Điều trị và kết cục nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ sinh non muộn và đủ tháng 

Điều trị và kết cục nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ sinh non muộn và đủ tháng – Tải file PDF Tại đây.

Author: Morven S Edwards, MD 

Section Editors: Sheldon L Kaplan, MD, Joseph A Garcia–Prats, MD 

Deputy Editor: Carrie Armsby, MD, MPH 

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân quan trọng gây tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh. Mặc dù tỉ lệ mắc nhiễm trùng huyết ở trẻ đủ tháng và trẻ sinh non muộn thấp, nhưng  tiềm ẩn nhiều biến chứng nghiêm trong, có thể gây tử vong. Tiếp cận thảo luận bên dưới nhìn  chung dựa vào guidelines được công bố của American Academy of Pediatrics và the Centers for Disease Control and Prevention [1,2]. 

Điều trị và kết cục của nhiễm trùng huyết ở trẻ sinh non muộn và đủ tháng được trình bày ở đây. Dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá nhiễm trùng huyết ở trẻ sinh non  muộn và đủ tháng; nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ sinh non; quản lý trẻ sơ sinh khỏe mạnh có  nguy cơ nhiễm GBS; và đánh giá sốt hoặc trẻ sơ sinh bị bệnh được thảo luận riêng.

THUẬT NGỮ

Các thuật ngữ sau đây được dùng trong suốt bài thảo luận về nhiễm trùng sơ sinh: 

• Nhiễm trùng sơ sinh là một hội chứng lâm sàng ở một trẻ dưới 28 ngày tuổi biểu hiện các  triệu chứng toàn thân và phân lập được tác nhân vi khuẩn trong máu. Chưa có sự đồng về định nghĩa nhiễm trùng sơ sinh [3]. (See “Clinical features, evaluation,and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants”, section on ‘Diagnosis’.) 
• Trẻ đủ tháng là những trẻ được sinh ra ở thai kỳ từ 37 tuần trở lên. 
• Trẻ sinh non muộn (hay còn gọi là trẻ gần đủ tháng) là những trẻ được sinh ra ở thai kỳ từ 34 tuần – đủ 36 tuần [4]. (See “Late preterm infants”.) 
• Trẻ sinh non là những trẻ được sinh ra ở thai kỳ dưới 34 tuần [4]. 

Nhiễm trùng sơ sinh được phân nhóm theo độ tuổi khởi phát bệnh ở trẻ sơ sinh: 

• Nhiễm trùng sơ sinh sớm được định nghĩa là khởi phát các triệu chứng trước 7 ngày tuổi,  mặc dù một số chuyên gia sử dụng định nghĩa nhiễm trùng xuất hiện trong vòng 72 giờ đầu  đời [5]. 
• Nhiễm trùng sơ sinh muộn được định nghĩa là khởi phát triệu chứng ≥7 ngày tuổi [5].  Tương tự nhiễm trùng sơ sinh sớm, có nhiều định nghĩa khác nhau, dao động thời điểm  khởi phát > 72 giờ đến ≥7 ngày tuổi [5,6]. 

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Trẻ sơ sinh có triệu chứng nên được mắc monitor theo dõi tim phổi vì bệnh cảnh lâm sàng ở trẻ có thể diễn xấu nhanh chóng. Mặc dù không có dữ liệu chứng minh tầm quan trọng của  điều trị hỗ trợ trong nhiễm trùng sơ sinh, nhưng nhìn chung nó được chấp thuận là một yếu  tố quan trọng trong tiến trình điều trị: 

• Duy trì đủ oxy và tưới máu mô.
• Phòng ngừa hạ đường huyết và toan chuyển hóa.
• Duy trì dịch và điện giải ở mức bình thường.

Những bệnh nhân nặng cần thông khí, bù dịch và/hoặc vận mạch để duy trì oxy và tưới máu  mô.

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Xem xét các chẩn đoán khác — Trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm trùng huyết, xét nghiệm tìm các  bệnh lý khác dựa vào triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh thường không đặc  hiệu, được tóm tắt trong bảng (bảng 1). Có thể khó để phân biệt nhiễm trùng sơ sinh với các  bệnh lý khác; tuy nhiên, vì tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong của nhiễm trùng sơ sinh, nên điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được cho (sau khi lấy mẫu cấy) ở những đứa trẻ nghi ngờ nhiễm trùng huyết, trong khi chờ kết quả cấy. 

