Biên soạn:
Dược sĩ: Trần Thu Trang, Khoa Dược, Bệnh viện Phổi Trung Ương
Hiệu đính:
TS. Lê Bá Hải, Bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội
Nguồn:
Khoa Dược, Bệnh viện Phổi Trung Ương
1. KHÁI NIỆM TĂNG THANH THẢI
2. CƠ CHẾ GÂY ARC
Bảng 1. Thang điểm SOFA [2]
Hô hấp | ||||
Pa02/Fi02 (mmHg) | <400 | <300 | <200 | <100 |
Sa02/Fi02 | 221-301 | 142-220 | 67-141 | <67 |
Đông máu | ||||
Số tiểu cầu (x 103/mm3) | <150 | <100 | <50 | <20 |
Gan | ||||
Bilirubin (mg/dL) | 1.2-1.9 | 2.0-5.9 | 6.0-11.9 | >12.0 |
Tim mạch | ||||
Hạ áp (HA động mạch | MAP<70 | Dopamin<5 | Dopamin >5 | Dopamin >15 |
trung bình (MAP) = 2/3 HA | hoặc | hoặc | ||
tâm trương + 1/3 HA tâm thu). Nhu cầu dùng thuốc vận mạch (Dopamin, Norepinephrin) tính bằng ụg/kg/phút | Norepinephrin <0.1 | Norepinephrin>0.1 | ||
Thần kinh trung ương | ||||
Điểm Glasgow Coma | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
Thận | ||||
Creatinin (mg/dL)/Lượng nước tiểu xuất (ml/ngày) | 1.2-1.9 | 2.0-3.4 | 3.5-4.9 hoặc <500 | >5.0 hoặc <200 |
3. CÁCH TÍNH ĐỘ THANH THẢI
Nước tiểu được lấy mẫu liên tục từ 7 giờ sáng đến 9 giờ sáng (Clcr2h), 9 giờ sáng đến 3 giờ chiều (Clcr6h), và 3 giờ chiều đến 7 giờ sáng (Clcr16h) khi nhập viện phẫu thuật và hàng tuần sau đó. Clcr2h và Clcr6h được tính gộp lại để thu được Clcr8h, sau đó được thêm vào Clcr16h để thu được Clcr24meas. Clcr24calc được ước tính bằng phương trình Cockcroft-Gault. So sánh mức tương quan giữa Clcr2h, Clcr6h, Clcr8, Clcr16h và Clcr24calc với Clcr24meas ghi nhận hệ số tương quan lần lượt là 0,597, 0,760, 0,815, 0,958 và 0,670 [9]. Do đó, các nghiên cứu chỉ ra thu thập nước tiểu trong 8 giờ là đủ để đánh giá chức năng thận, ở những bệnh nhân được đặt ống thông tiểu. Cách tính độ thanh thải creatinin CG chỉ nên được dùng trong các trường hợp cần chỉ định, sử dụng thuốc ngay lập tức. Cần thường xuyên đánh giá xem bệnh nhân có ARC hay không và điều chỉnh chế độ dùng thuốc kháng sinh cho phù hợp [6].
4. CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH [1]
- Sử dụng chế độ liều dùng thuốc tối đa đã được phê duyệt
- Dùng các chế độ liều truyền kéo dài hoặc liên tục
- Giám sát nồng độ thuốc trong máu (TDM)
- Chuyển sang một chất thay thế không được thải trừ phần lớn qua thận.
Kháng sinh | Chế độ liều | Ghi chú |
Piperacillin/Taz obactam [2] | 4g/0,5g mổi 6h.
Truyền kéo dài 3-4h có thể cần thiết). |
Nồng độ trong máu thấp hơn ngưỡng trị liệu được báo cáo ở 61%-100% bệnh nhân dùng chế độ 3 lần/ngày.
Truyền liên tục có thể tảng tỷ lệ đạt đích điều trị |
Cefepim [2] | 2g mổi 6-8h (truyền trong 3h). | |
Meropenem [2] | 2g mổi 8h.
Truyền kéo dài có thể cần: Liều nạp 2g trong 30 phút, sau đó 2g truyền kéo dài 3h mỗi 8h. |
Liều 1g mỗi 8h ghi nhận là không đủ.
