí sắc và tăng năng lượng hoặc hoạt động, có ba triệu chứng trở lên sau:

• Đánh giá bản thân quá cao hoặc tự cao.
• Ngủ ít, nhu cầu ngủ giảm (ví dụ cảm thấy thoải mái sau khi ngủ chỉ 3 giờ).
• Bệnh nhân nói nhiều, nói liên tục, họ cảm thấy có áp lực buộc họ phải nói liên tục.
• Bùng nổ ý nghĩ hay biểu hiện của tư duy phi tán.
• Giảm khả nang tập trung hay đãng trí (sự chú ý dễ bị lôi cuốn bởi các kích thích từ môi trường bên ngoài không quan trọng hoặc không liên quan) được kể lại hoặc bị quan sát thấy.
• Tăng hoạt động có mục đích (như hoạt động xã hội, làm việc, học tập, hoặc tình dục) hoặc kích động tâm thần vận động (ví dụ hoạt động thiếu hoặc không có mục đích).
• Bị lôi cuốn quá mức vào các hoạt động có nguy cơ cao gây các hậu quả đau đớn (như mua sắm quá nhiều, hoạt động tình dục bừa bãi hoặc đầu tư vào buôn bán bất lợi).

C. Rối loạn khí sắc phải đủ nặng để có thể gây suy giảm rõ rệt đến chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp, hoặc cần đưa bệnh nhân vào viện điều trị để ngăn ngừa khả năng làm hại cho chính bản thân hay những người xung quanh hoặc có triệu chứng loạn thần.

D. Các triệu chứng trên không phải là kết quả sinh lý trực tiếp của một chất (như lạm dụng ma , một thuốc hoặc một điều trị khác) hay do bệnh lý khác.

Lưu ý: các giai đoạn giống với các giai đoạn hưng cảm rõ ràng là hậu quả của điều trị chống trầm cảm (thuốc, sốc điện) nhưng nó tồn tại dai dẳng có đầy đủ các mức độ ngoài tác dụng sinh lý của điều trị, có đủ bằng chứng cho chẩn đoán một giai đoạn hưng cảm và phù hợp với chẩn đoán rối loạn lưỡng cực I.

Lưu ý: tiêu chuẩn chẩn đoán từ A-D cấu thành giai đoạn hưng cảm. Nếu có ít nhất một lần trong đời xuất hiện giai đoạn hưng cảm có thể được xem xét chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực I.

– Mức độ của cơn hưng cảm:

+ Nhẹ: bệnh nhân chỉ có tối thiểu 4-5 triệu chứng là đủ dể chẩn đoán, các triệu chứng này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động, xã hội của bệnh nhân.

+ Vừa: bệnh nhân có số lượng triệu chứng ở giữa mức độ nặng và nhẹ (6-7 triệu chứng) và bị ảnh hưởng chức năng lao động xã hội rõ ràng.

+ Nặng: bệnh nhân có tất cả 8 triệu chứng, các chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng. Mức độ nặng chia làm:

• Nặng không có triệu chứng loạn thần.
• Nặng có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác), bao gồm loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng tự cao, hoang tưởng phát minh) và loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi, ảo thanh bình phẩm, ào thanh ra lệnh).

– Lui bệnh hoàn toàn: tất cả các triệu chứng của bệnh đã hết.

– Lui bệnh một phần: bệnh nhân vẫn còn vài triệu chứng, nhưng không đủ để chẩn đoán cho cơn hưng cảm (chỉ còn ít hơn 3 triệu chứng).

4.3. Giai đoạn hỗn hợp

4.3.1. Triệu chứng

Một giai đoạn hỗn hợp phải kéo dài ít nhất là 1 tuần, trong đó, bệnh nhân có cả các triệu chứng hưng cảm và các triệu chứng trầm cảm. Các triệu chứng này phải diễn ra gần như hàng ngày.

Bệnh nhân có khí sắc thay đổi rất nhanh từ buồn sang kích thích hoặc hưng phấn. Các triệu chứng của cùa giai đoạn hưng cảm và của giai đoạn trầm cảm chủ yếu xuất hiện đồng thời hoặc thay thế nhau rất nhanh. Bệnh nhân thường có các triệu chứng kích động, mất ngủ, mất cảm giác ngon miệng, có các yếu tố loạn thần (hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực), ý định và hành vi tự sát. Bệnh nhân có thể có khí sắc tăng, vui vẻ, ý nghĩ nhanh… nhưng lại mệt mỏi, chán ăn, muốn chết; ngược lại, có bệnh nhân thể hiện khí sắc giảm, bi quan, chán ăn nhưng lại nói nhanh, nói nhiều, hoạt động liên tục…

Rối loạn cần phải đủ nặng để ảnh hưởng rõ ràng đến các hoạt động xã hội, nghề nghiệp, i hoặc họ bị bắt buộc vào viện điều trị để tránh các hậu quả đáng tiếc do bệnh gầy ra.

