Dị vật đường thở: Biểu hiện lâm sàng, Chẩn đoán và Điều trị

Bài viết “Dị vật đường thở: Biểu hiện lâm sàng, Chẩn đoán và Điều trị” – Tải file PDF Tại đây.

Tác giả: NTHN

GIỚI THIỆU

Hít dị vật khí quản-phế quản (FBA) là tình trạng đe dọa tính mạng do tắc nghẽn đường thở, giảm thông khí và khả năng cung cấp oxy. Dị vật đường thở ở trẻ em có thể nghi ngờ khi có tiền sử nghẹt thở do người lớn chứng kiến (hội chứng xâm nhập). Ngược lại, biểu hiện lâm sàng của FBA không được chứng kiến có thể khó phát hiện và chẩn đoán cần xem xét cẩn thận bệnh sử, đánh giá lâm sàng, và chỉ định hợp lý việc chụp x-quang và nội soi phế quản.

DỊCH TỄ HỌC

FBA là nguyên nhân thường gặp gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em, đặc biệt là ở những trẻ dưới 2 tuổi. Từ năm 2001 đến 2016, có tổng cộng 305.814 ca thương tích không gây tử vong do nghẹn ở trẻ em từ 0 đến 19 tuổi ở Hoa Kỳ. Trẻ em dưới 5 tuổi chiếm 73% số ca thương tích không gây tử vong, và 75% số ca tử vong do nghẹt thở.

Các loại dị vật thường được hít vào ở trẻ em bao gồm đậu phộng (36 đến 55% tổng số ca dị vật ở xã hội Phương Tây), các loại dị vật khác (đặc biệt là dưa hấu ở các nước Trung Đông), bỏng ngô, hạt thức ăn, các mảnh vỡ đồ chơi. Đồ trang sức, tiếp đó là tiền xu, là những sản phẩm tiêu dùng thường gặp nhất gây hít sặc, với tỉ lệ 30% và 10% tương ứng trong một nghiên cứu.

Phần lớn dị vật hít vào nằm trong phế quản. Dị vật thanh quản và khí quản ít gặp hơn. Trong một loạt các case series về hít dị vật ở trẻ em, vị trí của dị vật như sau:

• Thanh quản – 3%
• Khí quản/carina – 13%
• Phổi phải – 60% (52% ở phế quản chính, 6% ở phế quản thùy dưới và < 1% ờ phế quản thùy giữa)
• Phổi trái – 23% (18% ở phế quản chính và 5% ở phế quản dưới)
• Hai bến – 2%

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện của FBA phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn đường thở và vị trí của dị vật, cũng như độ tuổi của trẻ, loại dị vật (đặc biệt là kích thước và thành phần dị vật), và thời gian (điều này thường phụ thuộc vào việc sự kiện đó có được chứng kiến không). Thật không may, biểu hiện muộn là thường gặp: Biểu hiện và chẩn đoán trong vòng 24 giờ sau khi bị dị vật chỉ chiếm 50-­60% các trường hợp. Để tránh chẩn đoán chậm trễ và bệnh tật liên quan, cần chỉ số nghi ngờ cao đối với FBA.

Triệu chứng – Trẻ em có biểu hiện suy hô hấp nặng, tím tái, trạng thái tinh thần thay đổi là một trường hợp cấp cứu thật sự cần được nhận biết ngay, hỗ trợ sự sống và nội soi phế quản ống cứng để loại bỏ dị vật.

Thường gặp hơn, trẻ em bị dị vật có biểu hiện tắc nghẽn đường thở một phần. Triệu chứng phổ biến nhất là ho, sau đó là thở nhanh và thở rít. Sự thay đổi thông khí khu trú là manh mối quan trọng trong chẩn đoán và thường chỉ được phát hiện nếu bác sĩ lâm sàng khám trẻ kỹ lưỡng và ít tiếng ồn xung quanh. Các dấu hiệu không đặc hiệu như ho, kho khế cũng thường gặp. Tam chứng kinh điển ho, kho khè và giảm thông khí là không thường gặp. Khi xem xét 135 trường hợp dị vật đường thở ở trẻ em, tam chứng kinh điển chỉ xuất hiện ở 57% bệnh nhân. Sự hiện diện của tam chứng có độ đặc hiệu cao (96 đến 98%) để chẩn đoán FBA, nhưng độ nhạy thấp (27 đến 43%).

