Kỹ thuật tạo hình mũ âm vật: Mô tả kỹ thuật, chỉ định, chống chỉ định

Tác giả: Christine Hamori, Paul Banwell, Red Alinsod

nhathuocngocanh.com – Bài viết Kỹ thuật tạo hình mũ âm vật: Mô tả kỹ thuật, chỉ định, chống chỉ định được trích từ chương 7 sách Phẫu thuật Thẩm mỹ vùng kín : Chỉ định, Kỹ thuật thực hiện và Áp dụng lâm sàng.

Những điểm chính

• Giảm mũ âm vật (CHR) hiếm khi được coi như một thủ thuật riêng biệt.
• CHR thường được thực hiện cùng với các kỹ thuật giảm môi âm hộ (môi bé).
• Những thay đổi/cải thiện chức năng sinh lý và đời sống tình dục sau thực hiện CHR chưa được biết rõ.
• CHR thường được coi là 1 thủ thuật thẩm mỹ thay vì là 1 thủ thuật trị liệu.
• CHR nên được phân biệt rõ với các thủ thuật liên quan đến âm vật.
• Thủ thuật này không phải là cắt bộ phận sinh dục nữ, cũng không phải là khóa giao hợp, hoặc các hủ tục khác theo văn hóa/tín ngưỡng tôn giáo khu vực.

Chỉ định và chống chỉ định

Những vấn đề thường gặp

CHR là một thủ thuật thường bị nhầm với cắt bỏ mũ âm vật, tạo hình âm vật, cố định mũ âm vật, gỡ dính mũ âm vật với âm vật. Chúng ta nên hiểu và phân biệt rõ các khái niệm quy đầu âm vật, thể hang âm vật và bao âm vật để có thể hiểu được sự khác biệt giữa các thủ thuật. Cụ thể, mũ âm vật là bao âm vật, chúng tương tự như bao quy đầu ở nam giới. Chúng tôi đã cố ý không sử dụng thuật ngữ cắt bao quy đầu để tránh nhầm lẫn và tránh ý hiểu tiêu cực (cắt cụt âm vật). Mũ âm vật tách biệt hẳn so với âm vật, và trong chương này chỉ đề cập tới CHR mà không có bất kỳ thủ thuật nào liên quan tới âm vật. Nói chung, có rất ít nghiên cứu công bố về thủ thuật này cũng như biến chứng sau thực hiện chúng. Điều này có thể giải thích là do phần lớn những trường hợp thực hiện thủ thuật này được kết hợp trong các kỹ thuật giảm môi âm hộ, và do đó ít được đề cập. CHR chủ yếu được chỉ định vì mục đích thẩm mỹ và thường chỉ là cắt bỏ phần da thừa. Các thủ thuật khác thực hiện trên âm vật có đi cùng với tạo hình mũ âm vật bao gồm:

• Cố định âm vật
• Giảm âm vật (tạo hình âm vật) trong những trường hợp có âm vật lớn bất thường như trong bệnh lý tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, mơ hồ CQSD, giả lưỡng tính nữ, chứng to âm vật, phì đại âm vật và chứng nam hóa bộ phận sinh dục.
• Bóc tách âm vật, thường là hậu quả của lichen xơ hóa.

Trong những phẫu thuật trên, một phần của mũ âm vật có thể bị cắt bỏ trong giai đoạn tái cấu trúc phức hợp âm vật – mũ âm vật. CHR nên được phân biệt với các thủ thuật cắt bỏ BPSD nữ như khóa giao hợp, cắt bỏ âm vật – thủ thuật được coi như một đặc trưng của nền văn hóa hoặc tín ngưỡng tôn giáo. Mặc dù xỏ lỗ ở BPSD thường được thực hiện ở mũ âm vật, nhưng việc này không làm giảm mũ âm vật được, mà cần tới một phẫu thuật chuyên biệt hơn, chính là CHR.

Đặc điểm giải phẫu

Mặc dù các BS PTTM BPSD nữ đều được học cách đánh giá ranh giới và mức độ ‘nhô’ của mũ âm vật trên lâm sàng, y văn lại rất ít tài liệu chính thống về cách đánh giá này. Một số tác giả đã gọi phần mũ âm vật (bao âm vật) là phần trước nhất (cao nhất) hoặc phần phân chia 2 môi bé. Mũ âm vật có hình thể rất khác biệt giữa các cá thể, với bề mặt nhẵn hoặc xuất hiện các nếp gấp bất thường/gồ ghề, và do đó dẫn tới tình trạng hai nửa không đối xứng với nhau. Hầu hết các nhà giải phẫu học coi phần bờ tự do của mũ âm vật là mũ, phần còn lại lại được gọi bằng một thuật ngữ khác. Các BS PTTM coi mũ âm vật là phần mở rộng ra phía trước và phía trên của âm vật, hướng tới rãnh gian môi. Bờ dưới chính là bờ tự do của mũ âm vật và mở rộng xuống dưới tiếp điểm của chính nó với môi bé. Đây đóng vai trò là điểm xác định hãm âm vật – một phần của môi bé – tiếp nối với âm vật, bắt đầu từ đường giữa chạy sang hai bên tới vị trí môi bé. Một số tác giả cho rằng hãm âm vật chính là điểm tiếp nối với các cấu trúc phía dưới của mũ âm vật, và việc không tôn trọng mốc giải phẫu này có thể dẫn tới biến dạng mũ âm vật khi phẫu thuật tạo hình môi.