4.3.2. Tiêu chuẩn chẩn  cho giai đoạn hỗn hợp theo DSM-5

A. Thỏa mãn các tiêu chuẩn cả cho giai đoạn hưng cảm và giai đoạn trầm cảm chủ yếu (trừ độ dài) gần như hàng ngày, trong thời gian kéo dài ít nhất 1 tuần.

B. Rối loạn cảm xúc đủ nặng để ảnh hường đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp, hoặc phải vào viện điều trị để ngăn chặn hủy hoại bản thân và người khác.

C. Các triệu chứng không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (ví dụ: lạm dụng ma túy, thuốc) hoặc một bệnh cơ thể (ví dụ: cường giáp).

– Mức độ nặng của giai đoạn hỗn hợp:

+ Nhẹ: bệnh nhân chỉ có tối thiểu triệu chứng đù để chẩn đoán cho cả giai đoạn hưng cảm và trầm cảm, các triệu chứng này thường ít ảnh hưởng đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp của bệnh nhân.

+ Vừa: bệnh nhân có số lượng triệu chứng ở giữa mức độ nặng và nhẹ, bị ảnh hưởng về chức năng xã hội và nghề nghiệp rõ ràng.

+ Nặng: bệnh nhân có tất cả các triệu chứng của giai đoạn hưng cảm và trầm cảm; các chức năng xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm ọng. Mức độ nặng chia làm:

• Nặng không có triệu chứng loạn thần.
• Nặng cồ triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác), bao gồm loạn thần phù hợp với khí sắc và loạn thần không phù hợp với khí sắc.
• Lui bệnh hoàn toàn: tất cả các triệu chứng của bệnh đã chấm .
• Lui bệnh một phần: bệnh nhân vẫn còn vài triệu chứng, nhưng không đủ để chẩn đoán cho cơn hỗn hợp.

4.4. Giai đoạn hưng cảm nhẹ

4.4.1. Triệu chứng

Một giai đoạn hưng cảm nhẹ được định nghĩa là một khoảng thời gian kéo dài ít nhất 4 ngày, bệnh nhân có khí sắc kích thích (khí sắc tăng nhẹ), tăng khí sắc (khí sắc tăng rõ ràng), hoặc bùng nổ khí sắc (khí sắc tăng rất nhiều).

Giai đoạn khí sắc tăng này cần phối hợp với ít nhất 3 triệu chứng trong số các triệu chứng như: tự tin quá mức hoặc tự cao, giảm nhu cầu ngủ, nói nhanh, ý nghĩ nhanh, vui vẻ quá mức, tăng hoạt động cho một mục đích hoặc kích động tâm thần và tăng quá mức hoạt động ưa thích.

Nếu như khí sắc chỉ là kích thích, bệnh nhân cần có thêm ít nhất 4 triệu chứng nêu trên.

Khí sắc trong hưng cảm nhẹ cần phải tăng rõ ràng so với khí sắc bình thường và cần đủ rõ đề người khác nhận thấy.

Khác với giai đoạn hưng cảm và trầm cảm chủ yếu, giai đoạn hưng cảm nhẹ không đủ nặng để ảnh hưởng nhiều đến chức năng xã hội, nghề nghiệp, bệnh nhân không cần nhập viện và không có yếu tố loạn thần (hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực). Nhiều bệnh nhân trong giai đoạn hưng cảm nhẹ có tăng hiệu quả lao động và học tập; tuy nhiên, ở một số bệnh nhân hưng cảm nhẹ khác, bệnh gây ảnh hưởng xấu đến khả năng lao động và học tập của họ.

Nhìn chung, các bệnh nhân hưng cảm nhẹ biểu hiện tự tin cao đến mức mất khả năng tự phê bình, hiếm khi bệnh nhân có biểu hiện tự cao rõ ràng.

Các bệnh nhân hưng cảm nhẹ thường xuyên có giảm nhu cầu ngủ. Bệnh nhân thức giấc sớm vài giờ so với bình thường, nhưng vẫn cảm thấy tràn đầy năng lượng. Do vậy, họ có khả năng làm việc liên tục mà không biết mệt mỏi. Nhiều nhà thơ, nhạc sĩ, nhà văn… đã có các tác phẩm xuất sắc trong giai đoạn hưng cảm nhẹ.

Bệnh nhân có giai đoạn hưng cảm nhẹ nói to; nói nhanh hơn bình thường và thường khó ngừng, lời nói cổ thể tràn đầy tinh thần, chơi chữ và hoạt bát. Tuy nhiên, nội dung của câu nói vẫn hợp lý chứ không rối loạn như trong giai đoạn hưng cảm.

Bùng nổ ý nghĩ không phải là hiếm, nhưng độ dài ngắn hơn nhiều so với hưng cảm. Họ suy nghĩ hoạt bát hơn bình thường, các ý tường xuất hiện nhanh và nhiều. Các ý tưởng này nhìn chung là lô-gích và vẫn có tính thực tế cao. Do vậy, họ có thể có nhiều sáng kiến trong giai đoạn hưng cảm nhẹ.

