Chuyển đổi từ bào thai sang sơ sinh trong phòng sinh: Các khuyến cáo hiện tại của Chương trình Hồi sức Sơ sinh

nhathuocngocanh.com – Bài viết Chuyển đổi từ bào thai sang sơ sinh trong phòng sinh: Các khuyến cáo hiện tại của Chương trình Hồi sức Sơ sinh được biên dịch bởi Thạc sĩ – Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn công tác tại Khoa Hồi sức ngoại – Bệnh viện Nhi đồng I.

Nội dung chính

• Cả việc dự đoán và phỏng văn đều rất quan trọng để giúp bệnh nhân hỏi sức tốt.
• Giữ nhiệt độ phòng sinh ở mức 26C.
• Nhóm cần có trưởng nhóm phụ trách việc chăm sóc đường họ hấp, cũng như cần có chuyên viên chăm sóc làm nhiệm vụ theo dõi và cung cấp thuốc, nếu cần.
• Cho phép kẹp dây rốn muộn (delayed cord clamping – DCC) ít nhất 1 phút, ngoại trừ trường hợp đặc biệt khẩn cấp khi bác sĩ sản khoa có thể thực hiện việc vuốt dây rốn (umbilical cord milking – UCM) trong 20 giây.
• Bắt đầu theo dõi đo đo độ bão hòa oxy mạch này (pulse oximetry – SpO2) ngay sau khi sinh.
• Bắt đầu hỗ trợ hô hấp bang thông khi không xâm lấn (bop bong và mặt nạ, qua đường mũi) với tần số 30 lần/phút.
• Sử dụng oxy:
  • Ở trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ sinh non có tuổi thai (gestational age – GA) > 32 tuần, sử dụng nồng độ oxy trong khi hít vào (inspired fraction of oxygen – FIO,) ở mức 21%.
  • Ở trẻ non tháng với tuổi thai 28–32 tuần, sử dụng FIO2 ban đầu ở mức 21%-30%.
  • Ở trẻ non tháng tuổi thai < 28 tuần, sử dụng FQ, ban đầu ở mức 30%
  • Chuẩn độ FiO2 sau đó, tùy thuộc vào đáp ứng của SpO, và nhịp tim (heart rate – HR).
• Thuốc được sử dụng là epinephrine, nếu cần,

Giới thiệu

Giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bà mẹ và trẻ em trong 25 năm qua là một thành tích đã được ghi nhận rộng rãi. Tuy nhiên, điều đáng chú ý là mức giảm tử vong ở giai đoạn sơ sinh (< 28 ngày sau sinh) lại thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ tử vong ở giai đoạn sau sơ sinh (> 28 ngày tuổi và 5 tuổi).

Trên toàn thế giới có 130 triệu trẻ sơ sinh được sinh ra mỗi năm và khoảng 2,8 triệu trẻ sơ sinh tử vong trong thời kỳ sơ sinh, 73% trường hợp tử vong trong số này xảy ra vào tuần đầu tiên sau sinh và là tử vong sớm ở trẻ sơ sinh (early neonatal death — ENND). Trong số các trường hợp ENND này, gần 40% tử vong vào những giờ đầu tiên do hậu quả của các biến chứng liên quan đến cuộc sinh. Ngạt khi sinh (birth asphyxia) vẫn chiếm 11% ENND ở các nước thu nhập cao nhưng lên tới 30%–40% ở các nước thu nhập thấp, đặc biệt là ở các vùng nông thôn.

Nhìn chung, 10% trẻ sơ sinh cần can thiệp bằng một số hình thức trong những phút đầu tiên sau khi sinh (Hình 4.1). Trẻ sơ sinh trải qua những thay đổi phức tạp về hô hấp và tuần hoàn trong quá trình chuyển tiếp từ bào thai sang sơ sinh, và việc không đạt được những thay đổi này là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến tình trạng kém thích nghi sau sinh (postnatal maladaptation).

Vì vậy, mục tiêu thiết yếu của hỏi sức sơ sinh (neonatal resuscitation) là thông khí phổi thay vì hồi sức cho người lớn, tập trung vào hồi sức tim. Nhịp thờ bắt đầu một chuỗi các sự kiện dẫn đến tăng oxygen hóa, giảm sức cản mạch máu phối (pulmonary vascular resistance — PVR), tăng lưu lượng máu đến phổi, và đóng các shunt (luồng thông) ở cả trong lẫn ngoài tim vào những phút đầu tiên sau khi sinh.