Bên cạnh đó, mũ âm vật được bao bởi rãnh liên môi (Hình 7-1). Chiều dài của mũ âm vật được đo từ điểm trên cùng rãnh gian môi tới đầu xa của bao âm vật, thẳng theo đường dọc giữa cơ thể, dao động trung bình từ 2 tới 6 cm. Độ ‘nhô’ của mũ âm vật rất đa dạng và tùy theo kích thước âm vật (một số âm vật có thể lớn như một dương vật ‘nhỏ’).

Độ dày được coi là tiêu chí đánh giá về mặt chức năng của da, mô dưới da và mạc dartos của âm vật. Các lớp từ nông đến sâu của âm vật bao gồm da, mô dưới da, mạc Dartos, mạc Buck và dây treo âm vật, bó mạch thần kinh, bao trắng và thể hang (Hình 7-2).

Thông thường, quy đầu âm vật sẽ nhô ra ngoài một chút so với mũ âm vật, độ nhô có thể thay đổi ở từng cá thể. Trong trường hợp mũ âm vật lớn, bao trùm toàn bộ quy đầu âm vật dù cho nguyên nhân là gì thì cũng cần tới phẫu thuật hoặc các thủ thuật chỉnh sửa.

Chi phối cho âm vật và mũ âm vật chủ yếu là bó mạch thần kinh mặt lưng âm vật, dây này đi qua đáy chậu một đoạn 2.4 tới 3 cm tới cạnh lỗ niệu đạo (Hình 7-3). Nó cũng đi qua đáy chậu, tới vị trí cách ngành chậu mu đoạn 1.8 tới 2.2 cm, nơi nó chuyển ra mặt trước ngoài thân âm vật, vào sâu tới cân Buck, một đoạn 2.0 tới 2.5 cm. Do đó, các Bs phẫu thuật nên thận trọng khi phẫu thuật tới cân Buck và phía hai bên mũ âm vật, hạn chế can thiệp sâu tới vị trí rãnh gian môi gần lỗ niệu đạo. Mặc dù có ít các nghiên cứu về giải phẫu người ở vùng này, chúng ta vẫn nên biết rằng mặt dưới của bao âm vật có rất nhiều thụ thể cảm giác, và bất kỳ phẫu thuật nào liên quan tới vùng này đều không được khuyến khích trừ khi được chỉ định rõ ràng như trong bệnh lichen xơ hóa.

Chức năng của bao âm vật vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng cơ bản chúng giúp bảo vệ âm vật, các tuyến ngoại tiết sinh dục, và giữ ẩm cho các tuyến, rãnh tuyến này.

Chỉ định

Các mục tiêu của phẫu thuật bao gồm loại bỏ và làm giảm phần bao âm vật thừa hoặc nhô ra ngoài quá mức. Tuy nhiên, các chỉ định cụ thể khá mơ hồ. Hogkinson và Hait đã thấy rằng những phụ nữ có thể yêu cầu PTTM BPSDN, những người cảm thấy rằng việc để lộ âm vật ra ngoài mũ âm vật mới là tiêu chuẩn của BPSD bình thường, hoặc việc giảm mũ âm vật có thể cải thiện thẩm mỹ BPSDN của họ. Tuy nhiên, quy trình mà chính họ mô tả lại không đạt được yêu cầu này của bệnh nhân. Sau đó, Alter đã sửa đổi định nghĩa về BPSDN lý tưởng, nói rằng hình ảnh lý tưởng là môi bé và mũ âm vật không nhô ra ngoài so với môi lớn. Ông đề cập đến bản chất của thủ thuật, khi nhấn mạnh rằng chúng nhằm mục đích loại bỏ phần môi âm hộ và mũ âm vật ‘dư thừa’ (nếu bệnh nhân muốn). Và chính vì tùy từng mong muốn của bệnh nhân như thể mà chỉ định cho thủ thuật này cũng rất linh hoạt. Ở những bài báo khác, ông tuyên bố rằng thực hiện thủ thuật cho phép loại bỏ phần lớn tổ chức ‘khó coi’, giúp cải thiện thẩm mỹ và đôi khi là chức năng, nhưng lại không nói rõ là cải thiện chức năng gì! Gress đã cho rằng mục đích của việc phẫu thuật là đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân và cân bằng với tình trạng thực tế. Goodman cho rằng CHR nhằm mục đích tăng khả năng tiếp xúc của thân âm vật với dương vật khi quan hệ, giúp cải thiện kích thích tình dục (trên lý thuyết) nhưng không chứng minh được trên thực tế, do đó ông đã chỉnh sửa chỉ định thành phục vụ mục đích thẩm mỹ. De Alencar Felicio nói rằng với CHR, âm vật sẽ được ‘bộc lộ’; tuy nhiên, Hunter đã bày tỏ sự bất đồng của mình về ý kiến này, và tuyên bố rằng các Bs phẫu thuật không bao giờ được bộc lộ âm vật. Hamori đã chỉ định những trường hợp thực hiện CHR bao gồm mũ âm vật nhô ra ngoài so với môi lớn, hoặc vượt quá chiều rộng vùng giữa môi lớn hai bên. Cô ấy cũng đã thảo luận với bệnh nhân, họ nói rằng muốn có một môi bé và mũ âm vật nhỏ. Kết hợp với tiêu chí lâm sàng là quy đầu âm vật không được lộ ra ngoài mũ âm vật, cô ấy sẽ đưa ra chiến lược điều trị riêng cho từng bệnh nhân.