Chẩn đoán thay thế khi đứa trẻ nghi ngờ nhiễm trùng huyết có kết quả cấy âm tính. Chẩn đoán  phân biệt được tóm tắt trong bảng (bảng 1) và được thảo luận chi tiết hơn trong phần riêng.

Chọc dò thắt lưng — Nếu không thực hiện trong đánh giá ban đầu, chọc dò thắt lưng nên  được thực hiện ở trẻ sơ sinh bất cứ khi nào có thể, khi cấy dương tính hoặc âm tính trong  bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng huyết. Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm màng não có thể không xuất hiện, và cấy máu có thể âm tính ở những đứa trẻ viêm màng não.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Trẻ nào cần điều trị — Quyết định bắt đầu điều trị kháng sinh dựa vào đánh giá các  yếu tố nguy cơ, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm. Chỉ định điều trị theo kinh nghiệm  bao gồm:

• Ill appearance
• Các triệu chứng lo ngại, bao gồm không ổn định thân nhiệt hoặc triệu chứng hô hấp, tuần  hoàn, hoặc thần kinh 
• Phân tích dịch não tủy (tế bào bạch cầu > 20 – 30 tế bào/microL) ( bảng 2) 
• Chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ viêm màng ối (nhiễm trùng ối)
• Cấy CSF, nước tiểu hoặc máu dương tính

Điều trị kháng sinh ban đầu — Lựa chọn ban đầu thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch trên trẻ đẻ đủ tháng và non muộn nghi ngờ nhiễm trùng huyết dựa vào độ tuổi, tác nhân nghi ngờ, độ nhạy  vi khuẩn và sự hiện diện của ổ nhiễm trùng (eg, da, khớp và xương) ( bảng 3). 

Nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm — Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến  cáo trong nhiễm trùng sơ sinh sớm là ampicillin kết hợp gentamicin. Đối với trẻ đủ tháng và  non muộn ≤7 ngày tuổi, liều của ampicillin là 100 mg/kg/liều truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ [7,8]. Liều gentamicin là 4 mg/kg/liều truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ [6-8]. Chúng tôi nhìn chung sẽ làm  các xét nghiệm chức năng thận (ie, BUN và creatinine) khi bắt đầu điều trị với gentamicin. Nồng  độ gentamicin huyết thanh nên được đo ở những trẻ nhận đủ liều kháng sinh nhưng không  cần nếu chỉ điều trị 48 giờ và chức năng thận bình thường [6,9]. 

Kết hợp ampicillin và gentamicin hiệu quả trong điều trị hầu hết tác nhân gây nhiễm trùng sơ  sinh sớm, bao gồm group B Streptococcus (GBS), Listeria, Enterococcus, và hầu hết vi khuẩn Escherichia coli được phân lập ( bảng 4) [1,10]. 

Trong các nghiên cứu hiện tại, > 90% vi khuẩn phân lập được từ cấy trong các trường hợp nhiễm  trùng sơ sinh sớm nhạy với ampicillin, gentamicin, hoặc cả hai [11-13]. 

Ampicillin và gentamicin được ưu tiên lựa chọn hơn là ampicillin và cephalosporin thế hệ 3  (eg, cefotaxime hoặc ceftriaxone), vì: 

• Phác đồ ampicillin và cephalosporin thế hệ 3 không hiệu quả hơn việc kết hợp ampicillin  và gentamicin [14].
• Sự xuất hiện của các tác nhân gram âm kháng cephalosporin (eg, Enterobacter cloacae, Klebsiella, và chủng Serratia) có thể xuất hiện khi sử dụng cephalosporin thường quy [15]. 
• Ampicillin và gentamicin có tác dụng cộng gộp trong điều trị nhiễm trùng do tác nhân GBS  và Listeria monocytogenes. Cephalosporins không tác động chống lại L. monocytogenes. 
• Trong một nghiên cứu đoàn hệ, đứa trẻ được điều trị ampicillin kết hợp cefotaxime làm  tăng tỉ lệ tử vong gấp 1.5 lần so với những trẻ được điều trị với ampicillin kết hợp với  gentamicin (4.2 so với 1.9%; adjusted odds ratio 1.5, 95% CI 1.4-1.7) [14]. 
• Ceftriaxone liên kết chặt với albumin và dường như thay thế bilirubin [16,17]. Mặc dù sự thay thế bilirubin tự do bằng ceftriaxone không được báo cáo, nhưng lời khuyên nên tránh  dùng ceftriaxone ở trẻ sơ sinh có nguy cơ bệnh não do tăng bilirubin cấp. 