Những thay đổi sinh lý trong giai đoạn chuyển tiếp từ tế bào thai sang sơ sinh

Tuần hoàn bào thai

Ở bào thai, sự trao đổi khí không diễn ra ở phối mà ở nhau thai. Máu đã khử oxy từ hệ tuần hoàn đi đến tuần hoàn nhau thai thông qua động mạch rốn, nơi diễn ra quá trình trao đổi khí và trả lại oxy qua tĩnh mạch rốn cho tuần hoàn động mạch của thai nhi. Tuần hoàn của bào thai được thiết kế theo cách mà dòng máu có oxy được ưu tiên dẫn đến não và cơ tim, nhờ có sự hiện diện của các shunt trong tim (lỗ bầu dục – foramen ovale) và ngoài tim (ống động mạch – ductus arteriosus). Do đó, máu đã được cung cấp oxy sẽ đi qua tuần hoàn gan thông qua tĩnh mạch chủ, rồi đến nhĩ phải (right atrium – RA) thông qua ống tỉnh mạch (ductus venosus) và tới nhĩ trái (left atrial – LA) thông qua lỗ bầu dục. Mẫu đã được oxygen hóa đến thất trái (left ventricular – LV) và được đẩy vào động mạch chủ (aortic – Áo) do đó đến cơ tim và não. Ngoài ra, máu đã khử oxy từ phần dưới của cơ thể đến thất phải (right ventricular – RV) thông qua tĩnh mạch chủ dưới và được thất phải đẩy ra qua động mạch phối (pulmonary artery – PA). PVR cao thúc đẩy cung lượng của thất phải đến động mạch chủ đi xuống thông qua ống động mạch. Do đó, máu đã khử oxy được dẫn đến nhau thai. Đáng lưu ý là, trong suốt thời kỳ bảo thai, phổi chỉ nhận được 16% cung lượng tâm thất kết hợp (Hình 4.2).

Trao đổi khi ở bào thai

Trong thời kỳ mang thai, sự trao đổi khi được thúc đẩy bởi độ chênh lệch áp lực riêng phần của oxy và carbon dioxide giữa máu của mẹ và thai nhi trong khoảng đệm của nhau thai (placental intervillous space). Áp lực riêng phân của oxy trong máu động mạch (arterial partial pressure of oxygen – PaO2) trong tử cùng của thai nhi vào cuối thai kỳ nằm trong khoảng 25–30 mmHg (3,0–3,5 kPa). Ngay sau khi sinh, PaO2 tăng lên 80–90 mmHg (10,5–12,0 kPa) và năm trong khoảng này cho đến khi trưởng thành. Mặc dù có độ chênh lệch lớn về PaO2, song việc cung cấp oxy cho mô về cơ bản không có sự khác biệt đáng kể giữa thai nhi và trẻ sơ sinh. Đầu tiên, thai nhi được cung cấp hemoglobin bào thai (fetal hemoglobin – HbF) có ái lực lớn hơn với oxy và cung cấp độ bão hóa oxy (oxygen saturation – SpO2) cao hơn cho một PaO2 nhất định. Ngoài ra, cung lượng tim (cardiac output – CO) ở thai nhi lớn hơn đảng kể so với thời kỳ nhũ nhi hoặc trẻ em (250–300 mL/kg/phút). Bên cạnh đó, hỏi lưu tĩnh mạch (venous return) từ nhau thai được chuyển hưởng đến các cơ quan có nhu cầu oxy cao ở ngoài tử cung. Vào cuối thai kỳ, áp lực riêng phần của oxy trong khoảng đệm đạt khoảng 45–48 mmHg, và các giá trị này tương ứng với SpO2 50%–60% ở thai nhi.

Bảo vệ chống oxy hóa và sản xuất surfactant trong thời kỳ bào thai

Các gen biểu hiện bộ enzym có khả năng tổng hợp surfactant, enzym chống oxy hoa, và cặp đôi sulfur disulfide chỉ được kích hoạt vào cuối thai kỳ để chuẩn bị cho thai nhi hô hấp hiếu khí,

Các nghiên cứu thí nghiệm trên loài thỏ đã cho thấy rằng: Các enzym chống oxy hóa như superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT) và glutathione peroxidase (GPx) phát triển trong những tuần cuối của thai kỳ, song song với sự trưởng thành của surfactant. Ngoài ra, surfactant phố có chứa một lượng đang kể các enzym chống oxy hóa này, nhằm giúp ngăn ngừa tổn thương do oxy gầy ra cho cấu trúc phối bởi các gốc tự do oxy hóa (reactive oxygen species – ROS). Thêm vào đó, enzym giới hạn cho quá trình tổng hợp glutathione (GSH) là p-cystathionase chuyển đổi cystathionine thành L-cysteine và không được biểu hiện cho đến cuối thai kỳ. GSH là một tripeptide phổ biến (Y-glutamyl. cysteinil-glycine) hiện diện trong tế bào chất của tế bảo và là chất chống oxy hóa không enzym trong tế bào chất có liên quan nhất. Trong điều kiện bình thưởng. hai phân tử GSH bị khử có thể kết hợp với nhau để tạo thành liên kết disulfide (GS=SG) và khử ROS với hai electron. GSH cũng là yếu tố chính quyết định tình trạng oxy hóa khử của tế bào chặt. Đáng chú ý là, các nghiên cứu được thực hiện ở trẻ sinh non đã chỉ ra rằng: Sự biểu hiện của y-cystathionase cũng xảy ra vào cuối thai kỳ, làm cho L-cysteine trở thành một axit amin thiết yếu có điều kiện đối với trẻ sơ sinh non tháng.