Vui vẻ thường được bệnh nhân biểu hiện cùng với nói nhanh, nói nhiều, hoạt động nhiều, liên tưởng nhanh. Chúng được coi là kết quả tác động qua lại của các kích thích khác nhau từ bên ngoài.

Bệnh nhân tăng hoạt động về một mục đích, họ có kế hoạch và thực hiện hiệu quả cho những hoạt động này. Do vậy, bệnh nhân thường được người xung quanh đánh giá là tăng năng xuất lao động, họ có thể tạo ra nhiều sản phẩm tốt.

Cùng với tăng hoạt động xã hội, bệnh nhân có thể có tăng hoạt động tình dục. Họ có thể mua sắm quá nhiều, lái xe không cấn thận hoặc đầu tư buôn bán không hiệu quả. Tuy nhiên, các hoạt động nêu trên của bệnh nhân thường được tổ chức tốt, không đạt đến mức độ rối loạn nặng như trong giai đoạn hưng cảm.

Giai đoạn hưng cảm nhẹ thường khởi phát đột ngột, các triệu chứng phát triển đầy đủ trong vòng một đến hai ngày. Các giai đoạn hưng cảm nhẹ có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng nhưng thường kết thúc đột ngột và ngắn hơn so với giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm chủ yếu.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy 5%-15% tổng số bệnh nhân hưng cảm nhẹ sẽ phát triển thành một giai đoạn hưng cảm.

4.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn hưng cảm nhẹ theo DSM-5

A. Một giai đoạn bất thường rõ rệt và gia tăng hoặc bùng nổ hoặc kích thích và bền vững của khí sắc, tăng các hoạt động có mục đích hoặc tăng năng lượng, kéo dải ít nhất 4 ngày liên tục, tồn tại hầu hết thời gian trong ngày và hầu như mọi ngày.

B. Trong giai đoạn của rối loạn khí sắc và tăng năng lượng hoặc hoạt động, có ba (hoặc nhiều hơn) trong số các triệu chứng dưới đây (bốn triệu chứng nếu khí sắc chỉ là kích thích) tồn tại dai dẳng, gây chú ý bởi sự thay đồi hành vi bình thường và biểu hiện rõ ràng.

• Đánh giá bản thân quá cao hoặc tự cao.
• Giảm nhu cầu ngủ (ví dụ cảm thấy thoải mái chỉ sau ngủ 3 giờ).
• Nói nhiều hơn so với bình thường hoặc bệnh nhân cảm thấy có áp lực phải nói liên tục.
• Bùng nổ ý nghĩ hoặc có biểu hiện của tư duy phi tán.
• Thiếu tập trung hay đãng trí (sự chú ý dễ bị Ịôi cuốn bởi các kích thích từ môi trường bên ngoài không quan trọng hoặc không liên quan) được kể lại hoặc bị quan sát thấy.
• Tăng các hoạt động có mục đích (chẳng hạn như hoạt động xã hội, làm việc, học tập, hoặc tình dục) hoặc có kích động tâm thần vận động.
• Bị lôi cuốn quá mức vào các hoạt động có nguy cao gây ra hậu quả nghiêm trọng (như mua sắm bừa bãi, hoạt động tình dục bừa bãi kể cả với người không quen biết hoặc đầu tư buôn bán không có lợi nhuận).

C. Giai đoạn này thường đi kèm với sự thay đổi rõ rệt trong hoạt động của người bệnh mà không phải đặc trưng khi không có triệu chứng.

D. Rối loạn khí sắc hoặc thay đồi chức năng được quan sát bởi người khác.

E. Giai đoạn này không đù nặng để gây suy giảm chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp hoặc cần vào viện điều trị, nếu có yếu tố loạn thần thì cần chẩn đoán đây là giai đoạn hưng cảm.

F. Các triệu chứng trên không phải là kết quả sinh lý trực tiếp của một chất (như lạm dụng ma túy, một thuốc hoặc một điều trị khác).

Lưu ý: các giai đoạn giống với hưng cảm nhẹ khi là hậu quả của điều trị chống trầm cảm (thuốc, sốc điện) nhưng tồn tại dai dẳng; khi chẩn đoán cần thận trọng đế chỉ ra 1 hoặc 2 triệu chứng (đặc biệt là tăng kích thích, cáu kỉnh, hoặc kích động sau khi sừ dụng thuốc chống trầm cảm). Đây là các triệu chứng không được coi là đầy đủ để chẩn đoán một giai đoạn hưng cảm nhẹ cũng như giai đoạn lưỡng cực.

Lưu ý: mục A-F cấu thành nên hội chứng hưng cảm nhẹ. Giai đoạn hưng cảm nhẹ thường gặp trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực I nhưng không yêu cầu nhất thiết chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực I.

5. Tiến triển và tiên lượng

Rối loạn lưỡng cực I là bệnh rất hay tái phát.  90% tổng số bệnh nhân có một giai đoạn hưng cảm duy nhất sẽ có các giai đoạn tái phát trong tương lai. Gần 60%-70% các giai đoạn hưng cảm xuất hiện xen kẽ với một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Các giai đoạn hưng cảm xuất hiện trước hoặc sau giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo một quy luật riêng cho từng bệnh nhân; nghĩa là các cơn hưng cảm và trầm cảm đan xen nhau (hưng cảm-trầm cảm-hưng cảm-trầm cảm…), tuy nhiên, có 10-20% số bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực I chi có com hưng cảm mà thôi.