Các triệu chứng của FBA thay đổi tùy theo vị trí dị vật:

• Thanh-khí quản – Di vật thanh-khí quản không thường gặp (chiếm tỉ lệ 5 đến 17%) nhưng đặc biệt có khả năng đe dọa tính mạng. Triệu chứng bao gồm thở rít, khò khè, tiết nước bọt, khó thở, và đôi khi thay đổi giọng nói. Dị vật ở vị trí này rất có thể xuất hiện tình trạng suy hô hấp cấp tính, phải được giải quyết kịp thời. Dị vật thanh quản hoặc dị vật thâm nhập lớn với cạnh sắc nét cũng có thể gây triệu chứng liên quan đến thực quản.
• Phế quản lớn – Các triệu chứng thường gặp là ho và khò khè. Ho ra máu, khó thở, nghẹt thở, suy hô hấp, giảm thông khí, sốt và tím tái cũng có thể biểu hiện. Phế quản gốc bên phải là vị trí phổ biến nhất, tiếp theo là phế quản góc bên trái và phế quản hai bên.
• Đường hô hấp dưới – Trẻ em mắc dị vật tại vị trí này có thể ít có biểu hiện cấp tính sau giai đoạn đầu.

Tiền sử nghẹt thở – Một đợt nghẹt thở được chứng kiến, được hiểu là đột ngột xuất hiện ho và/hoặc khó thở và/hoặc tím tái ở một đứa trẻ có tiền sử khỏe mạnh trước đó, có độ nhạy từ 76% đến 92% để chẩn đoán dị vật. Giai đoạn nghẹt thở xảy ra ngay sau đó và kéo dài vài giây đến vài phút. Giai đoạn cấp tính thường tự giới hạn và có thể không có triệu chứng sau đó, điều này không được hiểu sai là dấu hiệu của tình trạng bệnh được giải quyết, vì nó có thể làm chậm chẩn đoán. Trong các trường hợp khác, trẻ vẫn tiếp tục bị suy hô hấp, khò khè và/hoặc ho dai dẳng.

Chẩn đoán muộn – Bệnh nhân xuất hiện vài ngày hoặc vài tuần sau khi hít dị vật thường xuất hiện các triệu chứng do biến chứng liên quan đến dị vật, như nhiễm trùng và phản ứng viêm đường thở. Tỉ lệ biến chứng cao đến 16% và cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân điều trị muộn. Do đó, trẻ có thể bị sốt và có các biểu hiện khác của viêm phổi. Trong trường hợp không có tiền sử xâm nhập, có thể không nghi ngờ đến dị vật. Nhưng bệnh nhân bị dị vật tiềm ẩn có thể cải thiện với liệu pháp điều trị kháng sinh. Tuy nhiên, thâm nhiễm trên x-quang phổi thường không khỏi và viêm phổi tái diễn là thường gặp.

ĐÁNH GIÁ

Trình tự đánh giá và quản lý phụ thuộc vào các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ở thời điểm biểu hiện và xét nghiệm ban đầu. Bệnh nhân bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc tắc nghẽn đường thở tiến triển nên được chuyển đi can thiệp ngay lập tức, trong khi những bệnh nhân ổn định nghi ngờ dị vật cần được đánh giá thêm.

Dị vật đe dọa tính mạng – Nếu một đứa trẻ có biểu hiện tắc nghẽn đường thở hoàn toàn (nghĩa là không thể nói hoặc ho), nên cố gắng vỗ lưng và ép ngực ở trẻ sơ sinh và nghiệm pháp Heimlich ở trẻ lớn hơn. Ngược lại, nhưng can thiệp này nên tránh ở những trẻ có thể nói hoặc ho vì chúng có thể di chuyển dị vật gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn. Vì lý đó tương tự, nên tránh móc di vật “mù” từ miệng.