Liều có thể tăng đến 8g/ngày. |
Teicoplanin [10] | Teicoplanin IV 12mg/kg nạp mỗi 12 giờ X 3-5 liều.
Liều duy trì 12mg/kg mỗi 24 giờ |
|
Vancomycin [2] | Liều tải 25-30mg/kg, sau đó liều duy trì 45mg/kg/ngày chia mỗi 8h hoặc truyền liên tục.
Khuyến cáo: nên đo nồng độ thuốc trong máu (Cmin đích: 10-20 hay 15-20mg/L tùy chỉ định). |
Liều có thế lên đến 44mg/kg/ngày đã được ghi nhận là cần thiết ở người bệnh ARC.
Chế độ liều thấp hơn có thể cho nồng độ dưới ngưỡng trị liệu. |
Amikacin [10] | Amikacin 30mg/kg.
Khoảng đưa liều xác định thông qua chức năng thận và TDM. |
Với bệnh nhân gầy, sử dụng khối lượng cơ thé thực tế (TBW).
Với những bệnh nhân có cân nặng từ 1-1,25 lần cân nặng lý tưởng (IBW), sử dụng cân nặng lý tưởng (IBW). Với bệnh nhân béo phì có cân nặng > 1,25 lần IBW, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh = {IBW + [0,4 x (TBW – IBW)]}. |
Gentamicin [2] | Tăng liều và điều chỉnh theo nồng độ thuốc trong máu. | Dùng liều kinh điển Gentamicin có 93% bệnh nhân ARC có nồng độ dưới ngưỡng trị liệu, và cần tăng liều để đạt được mức đỉnh mục tiêu. |
Levofloxacin [2] | 750-1000 IV/24h. | Liều 1000 mg/24h cho hiệu quả tối ưu trên S. pneumoniae, S. aureus và P. aeruginosa. |
Tài liệu tham khảo
- http://canhgiacduoc.org.vn
- https://www.nhipcauduoclamsang.com/thanh-thai-than-tang-cuongarc-va-lieu-phap-khang-sinh/
- Hobbs AL, Shea KM, Roberts KM, Daley MJ. Implications of Augmented Renal Clearance on Drug Dosing in Critically Ill Patients: A Focus on Antibiotics. Pharmacotherapy. 2015;35(11):1063-1075. doi:10.1002/phar.1653
- Jacobs A, Taccone FS, Roberts JA, et al. β-Lactam Dosage Regimens in Septic Patients with Augmented Renal Clearance. Antimicrob Agents Chemother. 2018;62(9):e02534-17. Published 2018 Aug 27. doi:10.1128/AAC.02534-17
- Chen IH, Nicolau DP. Augmented Renal Clearance and How to Augment Antibiotic Dosing. Antibiotics (Basel). 2020;9(7):393. Published 2020 Jul 9. doi:10.3390/antibiotics9070393
- de Velde F, de Winter BCM, Neely MN, et al. Population Pharmacokinetics of Imipenem in Critically Ill Patients: A Parametric and Nonparametric Model Converge on CKD-EPI Estimated Glomerular Filtration Rate as an Impactful Covariate. Clin Pharmacokinet. 2020;59(7):885-898. doi:10.1007/s40262-020-00859-1
- https://www.pharmacytimes.com/view/otc-case-studies-diabetes
- Schwandt A, Denkinger M, Fasching P, et al. Comparison of MDRD, CKD-EPI, and Cockcroft-Gault equation in relation to measured glomerular filtration rate among a large cohort with diabetes. J Diabetes Complications. 2017;31(9):1376-1383. doi:10.1016/j.jdiacomp.2017.06.016
- Cherry RA, Eachempati SR, Hydo L, Barie PS. Accuracy of short-duration creatinine clearance determinations in predicting 24-hour creatinine clearance in critically ill and injured patients. J Trauma. 2002;53(2):267-271. doi:10.1097/00005373-200208000-00013
- Giám sát nồng độ thuốc trong huyết thanh ở bệnh nhân nặng với các thuốc kháng sinh, kháng nấm và kháng virus: A position paper (2020)