Nghiên cứu hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại Bệnh viện Bình An, Quảng Nam

Bài viết Nghiên cứu hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại Bệnh viện Bình An, Quảng Nam tải pdf Tại đây.

Tác giả Võ Văn Chính (1), Trần Thị Như Quỳnh (1), Lê Minh Tâm (2) – (1) Bệnh viện Bình An, Quảng Nam; (2) Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật sản phụ khoa, đặc biệt mổ lấy thai, là những phẫu thuật phổ biến tại tuyến y tế cơ sở. Chỉ định mổ lấy thai được thực hiện khi quá trình chuyển dạ sinh đường âm đạo có thể gây nguy hiểm cho mẹ và thai nhi như bất xứng đầu chậu, nhau tiền đạo, nhau bong non, thai quá to…. Về phần mẹ, mổ lấy thai có thể giúp hạn chế tổn thương tầng sinh môn, chảy máu do nhau tiền đạo, nhau bong non. Về phía trẻ sinh ra, mổ lấy thai có thể giúp tránh được các biến chứng như: ngạt, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương đòn. và giảm sự lây nhiễm một số’ bệnh lý từ mẹ sang con khi sinh đường âm đạo như: nấm, herpes simplex, HIV, viêm gan B, C…. Tuy nhiên, mổ lấy thai cũng tiềm ẩn một số’ nguy cơ như: nhiễm trùng sau mổ bao gồm: nhiễm trùng tại vết mổ, viêm nội mạc tử cung, viêm đường tiết niệu; thuyên tắc mạch do cục máu đông; dính các cơ quan trong ổ bụng và các biến chứng liên quan đến gây mê, gây tê. Trong đó, nhiễm trùng sau mổ là biến chứng thường gặp nhất [1].

Ở các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai không sử dụng kháng sinh dự phòng, nguy cơ nhiễm trùng có thể tăng từ 5 – 20 lần so với sinh đường âm đạo [1]. Nhiễm trùng vết mổ có ảnh hưởng nghiêm trọng khi gia tăng thời gian, chi phí nằm viện và gây ra những tác động tiêu cực về thể chất cho người sản phụ nói riêng và kinh tế – xã hội cho cha mẹ và trẻ sơ sinh nói chung [2], [3]. Để hạn chế nhiễm trùng hậu sản, trong quá trình điều trị, sử dùng kháng sinh dự phòng hay kháng sinh điều trị là cần thiết.

Tại Việt nam, Bộ Y tế đã ban hành “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” nhằm đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc, trong đó có khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai [4]. Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản cũng đã có khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản khoa [5].

Bệnh viện Bình An, Quảng Nam là một bệnh viện tuyến y tế cơ sở, với điều kiện cơ sở vật chất còn hạn chế, vệ sinh môi trường, vệ sinh phòng mổ, y dụng cụ mổ còn khiêm tốn, việc sử dụng kháng sinh dự phòng vẫn còn mang lại nhiều lo lắng cho phẫu thuật viên, cho nhân viên y tế, và thậm chí cho cả bệnh nhân và người nhà. Vi vậy, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại môi trường Bệnh viện Bình An Quảng Nam và tìm hiểu một số yếu tố liên quan.

=> Tham khảo: Nguyên bào nuôi sau đẻ di căn gan: báo cáo ca bệnh và tổng quan.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Sản phụ nhập viện tại khoa Phụ sản, Bệnh viện Bình An, Quảng Nam có chỉ định mổ lấy thai, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh, đồng ý tham gia nghiên cứu được đưa vào mẫu nghiên cứu.