Thêm cephalosporin phổ rộng (eg, cefotaxime [nơi sẵn có], ceftazidime, hoặc cefepime) trong  phác đồ ampicillin và gentamicin cho những trẻ nghi ngờ viêm màng não và bệnh nặng có  các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng kháng ampicillin (ie, vỡ màng ối lâu và/hoặc  kéo dài thời gian điều trị ampicillin cho mẹ lúc trước sinh). Nếu lo lắng về viêm màng não do  vi khuẩn gram âm, đa kháng, ưu tiên lựa chọn carbapenem (eg, meropenem) trong điều trị theo  kinh nghiệm [18]. 

Nhiễm trùng sơ sinh muộn — Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong nhiễm trùng sơ sinh  muộn phụ thuộc vào việc đứa trẻ có nhập viện từ cộng đồng hay không vì nguy cơ nhiễm các tác  nhân đa kháng thấp hơn hay đứa trẻ nhập viện từ lúc sinh và có nguy cơ cao hơn. 

Nhập viện từ cộng đồng — Trẻ sơ sinh nhập viện từ cộng đồng ít có nguy cơ nhiễm  các tác nhân đa kháng hơn so với những trẻ nhập viện từ lúc sinh. Kết hợp ampicillin và gentamicin hoặc ampicillin với cephalosporin phổ rộng (eg, cefotaxime [nếu có], ceftazidime, hoặc cefepime) là phác đồ điều trị theo kinh nghiệm mà không phát hiện được ổ nhiễm trùng  khu trú (bảng 3) [5]. Phác đồ ưu tiên nhìn chung là ampicillin kết hợp gentamicin; tuy nhiên vẫn  phải cân nhắc dựa vào tình trạng kháng thuốc tại mỗi khu vực. 

Đối với trẻ sơ sinh đủ tháng và non muộn > 7 ngày tuổi, liều ampicillin là 75 mg/kg/liều TM mỗi  6 giờ [7,8]. Gentamicin liều 5 mg/kg/liều TM mỗi 24 giờ [6-8]. Thông thường chúng tôi làm các  xét nghiệm chức năng thận (ie, BUN và creatinine) khi bắt đầu điều trị gentamicin. Đo nồng độ 

gentamicin huyết thanh nên được thực hiện trên những đứa trẻ điều trị đủ liều kháng sinh nhưng  không cần thiết nếu chỉ điều trị trong 48 giờ và chức năng thận bình thường [6,9].

Trong một nghiên cứu giám sát quốc gia (2006 đến 2008), 96% vi khuẩn phân lập  trong nhiễm trùng huyết khởi phát sớm nhạy với amoxicillin kết hợp gentamicin [11]. 

Thêm cephalosporin phổ rộng (eg, cefotaxime [nếu có], ceftazidime, hoặc cefepime) vào  phác đồ ampicillin và gentamicin trên những trẻ nghi ngờ viêm màng não. Nếu nghĩ đến viêm  màng não do gram âm đa kháng, ưu tiên carbapenem (eg, meropenem) trong điều trị theo  kinh nghiệm [18]. (See ‘Special circumstances’ below.) 

Trẻ nhập viện từ lúc sinh — Trẻ sơ sinh nhập viện từ sau khi sinh có nguy cơ nhiễm  tác nhân đa kháng, và do đó, vancomycin thay thế cho ampicillin ( bảng 3). Liều tải ban đầu  của vancomycin đường tĩnh mạch là 20 mg/kg; liều sau đó phụ thuộc vào creatinine huyết thanh  (Scr) [8]: 

• Scr <0.7 mg/dL – 15 mg/kg/liều TM mỗi 12 giờ 
• Scr 0.7 đến 0.9 mg/dL – 20 mg/kg/liều TM mỗi 24 giờ 
• Scr 1 đến 1.2 mg/dL – 15 mg/kg/liều TM mỗi 24 giờ 
• Scr 1.3 đến 1.6 mg/dL – 10 mg/kg/liều TM mỗi 24 giờ 
• Scr >1.6 mg/dL – 15 mg/kg/liều TM mỗi 48 giờ 

Các khuyến cáo về liều lượng thay thế của vancomycin ở trẻ sơ sinh dựa vào cân nặng và tuổi  thai [7]. Các phác đồ dùng thuốc tiêm truyền liên tục cũng được mô tả, nhưng cần các thử nghiệm lâm sàng sâu hơn trước khi phương pháp này được áp dụng thường quy. Truyền liên tục  có thể liên quan đến việc đạt được nồng độ mục tiêu và giảm tổng liều trong ngày so với truyền  gián đoạn [19,20]; tuy nhiên, không rõ là liệu điều này có đào thải nhiễm trùng nhanh hơn so với  liều chuẩn hay không. Hầu hết các nghiên cứu truyền vancomycin liên tục đều tập trung vào  MRSA.  

