Điều trị thuốc chống đông khi phải làm phẫu thuật/thủ thuật

Bài viết Điều trị thuốc chống đông khi phải làm phẫu thuật/thủ thuật – Tác giả BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH

Theo Hội Tim Mạch Học Việt Nam

GIỚI THIỆU

Những bệnh nhân điều trị thuốc chống đông đường uống kéo dài có thể phải thực hiện các phẫu thuật/thủ thuật cấp cứu hoặc có chuẩn bị, khi đó cần điều chỉnh đông máu để giảm thấp nhất nguy cơ chảy máu và các biến cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch(TTHKTM).

PHẪU THUẬT CẤP CỨU (KHÔNG THEO CHƯƠNG TRÌNH)

Các bước cần thực hiện

– Bước 1: Đánh giá tính khẩn cấp của phẫu thuật.

– Bước 2: Đánh giá tình trạng đông máu hiện tại:

• Loại thuốc chống đông đang dùng?
• Thời điểm dùng liều cuối?
• Xét nghiệm đánh giá tình trạng đông máu?

– Bước 3: Đảo ngược tình trạng đông máu:

• Chỉ định điều trị chất đối kháng/hoá giải đặc hiệu?

– Bước 4: Phẫu thuật khi an toàn.
– Bước 5: Đánh giá tình trạng đông/cầm máu sau phẫu thuật:

• Tình trạng lâm sàng?
• Xét nghiệm?

Đánh giá tính khẩn cấp của phẫu thuật/thủ thuật và thái độ xử trí

Các thủ thuật cấp cứu

Để cứu tính mạng, chi hoặc cơ quan ngay lập tức như các thủ thuật cấp cứu tim, mạch, phẫu thuật thần kinh.

• Cần được thực hiện tính theo phút và không thể trì hoãn: Dùng các thuốc đối kháng/hoá giải đặc hiệu để đảo ngược tác dụng chống đông.
• Với NOAC: Dùng idarucizumab để đảo ngược tác dụng của dabigatran.
• Với các thuốc ức chế Xa, việc dùng andexanet alpha chưa được nghiên cứu, tuy nhiên có thể cân nhắc trong những trường hợp đe doạ tính mạng cần can thiệp ngay lập tức.
• Nếu không có thuốc hoá giải/đối kháng đặc hiệu, có thể cân nhắc dùng PCC và nên tiến hành thủ thuật với gây mê toàn thân hơn là gây tê tuỷ sống để hạn chế nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng.

 Thủ thuật khẩn

Can thiệp với những trường hợp bệnh lý có thể đe dọa tính mạng khởi phát cấp tính hoặc diễn biến lâm sàng xấu đi, những trường hợp có thể đe dọa sống còn chi hoặc cơ quan, kết hợp xương, giảm đau…) cần tiến hành tính bằng giờ:

• Phẫu thuật hoặc thủ thuật nên được trì hoãn nếu có thể đến khi hết tác dụng của thuốc chống đông (với NOAC: ít nhất 12 giờ và lý tưởng là 24 giờ sau liều dùng NOAC cuối cùng).
• Trong trường hợp trì hoãn thủ thuật có thể làm kết cục tồi hơn việc can thiệp ngay lập tức, cân nhắc dùng các thuốc hoá giải/đối kháng đặc hiệu để đảo ngược tác dụng chống đông.

 Thủ thuật sớm

Tình trạng không đe doạ ngay lập tức tới tính mạng, sống còn chi hoặc cơ quan thực hiện tính bằng ngày:

• Ngừng thuốc chống đông giống như các quy tắc với phẫu thuật có chuẩn bị.

Xét nghiệm đánh giá tình trạng đông máu

• Với kháng vitamin K: Xét nghiệm PT-INR.
• Với NOAC: phức tạp hơn, những xét nghiệm tốt nhất đều chuyên sâu và không phổ biến rộng rãi, xét nghiệm PT và aPTT chỉ có giá trị gợi ý. Chiến lược ngừng thuốc theo thời gian nhìn chung an toàn trong phần lớn trường hợp.

PHẪU THUẬT CÓ CHUẨN BỊ

Khoảng ¼ BN điều trị thuốc chống đông cần ngừng thuốc tạm thời cho 1 can thiệp có kế hoạch trong vòng 2 năm. Cân nhắc những đặc điểm thuộc về người bệnh (tuổi; nguy cơ đột quỵ; nguy cơ chảy máu, bao gồm cả tiền sử biến chứng chảy máu sau mổ; mới bị biến cố tim mạch trong vòng 3 tháng; các bệnh đồng mắc, đặc biệt là suy thận; các thuốc phối hợp như kháng tiểu cầu, chống viêm giảm đau không steroid) và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật (nguy cơ chảy máu của thủ thuật; hậu quả của biến chứng chảy máu- đặc biệt với phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tim, các thủ thuật lồng ngực hay ổ bụng lớn; phương pháp vô cảm dự kiến-gây mê toàn thân, gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng hay tại chỗ; dự kiến bắt đầu lại thuốc chống đông).

Phân loại phẫu thuật/thủ thuật theo nguy cơ chảy máu

Vấn đề bắc cầu chống đông

Bắc cầu bằng heparin/Heparin TLPT thấp ở BN đang dùng kháng vitamin K có thể làm tăng nguy cơ chảy máu mà không làm giảm các biến cố thuyên tắc huyết khối.

Tương tự với các BN dùng NOAC, điều trị bắc cầu cũng làm tăng nguy cơ chảy máu; chỉ có rất ít trường hợp nguy cơ rất cao cần phải thảo luận điều trị bắc cầu như phẫu thuật khẩn với nguy cơ chảy máu cao ở BN mới có biến cố thuyên tắc mạch ≤ 3 tháng (đột quỵ, tắc mạch hệ thống hoặc TTHKTM) hoặc BN đã có biến cố khi ngừng điều trị NOAC phù hợp trước đó. Trong những trường hợp này, bên cạnh việc ngừng NOAC “theo thời gian”, chuyển sang dùng Heparin không phân đoạn hay Dabigatran liều thấp, là hai thuốc có khả năng đảo ngược tác dụng chống đông nhanh chóng – quanh phẫu thuật, có thể cân nhắc dựa trên quyết định của đội ngũ đa chuyên khoa.

Xử trí bệnh nhân dùng kháng Vitamin K cần phẫu thuật/thủ thuật

Xử trí bệnh nhân dùng NOAC cần phẫu thuật có chuẩn bị

BẮT ĐẦU DÙNG LẠI THUỐC CHỐNG ĐÔNG

• Căn cứ vào nguy cơ chảy máu của phẫu thuật.
• Tính đến các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu (cân nặng, tương tác thuốc …)

Dùng lại NOAC sau thủ thuật xâm lấn

• Sau thủ thuật, có thể dùng lại NOAC sau 6-8 giờ, khi tình trạng đông cầm máu đã hồi phục hoàn toàn.
• Với một số phẫu thuật/can thiệp, dùng lại NOAC liều đầy đủ trong vòng 48-72 giờ có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
• Có thể dùng Heparin TLPT thấp với liều dự phòng 6-8 giờ sau phẫu thuật và trì hoãn chống đông liều đầy đủ, chỉ bắt đầu dùng lại NOAC ngoài 48–72 giờ.
• Ở những BN chưa thể uống thuốc (thông khí nhân tạo, buồn nôn và nôn sau mổ, tắc ruột), cân nhắc dùng Heparin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022