Các khuyến cáo của AHA liên quan đến biện pháp can thiệp khi bị nghẹn gây ra tình trạng đe dọa tính mạng. Khi dị vật gây tắc nghẽn nằm dưới thanh quản và không di chuyển, theo AHA khuyến cáo, việc đặt nội khí quản có thể cho phép thông khí cho đến khi có thể nội soi phế quản ống cứng. Việc cung cấp oxy và các điều trị hỗ trợ duy trì sự sống cho đến khi nội soi được thực hiện.

Nghi ngờ dị vật – Tất cả trẻ em nghi ngờ dị vật ổn định nên được hỏi bệnh sử và thăm khám, sau đó là chụp x-quang ngực. Những người chăm sóc nên được hỏi cụ thể về tiền sử bị nghẹn trong vài giờ hoặc vài ngày trước khởi phát triệu chứng. Việc thăm khám nên đánh giá thở rít, khò khè, và sự thay đổi thông khí khu trú, có thể mơ hồ và khó phát hiện ở trẻ nhỏ không chịu hợp tác.

Mức nghi ngờ – Mức độ đánh giá phụ thuộc vào sự nghi ngờ lâm sáng với dị vật.

• Chỉ số nghi ngờ trung bình cao:
  • Tiền sử xâm nhập, kèm theo bất kỳ triệu chứng nào sau đó hoặc đặc điểm nghi ngờ trên hình ảnh học.
  • Trẻ nhỏ có triệu chứng gợi ý mà không có lời giải thích nào khác, đặc biệt nếu nghi ngờ trên hình ảnh học. Các triệu chứng đáng ngờ bao gồm tím tái, khó thở, khò khè, ho hoặc khó thở đột ngột, và/hoặc giảm thông khí một bên.
• Cây phế quản nên được kiểm tra trong tất cả các trường hợp nghi ngờ dị vật mức trung bình-cao, nội soi phế quản ống cứng (hoặc trong một số trường hợp, chụp CT). X-quang ngực không đủ để loại trừ dị vật, chủ yếu do các dị vật thấu quang. Tỷ lệ bệnh tật và tử vong có thể tăng lên nếu đánh giá nội soi phế quản bị trì hoãn. Do đó, nghi ngờ lâm sàng dị vật là bước quan trọng nhất trong chẩn đoán.
• Chỉ số nghi ngờ thấp – Không có đặc điểm nào ở trên. Trong trường hợp này, kết quả chụp x-quang bình thường là đủ để tạm thời loại trừ dị vật. Tuy nhiên, những bệnh nhân như vậy nên được theo dõi sau 2-3 ngày và đánh giá thêm (eg, nội soi phế quản) nếu triệu chứng vẫn còn hoặc tiến triển.

Hình ảnh học – Đối với những bệnh nhân nghi ngờ dị vật không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhưng ổn định, bước đầu tiên trong đánh giá là chụp x-quang ngực. Các bước tiếp theo phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ làm sáng đối với dị vật và có thể chụp CT hoặc các phương thức khác.

Chụp x-quang thông thường – Bước đầu tiên là đánh giá bằng x-quang ngực, với phim chụp sau trước và phim bến (hoặc tư thế nằm), các hình ảnh thì hít vào và thở ra nếu được. Độ nhạy của chụp x-quang để phát hiện dị vật phụ thuộc vào vật thể có radiopaque hay không và mức độ tắc nghẽn đường thở. Nếu vật radiopaque (khoảng 10% dị vật), chẩn đoán dễ dàng được đưa ra. Tuy nhiên, hầu hết các dị vật ở trẻ em là radiolucent (eg, các loại hạt, hạt thức ăn) và không phát hiện được trên x-quang. Do đó, x-quang bình thường không loại trừ dị vật, và tiền sử lâm sàng là yếu tố chính để quyết định xem là có nội soi phế quản hay không.

Ở trẻ em dị vật đường thở dưới, các phát hiện trên phim x-quang thường gặp nhất là:

• Ứ khí – Do tắc nghẽn đường thở một phần với bẫy khí, làm không khí vào được nhưng không ra được.
• Xẹp phổi – Điều này thường do tắc nghẽn hoàn toàn đường thở.
• Đẩy lệch trung thất – Trung thất có xu hướng bị đẩy lệch về phía đối diện với dị vật.
• Viêm phổi – Nhiễm trùng thường phát triển khi đường thở bị tắc. Do đó, có thể thấy biểu hiện thâm nhiễm.