Các trường hợp cụ thể — Phác đồ thay thế dựa vào tình huống lâm sàng cụ thể bao gồm (bảng 3): 

• Nghi ngờ viêm màng não – Ở trẻ nhiễm trùng sơ sinh muộn có kết quả dịch não tủy gợi ý  viêm màng não (eg, tăng tế bào trong CSF), cephalosporin phổ rộng (eg, cefotaxime [nếu  có], ceftazidime, hoặc cefepime) nên được thêm vào phác đồ. Thêm cephalosporin phổ rộng vào phác đồ ampicillin và gentamicin giúp mở rộng phổ với các tác nhân gram âm và  tối ưu phổ tác động chống lại phế cầu trong dịch não tủy. Nếu vẫn lo lắng viêm màng não  do tác nhân gram âm đa kháng, carbapenem (eg, meropenem) là thuốc được lựa chọn trong  điều trị theo kinh nghiệm [18]. Điều trị viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh được thảo luận  riêng.
• Nghi ngờ viêm phổi – Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm ở trẻ có triệu chứng nhiễm trùng  khu trú ở phổi bao gồm ampicillin và gentamicin, ampicillin và cephalosporin phổ rộng, vancomycin và cephalosporin phổ rộng, hoặc vancomycin và gentamicin. Điều trị viêm  phổi ở trẻ sơ sinh được thảo luận cụ thể sau. 
• Nhiễm trùng da, mô mềm, xương và khớp – Nếu ổ nhiễm trùng khu trú ở da, mô mềm,  xương hoặc khớp (trong những trường hợp này, khả năng nghĩ nhiều là tác nhân S. aureus), vancomycin nên thay thế cho ampicillin [21]. Ở những đứa trẻ có vẻ mặt nhiễm trùng,  cũng có thể xem xét thêm nafcillin. 
• Nhiễm trùng liên quan caatheter – Nễu nghĩ đến nhiễm trùng liên quan catheter nội  mạch, điều trị nên bắt đầu với vancomycin và gentamicin để phủ tác nhân  coagulase-negative staphylococci, S. aureus, và vi khuẩn gram âm. 
• Nghi ngờ ổ nhiễm trùng đường tiêu hóa – Nếu nhiễm trùng được cho là có nguồn  gốc từ đường tiêu hóa (eg, vi khuẩn kỵ khí), clindamycin hoặc các thuốc thích hợp khác,  như metronidazole, nên được thêm vào phác đồ điều trị để cải thiện phổ tác động lên các  tác nhân này. 

Nhiễm trùng huyết cấy máu dương tính — Ở trẻ sơ sinh có kết quả cấy dương tính, liệu trình  điều trị thông thường là 10 ngày [9,22]. Điều trị lâu hơn nếu ổ nhiễm trùng khu trú được xác định  (eg, viêm màng não, viêm xương tủy xương, hoặc nhiễm trùng khớp). Điều trị kháng sinh có thể thay đổi dựa vào độ nhạy tác nhân được phân lập. 

Điều trị đặc hiệu tác nhân — Đối với hầu hết các tác nhân gây nhiễm trùng sơ sinh, kháng  sinh được chọn như sau (bảng 3): 

Group B Streptococcus — Thuốc lựa chọn cho GBS là penicillin. Do vậy, khi GBS được  xác định, cấy máu lại không còn nhiễm khuẩn huyết, và ở những đứa trẻ viêm màng não, dịch  não tủy vô khuẩn, chúng tôi khuyến cáo ngừng gentamicin và tiếp tục điều trị penicillin G đơn  độc (bảng 5).

Escherichia coli — Ở những trẻ nhiễm trùng huyết với tác nhân E. coli nhạy với  ampicillin có cải thiện lâm sàng và ở những trẻ đã loại trừ viêm màng não, ampicillin đơn trị liệu  được chỉ định với liệu trình 10 ngày. 