Ostrzenski đã phân biệt mũ âm vật dài và mũ âm vật dày. Một mũ âm vật dài sẽ được điều trị phẫu thuật sao cho quy đầu âm vật sẽ lộ ra 1 đoạn dài khoảng 3-5 mm, thông qua kỹ thuật thủy tách với tạo hình chữ V ngược. Bệnh nhân thường có những phàn nàn về đời sống tình dục cũng như ảnh hưởng tâm lý khi có mũ âm vật quá dài, các vấn đề vệ sinh, sự khó chịu,… Những trường hợp này sẽ được chỉ định phẫu thuật trên, tuy nhiên hiệu quả của phương pháp này còn đang gây tránh cãi. Benson đã thảo luận về những đối tượng sẽ phù hợp cho thủ thuật này (Bảng 7-1). Các vấn đề về cải thiện thẩm mỹ ‘vẻ ngoài’, bờ viền và các nếp bất thường ít được đề cập hơn.

Bảng 7-1 Bệnh nhân phù hợp và không phù hợp với phẫu thuật giảm mũ âm vật

Phù hợp	Không phù hợp
Không đạt cực khoái Bệnh nhân cũng sẽ hài lòng sau phẫu thuật mặc dù có thể chưa đạt đến cao trào, nếu không có vấn đề về cảm xúc. Tránh phẫu thuật nếu nghi ngờ có bất thường xúc cảm, vấn đề tâm lý, tâm thần.	Bệnh nhân có những đặc điểm sau: Bệnh nhân có thể đạt cực khoái với tư thế cơ bản. Bệnh nhân có thể đạt cực khoái chỉ với quan hệ đơn thuần mà không có kích thích khác.
Cực khoái chậm hoặc không rõ Bệnh nhân thường sẽ hài lòng sau phẫu thuật, vì tốc độ đạt đến cực khoái nhanh hơn, cũng như rõ ràng hơn.	Không ảnh hưởng tới đời sống tình dục Nên tránh những phẫu thuật không cần thiết.
Đạt cực khoái nhưng phải dùng tay/miệng/máy rung hoặc tư thế Bệnh nhân thường sẽ hài lòng sau phẫu thuật nhưng vẫn cần tăng tốc độ và cường độ kích thích.	Tần suất hoạt động tình dục thấp Nếu vấn đề của bệnh nhân nằm ở yếu tố tâm lý hoặc suy giảm hormone sinh dục, việc phẫu thuật sẽ không đem lại hiệu quả.
Đau âm vật Cơn đau sẽ được giải quyết do tình trạng viêm mạn hoặc viêm dính được điều trị.	Mong muốn đạt cực khoái ‘hơn nữa’ Nên tránh phẫu thuật ở những bệnh nhân này, mặc dù kết quả này có thể đạt được sau phẫu thuật, tuy nhiên con số này rất nhỏ
Bệnh nhân tạo hình môi âm hộ Bệnh nhân sẽ hài lòng với hình dạng, bờ viền mũ âm vật được cải thiện.	Mãn kinh Vấn đề này liên quan đến nồng độ hormone.
	Sẹo lichen xơ hóa Tình trạng này hầu như sẽ tái phát sau vài tháng, nên việc phẫu thuật dường như vô ích. Body Modifiers Nên tránh phẫu thuật trong những trường hợp này vì hầu như không có kết quả.

Gần như bất kỳ ai có nguyện vọng có thể thực hiện được thì đều là ‘ứng cử viên’ cho thủ thuật tự chọn. Một số tác giả đã mô tả tình trạng mũ âm vật bị biến dạng sau phẫu thuật môi âm hộ. Hamori đã báo cáo rằng phương pháp giảm môi kiểu trim có thể làm giảm môi bé một cách tương đối so với mũ âm vật đã ‘nhô’ ra từ trước đó, khiến cho chúng càng lộ ra nhiều hơn, tạo cảm giác về hình ảnh “dương vật nhỏ”. Tuy nhiên, tác giả đã không bình luận về việc liệu giảm mũ âm vật có nên là 1 bước trong quy trình giảm môi âm hộ hay không, như cách mà các Bs phẫu thuật khác vẫn làm. Điều này có thể thực hiện cùng với kỹ thuật giảm môi kiểu wedge (được gọi là cắt kiểu wedge phía dưới và tái tạo cuống vạt phía trên), dẫn tới việc BS Alter đối tên thành kỹ thuật cắt kiểu wedge trung tâm mở rộng. Ông nói rằng phần cắt bỏ sẽ bao gồm cả phần mũ âm vật phía bên ngoài (nếu bệnh nhân yêu cầu). Trong phần thảo luận của mính, Alter nhận xét rằng kỹ thuật trim có thể dẫn tới hãm âm vật bị cắt cụt và mũ âm vật lộ ra nhiều hơn. Cắt bỏ mũ âm vật được thực hiện ngay sau kỹ thuật cắt kiểu wedge trung tâm hoặc cách khác là cắt bỏ bằng đường rạch elip độc lập với kỹ thuật giảm môi, nhưng tất nhiên được thực hiện trong cùng 1 cuộc mổ. Xem hình 10-18 trong chương 10 (Biến chứng phẫu thuật thẩm mỹ vùng kín) để biết thêm thông tin chi tiết.