Áp xe phổi và gian phế quản là những biểu hiếm muộn của dị vật tắc nghẽn đường thở.

Nếu nghi ngờ dị vật khí quản-thanh quản dựa vào triệu chứng (thở rít, thở khò khè, khó thở và đôi khi là khàn giọng), nên tiến hành chụp x-quang vùng cổ. Bao gồm phim chụp sau trước và phim chụp nghiêng, với cánh tay và vai giữ thấp ra sau để tối ưu hóa hình ảnh của thanh quản và khí quản. Kể cả các dị vật radiolucent, những phim này có thể gợi ý chẩn đoán nếu cho thấy mật độ hoặc nề dưới nấp thanh môn.

Hình ảnh học nâng cao – CT hoặc MRI là những lựa chọn khả thi cho những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhưng ổn định, những người có x-quang bình thường hoặc không thể kết luận nhưng vẫn nghi ngờ dị vật trên lâm sàng. Tuy nhiên, cận lâm sàng này chỉ hữu ích nếu người đọc phim đánh giá rằng hình ảnh âm tình đủ để loại trừ nội soi phế quản. Trong hầu hết các trường hợp, những bệnh nhân như vậy tiền hành trực tiếp nội soi phế quản mà không cần thực hiện các cận làm sàng này.

Nội soi phế quản – Cây khí phế quản nên được kiểm tra trong môi trường hợp chỉ số nghi ngờ dị vật trung bình hoặc cao, thường sử dụng nội soi ống cứng để có thể lấy dị vật ra một cách an toàn. Nội soi ống mềm thay vì ống cứng có thể được dùng cho mục đích chẩn đoán trong trường hợp không rõ ràng hoặc nếu đã biết dị vật những vị trí dị vật không rõ ràng. Trong trường hợp này, hầu hết các trung tâm cũng sắp xếp để có sẵn ống soi cứng chế độ chờ vì đây là phương pháp được lựa chọn để loại bỏ dị vật.

=> Tham khảo: CÁC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI DO KÝ SINH TRÙNG.

ĐIỀU TRỊ

Khi chẩn đoán dị vật được đưa ra dựa vào hình ảnh học và/hoặc nội soi ống mềm, dị vật nên được loại bỏ càng sớm càng tốt.

Lấy dị vật – Nếu dị vật đã biết hoặc rất nghi ngờ, nội soi phế quản ống cứng là thủ thuật được lựa chọn để xác định và lấy dị vật. Nội soi phế quản thành công trong việc loại bỏ dị vật trong khoảng 95% các trường hợp, với tỉ lệ biến chứng dưới 1%.

Biến chứng – Khi chẩn đoán dị vật sớm ngay sau biểu hiện, thường ít có tổn thương đối với đường thở hoặc nhu mô phổi. Các biến chứng như xẹp phổi, viêm phổi sau tắc nghẽn hoặc giãn phế quản có thể phát triển nếu chẩn đoán bị trì hoãn. Dị vật có thể gây nhiễm trùng mạn tính hoặc tái phát dẫn đến giãn phế quản trong 25% các trường hợp dị vật xuất hiện từ 30 ngày trở lên. Biến chứng nên được điều trị sau khi loại bỏ dị vật. Nuôi cấy dịch rửa trong quá trình nội soi để định hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị các vùng giãn phế quản bị nhiễm trùng. Việc chẩn đoán không ra dị vật cũng có thể gây ra các biến chứng do dùng phương pháp điều trị không phải chỉ định, như steroid, kháng sinh hoặc thuốc giãn phế quản.

=> Đọc thêm: VIÊM PHỔI VI KHUẨN KHÁNG THUỐC VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.

Case lâm sàng

Một đứa trẻ 2 tuổi đột nhiên khởi phát thở rít thì hít vào, thở nhanh và rút lõm lồng ngực. Em đang chơi cùng anh trai 6 tuổi ngay trước khi xuất hiện tình trạng này. Em không sốt. Ngoài thở rít, nghe phổi và khám lâm sàng các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Không có bất thường trên X quang ngực.