Đối với trẻ nhiễm E. coli kháng ampicillin, lựa chọn điều trị dựa vào kháng sinh đồ. Cephalosporin  phổ rộng (eg, cefotaxime [nếu có],ceftazidime, hoặc cefepime) thường được dùng nếu tác nhân  phân lập nhạy. 

Các trực khuẩn gram âm khác — Kháng sinh điều trị nhiễm trùng do các tác nhân  Klebsiella,Proteus, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, hoặc Shigella nên được chọn  lọc dựa vào kháng sinh đồ. Đơn trị liệu có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp. 

Nhiễm trùng tác nhân đa kháng, trực khuẩn gram âm, bao gồm các tác nhân sản xuất beta lactamase phổ rộng hoặc các tác nhân sản xuất quá mức beta-lactamases, nên được điều trị với meropenem. 

Listeria monocytogenes — Kết hợp ampicillin và gentamicin được dùng trong điều trị ban  đầu. Điều trị với cả hai thuốc hiệu quả hơn ampicillin đơn trị liệu trong ống nghiệm và trên  mô hình thử nghiệm ở động vật nhiễm Listeria. Cephalosporins không tác động chống lại L. monocytogenes. 

Thời gian điều trị thường là 10 ngày.

Staphylococcus species — Điều trị trực tiếp nhiễm trùng do tác nhân staphylococci  được xác định dựa vào độ nhạy trên kháng sinh đồ: 

• S. aureus – Vancomycin hoặc, ở những trẻ vẻ mặt nhiễm trùng, vancomycin kết hợp nafcillin, nên được dùng trong nhiễm S. aureus cho đến khi có kháng sinh đồ: 
• S. aureus nhạy Methicillin (MSSA) – Điều trị nhiễm MSSA với nafcillin. Cefazolin là  một lựa chọn thay thế trong điều trị hầu hết MSSA bên ngoài thần kinh trung ương và  không bao gồm viêm nội tâm mạc. 
• MRSA – Điều trị với vancomycin. 
• Coagulase-negative staphylococci – Nhiễm coagulase-negative staphylococcal cần điều  trị với vancomycin.

Khả năng nhiễm trùng huyết nhưng cấy âm tính — Những đứa trẻ có cấy máu âm tính nhưng  tình trạng lâm sàng vẫn gợi ý nhiễm trùng toàn thân (eg, thân nhiệt không ổn định; triệu chứng hô  hấp, tim mạch hoặc thần kinh tiến triển mà không tìm được nguyên nhân khác; hoặc các bất  thường xét nghiệm gợi ý nhiễm trùng huyết), điều trị kháng sinh có thể kéo dài từ 5-10 ngày. 

Sau 36 đến 48 giờ, phác đồ theo kinh nghiệm thay đổi dựa vào việc có loại trừ viêm màng não  hay không:  

• Nếu viêm màng não được loại trừ, liều ampicillin có thể giảm xuống 100 mg/kg/liều TM  mỗi 12 giờ ở trẻ < 7 ngày tuổi hoặc 50 mg/kg/liều TM mỗi 6 giờ đối với trẻ ≥7 ngày tuổi [7]. 
• Nếu chọc dò thắt lưng không được thực hiện, ampicillin nên được tiếp tục với  liều điều trị viêm màng não. 
• Điều trị trẻ sơ sinh có tăng tế bào trong dịch não tủy và/hoặc cấy dịch não tủy dương  tính được thảo luận riêng.

Chẩn đoán thay thế nên được nghĩ đến khi đứa trẻ nghi ngờ nhiễm trùng huyết nhưng cấy âm  tính (bảng 1). Nên ngưng kháng sinh khi có chẩn đoán khác.

Loại trừ nhiễm trùng — Kháng sinh theo kinh nghiệm nên được bắt đầu ở những trẻ với mẹ có nhiều yếu tố nguy cơ, bất thường xét nghiệm, và/hoặc triệu chứng mức độ nhẹ-trung bình sau đó tự khỏi. Nhiễm trùng huyết không có khả năng ở những đứa trẻ nếu vẫn khỏe mạnh  

và cấy máu vô khuẩn trong 36 đến 48 giờ. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên được  ngừng sau 36 đến 48 giờ ở những đứa trẻ này trừ khi có bằng chứng có ổ nhiễm trùng đặc hiệu  [1,23]. 