Chống chỉ định

Chống chỉ định đối với CHR bao gồm những kỳ vọng không thực tế của bệnh nhân hoặc các bất thường về tâm lý, chức năng tình dục không được điều trị, bệnh nhân chưa hiểu rõ về phẫu thuật, nhiễm trùng âm đạo đang hoạt động, các tình trạng viêm âm hộ đang hoạt động, rối loạn đông máu, và bệnh nhân đang hút thuốc.

Đánh giá bệnh nhân

Đánh giá bất thường giải phẫu

Mặc dù các phương pháp sàng lọc cho bệnh nhân PTTH BPSD nữ đã được mô tả, bao gồm đánh giá truyền thống và khảo sát chức năng tình dục (đặc biệt rối loạn khả năng đạt cực khoái), nhưng không có công cụ nào được thiết lập để đánh giá các ‘ứng cử viên’ phù hợp cho thủ thuật CHR. Bởi vì phẫu thuật hiếm khi được thực hiện như 1 thủ tục riêng biệt.

Đánh giá thường được thực hiện theo tiêu chuẩn phẫu thuật giảm môi âm hộ (vì được phẫu thuật chung). Hamori gợi ý rằng độ thừa của da mũ âm vật nên được đánh giá ở tư thế đứng, nên chú ý tới độ dày và lượng mô thừa so với môi âm hộ, các nếp gấp bất thường, sự đối xứng, khoảng cách khe môi trước, và những phẫu thuật đã được thực hiện trước đó (đặc biệt là phẫu thuật trim), âm vật cũng sẽ được quan sát để loại trừ bệnh lý to âm vật. Vì kỹ thuật Gress có thể ảnh hưởng tới độ nhô của âm vật, ông đã đưa ra đề nghị phân tích kỹ tương quan giữa quy đầu âm vật, thân âm vật với mũ âm vật để xác định xem phần quy đầu âm vật được lộ ra nhiều hay ít, có tình trạng phì đại quy đầu âm vật hay không…trước phẫu thuật để có thể xây dựng chiến lược điều trị toàn diện. Nên đo khoảng cách từ quy đầu âm vật tới lỗ niệu đạo, khoảng cách này nếu bình thường thì tối thiểu là 1.5mm.

Cần đánh giá xem có tình trạng dính mũ âm vật với quy đầu hay không, có hẹp bao quy đầu không, có sẹo, xỏ lỗ, chấn thương, đau hoặc loạn cảm giác vùng này không. Âm vật và mũ âm vật không có hình dạng chuẩn, và các biến thể giải phẫu cũng rất đa dạng. Ostrzenski đã đề xuất một phân loại mũ âm vật được áp dụng trong việc định hướng chiến lược điều trị như sau: Dính với nhau như trong bệnh lichen xơ hóa (Loại 1), phì đại (Loại 2) và phì đại và không đối xứng (Loại 3).

Lên kế hoạch và chuẩn bị

Như với tất cả các kế hoạch phẫu thuật khác, nên nắm được nguyện vọng của bệnh nhân và đưa ra tư vấn dựa trên tình trạng thực tế. Sau khi khai thác tiền sử, bệnh sử đầy đủ và khám lâm sàng (đánh giá tình trạng tâm lý, phụ khoa và đời sống tình dục) có thể thực hiện bởi các Bs chuyên khoa. Có thể tiến hành điều trị ngay nếu thấy có vấn đề, vd như Bs tâm thần sẽ thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi để điều trị tâm lý cho bệnh nhân, Bs phụ khoa sẽ đánh giá kỹ chức năng tình dục và việc này có vai trò quan trọng không kém hơn bất kỳ đánh giá về giải phẫu hoặc thẩm mỹ nào. Hiệp hội BS sản phụ khoa Canada đã đề nghị các BN dưới 16 tuổi nên hoãn lại phẫu thuật cho tới khi phát triển BPSDN toàn diện. Bệnh nhân cần được thông báo về quy trình phẫu thuật cũng như các rủi ro, lợi ích và lựa chọn thay thế sao cho hạn chế tối đa tổn hại cho bệnh nhân.

Khi thảo luận về vai trò và mục tiêu của thủ thuật, bác sĩ nên thông báo cho bệnh nhân rằng ngoại hình bình thường có thể rất khác nhau giữa mỗi cá thể và việc sửa chữa có thể không đem lại lợi ích rõ ràng. Nên chú ý tới tình trạng bất đối xứng và giải phẫu chức năng vùng.

Mô tả kỹ thuật

Lịch sử

Trong y văn, hầu hết các kỹ thuật giảm mũ âm vật được mô tả một cách mơ hồ và theo lý thuyết được coi là một phương pháp hỗ trợ sau khi thực hiện giảm môi âm hộ. Trong lịch sử, việc điều trị chứng to âm vật luôn có 1 bước là giảm mũ âm vật, và dần dần người ta để ý đến chúng, coi chúng như 1 kỹ thuật riêng biệt.

Đối với chỉ định thẩm mỹ, các nghiên cứu chỉ mới được báo cáo gần đây. Năm 2005, Alter lần đầu tiên mô tả kỹ thuật của ông về việc kết hợp cắt kiểu wedge với giảm môi âm hộ bằng đường cắt hình chữ V ngược để giảm thiểu hiện tượng mà chúng ta vẫn gọi là tai chó ở hai bên mũ âm vật. Tuy nhiên, phần tổ chức dưới da mũ âm vật không được cắt bỏ (Hình 7-6).