Nếu không được điều trị củng cố bằng thuốc chỉnh khí sắc, trung bình bệnh nhân có 4 giai đoạn xuất hiện trong 10 năm, khoảng cách giữa các giai đoạn có xu hướng ngày càng ngắn lại, đặc biệt là ở người cao tuổi.

Sự thay đổi chu ky ngủ-thức là yếu tố thuận lợi cho xuất hiện hoặc tái phát một giai đoạn hưng cảm, pha trộn hoặc hưng cảm nhẹ. Trong thực tế lâm sàng, nếu bệnh nhân mất ngủ liên tục trên 3 ngày thì cần đến khám lại để bác sĩ kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị, nhằm tránh tái phật bệnh.

Gần 5%-15% tổng số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I có từ 4 giai đoạn cảm xúc (trầm cảm chủ yếu, hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ) trở lên, xuất hiện trong phạm vi một năm, chúng được gọi là biệt định “có chu kỵ nhanh”. Các bệnh nhân có chu kỳ nhanh thường có tiên lượng nặng hơn.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhìn chung tiến triển thành giai đoạn, giao động và kéo dài suốt đời. Nếu không được điều trị, rất có thể bệnh nhân sẽ có hơn 10 cơn hưng cảm và trầm cảm trong cuộc đời. Độ dài của mỗi cơn và khoảng cách giữa các cơn dần dần được ổn định sau cơn thứ 4 hoặc thứ 5. Thông thường, khoảng cách giữa cơn thứ nhất và thứ 2 là 4 năm, nhưng sau đó khoảng cách giữa các cơn sẽ ngắn dần. Tuy nhiên, ở mỗi bệnh nhân khoảng cách giữa các cơn có thể khác nhau.

Phần lớn bệnh nhân có giai đoạn hưng cảm phục hồi hoàn toàn giữa các giai đoạn, họ trở lại cuộc sống lao động và học tập bình thường, nhưng 20%-30% số bệnh nhân vẫn tiếp tục có cảm xúc không ổn định, gây khố khăn trong quan hệ với mọi người và trong nghề nghiệp.

Bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực I có tiên lượng xấu. Chỉ khoảng 7% số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I sẽ khỏi bệnh hoàn toàn, còn 93% số bệnh nhân sẽ có vài cơn, thậm chí hàng chục cơn tái phát trong đời. Đây chính là lý do khiến bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I phải điều trị củng cố bằng thuốc chỉnh khí sắc suốt đời.

6. Chẩn đoán phân biệt

– Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu, hỗn hợp, hưng cảm, hưng cảm nhẹ của rối loạn lưỡng cực I cần được phân biệt với một giai đoạn rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể. Nếu giai đoạn rối loạn cảm xúc được xác định là do một bệnh cơ thể gây ra thì khi đó chẩn đoán sẽ là rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể (ví dụ: vữa xơ động mạch, nhược giáp). Chẩn đoán này phải căn cứ vào tiền sử, xét nghiệm cận lâm sàng và khám lâm sàng bệnh cơ thể đó.

– Rối loạn cảm xúc nguyên nhân do một chất được phân biệt với các giai đoạn trầm cảm, hưng cảm trong rối loạn lưỡng cực I thông qua việc xác định được một chất chẳng hạn ma túy, rượu, thuốc… được coi là nguyên nhân gây ra các cơn rối loạn cảm xúc nêu trên. Các triệu chứng hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ có thể xuất hiện khi ngộ độc hoặc cai ma túy và n được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do ma túy (ví dụ: cơn trầm cảm do cai heroin, cơn hưng cảm do ngộ độc amphetamin).

– Các triệu chứng của giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp xuất hiện khi bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, liệu pháp ánh sáng, sốc điện không được chẩn đoán là có rối loạn cảm xúc lưỡng cực I. Rối loạn lưỡng cực I chỉ được chẩn đoán khi các liệu pháp điều trị trầm cảm trên không đủ giải thích cho cơn rối loạn cảm xúc.

– Rối loạn trầm cảm được phân biệt với rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhờ trong tiền sử chưa bao giờ có cơn hưng cảm hoặc cơn hỗn hợp. Các giai đoạn rối loạn cảm xúc của bệnh nhân luôn là giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

– Loạn khí sắc được phân biệt với rối loạn cảm xúc lưỡng cực I dựa vào trong tiền sử bệnh nhân chưa bao giờ xuất hiện cơn hưng cảm hoặc cơn hỗn hợp. Bệnh nhân sẽ chỉ có trạng thái khí sắc giảm và một vài triệu chứng trầm cảm cường độ nhẹ nhưng chúng kéo dài liên tục ít nhất 2 năm (một năm với trẻ em).