➤ Chẩn đoán có khả năng nhất?

➤ Bước xử trí tiếp theo trên bệnh nhân này là gì?

Tóm tắt: Một đứa trẻ 2 tuổi tiền sử khỏe mạnh đột ngột khởi phát biểu hiện tăng công hô hấp.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Dị vật đường thở.
• Bước xử trí tiếp theo: Đường thở của trẻ nên được đánh giá thông qua nội soi phế quản. Nên lập đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch duy trì và giảm đau trước thủ thuật; đứa trẻ không nên ăn uống cho đến khi biểu hiện tăng công hô hấp có cải thiện. Độ bão hoà oxy nên được theo dõi sát.

Phân tích

Mục tiêu:

1. Nhận ra các dấu hiệu và triệu chứng của tắc nghẽn đường hô hấp trên ở trẻ nhỏ.
2. Biết các chẩn đoán phân biệt cho một trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên.
3. Biết các nguyên tắc trong xử trí cấp cứu một trường hợp tắc nghẽn hô hấp trên.

Đặt vấn đề:

Sức khỏe tốt của đứa trẻ này ngay trước khi khởi phát các triệu chứng hô hấp là manh mối chính cho chẩn đoán ở trẻ. Dị vật đường thở hoặc phản ứng phản vệ với chất gây dị ứng là hai cách giải thích khả dĩ nhất cho các triệu chứng đột ngột của trẻ. Thông tin bổ sung rằng đứa trẻ đang chơi một mình với trẻ khác gợi ý một bối cảnh mà theo đó trẻ lớn hơn có thể đã “chia sẻ” một món đồ chơi, một viên kẹo, hoặc một đồ vật hấp dẫn khác với bệnh nhân này. Thở rít có thể dễ bị nhầm lẫn với khò khè ở các bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm hơn, điều này có thể dẫn đến việc xem xét cả các nguyên nhân đường hô hấp dưới vào chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, thở rít được đặc trưng bởi âm thanh đơn âm (nghĩa là một cao độ duy nhất) nghe rõ hơn ở phần ngực trên. Ngược lại, khò khè thể hiện sự tắc nghẽn của nhiều đường thở nhỏ và được nghe như một âm thanh đa âm (nghĩa là nhiều cao độ), nghe rõ nhất khi đặt ống nghe ở đáy phổi.

Định nghĩa

Thở rít: Âm thanh với âm sắc cao, đơn âm, phát ra từ một phần khí đạo bị tắc nghẽn. Vị trí tắc nghẽn có thể là thượng thanh môn (Eg, trên dây thanh âm), thanh môn, và/hoặc hạ thanh môn (Eg, dưới dây thanh âm).

Thở nhanh: Tần số hô hấp nhanh hơn bình thường so với tuổi. Nhịp thở khi nghỉ ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ là nhanh hơn hơn ở trẻ lớn hơn và người lớn. Nhịp thở trung bình khi nghỉ ở trẻ nhũ nhi là 30 nhịp/phút, trong khi ở một trẻ 8 tuổi là 20 nhịp/phút, và ở một người trưởng thành là khoảng 16 nhịp/phút

Xẹp phổi: Xẹp một phần phổi. Xẹp phổi có thể là do các yếu tố bên trong, chẳng hạn như tắc nghẽn đường thở gần vị trí xẹp phổi, hoặc do yếu tố bên ngoài, như tràn khí màng phổi.