Giải quyết phần mũ âm vật này là một cải tiến trong các kỹ thuật trước đây mà ông đã báo cáo, kỹ thuật giảm môi âm hộ đơn thuần. Năm 2006, Gress đã cung cấp hình ảnh minh họa và tài liệu ảnh đầu tiên sử dụng kỹ thuật giảm môi âm hộ kết hợp, tức là giảm môi âm hộ cả ở trên và ở dưới âm vật bằng kỹ thuật trim cải tiển (Hình 7-7).

Trong năm 2007 và 2008, Alter đã mô tả chi tiết kỹ thuật mới của ông ấy, trong đó đường cắt kiểu wedge phía trong mặt trong được thiết kế theo chiều ngang và nằm ở ½ trên của môi âm hộ để cắt bỏ được phần nhô ra nhiều nhất của môi, đường cắt wedge mặt ngoài, phía ngoài sẽ hướng cong ra ngoài và ra trước (hockey-stick) để cắt bỏ được phần da môi âm hộ và mũ âm vật thừa ở mặt ngoài (nếu bệnh nhân mong muốn). Do đó đường cắt mặt trong và mặt ngoài của kiểu wedge sẽ không giống nhau, với phần tổ chức dưới da được bảo tồn. Chỉ nên cắt bỏ đủ số lượng mô cần thiết, điều này sẽ giúp đạt được kết quả thẩm mỹ tốt vì phần tổ chức dưới da sẽ dễ dàng khâu đóng hơn và do đó, giúp giảm tỉ lệ tách vết mổ và hình thành đường dò. Năm 2007, de Alencer Felicio lần đầu tiên thảo luận về CHR, cắt bỏ mặt ngoài mũ âm vật với đường cắt hình thoi (Hình 7-8). Cô ấy đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì vị trí mũ âm vật nằm trên mặt phẳng dọc giữa cơ thể để chúng đối xứng với môi lớn và môi bé, đồng thời có thể để lộ quy đầu âm vật dưới mũ. Tuy nhiên, cô ấy không khuyến khích thực hiện giảm môi bé và CHR đồng thời vì chúng gây nên tình trạng phù nề kéo dài.

Năm 2008, Apesos và cộng sự đã mô tả một ca giảm mũ âm vật hình chêm (chữ V ngược hoặc chữ V ở giữa đỉnh mũ, đỉnh hình chữ V đó nằm hướng lên vị trí của mép môi trên) (Hình 7-9). Những người ủng hộ cho rằng việc này có thể giúp ‘thu hẹp’ khoảng cách giữa hai môi lớn ở vùng mép môi trên. Vào năm 2013, Gress đã hoàn thiện hơn kỹ thuật ban đầu của chính ông bằng việc thực hiện một đường cắt hình lưỡi liềm nằm ngang nằm ngay dưới âm vật nhưng ở trên lỗ niệu đạo, kết hợp cùng với giảm môi âm hộ trước đó thì sẽ điều chỉnh được độ nhô của mũ âm vật (Hình 7-10). Hamori đã đưa ra hai cách tiếp cận CHR trong bài báo của cô ấy để giải quyết biến chứng biến dạng mũ âm vật sau phẫu thuật. Cách thứ nhất là cắt bỏ phần da mũ âm vật thừa bằng một đường hình chữ V ngược ở mặt lưng mũ. Không giống như đường cắt của tác giả Apesos, đường cắt này có tâm điểm thấp hơn, và khá giống với mô tả của tác giả Graves trong điều trị chứng âm vật to (Hình 7-5 trên).

Nên cắt bỏ tổ chức tối thiểu để giảm khả năng lộ quy đầu âm vật. Các Bs phẫu thuật khác, như de Alencar Felicio, cũng đồng thuận với chú ý này nhưng đều không giải thích được hậu quả có thể xảy đến. Tuy nhiên, Triana và Robledo giải thích rằng tình trạng ‘nhô’ ra quá mức của mũ có thể dẫn đến đau và khó chịu kéo dài khi đi và ngồi.

Phương pháp thứ hai của Hamori thực chất là các đường cắt hình thoi ở mỗi bên mũ âm vật, song song với trục của mũ, nhằm mục đích giảm bớt chiều rộng thay vì phần da thừa ở mặt lưng. Phương pháp này tương tự như kỹ thuật của Alencar Felicio (Hình. 7-8 trên).

Có rất ít tài liệu nói về các kỹ thuật này. Từ một cuộc khảo sát, chúng tôi nhận thấy rằng hầu hết các học viên đều sử dụng cách tiếp cận sau này và thực hiện cắt sao cho phần thân trên loe rộng ra, giống như hình chữ X hoặc )( như trong hình 7-11 A. Tuy nhiên, một số BS phẫu thuật thích các đường mổ hội tụ với nhau ở phía trên để giải quyết tình trạng dư thừa mũ âm vật theo chiều dọc, giống như hình ảnh chữ V ngược dài hoặc / \. Những người khác sử dụng một đường cắt ngang như hình chữ H hoặc )-( để ‘rút ngắn’ mũ âm vật dài (Hình 7-11). Các phương pháp sửa đổi khác cũng đã được báo cáo nhưng không được mô tả một cách rõ ràng, ví như cách cắt bỏ hình móng ngựa của Triana và Robledo.

Các vấn đề cần giải quyết là tình trạng dài (theo chiều dọc) và rộng (theo chiều ngang) quá mức của mũ âm vật cùng với tình trạng bất đối xứng. Do đó, việc đánh giá kỹ lưỡng các mục tiêu điều trị và giải phẫu liên quan sẽ giúp Bs trong việc xây dựng chiến lược phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu đối với mỗi trường hợp.