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi thai từ 37 – 42 tuần, chưa dùng bất cứ kháng sinh nào trong vòng 24 giờ trước phẫu thuật, không có bệnh lý sản khoa cấp cứu như: nhau tiền đạo, nhau bong non, tiền sản giật nặng, sản giật và không có bệnh lý toàn thân như: đái tháo đường, suy gan, suy thận, thiếu máu, cường giáp, suy dinh dưỡng.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp có tiền sử dị ứng kháng sinh nhóm Cephalosporin hoặc tiền sử dị ứng với nhiều loại thuốc khác, có triệu chứng sốt trong vòng 24 giờ trước phẫu thuật hay những trường hợp phẫu thuật phức tạp, trong phẫu thuật có biến chứng cần phải đặt dẫn lưu, cầm máu khó khăn, tổn thương cơ quan lân cận, có cắt tử cung.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh nhóm chứng. Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào hai nhóm nghiên cứu dựa vào phác đồ kháng sinh sử dụng: nhóm I: bao gồm những sản phụ được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ lấy thai với liều cefazolin 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 giờ hoặc trước khi rạch da. Nhóm II: bao gồm tất cả các bệnh nhân sử dụng kháng sinh thường quy sau mổ với liều Ceftriaxone 1 g x 02 lần/ ngày, tiêm tĩnh mạch trong 05 ngày.

• Biến số nghiên cứu: Thông tin hành chính và chỉ số nhân trắc học được thu thập vào nghiên cứu bao gồm: tuổi mẹ, địa dư, nghề nghiệp, chiều cao, cân nặng. Tiền sử các lần mang thai trước như số lần mổ lấy thai, các biểu hiện nhiễm trùng sau mổ lần trước như: sốt, triệu chứng tại vết mổ, triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu, triệu chứng sản dịch hôi; đặc điểm của lần mang thai này như tuổi thai, các yếu tố của cuộc chuyển dạ: cơn gò tử cung, độ mở cổ tử cung, tình trạng vỡ ối và các yếu tố của cuộc mổ: thời gian chờ mổ, thời gian nằm viện, cân nặng trẻ sơ sinh, chỉ số Apgar 1 phút sau sinh đều được ghi nhận.
• Quy trình mổ lấy thai thường quy: Sau khi bệnh nhân được gây tê tuỷ sống, chuyển tư thế nằm ngửa, rửa bụng và âm hộ lần 1 bằng phytasep, đặt sonde tiểu. Phẫu thuật viên thay đồ phòng mổ, mang khẩu trang, mũ, rửa tay phẫu thuật, mặc áo phẫu thuật, mang găng vô khuẩn, rửa bụng bệnh nhân lại lần 2 bằng povidine, trải săng vô khuẩn, rạch da 8 đến 12 cm, tách các lớp cân cơ vào ổ bụng, chèn gạc, mở phúc mạc bàng quang tử cung, rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, chờ nhau bong, lấy nhau, kiểm tra nhau, lau lại buồng tử cung bằng gạc vô khuẩn, khâu cơ tử cung 1 lớp, phủ phúc mạc bàng quang tử cung, lấy gạc chèn, thấm sạch dịch 2 hố chậu, kiếm tra 2 buồng trứng, kiếm tra gạc, đóng bụng 5 lớp, khâu da bằng chỉ tự tiêu novosil 4.0.
• Đánh giá tình trạng hậu phẫu: Nhiễm khuẩn hậu phẫu được ghi nhận ở các trường hợp xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, được xác định với các triệu chứng sốt, chảy mủ, sưng, nóng đỏ đau tại vết mổ, sản dịch hôi, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng huyết tiêu điểm từ tử cung, tiết niệu, vùng mổ. Nếu sau phẫu thuật không có bất kỳ dấu hiệu nhiễm khuẩn nào được cho là thành công.
• Phân tích và xử lý số liệu: Các thông tin nghiên cứu được lấy từ hồ sơ bệnh án điền theo phiếu thu thập thông tin đã được thiết kế sẵn. Nhập và xử lý số’ liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến rời được trình bày dưới dạng số trường hợp (tỉ lệ %). Kiểm định t-test và Chi-square được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình và tỉ lệ. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 119 sản phụ được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ lấy thai (Nhóm I) và 142 sản phụ được sử dung kháng sinh thường quy sau mổ lấy thai (Nhóm II). Kết quả như sau:

Bảng 1. Đặc điểm nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi sinh đẻ trung bình ở nhóm I là 29,5 ± 4,6 tuổi, nhóm II là 27,0 ± 4,5 tuổi, tập trung chủ yếu vào nhóm 20 đến 35 tuổi. Sau 35 tuổi chiếm tỉ lệ ít và dưới 20 ruổi có tỉ lệ thấp nhất. Bệnh nhân ở khu vực nông thôn chiếm đa số, lao động chân tay là chủ yếu ở cả hai nhóm. Chỉ định mổ lấy thai do có mổ lấy thai trước đó 1 lần nhiều hơn và hiếm gặp trường hợp có tiền sử mổ lấy thai 2 lần trở lên.