Tiếp cận lâm sàng

Dị vật đường thở là một nguyên nhân thường gặp gây tăng công hô hấp ở trẻ nhỏ và là nguyên nhân bệnh tật và tử vong chính ở độ tuổi này. Trẻ trên 3 tuổi thường khám phá môi trường xung quanh bằng cách cho đồ vật vào miệng. Dị vật đường thở thường gặp gồm các loại hạt, bỏng ngô, miếng cà rốt sống và xúc xích, nho, kẹo, đồ chơi nhỏ và đồng xu. Dị vật mắc kẹt ở thanh quản hoặc khí quản có thể gây ngạt thở và tử vong nhanh chóng nếu không được loại bỏ ngay lập tức. DỊ vật kẹt ở phế quản có thể không bị phát hiện cho đến khi mô hạt và viêm tiến triển, dẫn đến xẹp phổi và viêm phổi. DỊ vật hít vào phổi có thể dẫn đến ho mãn tính và khò khè, có thể bị nhầm lẫn với bệnh hen suyễn hoặc các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khác. Dị vật trong thực quản cũng có thể gây ra các triệu chứng hô hấp do áp lực tác động lên màng khí quản. Khai thác bệnh sử cẩn thận về tình trạng của trẻ ngay trước khi khởi phát triệu chứng và đánh giá các hệ cơ quan một cách toàn diện là chìa khoá để đưa ra chẩn đoán chính xác.

Nhìn chung, chẩn đoán phân biệt cho trẻ thở rít, thở nhanh và rút lõm lồng ngực bao gồm các nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng khác. Một đứa trẻ với sốt, khàn tiếng, và triệu chứng hô hấp trên mới đây có thể bị viêm thanh khí phế quản (croup). Một loạt các loại nhiễm virus có liên quan, phổ biến nhất là virus á cúm; cúm, sởi, virus hợp bào hô hấp, herpes simplex, adenovirus, enterovirus, mycoplasma, hoặc á cúm tuýp 3 cũng có thể gây croup. Bạch hầu, từng là một nguyên nhân thường gặp, ngày nay hiếm thấy nhờ sự phổ biến của vaccine. Viêm thanh thiệt (hiếm gặp nhờ tiêm phòng Haemophilus influenzae b rộng rãi) được xác định bởi dấu hiệu lâm sàng đặc trưng: chảy nước dãi, trẻ có xu hướng ngồi ở tư thế kiêng ba chân (“tư thế ngửi hoa”), nghẹt tiếng, thở rít thì hít vào, và không ho. Nhận biết viêm thanh thiệt là cực kỳ quan trọng vì nguy cơ cao đột ngột tắc nghẽn đường thở cần được xử trí ngay lập tức. Viêm khí quản vi khuẩn do Staphylococcus aureus (hoặc ít phổ biến hơn như Moraxella catarrhalis hoặc H influenzae không định tuýp) có thể xảy ra như là một di chứng của croup do virus. Giống như viêm thanh thiệt, viêm khí quản do vi khuẩn có thể gây ra tắc nghẽn đường thở đe doạ tính mạng và do đó có thể đòi hỏi đặt nội khí quản cấp cứu hoặc mở khí quản. Các nguyên nhân không nhiễm trùng biểu hiện như dị vật đường thở bao gồm nhuyễn khí quản, chèn ép đường thở từ bên ngoài (vòng mạch, khối u) và tắc nghẽn trong lòng đường thở (u nhú, u mạch máu). Thuật ngữ viêm thanh quản co thắt (spasmodic croup) được sử dụng để mô tả một hội chứng khởi phát đột ngột về đêm gồm khàn giọng, “ho ông ổng” và thở khò khè ở trẻ không sốt và hoàn toàn khoẻ mạnh trước đây. Nhiễm virus, dị ứng hô hấp, trào ngược dạ dày thực quản và các vấn đề tâm lý xã hội được coi là các căn nguyên có khả năng gây ra viêm thanh quản co thắt.

Một số dị vật đường thở (ví dụ đồng xu kim loại) có thể dễ dàng nhìn thấy trên phim X quang, và hình dạng của chúng giúp gợi ý vị trí của chúng. Đồng xu kẹt trong khí quản xuất hiện dưới dạng một đường trên phim X quang, bởi vì các vòng sụn ở mặt trước của khí quản đẩy đồng xu vào vị trí này. Đồng xu trong thực quản gây khó nuốt và các triệu chứng hô hấp nhẹ hơn; chúng trông như hình tròn trên phim chụp X quang. Các dị vật đủ nhỏ để vượt qua góc carina thường nằm ở phế quản gốc bên phải, bởi vì nó dốc hơn phế quản bên trái. Các dị vật làm bằng nhựa và các vật liệu thấu quang khác không phát hiện được trên phim X quang, dù có thể có các manh mối khác, chẳng hạn như xẹp phổi khu trú hoặc trung thất bị đẩy về phía không tắc nghẽn trên phim chụp thì thở ra. Nội soi ống cứng là phương pháp chẩn đoán và điều trị trong các trường hợp dị vật đường thở.