Kỹ thuật: Vô cảm, Kháng sinh và đánh dấu vùng phẫu thuật

CHR hiếm khi được thực hiện như 1 thủ thuật riêng biệt và hầu hết thường là 1 bước trong phẫu thuật giảm môi âm hộ. Trong những trường hợp này, việc vô cảm, sử dụng kháng sinh dự phòng và đánh dấu vùng phẫu thuật được thực hiện đồng thời. Kỹ thuật mà chúng tôi thường sử dụng không nhất thiết phải tuân theo các kết quả từ nghiên cứu, vì chúng khá hạn chế trong lĩnh vực thẩm mỹ này, do đó có thể không ngoại suy được với toàn bộ quần thể. Chuẩn bị trước phẫu thuật bao gồm thuốc kháng sinh (thuốc kháng nấm hoặc kháng virus) đường uống được kê đơn tùy theo tiền sử bệnh nhân vào đêm trước và sáng hôm phẫu thuật. Bệnh nhân cũng được hướng dẫn tắm bằng loại dung dịch kháng khuẩn vào sáng ngày phẫu thuật. Khăn lau chlor-hexidine sẽ được sử dụng trước phẫu thuật. Thông thường, bệnh nhân sẽ được gây tê tại chỗ. Những bệnh nhân này được hướng dẫn bôi tê tại chỗ như LMX 5% Anorectal Cream (Ferndale Lab) hoặc Anecream 5% (Focus Health Group) ít nhất 1 giờ trước phẫu thuật và băng vô trùng bằng băng ép sau phẫu thuật.

Quy trình phẫu thuật dự kiến được thảo luận lại với bệnh nhân sau bước chuẩn bị trước mổ. Sau khi đã xong các thủ tục giấy tờ, bệnh nhân sẽ được sử dụng thuốc an thần đường uống (diazepam và alprazolam) để hỗ trợ thuốc tê tại chỗ trong khâu vô cảm. Sau đó, Bs hoặc trợ lý tiến hành chụp ảnh trước phẫu thuật ở tư thế đứng và tư thế sản khoa. Trong tư thế đứng, Bs sẽ đánh dấu mức độ nhô ra trước của rãnh môi trên và tương quan giữa mũ âm vật và môi lớn (độ ‘nhô’). Chiều rộng của mũ âm vật, sự tách biệt của môi lớn hai bên, và phần mũ âm vật dư thừa theo chiều dọc cũng được ghi nhận. Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa, các đánh dấu trước đó được xem lại, đánh giá thêm tình trạng bất đối xứng của mũ âm vật và độ sâu của rãnh liên môi. Trước khi tiến hành các bước tiếp theo, test véo da sẽ được thực hiện để xác định phần thừa theo chiều dọc và ngang của mũ. Nếu làm test này mà thấy phần đánh dấu không rõ ràng hoặc còn đang cân nhắc, nên phẫu thuật bảo tồn là chính để tránh cắt bỏ quá nhiều tổ chức. Tuy nhiên, có thể xác định lại đường rạch trong quá trình phẫu thuật bằng mũi chỉ tailor’s-tack.

Các cấu trúc liên quan đến vùng âm hộ sẽ được tiêm hỗn hợp 50:50 gồm 1% lidocain với 1: 100.000 epinephrin và 0,5% bupivacain với 1: 100.000 epinephrin hoặc với articaine 4% với 1: 100.000 epinephrin sử dụng kim 27 hoặc 30 G. Hiếm khi cần nhiều hơn 2 hoặc 3 ml thuốc tê cho phẫu thuật mũ âm vật. Điều này cho phép thời gian để epinephrine có hiệu lực trong khi bệnh nhân được đưa đến phòng mổ. Nói chung gây mê hiếm khi được sử dụng trừ khi được yêu cầu hoặc khi các thủ tục kết hợp yêu cầu nó được thực hiện.

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân được đặt trong tư thế sản khoa và chuẩn bị vô trùng theo quy trình. Khi vô cảm đạt yêu cầu, các dấu sẽ được vẽ lại (Hình. 7-12, A). Khi sử dụng kỹ thuật cắt để giảm mũ theo chiều dọc, kết hợp với giảm môi bé kiểu wedge/trim hoặc áp dụng như một thủ thuật riêng biệt, nên đánh dấu (ở tư thế đứng) ở đỉnh của mép môi trên trước, bao gồm giới hạn trên của đường rạch; điều này thường trùng hợp với phần gò mu bắt đầu có lông mu. Phẫu thuật trên điểm này sẽ gây ra sẹo và có liên quan đến tỷ lệ nang vùi cao hơn.

Mặc dù có nhiều phương thức khác nhau (dao mổ, kéo, dao điện, laser và RF) được sử dụng để cắt mô, chúng tôi sử dụng dao điện công suất thấp, thường là 8 đến 12 với máy đốt điện ConMed (Aspen Excalibur PLUS PC) cho cả hai chế độ cắt (Blendl) và cầm máu (Standard). Các đường rạch được thực hiện bằng dòng cắt, và da được bóc tách tới lớp cân Buck. Điều này về cơ bản dẫn đến việc loại bỏ lớp da có độ dày thường từ 2 đến 3 mm; bóc tách sâu hơn có thể dẫn đến tổn thương mạch thần kinh.