– Chẩn đoán phân biệt giữa các bệnh loạn thần khác và rối loạn lưỡng cực I có thể là một vấn đề khó khăn (nhất là ở người vị thành niên). Những rối loạn này đều có chung một số triệu chứng đặc trưng như hoang tưởng tự cao, hoang tưởng bị hại, kích động và căng trương lực. Trong rối loạn lưỡng cực I, các triệu chứng trên xuất hiện khi triệu chứng rối loạn cảm xúc đạt đỉnh cao về cường độ; trong tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc và rối loạn hoang tưởng thì các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực xuất hiện cả khi bệnh nhân không còn các triệu chứng rối loạn cảm xúc.

7.Điều trị tấn công

7.1. Giai đoạn trầm cảm

Khác trầm cảm chủ yếu, giai đoạn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực (nhất là lưỡng cực I) đáp ứng rất tốt với thuốc an thần mới. Nhiều tác giả đã cho rằng đối với các bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực được điều trị chỉ bằng thuốc an thần kinh mới mà không cần sử dụng đến thuốc chống trầm cảm.

Các thuốc được khuyên dùng là quetiapin (seroquel) liều 300mg/ngày, olanzapin 10mg/ngày.

– Nêu sau 3 tuần điều trị bằng thuốc an thần mà triệu chứng trầm cảm của bệnh nhân không giảm đáng kể (quá 30% số triệu chứng) thì phải kết hợp với thuốc chống trầm cảm. Thuốc chống trầm cảm được khuyên dùng là fluoxetin 20mg/ngày hoặc sertralin 100mg/ngày. Thời gian điều trị bằng thuốc chống tràm cảm thường kéo dài khoảng 3 đến 6 tháng; sau đó, bệnh nhân được giảm dần thuốc an thần và thuốc chống trầm cảm, chỉ duy tri bằng thuốc chỉnh khí sắc (valproat natri 400mg/ngày, carbamazepin 400mg/ngày, lamotrigin 200mg/ngày).

Phác đồ cụ thể:

+ Phác đồ 1:

(1) Olanzapin 10mg x 1 viên, uống tối.                           ,,

(2) Valparin 0,2 x 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).

+ Phác đồ 2:

(1) Quetiapin liều 0,2 x 2 viên/ngày (sáng 1 viên, tối 1 viên).

(2) Lamotrigin 0,1 x 2 viên/ngày (sáng 1 viên, tối 1 viên).

– Sốc điện:

+ Chỉ định: sử dụng trong trầm cảm có ý định tự sát, trầm cảm từ chối ăn uống, căng trương lực, trầm cảm có loạn thần, trầm cảm đó được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đủ liều và đủ thời gian mà vẫn không có kết quả (trầm cảm kháng thuốc), các trường hợp dị ứng thuốc chống trầm cảm.

+ Chống chỉ định: Không sử dụng cho trầm cảm có bệnh thực tổn kết hợp như tim mạch, hô hấp, tổn thương não do chấn thương, viêm não…

Cồ thể làm sốc điện lưỡng cực hoặc đơn cực, sốc điện cổ điển hoặc sốc điện có gây mê tĩnh mạch bằng propofon. Thường phải tiến  sốc điện 8-12 lần, có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày.

7.2. Giai đoạn hưng cảm và hỗn hợp

• Phải sử dụng kết hợp giữa thuốc điều chỉnh khí sắc và thuốc an thần trong giai đoạn .
• Không dùng thuốc chống trầm cảm ở trong giai đoạn này.
• Không sử dụng liệu pháp tâm lý.

7.2.1. Thuốc chỉnh khí sắc

– Valproat natri (valparin, encorat):

+ Hấp thu: valproat natri được hấp thu nhanh và hoàn toàn khi dùng đường uống. Thời gian bán hủy của thuốc là 8-17 giờ nên phải dùng thuốc 1-2 lần mỗi ngày.

+ Tác dụng: trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, valproat natri cho hiệu quả điều trị cơn hưng cảm tương đương với lithium, haloperidol và olanzapin. Trong vòng 3 tuần đầu điều trị, olanzapin cho hiệu quả kiểm soát cơn hưng cảm cao hơn valproat natii, nhưng sau 4-6 tuần thì không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa 2 thuốc này. Như vậy, thuốc an thần kiểm soát nhanh chóng các triệu chứng hưng cảm hơn so với valproat natri.

+ Liều thuốc: liều an toàn của valproat natri là 20- 30mg/kg khối lượng cơ thể mỗi ngày, khi đó hiệu quả của thuốc sẽ xuất hiện nhanh nhất. Trong lâm sàng, bệnh nhân hay được sử dụng từ 800-1200mg/ngày (chia làm 2 lần sáng và tối). Dạng viên tan trong ruột và phóng thích chậm được bệnh nhân dung nạp tốt hơn dạng thường; tuy nhiên, dạng phóng thích chậm cần dùng liều cao hơn dạng thuốc thường 20% để có nồng độ thuốc tương đương vói dạng thuốc thường.

+ Hiệu quả điều trị: valproat có tác dụng điều trị trên 2/3 số bệnh nhân hưng cảm. Mặc dù vậy, valproat cần kết hợp với các thuốc an thần hoặc benzodiazepin để nhanh chóng kiểm soát các triệu chứng của bệnh nhân.