Bảng 2. Các yếu tố thai kỳ liên quan đến tình trạng nhiễm trùng sau mổ

Tuổi thai 37 đến 40 tuần chiếm tỉ lệ cao ở cả 2 nhóm, mổ khi đã có cơn gò tử cung, ối chưa vỡ và cổ tử cung mở dưới 3 cm.

Bảng 3. Các yếu tố của cuộc mổ liên quan đến tình trạng nhiễm trùng

Thời gian từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật là tương đương nhau nhưng thời gian nằm viện của nhóm dùng kháng sinh điều trị lâu hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng.

Bảng 4. Các dấu hiệu nhiễm trùng hậu phẫu của nhóm nghiên cứu

Không có sự khác biệt về tỉ lệ các triệu chứng nhiễm trùng như sốt, nhiễm trùng vết mổ hay nhiễm trùng đường tiết niệu giữa 2 nhóm.

BÀN LUẬN

Kết quả ở Bảng 1 cho thấy độ tuổi sinh đẻ trung bình ở nhóm I là 29,5 ± 4,6 tuổi, nhóm II là 27,1 ± 4,5 tuổi, tập trung chủ yếu vào nhóm 20 đến 35 tuổi. Nhóm tuổi sau 35 chiếm tỉ lệ ít hơn nhóm 20 – 35 tuổi và dưới 20 tuổi có tỉ lệ thấp nhất. Kết quả này tương đương với một số nghiên cứu trong nước và quốc tế [6], [2], [7]. Bệnh viện Bình An, Quảng Nam là một bệnh viện tuyến cơ sở nằm tại vùng nông thôn nên nhìn chung, sản phụ trong nhóm nghiên cứu đến sinh chủ yếu sống ở vùng nông thôn và nghề nghiệp chủ yếu là lao động chân tay, không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Một nghiên cứu của Bizuayew H và cộng sự cho kết quả có 58,2% bà mẹ ở nông thôn, và 41,8% ở thành thị, đồng thời, phụ nữ ở nông thôn có nguy cơ mắc nhiễm trùng hậu sản cao gấp 2,3 lần so với phụ nữ đến từ các vùng đô thị, có thể do điều kiện thiếu thốn ngay tại bệnh viện và ở nơi sinh sống [8]. Các chỉ số cơ thể như chiều cao, cân nặng và BMI hay tiền sử mổ lấy thai không có sự khác biệt giữa 2 nhóm và không ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu bệnh chứng của Saeed Khalid BM và cộng sự tại bệnh viện phụ sản Ireland năm 2018, những sản phụ béo phì (BMI > 30 kg/m²) tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ lên 4,76% (KTC 95% 2,00 – 11,32), những sản phụ thừa cân (BMI từ 25 đến < 30 kg/m²) không ghi nhận tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [9]. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của chúng tôi khi chỉ số BMI của sản phụ trong nhóm I và II lần lượt là 25,7 ± 2,8 và 25,9 ± 3,0 kg/m², phân bố chủ yếu trong nhóm thừa cân.

Tuổi thai, chỉ định mổ khi đã có cơn gò tử cung, độ mở cổ tử cung và cân nặng trẻ sơ sinh không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tình trạng vỡ ối trước mổ ở nhóm dùng kháng sinh dự phòng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng kháng sinh điều trị, tỉ lệ lần lượt là 67,2% và 32,8% với p < 0,001. Trong khi đó, nghiên cứu của Lê Thanh Nhã tỉ lệ ối vỡ trước mổ là 46% và 52,4% và không liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ [6]. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng thời gian nằm viện của nhóm dùng kháng sinh điều trị cao hơn có ý nghĩa so với nhóm dùng kháng sinh dự phòng, lần lượt là 5,3 ± 14,3 ngày và 6,2 ± 1,0 ngày (p < 0,001) (Bảng 3). Trong nghiên cứu của Lê Anh Đào [10] cũng ghi nhận kết quả tương đương.