Đáp ứng với điều trị — Trong hầu hết các trường hợp, trẻ sơ sinh có triệu chứng với cấy  máu dương tính cải thiện lâm sàng trong vòng 24 đến 48 giờ. 

Ở trẻ nhiễm khuẩn huyết, cấy máu lặp lại nên được thực hiện sau 24 đến 48 giờ điều trị.  Nếu cấy máu chưa vô khuẩn gợi ý lựa chọn kháng sinh không hoạt động chống lại tác nhân  gây nhiễm hoặc có ổ nhiễm trùng khác chưa phát hiện. Hội chẩn bác sĩ nhi chuyên khoa  nhiễm có thể là cần thiết. 

ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ

Các liệu pháp miễn dịch nâng đỡ được nghiên cứu trong nhiễm trùng sơ sinh không nên được  chỉ định thường quy, bởi vì nó không cho thấy cải thiện kết cục lâm sàng [24-26]: 

• Intravenous immune globulin (IVIG) infusions [27,28] 
• Truyền bạch cầu hạt [29] 
• Granulocyte và granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (G-CSF and GM-CSF) [30,31] 
• Pentoxifylline [32] 

Hầu hết các nghiên cứu về phương pháp điều trị này ở trẻ non tháng. Các dữ liệu này được  thảo luận rõ hơn trong chủ đề khác. 

PHÒNG NGỪA

Phòng ngừa chính để ngăn ngừa nhiễm trùng sơ sinh là dùng kháng sinh dự phòng IAP  (intrapartum antibiotic prophylaxis) ở mẹ có GBS dương tính và các yếu tố nguy cơ khác. Mặc  dù IAP có thể giảm tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh xâm lấn khởi phát sớm, nhưng nó không tác động  tương tự lên tỉ lệ nhiễm GBS khởi phát muộn. 

Hiểu biết về phòng ngừa nhiễm trùng sơ sinh sẽ cần các chương trình đa can thiệp (multi interventional program) bao gồm hiệu quả vaccin ở mẹ, giảm tỉ lệ sinh non, và hạn chế tiếp xúc  trẻ sinh đủ tháng với tác nhân tiềm ẩn. 

KẾT CỤC

Tỉ lệ tử vong ở trẻ sinh đủ tháng và non muộn có nhiễm trùng sơ sinh khoảng 2-3% [14,35]. Tỉ lệ tử vong ước tính đa dạng phụ thuộc vào tuổi thai (tuổi thai càng thấp, tỉ lệ tử vong càng cao), tác  nhân (E. coli gây tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm group B Streptococcus [GBS]), và định nghĩa nhiễm  trùng huyết (tỉ lệ tử vong có xu hướng thấp hơn được báo cáo nếu đứa trẻ biểu hiện lâm sàng  nhiễm trùng huyết có cấy máu âm tính so với các ca nhiễm trùng huyết chỉ cấy máu dương tính).

Tỉ lệ tử vong nhiễm GBS ở trẻ sinh đủ tháng sau khi mẹ được tiêm IAP và được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm từ 2-3% đối với bệnh lý khởi phát sớm và 1-2% đối với bệnh lý  khởi phát muộn. Nguy cơ tăng tỉ lệ tử vọng ở trẻ có cân nặng < 2500 gram, bạch cầu tuyệt  đối < 1500 tế bào/microL, tụt huyết áp, ngưng thở và tràn dịch màng phổi [36].

Nguy cơ tử vong đặc biệt cao ở những đứa trẻ nhiễm trùng sơ sinh sớm với tác nhân E. coli.Tỉ lệ tử vong ước tính đối với trẻ sinh đủ tháng nhiễm trùng huyết tác nhân E. coli từ 6-10%  [10,37,38].