Hình ảnh dưới đây mô tả quy trình thực hiện CHR. Chúng tôi thường để lại một dải da dài 6-8 mm thẳng đường giữa mũ âm vật (độ dài khi kéo căng) tính từ vị trí thân âm vật trở lên (Hình 7-12, B). Vì trong quá trình thực hành lâm sàng, chúng tôi nhận ra cầu da có cuống sẽ giúp hạn chế tình trạng phù nề sau phẫu thuật.

Một đường được vẽ ở phía trong (Hình. 7-12, C đến I) và một đường khác ở phía ngoài (Hình. 7-12, J đến N) MỖI BÊN, để bảo tồn khoảng 6 đến 8 mm da mũ âm vật ở giữa. Điểm bắt đầu cách mép tự do của mũ âm vật (vị trí gắn với môi bé) khoảng 5 đến 6 mm (Hình. 7-12, O). Nếu bắt đầu ngay ở vị trí môi bé tiếp nối vói mũ âm vật thì khả năng phạm phải mạch máu thần kinh rất cao.

Chú ý thấy đường đánh dấu phía trong sẽ loe ra dần khi xuống phía dưới, đặc biệt khi bệnh nhân đứng (Hình 7-12, P). Điều này giúp cân đối phần tổ chức còn lại sau phẫu thuật, đồng thời đảm bảo hình thể giải phẫu mũ âm vật.

Lượng da cắt sẽ được xác định và đánh dấu lại sau khi thực hiện test véo da hoặc mũi khâu tailor’s-tack, nếu muốn (Hình 7-12, Q và R). Đường kẻ lại có thể khác đường kẻ trước khi test.

Khi mũ âm vật chủ yếu thừa chiều rộng, vị trí đường đánh dấu phía ngoài có thể tới tận rãnh liên môi. Tuy nhiên, đường đánh dấu này sẽ liên tục với đường đánh dấu để cắt môi bé nếu như bệnh nhân thực hiện kỹ thuật kết hợp. Nếu thực hiện CHR đơn thuần, giới hạn của đường này sẽ là vị trí gắn của môi bé với mũ âm vật mà chúng ta mong muốn (điểm gắn sau phẫu thuật). Còn ở phía trên thì chúng tới nối với điểm cuối cùng của đường đánh dấu bên trong, tại vị trí mép môi trước. Đôi khi, ở những bệnh nhân có phần tổ chức thừa quá nhiều, có thể đặt thêm hai đường rạch ngang hình chữ V ngược, để tạo nên đường rạch hình chữ H. Ngoài ra, tất cả các vết rạch có thể hội tụ lại 1 điểm để tạo hình thành chữ V ngược, nhưng chúng tôi ít khi sử dụng cách rạch này vì bệnh nhân thường bị phù nề sau phẫu thuật.

Các nhà phẫu thuật vẫn chưa thống nhất về việc sử dụng đường đánh dấu dọc bờ trong của môi bé. Nếu bệnh nhân được chỉ định kỹ thuật wedge sửa đổi, đường đánh dấu ở bờ trong sẽ thường dành cho việc giảm môi bé chứ không liên quan nhiều tới phẫu thuật mũ. Còn khi thực hiện kết hợp với kỹ thuật trim thì phần đánh dấu của CHR sẽ được liên tục xuống tới mặt trong môi bé.

Vị trí đánh dấu mặt trong môi bé sửa đổi

Có hai cách đánh dấu mặt trong môi bé sửa đổi. Cách thứ nhất, ở mặt trong môi bé, điểm khớp nối giữa hãm âm vật và môi bé sẽ được rạch tới ngay trước vị trí gắn của chúng với quy đầu âm vật (Hình 7-13, A tới D). Đây là kỹ thuật thường được áp dụng ở cơ sở của tôi.

Nên ước đoán được vị trí dưới cùng của môi lớn gắn với mũ âm vật sau phẫu thuật. Nên tính toán sao cho sau khi gắn mũ với môi bé bằng mối khâu chia ba (một mũi khâu đệm ngang chôn ½ hoặc hai mũi khâu đệm dọc) thì sẽ có một lực kéo nhẹ mũ âm vật (tạo độ căng tự nhiên). Một đường khâu tương tự ở bên đối diện được khâu sao cho cân đối.

Đây là một trong những bước quan trọng nhất để xác định hình dáng thẩm mỹ (Hình. 7-13, E). Hãm âm vật được đóng lại bằng cách sử dụng một mối khâu vắt có khóa (không thít chặt chỉ) bằng chỉ Vicryl Rapide 5-0 được chôn chặt để giảm thiểu nút thắt gây khó chịu ở khu vực nhạy cảm (Hình. 7-13, F). Các vết rạch phía ngoài được đóng lại bằng cách sử dụng mối khâu vắt với chỉ 5-0 Vicryl Rapide, sau đó là một đường khâu trong da, mối vắt với chỉ 5-0 Monocryl. Có thể coi như 1 lớp khâu cuối, một vài mối chỉ rời hoặc đệm dọc, lỏng, được khâu bằng chỉ Vicryl Rapide 5-0 tại các vị trí trọng yếu (mép vết mổ), để ‘lấp đầy’ các khoảng trống và tạo độ mềm mại cho bờ mép vết mổ (Hình. 7-13, G). Chỉ khâu được đặt lỏng để ‘thích nghi’ với tình trạng phù nề sau mổ và để giảm thiểu ‘bóp nghẹt’ mép vết mổ. Sau đó, các mép vết mổ được tiêm bupivacain 0,5% với 1: 100.000 epinephrine bằng kim 30G để giảm đau sau phẫu thuật và được băng bằng một miếng băng vô trùng phủ thuốc mỡ bacitracin.