+ Tác dụng phụ hay gặp của valproat natri là gây tăng cân khi điều trị kéo dài.

+ Valproat natri có thể gây dị dạng cột sống cổ của thai nhi, vì vậy, phải thận trọng khi sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, đặc biệt là 3 tháng đầu. Nếu bắt buộc phải dùng thuốc, không nên dùng quá 400mg/ngày.

+ Thuốc đóng dạng viên 200mg, 300mg và dạng phóng thích chậm 500mg. Vi thuốc có 10 viên hoặc lọ 40 viên.

+ Phác đồ cụ thể:

Phác đồ 1:

(1) Haloperidol 5mg x 2 viên/ngày (sáng uống 1 viên, tối 1 viên).

(2) Trihex liều 2mg x 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).

(3) Valparin 0,2mg x 6 viên/ngày (sáng 3 viên, tối 3 viên). Dùng thuốc trên trong 4-6 tuần rồi chuyên sang điều trị củng cố.

Phác đồ 2:

(1) Olanzapin liều 10mg x 1 viên/ngày (uống buổi tối).

(2) Valparin 0,2 x 6 viên/ngày (sáng 3 viên, tối 3 viên). Dùng thuốc trên 4-6 tuần.

Phác đồ 3:

(1) Clopromazin 25mg x 12 viên/ngày (uống sáng 6 viên, tối 6 viên).

(2) Trihex 2mg x 2 viên/ngày (sáng 1 viên, tối 1 viên).

(3) Valparin 0,2 x 6 viên/ngày (sáng 3 viên, tối 3 viên).

Dùng thuốc trên 4-6 tuần.

– Carbamazepin và các thuốc chống động kinh khác:

+ Carbamazepin đã được dùng điệu trị cơn hưng cảm từ lâu, hiệu quả điều trị của thuốc này được cho là tương đương với lithium và clopromazin, nhưng kém valproat natri.

Do hiệu quả điều trị cơn hưng cảm xuất hiện chậm cho nên cần phối hợp với các thuốc an thần hoặc benzodiazepin để nhanh chóng kiểm soát các triệu chứng của com hưng cảm.

Ngày nay thuốc carbamazepin ít được dùng điểu trị cơn hưng cảm vì hay gây dị ứng nặng (có thể gây tử vong) và đã có các thuốc thay thế (valproat natri, oxcarbazepin).

Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là nhìn mờ, thất điều, mệt mỏi, buồn ngủ và buồn nôn. Thuốc có thể gây dị ứng chậm (sau 2-3 tuần dùng thuốc) và có thể gây dị ứng rất nặng như hội chứng Stevent-Johnson.

Ngoài ra, thuốc carbamazepin còn gây hạ bạch cầu hạt, giảm natri huyết.

Liều dùng của carbamazepin là 20mg/kg khối lượng cơ thể, nên chia ra 2 lần mỗi ngày (sáng, tối). Tuy nhiên, để tránh bị dị ứng thuốc, trong lâm sàng người ta dùng thuốc như sau:

* Hai tuần đầu chi dùng liều carbamazepin 0,2 x 2 viên/ngày và theo dõi xem bệnh nhân có bị dị ứng không.

* Nếu bệnh nhân không bị dị ứng sau 2 tuần dùng thuốc thì ta có thể tăng dần liều đến liều tối ưu (20mg/kg khối lượng cơ thể).

* Nếu bệnh nhân bị dị ứng thì phải ngừng thuốc ngay lập tức, dung corticoid dạng tiêm tĩnh mạch (solu medrol 40mg x 3 lọ/ngày), truyền dịch và duy trì chức năng thận để thải độc.

Thuốc đóng dạng viên n 200mg, dạng phóng thích nhanh và phóng thích chậm. Vỉ thuốc có 10 viên.

Phác dồ cụ thể:

Phác đồ 1:

• Haloperidol 5mg x 2 viên/ngày (sáng 1 viên, tối 1 viên).
• Trihex 2mg x 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).
• Carbamazepin 0,2 x 2-4 viên/ngày (tăng dần liều như đã nói ở trên).

Dùng thuốc trên trong 4-6 tuần rồi chuyển sang điều trị củng cố.

Phác đồ 2:

• Olanzapin 10mg x 1 viên/ngày (uống buổi tối).
• Carbamazepin 0,2 x 2-4 viên/ngày (tăng dần liều như đã nói ở trên).

Dùng thuốc trên 4-6 tuần.

Phác đồ 3:

• Clopromazin 25mg x 12 viên/ngày (uống sáng 6 viên, tối 6 viên).
• Trihex 2mg x 2 viên/ngày (sáng 1 viên, tối 1 viên).
• Carbamazepin 0,2 x 2-4 viên/ngày (tăng dần liều như đã nói ở trên).

Dùng thuốc trên trong 4-6 tuần.