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

• Mặc dù tỉ lệ mắc nhiễm trùng huyết ở trẻ sinh đủ tháng và non muộn thấp, nhưng vẫn còn  tiềm ẩn nhiều biến chứng nghiêm trọng, thậm chí là tử vong.
• Điều trị hỗ trợ ở trẻ có triệu chứng tại khoa chăm sóc tích cực để đảm bảo đủ oxy, tưới  máu, duy trì lượng dịch bình thường và cân bằng điện giải, đặc biệt ở những trẻ bị bệnh  nặng. 
• Chỉ định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho bất cứ tình trạng nào sau đây: 
• Vẻ mặt nhiễm trùng
• Các triệu chứng gợi ý, bao gồm thân nhiệt không ổn định hoặc có triệu chứng  hô hấp, tuần hoàn hay thần kinh 
• Tăng tế bào trong dịch não tủy (tế bào bạch cầu >20 – 30 tế bào/microL)( bảng 2) 
• Nghi ngờ hoặc chẩn đoán viêm màng ối ở mẹ 
• Cấy máu, nước tiểu hoặc CSF dương tính
• Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm trùng huyết nên được  cho kháng sinh phổ rộng phủ tác nhân thường gặp nhất (group B Streptococcus [GBS] và các tác nhân gram âm đường ruột, bao gồm Escherichia coli) (bảng 4). Tiếp cận của  chúng tôi như sau (bảng 3): 
• Đối với nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm mà không tìm được ổ nhiễm trùng khu  trú, chúng tôi đề xuất điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm với ampicillin và gentamicin hơn là các thuốc khác (Grade 2C).
• Đối với nhiễm trùng sơ sinh khởi phát muộn mà không có ổ nhiễm trùng khu  trú, chúng tôi đề xuất như sau: 

– Đối với trẻ sơ sinh nhập viện từ cộng đồng, chúng tôi đề xuất ampicillin và gentamicin hơn là các thuốc khác 

– Đối với trẻ nhập viện từ lúc sinh, chúng tôi đề xuất vancomycin và gentamicin hơn là  các thuốc khác 

• Nếu biểu hiện lâm sàng gợi ý ổ nhiễm trùng khu trú, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm  được điều chỉnh như sau (bảng 3: 

– Nếu nghĩ đến viêm màng não khởi phát muộn, cephalosporin phổ rộng (eg,  cefotaxime [nếu có], ceftazidime, hoặc cefepime) được thêm vào phác đồ. 

– Nếu nghĩ đến viêm phổi, phác đồ theo kinh nghiệm có thể được chấp nhận bao gồm  ampicillin và gentamicin, ampicillin và cephalosporin phổ rộng (eg, cefotaxime  [nếu có], ceftazidime, hoặc cefepime), vancomycin và cephalosporin phổ rộng, hoặc vancomycin và gentamicin. 

– Nếu có ổ nhiễm trùng khu trú ở da, mô mềm, xương hoặc khớp, vancomycin thay thế cho ampicillin (trẻ có vẻ mặt nhiễm độc, nafcillin cũng được thêm vào). 

– Nếu nghĩ đến nhiễm trùng liên quan đến catheter nội mạch, phác đồ theo  kinh nghiệm bao gồm vancomycin và gentamicin. 

– Nễu nghi ngờ nhiễm trùng từ đường tiêu hóa, clindamycin hoặc metronidazole được thêm vào phác đồ. 

• Điều trị kháng sinh thay đổi dựa vào vi khuẩn phân lập được và kháng sinh đồ.
• Ở những đứa trẻ có cấy máu dương tính, liệu trình điều trị thông thường là 10 ngày. Điều trị có thể lâu hơn nếu tìm thấy ổ nhiễm trùng khu trú (eg, viêm màng não, viêm  xương tủy xương, hoặc nhiễm trùng khớp). 
• Ở trẻ không có vẻ mặt nhiễm trùng và cấy máu âm tính sau 36 đến 48 giờ, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên ngừng vì không có khả năng nhiễm trùng huyết  trên những đứa trẻ này. 
• Hầu hết trẻ sơ sinh nhiễm trùng huyết có cấy máu dương tính sẽ cải thiện lâm sàng  trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi điều trị kháng sinh thích hợp. Đáp ứng với điều trị kháng sinh được đánh giá trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu dùng kháng sinh.  Nếu máu không vô khuẩn gợi ý lựa chọn kháng sinh không phủ tác nhân nhiễm trùng  hoặc có ổ nhiễm trùng khu trú chưa phát hiện ra. (
• Tỉ lệ tử vong của nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ sinh đủ tháng < 5%. Tuy nhiên, nguy cơ tỉ lệ tử vong khác nhau phụ thuộc vào tuổi thai (tuổi thai càng thấp, tỉ lệ tử vong càng cao) và tác  nhân (E. coli có tỉ lệ tử vong cao hơn GBS). (
• Can thiệp chính để phòng ngừa nhiễm trùng sơ sinh là dùng kháng sinh dự phòng IAP  cho mẹ có GBS dương tính hoặc các yếu tố nguy cơ khác. Điều này được thảo luận cụ thể sau. 