Câu hỏi lượng giá:

Câu 1: Một bé trai 7 tháng tuổi được đưa đến khoa cấp cứu lúc 3 giờ sáng vì khó thở. Mẹ bé cho biết một số thành viên trong gia đình đã bị “cảm lạnh” trong tuần qua. Trẻ khởi phát với biểu hiện ho và sốt 3 ngày trước, và rồi tiếng ho trở nên “ông ổng”. Khám lâm sàng ghi nhận nhiệt độ ở nách là 100,4°F (38°C), nhịp thở 55 nhịp/phút, nhịp tim 140 nhịp/phút, họng viêm mức độ trung bình và thở rít thì hít vào. Đâu là bước tiếp cận tiếp theo trên bệnh nhân này?

1. Trấn an cha mẹ của trẻ rằng các triệu chứng hô hấp trên của trẻ sẽ cải thiện mà không càn kháng sinh hay thuốc khác.
2. Chụp X quang ngực.
3. Lấy mẫu phết họng để làm test nhanh Streptococcus pyogenes.
4. Khí dung racemic epinephrine và corticoid ngay lập tức.
5. Cấy máu, nước tiểu, dịch não tuỷ và bắt đầu kháng sinh đường tĩnh mạch.

Câu 2: Một bé gái 14 tháng tuổi sốt 6 giờ qua, nhiệt độ lên đến 39.2 độ c, và vẻ ngoài lừ đừ tăng dần. Em lo lắng và không muốn rời vòng tay mẹ, nhưng chỉ khóc một cách yếu ớt khi bạn tiếp cận. Nhịp thở 70 nhịp/phút, cổ ngửa quá mức. Một vùng ẩm ướt được nhận thấy trên áo của mẹ em. Đâu là bước xử trí phù hợp nhất?

1. Tiến hành khám lâm sàng toàn diện, đặc biệt tập trung chú ý miệng và đường hô hấp trên.
2. Lập tức bảo vệ đường thở bằng ống nội khí quản tại khoa cấp cửu.
3. Sắp xếp chuyển ngay lập tức đến phòng mổ để bảo vệ đường thở bằng ống nội khí quản hoặc mở khí quản.
4. Khí dung racemic epinephrine và steroid.
5. Cấy máu, nước tiểu, dịch não tuỷ và bắt đầu kháng sinh đường tĩnh mạch.

Câu 3: Một bé trai 2 tuổi đến phòng khám của bạn sau “một đêm khó khăn” theo lời kể của bố mẹ. Sau vài ngày có triệu chứng nhẹ ở đường hô hấp trên nhưng không sốt, đêm qua, trẻ thở rít và thở gắng sức. Em đã trải qua 2 cơn tương tự trong 2 tháng vừa rồi và hoàn toàn khỏe mạnh ngay trước đó. Ngoài cơn, em hoàn toàn bình thường. Hôm nay, ngoài chảy mũi lượng ít, khám lâm sàng bình thường. Đâu là nguyên nhân có khả năng nhất?

1. Viêm thanh quản co thắt
2. Dị vật đường thở
3. Nhuyễn khí quản
4. Khối u chèn ép khí quản
5. Viêm họng do s pyogenes

Câu 4: Một bé trai 2 tuổi, tắc nghẽn đường hô hấp trên 3 ngày nay, hiện ho và thở rít, nhịp thở 50 nhịp/phút, rút lõm lồng ngực, sốt 101°F (38,3°C). Đâu là nước quản lý phù hợp tiếp theo?

