New 2024: CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ BỆNH GAN DO RƯỢU- ACG 2024

Bài viết New 2024: CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ BỆNH GAN DO RƯỢU – ACG 2024

Biên dịch: Bs Huỳnh Văn Trung – Phòng khám tiêu hoá gan mật – Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá – Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Phân loại mức độ tiêu thụ lượng rượu

• Một đơn vị rượu chuẩn: tương đương 14g alcohol, # 354.882 mL bia 5% (12 fluid ounces), # 148 ml rượu vang (12%), # 44ml rượu mạnh (40%). ((number of ounces)*29.574 = number of milliliters)
• Uống rượu lượng vừa: # 2 đơn vị/ngày/nam và 1 đơn vị/ngày/nữ
• Uống nhiều rượu: # 4 đơn vị bất kỳ ngày trong tuần/nam hoặc 14 đơn vị/tuần/nam. # 3 đơn vị/ngày hoặc 7 đơn vị/tuần/nữ
• Uống quá nhiều, không kiểm soát (Binge drinking): nồng độ alcohol máu >=0.08% (0.08 g/dL), # 5 đơn vị/nam và 4 đơn vị/nữ trong 2h
• Uống lạm dụng (High intensity drinking): uống gấp đôi ngưỡng binge drinking

2. Định nghĩa rối loạn sử dụng rượu

• Rối loạn sử dụng rượu (Alcohol use disorder, AUD) là tình trạng đặc trưng bởi sự suy giảm khả năng ngừng hoặc kiểm soát việc sử dụng rượu bất chấp những hậu quả bất lợi về xã hội, nghề nghiệp hoặc sức khỏe.
• Rối loạn sử dụng rượu gồm các thuật ngữ như lạm dụng rượu, phụ thuộc rượu, nghiện rượu. AUD có thể ở mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng.

3. Quản lý bệnh gan do rượu

• Thuốc điều trị rối loạn sử dụng rượu (AUD) giảm nguy cơ bệnh gan do rượu và ngăn ngừa xơ gan do rượu tiến triển. Bệnh nhân xơ gan do rượu liệu pháp thuốc có thể giảm mất bù lâm sàng và tần suất nhập viện
• Có 3 thuốc được FDA chấp thuận trong điều trị rối loạn sử dụng rượu (AUD) gồm disulfiram, acamprosate, và naltrexone. Vài thuốc cũng cho thấy hiệu quả dù chưa được FDA công nhận
• Bệnh nhân xơ gan và viêm gan do rượu (alcohol-associated hepatitis: AH) tiến triển, baclofen (GABA-B re- ceptor agonist) (một thuốc chưa được FDA chấp thuận) được nghiên cứu nhiều nhất. Sử dụng baclofen kéo dài # 5.8 tháng cho thấy giảm sử dụng rượu ở bệnh nhân viêm gan do rượu (AH) và tăng tỉ lệ ngưng rượu ở nhóm bệnh nhân xơ gan do rượu. Khởi đầu với liều 5mg x3 lần/ngày, tăng dần liều mỗi 3-5 ngày nếu dung nạp được, liều tối đa 15mgx 3 lần/ngày
• Acamprosate không được chuyển hoá qua gan, một phân tích hồi cứu gần đây cho thấy sử dụng acamprosate an toàn ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên kết quả còn nhiều sai số và hiện tại cần thêm nghiên cứu để đánh giá.  Nếu acamprosate được sử dụng, thận trọng bệnh thận đồng mắc, chỉnh liều nếu eGFR từ 30-50ml/ph, tránh dùng nếu eGFR <30ml/ph.
• Cả hai dạng tác dụng ngắn và kéo dài của naltrexone có thể sử dụng ở bệnh nhân với bệnh gan do rượu giai đoạn sớm hoặc xơ gan còn bù. Tránh dùng ở bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc xơ gan, thận trọng ở bệnh nhân suy thận. Hiện không có dữ liệu về việc sử dụng acamprosate và naltrexone ở bệnh nhân viêm gan do rượu (AH)
• Những thuốc off-label khác được sử dụng điều trị rối loạn sử dụng rượu như gabapentin và topiramate.
• Mặc dù được FDA chấp thuận trong điều trị rối loạn sử dụng rượu (AUD) tuy nhiên disulfiram chống chỉ định ở bệnh nhân với bệnh gan với bất kỳ mức độ. Disulfiram được chuyển hoá hoàn toàn qua gan, không hiệu quả ngăn ngừa bệnh gan tiến triển ở bệnh nhân với rối loạn sử dụng rượu (AUD).