Tỉ lệ các triệu chứng nhiễm trùng hậu sản là không đáng kể, tỉ lệ sốt, nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng đường tiểu chiếm lần lượt 1,1%, 6,5% và 8,8% và không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05) (Bảng 4). Trong kết quả nghiên cứu của Claudia Bollig và cộng sự [11] đã chỉ ra rằng những phụ nữ được dùng kháng sinh trước mổ có nguy cơ mắc nhiễm trùng ít hơn từ 8 – 44 % so với những phụ nữ được dùng kháng sinh sau khi kẹp rốn sơ sinh. Nguy cơ viêm nội mạc tử cung giảm 43%, và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ giảm 38% ở những người được dùng kháng sinh trước mổ so với những người dùng sau kẹp rốn sơ sinh. Một nghiên cứu của Reiff ES và cộng sự [12] cho kết quả rằng 97,1% bác sĩ sử dụng kháng sinh Cefazolin để dự phòng cho những trường hợp sinh mổ, và 93,9% trong sinh mổ có sẹo mổ cũ, sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ lấy thai có tỉ lệ mắc bệnh nhiễm trùng sau phẫu thuật giảm đáng kể so với dùng sau khi mổ. Kết quả nghiên cứu của Li M và cộng sự [13] cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau mổ lấy thai khi dùng cefazolin ở liều cao so với cefazolin ở liều thấp. Do đó, cefazolin liều cao không làm giảm tỉ lệ mắc nhiễm trùng vết mổ và sử dụng cefazolin dự phòng trước rạch da có thể làm giảm tỉ lệ mắc nhiễm trùng vết mổ (bao gồm nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc tử cung, áp xe vùng chậu và nhiễm trùng huyết). Kết quả nghiên cứu của Jyothirmayi CA và cộng sự [14] cũng chỉ ra rằng nhóm bà mẹ được tiêm kháng sinh trước khi mổ giảm tỉ lệ sốt và nhiễm trùng vết mổ đáng kể so với nhóm dùng sau kẹp rốn. Kết quả này tương tự với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới [15], [16]. Trong khi đó, một số nghiên cứu lại cho kết quả tương tự với chúng tôi, rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi mổ lấy thai hay sau khi kẹp rốn [17-20].

Nghiên cứu của Smaill FM và cộng sự [21] ghi nhận việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở phụ nữ mổ lấy thai giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng từ 60 – 70% so với không dùng kháng sinh dự phòng. Về việc sử dụng kháng sinh kết hợp hoặc đơn thuần, tác giả Jyothi MS và cộng sự đã báo cáo [22] tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu cao hơn ở nhóm phụ nữ dùng cefazolin kết hợp với giả dược (15%) so với nhóm dùng phác đồ kết hợp cefazolin với azithromycin (3%). Tỉ lệ sốt có hoặc không có viêm nội mạc tử cung cũng cao hơn đáng kể ở nhóm dùng cefazolin đơn thuần so với nhóm dùng cefazolin kết hợp azithromycin.

=> Tham khảo: Điều trị viêm não tự miễn do thụ thể NMDA có u quái buồng trứng – Bệnh viện Bạch Mai.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu so sánh hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng so với nhóm sử dụng kháng sinh thường quy sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Bình An, Quảng Nam, kết quả cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn hậu sản trong thời gian nằm viện không có sự khác biệt đáng kể. Đặc biệt, ưu điểm mà nhóm dùng kháng sinh dự phòng trước mổ mang lại là việc giảm chi phí điều trị, giảm số ngày nằm viện có ý nghĩa, giảm được số lần tiêm thuốc và giảm được nhân công điều dưỡng. Như vậy, kháng sinh dự phòng nên được xem xét là một chiến lược hợp lý trong mổ lấy thai ở bệnh viện tuyến cơ sở.