1. Pseudoephedrin và dextromethorphan
2. Albuterol và cromolyn
3. Ampicillin và gentamicin
4. Phun sương thảo dược (cool mist and herbs)
5. Khí dung racemic epinephrin và steroid

Đáp án:

• Câu 1: D. Bệnh sử và khám lâm sàng ở trẻ này là điển hình của croup. Croup thường biểu hiện về đêm khi triệu chứng trở nên nghiêm trọng hơn. Phun sương nhiệt độ phòng (cool mist) thường được sử dụng nhằm làm giảm co thắt thanh quản; bằng chứng hỗ trợ hiệu quả của nó là yếu, ngoại trừ trong các trường hợp croup dị ứng (co thắt). Epinephrine khí dung và steroid uống hoặc khí dung có hiệu quả trong việc giảm phù nề đường thở và làm giảm các triệu chứng của croup. Tránh các thủ thuật có nguy cơ gây kích ứng (Eg, dùng que đè lưỡi hoặc kim tiêm) trừ khi thật sự cần thiết; kích kích và khóc làm trầm trọng thêm các triệu chứng hô hấp. Dịch truyền đường tĩnh mạch chỉ nên được chỉ định nếu trẻ uống kém. Độ bão hoà oxy nên được theo dõi chặt chẽ; độ bão hòa oxy thấp ở bệnh nhân croup cho thấy tắc nghẽn hô hấp sắp xảy ra.
• Câu 2: C. Bệnh cảnh lâm sàng của trẻ này phù hợp với viêm thanh thiệt, cần xử trí cấp cứu. Em cần được trấn an và chuyển đến phòng mổ nơi được phẫu thuật viên và đội ngũ gây mê có kỹ năng đặt nội khí quản và mở khí quản tiến hành thăm khám và bảo vệ đường thở. Khám hầu họng tại khoa cấp cứu có thể gây tắc nghẽn đường thở. Mặc dù hiếm gặp ở Mỹ, viêm thanh thiệt đôi khi xảy ra ở trẻ suy giảm miễn dịch hoặc do nhiễm s pyogenes, s pneumonia, hoặc s aureus.
• Câu 3: A. Trẻ bị viêm thanh quản co thắt biểu hiện bình thường vào ban ngày nhưng khởi phát thở rít và khó thở về đêm; nguyên nhân chưa rõ. Vì triệu chứng của đứa trẻ cải thiện vào ban ngày và trẻ đã có 2 đợt tương tự trước đây, khả năng do dị vật đường thở là thấp. Trẻ nhũ nhi bị nhuyễn khí quản nhẹ chỉ thở rít từng cơn (Eg, khi khóc), nhưng triệu chứng đầu tiên được ghi nhận sớm từ những tháng đầu đời. Một khối u chèn ép khí quản thường gây triệu chứng dai dẳng hoặc tiến triển nhưng ít có khả năng gây thở rít từng cơn. Viêm thanh quản do liên cầu khuẩn gây sốt và đau họng nhưng thường không gây thở rít đáng kể.
• Câu 4: E. Khí dung epinephrine và steroid là phương pháp duy nhất cải thiện đáng kể các triệu chứng của croup (trong trường hợp này, có khả năng là do virus). Steroid đường toàn thân và khí dung còn làm giảm nhập viện, giảm thời gian nằm viện và tái khám.

Đúc kết Lâm Sàng

• DỊ vật đường thở nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt ở những trẻ trước đây hoàn toàn khỏe mạnh đột ngột khởi phát thở rít và tăng công thở, cũng như cho những trẻ trước đây khỏe mạnh đến vì ho hoặc khò khè mạn tính.
• Chẩn đoán phân biệt của dị vật đường thở bao gồm croup, viêm thanh thiệt, viêm khí quản do vi khuẩn, nhuyễn khí quản, chèn ép đường thở từ bên ngoài và các dạng tắc nghẽn trong lòng đường thở khác. Viêm thanh thiệt và viêm khí quản do vi khuẩn cần được ổn định bởi chuyên gia có nhiều kinh nghiệm quản lý đường thở trong một môi trường yên tĩnh. Hen và các dạng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nên được xem xét ở trẻ có khò khè.
• Dị vật đường thở đi qua góc carina thường kẹt ở phế quản gốc phải.
• Nội soi phế quản bằng ống cứng là phương pháp vừa là chẩn đoán và điều trị trong trường hợp dị vật đường thở.