+ Lamotrigin (lamotor, lacmital): ngày nay, nhiều tác giả khuyên dùng lamotrigyl để thay thế carbamazepin vì hiệu quả điều trị cơn hưng cảm là tương đương nhưng lamotrigyl ít tác dụng phụ hơn. Liều dùng trung bình là 200mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng và tối). Thuốc có một số tác dụng phụ như đầy bụng, đau đầu, buồn nôn… nhưng thuốc ít gây dị ứng và dị ứng không nặng nề như carbamazepin. Thuốc đóng viên nén 50mg và 100mg.

7.2.2. Thuốc an thần

Thuốc an thần có tác dụng cắt cơn hưng cảm tốt và nhanh hơn so với thuốc chinh khí sắc. Thuốc an thần đường tiêm giúp nhanh chóng kiểm soát tình trạng kích động tâm thần vận động của cơn hưng cảm. Liều lượng và cách dùng của thuốc an thần cho cơn hưng cảm và pha trộn tương tự như điều trị tâm thần phân liệt.

– Haloperidol: đây là thuốc an thần đa năng, có hiệu quả cao cho các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực. Thuốc có nhiều tác dụng phụ như gây rối loạn ngoại tháp, vì vậy, bắt buộc phải dùng kết hợp với trihex hoặc pipolphen.

+ Dạng ống tiêm 5mg/ml dùng tiêm bắp sâu hoặc tiêm tĩnh mạch chậm; dạng viên nén 1mg, 1,5mg và 5mg.

+ Liều dùng: 6-20mg/ngày. Cách dùng cụ thể như sau:

• 3-5 ngày đầu dùng thuốc tiêm: haloperidol 5mg x 2 ống kết hợp vơi pipolphen 50mg x 2 ống, trộn 2 loại thuốc này trong cùng 1 xi lanh, tiêm bắp sáng 1/2 liều và tối 1/2 liều.
• Sau đó chuyển sang thuốc uống, cách dùng như sau: haloperidoỉ 1,5mg x 8 viên kết hợp với trihex 2mg x 4 viên, chia làm 2 lần (sáng 1/2 liều, tối 1/2 liều).

Lưu ý: liều thuốc uống thường phải cao hơn liều thuốc tiêm một chút.

– Clopromazin (aminazin): aminazin có tác dụng an dịu mạnh, nhưng tác dụng chống loạn thần yếu, vỉ thế, thuốc có hiệu quả cao cho hội chứng hưng cảm, nhưng ít kết quả khi dùng điều trị hoang tường và ảo giác.

Aminazin có nhiều tác dụng phụ như hạ huyết áp tư thế đứng (đặc biệt là đường tiêm), sốt khi tiêm, dị ứng, hạ bạch cầu, độc với gan thận; ngoài ra, thuốc còn gây ra trầm cảm, do vậy, không được dùng cho các trường hợp tâm thần phân liệt có trầm cảm.

Ngày nay, aminazin ít được sử dụng đơn độc để điều trị bệnh nhân hưng cảm, bác sĩ thường kết hợp với haloperidol.

Khi kết hợp thuốc, không cần dùng liều aminazin cao như khuyến cáo.

Aminazin được đóng viên 25mg, ống tiêm 25mg/2ml, chỉ được tiêm bắp sâu (bắp đùi hoặc mông), không được tiêm tình mạch dưới bất kỳ hình thức nào vì gây viêm tắc tình mạch muộn (6-12 tháng sau khi dùng thuốc). Aminazin khi tiêm bắp rất đau, do vậy, phải chườm nóng cho bệnh nhân.

Liệu dùng: từ 300- 500mg/ngày, cách dừng như sau:

Ba ngày đầu: aminazin 25mg x 8 ống kết hợp với haloperidol 5mg x 2 ống và pipolphen 50mg x 2 ống. Trộn 3 loại thuốc này trong cùng 1 xi lanh, tiêm bắp sâu sáng 1/2 liều và tối 1/2 liều.

Sau đó: haloperidol 1,5mg x 8 viên/ngày kết hợp với aminazin 25mg x 12 viên/ngày và trihex 2mg x 4 viên ngày.

Uống sáng 1/2 liều, tối 1/2 liều.

– Olanzapin (zyprexa, zapnex, oleanz rapitab, fonzepin…): thuốc olanzapin có tác dụng chống loạn thần mạnh, giải lo âu, gây ngủ, chống trầm cảm nhẹ. Ngoài ra thuốc còn gây kích thích ăn ngon miệng, vì vậy, gầy tàng cân. Do đó, olanzapin được khuyển là không nên dùng cho người có đái tháo đường.

Thuốc không gây độc với gan, thận, cơ tim, cơ quan tạo máu…; vì thế, không cần làm xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận, điện tim trong quá trình điệu trị.

Olanzapin có thời gian bán hủy dài (36 giờ), do đó chỉ cần dùng 1 liệu duy nhất mỗi ngày, vào buổi tối. Thuốc chưa có thử nghiệm lâm sàng cho trẻ em dưới 12 tuổi và phụ nữ có thai nên được khuyên phải cân nhắc khi sử dụng cho các, đối tượng này.