Phác đồ 

	Kháng sinh
Điều trị theo kinh nghiệm
NTSS sớm (<7 ngày)	Ampicillin và gentamicin
NTSS muộn (≥7 ngày) – Nhập viện từ cộng  đồng	Phác đồ ưu tiên – Ampicillin và gentamicin  Thay thế – Ampicillin và cephalosporin phổ rộng (eg, ceftazidime, cefepime, hoặc cefotaxime [nếu có])
NTSS muộn (≥7 ngày) – Nhập viện từ lúc sinh	Gentamicin và vancomycin
Các tình huống cụ thể:
Nghi ngờ viêm màng não – Khởi phát sớm	Ampicillin và gentamicin*¶
Nghi ngờ viêm màng não – Khởi phát muộn, nhập viện từ cộng đồng	Ampicillin, gentamicin, và cephalosporin  phổ rộng (eg, ceftazidime, cefepime, hoặc cefotaxime [nếu có])¶
Nghi ngờ viêm màng não – Khởi phát muộn,  nhập viện từ lúc sinh	Gentamicin, vancomycin, và cephalosporin  phổ rộng (eg, ceftazidime, cefepime, hoặc  cefotaxime [nếu có])¶
Nghi ngờ viêm phổi	Ampicillin và gentamicin  Thay thế:  Ampicillin và cephalosporin phổ rộng, hoặc Vancomycin và cephalosporin phổ rộng, hoặc  Vancomycin và gentamicin
Nghi ngờ nhiễm trùng mô mềm, da, khớp hoặc xương (khả năng tác nhân là  S. aureus)	Vancomycin và gentamicin, hoặc Vancomycin, nafcillin, và gentamicin, hoặc Vancomycin và cephalosporin phổ rộng (eg, ceftazidime, cefepime, hoặc cefotaxime [nếu có])
Nghi ngờ nhiễm trùng liên quan đến catheter  nội mạch	Vancomycin và gentamicin

Nghi ngờ nhiễm trùng do các tác nhân  được tìm thấy trong đường tiêu hóa  (eg, vi khuẩn kỵ khí)  Ampicillin, gentamicin, và clindamycin

Thay thế: Ampicillin, gentamicin, và metronidazole hoặc Piperacillin-tazobactam và gentamicin

Điều trị tác nhân đặc hiệu
Group B Streptococcus	Penicillin G
E. coli nhạy ampicillin	Ampicillin
E. coli kháng ampicillin	Cephalosporin phổ rộng (eg, ceftazidime, cefepime, hoặc cefotaxime [nếu có])  Thay thế:  Meropenem
Trực khuẩn gram âm đa kháng (bao gồm các  tác nhân ESBL-producing)	Meropenem
L. monocytogenes	Ampicillin và gentamicin
MSSA	Nafcillin hoặc cefazolin
MRSA	Vancomycin
Coagulase-negative staphylococci	Vancomycin

aureus: Staphylococcus aureus; E. coli: Escherichia coli; ESBL: extended-spectrum beta-lactamase; L. monocytogenes: Listeria monocytogenes; MSSA: methicillin-susceptible S. aureus; MRSA: methicillin resistant S. aureus. 

* Cephalosporin phổ rộng (eg, ceftazidime, cefepime, hoặc cefotaxime [nếu có]) nên được thêm vào  phác đồ điều trị theo kinh nghiệm khi nghi ngờ viêm màng não khởi phát sớm nếu nhuộm gram dịch  não tủy phát hiện trực khuẩn gram âm. 

¶ Nếu nghĩ đến viêm màng não do tác nhân gram âm đa kháng, carbapenem như meropenem là lựa chọn  ưu tiên trong điều trị theo kinh nghiệm. 

References

1. Edwards MS, Baker CJ. Bacterial infections in the neonate. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 5th ed, Long SS, Prober CG, Fischer M (Eds), Elsevier 2018. p.549. 
2. Nizet V, Klein JO. Bacterial sepsis and meningitis. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 8th ed, Wilson CB, Nizet V, Maldonado YA, et al (Eds), Elsevier Saunders 2016. p.217. 
3. American Academy of Pediatrics. Group B streptococcal infections. In: Red Book: 2018-2021 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW (Ed), American Academy of Pediatrics 2018. p.762. 
4. American Academy of Pediatrics. Serious bacterial infections caused by Enterobacteriaceae (with emphasis on septicemia and meningitis in neonates). In: Red Book: 2018-2021 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW (Ed), American Academy of Pediatrics 2018. p.328.