==>> Xem thêm: ÁP XE GAN: CĂN NGUYÊN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

4. Tiếp cẩn chẩn đoán và quản lý viêm gan do rượu (AH)

Bệnh sử và cận lâm sàng

• Uống nhiều rượu trong vòng 4 tuần gần đây (trước khi có biểu hiện lâm sàng).
• Vàng da mới khởi phát hoặc nặng hơn trong vòng 60 ngày gần đây ở những người uống rượu nhiều (>50g/ngày)
• Báng bụng, bệnh não gan, chảy máu do vỡ giãn, thiểu cơ, mệt mỏi, sốt, chán ăn….
• Xét nghiệm ghi nhận: bilirubin toàn phần >3mg/dl, AST>ALT (> 2 ULN và <400 U/L), AST/ALT >1.5

Loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương gan và vàng da

• Tắc nghẽn cơ học: hình ảnh loại trừ HCC, tắc nghẽn đường mật do u, sỏi, huyết khối tĩnh mạch cửa cấp hoặc hội chứng budd chiari…
• Tổn thương gan do thuốc: hỏi bệnh sử về tiền căn sử dụng thuốc trong vài tuần vài tháng gần đây
• Viêm gan virus: loại trừ các viêm gan virus như HAV igM, HEV, HBsAg, anti HCV…
• Bệnh lý tự miễn: ANA, kháng thể kháng cơ trơn, IgG level…
• Tổn thương gan do thiếu máu: bệnh cảnh tụt huyết áp, sốc nhiễm trùng, mất nhiều máu, sử dụng cocain gần đây

Chẩn đoán

• Nghĩ nhiều viêm gan do rượu (Probable AH): khi có đầy đủ các tiêu chuẩn lâm sàng, xét nghiệm và loại trừ các nguyên nhân gây bệnh gan khác
• Ít nghĩ viêm gan do rượu (Possible AH): khi tiền căn sử dụng rượu không rỏ ràng, vàng da > 3 tháng, gợi ý bệnh gan do nguyên nhân khác => sinh thiết để chẩn đoán xác định nguyên nhân do rượu hay không?

Mức độ nặng viêm gan do rượu: sau khi chẩn đoán bệnh gan do rượu cần đánh giá mức độ nặng nhằm có hướng tiếp cận điều trị corticosteroid

• Viêm gan do rượu nặng: khi MELD > 20 => tiên lượng tử vong cao => nhập viện và điều trị corticosteroid nếu không chống chỉ định. Tỉ lệ sống # 35-70% tùy thuộc tình trạng đáp ứng corticosteroid. Tỉ lệ hồi phục nguyên phát (MELD <21 ở ngày 90 sau nhập viện) # 35%, tuy nhiên hơn 50% diễn tiến báng bụng và bệnh não gan
• Viêm gan do rượu trung bình: khi MELD <=20 => cần thêm nhiều nghiên cứu về mức độ này, tỉ lệ tử vong trong vòng 1 năm # 10-20%. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống còn ở tháng thứ 12 ở bệnh nhân viêm gan rượu trung bình cao gấp 3 lần so với viêm gan rượu nặng

Liệu pháp corticosteroid và điều trị hỗ trợ khác

• Bênh nhân với viêm gan rượu nặng (MELD >20) => khuyến cáo liệu pháp corticosteroid nếu không chống chỉ định. Prednisolone hoặc prednisone 40 mg/ngày x 4 tuần. Methylprednisolone (32 mg/ngày) tiêm mạch thay thế nếu bệnh nhân không dung nạp đường uống
• Các chống chỉ định corticosteroid được xem xét như: nhiễm HBV không kiểm soát, đái tháo đường không điều trị, chảy máu tiêu hoá, suy thận nặng. Tuy nhiên corticosteroid có thể khởi động ngay nếu tình trạng nhiễm trùng, suy thận, chảy máu… được kiểm soát.
• Corticosteroid cho thấy hiệu quả cao nhất ở bệnh nhân với MELD score từ 25-39. Thận trọng khi dùng corticosteroid với MELD score >50.
• Đáp ứng điều trị corticosteroid sẽ được đánh giá với thang điểm Lille score ở ngày 7 hoặc ngày 4 => Lille score > 0.45 ở ngày 7 hoặc ngày 4 => xem xét ngưng corticosteroid
• Thận trọng tình trạng nhiễm trùng, nhiễm nấm ở bệnh nhân đang dùng corticosteroid
• Khuyến cáo kết hợp N-acetylcysteine tĩnh mạch với corticosteroid ở bệnh nhân viêm gan rượu nặng.
• Thiamine, vitamin B12, và zinc thường thiếu ở bệnh nhân viêm gan rượu nặng => bổ sung
• Mục tiêu 35 kcal/kg/ngày với 1.2-1.5 g/kg/ngày protein => nếu dinh dưỡng < 21 kcal/kg/ngày => xem xét bổ sung thêm đường miệng hoặc đường ruột

Tài liệu tham khảo

ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease, The American Journal of Gastroenterology 119(1):p 30-54, January 2024. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002572

==>> Xem thêm: BỆNH GAN NHIỄM MỠ LIÊN QUAN RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ (MASLD)- Hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD)