Lưu ý liều kháng sinh ở bệnh nhân tăng thanh thải thận

Xuất bản: 22 Tháng Một, 2022 16:25 Chiều UTC +7

Cập nhật lần cuối: 22 Tháng Một, 2022 17:00 Chiều UTC +7

5/5 - (1 bình chọn)

Biên soạn:
Dược sĩ: Trần Thu Trang, Khoa Dược, Bệnh viện Phổi Trung Ương
Hiệu đính:
TS. Lê Bá Hải, Bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội
Nguồn:
Khoa Dược, Bệnh viện Phổi Trung Ương

1. KHÁI NIỆM TĂNG THANH THẢI

Tăng thanh thải thận (Augmented Renal Clearance – ARC) được định nghĩa là độ thanh thải creatinin trên 130mL/phút/1,73 m². Tăng thanh thải thận đã được ghi nhận và báo cáo ở khoảng 30-65% bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), mặc dù nồng độ creatinin huyết thanh bình thường. Trong một số quần thể bệnh nhân ICU nhất định (ví dụ, bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc chấn thương), tần số gặp ARC lên đến khoảng 50-85% [3]. Một trong số các hậu quả nghiêm trọng của ARC là tăng nguy cơ thất bại hoặc gây ra tình trạng kháng thuốc do không đạt đích dược động học/ dược lực học (PK/PD) của các kháng sinh thân nước khi sử dụng liều thuốc thông thường, chẳng hạn như nhóm β-lactam [4]. Vì vậy, để đảm bảo hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn cho các bệnh nhân nặng có tình trạng ARC cần có chế độ liều riêng, phù hợp.

2. CƠ CHẾ GÂY ARC

ARC là hậu quả phản ứng của cơ thể với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), sử dụng thuốc vận mạch, dịch truyền, thay đổi chức năng ống thận, huy động dự trữ thận [1]. Nguyên nhân gây SIRS có thể là tình trạng nhiễm khuẩn nặng, chấn thương, bỏng, viêm tụy, phẫu thuật lớn, các bệnh lý tự miễn, thiếu máu cục bộ [6].

Hình 1. Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng [1]

Mô hình trong nghiên cứu đề xuất rằng đáp ứng viêm hệ thống ở bệnh nhân nặng dẫn đến giãn mạch và giảm sức cản mạch máu toàn thân. Sự giảm sức cản này, khi kết hợp với việc truyền dịch tĩnh mạch và tăng nhịp tim, dẫn đến tăng cung lượng tim gây ra tăng tải trước thận. Trạng thái này dẫn đến tăng mức lọc cầu thận được nhận thấy trong ARC. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm: nam giới, tuổi <50, điểm SOFA≤ 4 [7].

Bảng 1. Thang điểm SOFA [2]

Hô hấp
Pa02/Fi02 (mmHg)	<400	<300	<200	<100
Sa02/Fi02	221-301	142-220	67-141	<67
Đông máu
Số tiểu cầu (x 10³/mm3)	<150	<100	<50	<20
Gan
Bilirubin (mg/dL)	1.2-1.9	2.0-5.9	6.0-11.9	>12.0
Tim mạch
Hạ áp (HA động mạch	MAP<70	Dopamin<5	Dopamin >5	Dopamin >15
trung bình (MAP) = 2/3 HA			hoặc	hoặc
tâm trương + 1/3 HA tâm thu). Nhu cầu dùng thuốc vận mạch (Dopamin, Norepinephrin) tính bằng ụg/kg/phút			Norepinephrin <0.1	Norepinephrin>0.1
Thần kinh trung ương
Điểm Glasgow Coma	13-14	10-12	6-9	<6
Thận
Creatinin (mg/dL)/Lượng nước tiểu xuất (ml/ngày)	1.2-1.9	2.0-3.4	3.5-4.9 hoặc <500	>5.0 hoặc <200

3. CÁCH TÍNH ĐỘ THANH THẢI

Độ thanh thải creatinin là thông số khách quan để xác định xem bệnh nhân có đang trải qua tình trạng ARC hay không. Tuy nhiên, thu thập nước tiểu không phải là kỹ thuật quy định thường quy, thanh thải creatinine thường được ước tính bằng cách sử dụng creatinin huyết thanh thông qua công thức Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) hoặc Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [5]

Trong các nghiên cứu, nước tiểu được thu thập và đánh giá trực tiếp chức năng thận bằng cách đo hàm lượng creatinine trong các khoảng thời gian quy định. Các nghiên cứu trong 24 giờ sẽ cung cấp bức tranh đầy đủ nhất về tình trạng của bệnh nhân [6]. Mặc dù vậy, phương pháp này cần tiến hành trong điều kiện ổn định trong khi bệnh nhân điều trị tại ICU có huyết động thận dao động nhanh, tình trạng thể tích dịch thay đổi liên tục.
Nước tiểu được lấy mẫu liên tục từ 7 giờ sáng đến 9 giờ sáng (Clcr2h), 9 giờ sáng đến 3 giờ chiều (Clcr6h), và 3 giờ chiều đến 7 giờ sáng (Clcr16h) khi nhập viện phẫu thuật và hàng tuần sau đó. Clcr2h và Clcr6h được tính gộp lại để thu được Clcr8h, sau đó được thêm vào Clcr16h để thu được Clcr24meas. Clcr24calc được ước tính bằng phương trình Cockcroft-Gault. So sánh mức tương quan giữa Clcr2h, Clcr6h, Clcr8, Clcr16h và Clcr24calc với Clcr24meas ghi nhận hệ số tương quan lần lượt là 0,597, 0,760, 0,815, 0,958 và 0,670 [9]. Do đó, các nghiên cứu chỉ ra thu thập nước tiểu trong 8 giờ là đủ để đánh giá chức năng thận, ở những bệnh nhân được đặt ống thông tiểu. Cách tính độ thanh thải creatinin CG chỉ nên được dùng trong các trường hợp cần chỉ định, sử dụng thuốc ngay lập tức. Cần thường xuyên đánh giá xem bệnh nhân có ARC hay không và điều chỉnh chế độ dùng thuốc kháng sinh cho phù hợp [6].

Lưu ý liều kháng sinh ở bệnh nhân tăng thanh thải thận

4. CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH [1]

Đích PK/PD là một trong số các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị của kháng sinh. Dựa vào hoạt tính kháng khuẩn, kháng sinh có thể được phân kháng sinh thành 2 nhóm bao gồm, nhóm kháng sinh phụ thuộc vào thời gian hoặc nồng độ [5]. Trong một nghiên cứu trên 128 bệnh nhân ICU phẫu thuật và nội khoa được điều trị bằng kháng sinh, với khoảng một nửa trong số đó có biểu hiện ARC, Claus và các đồng nghiệp đã quan sát thấy nhiều thất bại điều trị hơn ở nhóm ARC (27,3% so với 12,9%, p = 0,04). Hơn nữa, liều lượng kháng sinh kê đơn dưới mức điều trị có thể góp phần vào sự phát triển của kháng thuốc kháng sinh [5]. Các chiến lược sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân có tăng độ thanh thải ở thận [5]:

Sử dụng chế độ liều dùng thuốc tối đa đã được phê duyệt
Dùng các chế độ liều truyền kéo dài hoặc liên tục
Giám sát nồng độ thuốc trong máu (TDM)
Chuyển sang một chất thay thế không được thải trừ phần lớn qua thận.

Bảng 2. Liều một số kháng sinh dùng cho bệnh nhân ARC

Kháng sinh	Chế độ liều	Ghi chú
Piperacillin/Taz obactam [2]	4g/0,5g mổi 6h. Truyền kéo dài 3-4h có thể cần thiết).	Nồng độ trong máu thấp hơn ngưỡng trị liệu được báo cáo ở 61%-100% bệnh nhân dùng chế độ 3 lần/ngày. Truyền liên tục có thể tảng tỷ lệ đạt đích điều trị
Cefepim [2]	2g mổi 6-8h (truyền trong 3h).
Meropenem [2]	2g mổi 8h. Truyền kéo dài có thể cần: Liều nạp 2g trong 30 phút, sau đó 2g truyền kéo dài 3h mỗi 8h.	Liều 1g mỗi 8h ghi nhận là không đủ. Liều có thể tăng đến 8g/ngày.
Teicoplanin [10]	Teicoplanin IV 12mg/kg nạp mỗi 12 giờ X 3-5 liều. Liều duy trì 12mg/kg mỗi 24 giờ
Vancomycin [2]	Liều tải 25-30mg/kg, sau đó liều duy trì 45mg/kg/ngày chia mỗi 8h hoặc truyền liên tục. Khuyến cáo: nên đo nồng độ thuốc trong máu (Cmin đích: 10-20 hay 15-20mg/L tùy chỉ định).	Liều có thế lên đến 44mg/kg/ngày đã được ghi nhận là cần thiết ở người bệnh ARC. Chế độ liều thấp hơn có thể cho nồng độ dưới ngưỡng trị liệu.
Amikacin [10]	Amikacin 30mg/kg. Khoảng đưa liều xác định thông qua chức năng thận và TDM.	Với bệnh nhân gầy, sử dụng khối lượng cơ thé thực tế (TBW). Với những bệnh nhân có cân nặng từ 1-1,25 lần cân nặng lý tưởng (IBW), sử dụng cân nặng lý tưởng (IBW). Với bệnh nhân béo phì có cân nặng > 1,25 lần IBW, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh = {IBW + [0,4 x (TBW – IBW)]}.
Gentamicin [2]	Tăng liều và điều chỉnh theo nồng độ thuốc trong máu.	Dùng liều kinh điển Gentamicin có 93% bệnh nhân ARC có nồng độ dưới ngưỡng trị liệu, và cần tăng liều để đạt được mức đỉnh mục tiêu.
Levofloxacin [2]	750-1000 IV/24h.	Liều 1000 mg/24h cho hiệu quả tối ưu trên S. pneumoniae, S. aureus và P. aeruginosa.