Đóng viên 5mg, 7,5mg và 10mg. Liều dùng từ 5-20mg, liều trung bình 10mg/ngày, uống buổi tối trước khi đi ngủ.

– Quetiapin (seroquel): thuốc được sử dụng để điều trị bệnh tâm thần phân liệt cấp và mạn tính, điều trị cho rối loạn , cảm xúc lưỡng cực (cả cơn hưng cảm, trầm cảm và cơn hỗn hợp). Thuốc có ưu điểm là nhanh chóng khống chế các triệu chứng của bệnh rối loạn cảm xúc, những không độc với gan, thận, cơ quan tạo máu và tim; đặc biệt, thuốc không gây ngủ nhiều và hầu như không ảnh hường đến cân nặng khi sứ dụng kéo dài.

Thuốc quetiapin có thời gian bán hủy 8 giờ nên cần dùng 2 lần mỗi ngày. Dạng thài trừ chậm của quetiapịn cho phép bệnh nhân chi cần dùng 1 lần mỗi ngày.

Quetiapin là thuốc an thần, nhưng có tác dụng chinh khí sắc; vì vậy, có thể chỉ càn dùng đơn trị liệu (không phối hợp với thuốc khác), áp dụng cho cả rối loạn cảm xúc có loạn thần và không có loạn thần.

Liều dùng: 200mg x 2 lần/ngày (sáng và tốị), liều tấn công cũng như liều củng cố.

Thuốc đóng viên nén 100mg, 200mg và 300mg.

7.2.3. Sốc điện

Sốc điện là liệu pháp điều trị rất hiệu quả và an toàn cho cơn hưng cảm và cơn hỗn hợp. Với đa số trường hợp, chi sau 4-6 liệu trinh sốc điện lưỡng cực thỉ cơn hưng cảm và cơn hỗn hợp đã được khống chế. Tuy sốc điện có hiệu quả cao và an toàn nhưng ngày nay chúng ít được sử dụng cho các bệnh nhân này. Nguyên nhân là do thuốc an thần hiện nay rất đa dạng và phong phú về chủng loại. Các thuốc an thần này có hiệu quả cao (tới 85%) cho cơn hung cảm và cơn hỗn hợp. Do đó, sốc điện chi còn được sử dụng điều trị cơn hưng cảm và hỗn hợp trong các trường hợp sau:

• Các trường hợp hưng cảm mạnh, kháng thuốc (đã dùng lần lượt 2 loại thuốc an thần khác nhóm, đủ liều, đủ thời gian mà không kết quả).
• Các trường hợp có hành vi tự sát (cơn hỗn hợp).
• Các trường hợp từ chối ăn (cơn hỗn họp).
• Các trường hợp có căng trương lực.
• Các trường hợp kích động mạnh mẽ, không khống chế ngay được bằng thuốc an thần.
• Các trường hợp dị ứng thuốc.

Cách làm, liều lượng, tác dụng phụ của sốc điện trong điều trị cơn hưng cảm và hỗn hợp giống như trong điều trị trầm cảm bằng sốc điện.

Cơn hưng cảm và cơn hỗn hợp cũng có thể sử dụng sốc điện có tiền mê để hạn chế cơn co giật của bệnh nhân trong thòi gian làm sốc điện.

8. Điều trị củng cố

Điều trị củng cố được bắt đầu khi đã khắc phục được cơ bản các triệu chứng của cơn hưng cảm, trầm cảm và hỗn hợp. Như vậy, điều trị củng cố sẽ bắt đầu sau khi điều trị tấn công kết thúc.

Điều trị củng cố rối loạn cảm xúc lưỡng cực sau giai đoạn trầm cảm, hưng cảm và hỗn hợp là như nhau, cụ thể là:

• Dùng thuốc an thần mới (olanzapin, quetiapin) trong 3 đến 6 tháng với liều bằng liều điều trị tấn công. Ket hợp với sử dụng thuốc chỉnh khí sắc với liều như liều tấn công
• Sau thời gian này, giảm dần liều thuốc an thần mới (cứ 1 tháng giảm 1/2 liều) nhưng giữa nguyên liều thuốc chỉnh khí sắc. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm quay trở lại (mất ngủ, mệt mỏi, chán ăn…) thì lại phải tiếp tục dùng thuốc an thần mới.
• Khi đã ngừng thuốc an thần mới, điều trị tiếp tục bằng thuốc chỉnh khí sắc trong suốt thời gian còn lại của cuộc đời.

Ví dụ:

+ Sáu tháng đầu dùng thuốc:

(1) Olanzapin 10mg x 1 viên, uống tối.

(2) Valparin 0,2 x 4 viên/ngày (sáng uống 2 viên, tối uống 2 viện).

+ Tháng thứ 7 dùng thuốc:

(1) Olanzapin 5mg x 1 viên, uống tối. ậ

(2) Valparin 0,2 x 4 viên/ngày (sáng uống 2 viên, tối uống 2 viên).

+ Tháng thứ 8 dùng thuốc:

(1) Valparin 0,2  4 viên/ngày (sáng uống 2 viên, tối uống 2 viên).