Cách tiếp cận thứ 2, được Cress mô tả là phương pháp điều trị chứng ‘lồi’ âm vật, vùng phẫu thuật được đánh đấu bởi đường lưỡi liềm nằm ngang,, để lại khoảng cách tối thiểu 1.5cm giữa quy đầu âm vật với lỗ niệu đạo. Để khi đóng vết mổ, lực căng hình thành khi đóng đường lưỡi liềm sẽ làm quy đầu âm vật ‘thụt’ về phía trong, và đóng vết mổ ở hai bên sẽ đẩy mũ âm vật ra phía trước, giúp giảm tình trạng ‘lồi’ âm vật.

Chăm sóc sau phẫu thuật

Chăm sóc sau phẫu thuật cũng giống như sau khi thu nhỏ môi bé. Bệnh nhân được hướng dẫn chườm đá khu vực này trong 24 đến 48 giờ đầu tiên, nếu có thể chịu được. Bệnh nhân sẽ được sử dụng giảm đau đường uống nếu cần. Chăm sóc vết thương bao gồm rửa bằng nước sau khi tiểu tiện và bằng xà phòng kháng khuẩn sau đại tiện. Tắm vòi sen được khuyến khích nhưng không tắm bồn, trừ bồn sitz (nước lạnh thì tốt hơn ấm) để giảm bớt sự khó chịu hoặc làm sạch. Bệnh nhân không nên sử dụng hồ bơi công cộng, bồn tắm nước nóng, hoặc phòng tắm hơi trong 4 tuần. Nên hạn chế hoạt động thể chất và không tập thể dục trong 4 tuần. Bệnh nhân được hướng dẫn không sử dụng tampon và bôi một lượng nhỏ thuốc mỡ vào băng vệ sinh để chống dính hoặc sử dụng băng Telfa không dính.

Trong một nghiên cứu đo độ nhạy cảm sau phẫu thuật sau khi tạo hình môi âm hộ với CHR, các triệu chứng tăng nhạy cảm thoáng qua (3 tuần sau thủ thuật) là phổ biến nhất, tương tự như ở núm vú sau khi nâng ngực. Tôi nhận thấy rằng các bệnh nhân báo cáo sự thuyên giảm khi sử dụng Neo To Co! một loại khử trùng và xịt giảm đau trong hộp sơ cứu ban đầu.

Thủ thuật bổ sung

Trong một loạt 407 bệnh nhân trải qua phẫu thuật giảm môi bé và mũ âm vật, Alter đã thực hiện phẫu thuật cố định âm vật ở 35 bệnh nhân (8,6%), CHR đường ngang ở 4 bệnh nhân (1%) và “cắt bỏ 1 phần mặt lưng của nũ âm vật” ở 1 bệnh nhân. (0,25%). Như đã thảo luận trước đây, Gress đã mô tả một thủ thuật CHR sửa đổi, giúp điều chỉnh sự nhô ra của âm vật. Đôi khi, ở những bệnh nhân bị teo môi lớn rõ rệt, việc chuyển mỡ và / hoặc nâng cao môi lớn có thể làm giảm độ nhô mũ âm vật 1 cách tương đối.

Kết quả

Kết quả của những sửa chữa này là vô cùng khó đánh giá vì thiếu dữ liệu. Không có báo cáo nào về loạt trường hợp thực hiện CHR có theo dõi lâu dài. Bởi vì thủ thuật này thường được thực hiện kết hợp với các thủ thuật thu nhỏ môi âm hộ, các biến chứng thường được nhóm lại với nhau; do đó, độc giả nên tham khảo các chương về giảm môi âm hộ (xem các CHƯƠNG 4 đến 6 và 9.) Một trong những phàn nàn phổ biến nhất là tình trạng lộ và nhô ra ngoài của âm vật và / hoặc nắp âm vật, dẫn tới yêu cầu cắt bỏ, sửa đổi chúng ngày một nhièu, nhưng hầu hết các BS đều khuyên nên điều trị bảo tồn.

Biến chứng

Đã có rất ít thông tin được công bố liên quan đến các biến chứng, ngoài những kết quả đã thảo luận trước đây chủ yếu liên quan đến các thủ thuật kết hợp, mà không có biến chứng riêng sau thực hiện CHR. Hamori đề nghị rằng một vạt mở rộng V-Y của phần mũ còn lại sẽ được sử dụng để che phủ nếu loại bỏ quá nhiều mũ âm vật, để âm vật lộ ra ngoài. Trong loạt ca lâm sàng của Alters gồm 407 bệnh nhân trải qua các thủ thuật kết hợp, các biến chứng ở vị trí mũ âm vật là một u hạt ở tai chó và bốn u hạt ở vị trí vết khâu.

Theo Lean và Minto, ca phẫu thuật trên âm vật của những người có cơ quan sinh dục không rõ ràng nên được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm để giảm thiểu tổn thương mạch máu thần kinh, và để đạt được kết quả thẩm mỹ tốt nhất có thể. Biến chứng tái phát hẹp bao quy đầu âm vật sau phẫu thuật là cao (hơn 50%). Đôi khi, các vết mổ không được như ý muốn có thể ‘sửa’ bằng cách sử dụng RF để tái tạo bề mặt.