Surfactant là một hợp thể lớn (macroaggregate) phức tạp của phospholipid (PL) và các protein cụ thể có đặc tính chống nhiễm trùng cũng như hoạt tính căng (tensioactive). Surfactant làm giảm mạnh sức căng bề mặt phế nang, đối lập với sự xẹp phế nang trong giai đoạn thở ra của quá trình hô hấp, thúc đẩy việc đạt được dung tích cặn chức năng (functional residual capacity – FRC) của phối, và cũng góp phần vào hệ thống bảo vệ của phổi. Sự tổng hợp và bài tiết surfactant lần đầu tiên được phát hiện ở các pneumocyte loại II ở bào thai người vào giai đoạn phát triển phối ở giai đoạn hình ống (canalicular stage) của phối khi thai được 20–22 tuần. Tuy nhiên, việc bài tiết surfactant vào nước ối chỉ có thể được phát hiện sau khi thai được 30–32 tuần. Do đó, trẻ sinh ra trước 32 tuần tuổi có nhiều nguy cơ mắc hội chứng suy hô hấp (respiratory distress syndrome – RDS) thử phát do thiếu surfactant.

Chuyển tiếp trong phòng sinh

Những thay đổi về tim mạch trong phút đầu tiên sau khi sinh ở trẻ sơ sinh đủ tháng

Ngay sau khi sinh, trẻ đủ tháng sẽ khóc và bắt đầu các nỗ lực hô hấp. Thắng khi làm giãn mạch phối ngay lập tức, cung lượng của thất phải được chuyển hướng về tuần hoàn phối, và máu tĩnh mạch được oxygen hóa trở về nhĩ trái thông qua các tĩnh mạch phổi (pulmonary vein – PV) cung cấp tiền tài cho thất trái Những thay đổi về tuần hoàn dẫn đến đóng các shunt trong và ngoài tim. Vai phút sau khi sinh, trẻ sơ sinh thiết lập một vòng tuần hoàn kiểu người lớn với hai hệ thống song song, phổi và toàn thân, không có sự trộn lẫn của máu đã oxygen hóa và máu đã khử oxy. Trong những nhịp thở đầu tiên, trẻ đủ tháng tạo ra áp lực hit vào và thở ra rất cao với trung bình là (-) 50 cm H,O trong khi hit vào và +60 đến 70 cm H,O khi thở ra. Ngoài ra, các thao tác hãm (braking maneuver) cuối thì thở ra, chẳng hạn như đóng thanh môn, tránh được tình trạng xẹp phế nang bằng cách giữ áp lực dương cuối thì thở ra (positive end- expiratory pressure – PEEP). Áp lực thủy tĩnh âm được tạo ra trong quá trình hit vào tạo thành lực vật lý đầy chất dịch làm đầy phối đến mô xung quanh, góp phần làm thông khí phối. Lớp surfactant lan rộng trên bề mặt phế nang hoạt động như một yếu tố hoạt tính căng chống lại lực co giãn đàn hồi có xu hướng làm xẹp phế nang trong quá trình thở ra. Khi còn lại khi thở ra trong phối tạo thành dung tích cận chức năng (FRC). FRC giúp tăng cường trao đổi khi đáng kể và giảm áp lực cần thiết để mở phổi trong các động tác hit vào sau đó. Do vậy, sau khi phối mở rộng ban đầu và hình thành FRC, hô hấp tiếp theo ở trẻ sơ sinh sẽ chỉ cần đạt áp lực âm trong lồng ngực từ –20 đến – 25 cm HẠO, nhằm cho phép đủ không khí đến khoảng phế nang và đạt được quá trình trao đôi khi ổn định. Áp lực âm trong lồng ngực như vậy có thể được thực hiện với những cơn co thắt nhẹ nhàng của cơ hoành.

Hậu quả của sinh non đối với sự thích nghi sau sinh

Các hoàn cảnh xung quanh việc sinh non có phần khác nhau. Cả sự chưa trưởng thành của lồng ngực lẫn tình trạng yếu của các cơ ngực đều cản trở việc đạt được áp lực âm cao trong lồng ngực trong thi hít vào cũng như tăng độ đàn hồi và thiếu surfactant, khiến phối dễ xẹp trong thi thở ra. Hậu quả là hạn chế sục khi phối và tái hấp thu chất dịch trong thi hít vào, đồng thời có xu hướng xẹp phối trong thi thở ra và ngăn cản hinh thành FRC. Nhìn chung, những trường hợp này cản trở sự trao đổi khi hiệu quả, dẫn đến suy hô hấp đi kèm với xu hướng giảm oxy máu và tăng CO2 máu. Do đó, một trong những nỗ lực chính của chuyên viên chăm sóc trong phòng sinh là thiết lập quá trình thông khí và oxygen hoa hiệu quả, đặc biệt ở trẻ sơ sinh rất non tháng (< 32 tuần tuổi thai).

Stress oxy hóa trong giai đoạn chuyển tiếp từ bào thai sang sơ sinh

Ngay cả với một hệ thống chống oxy hóa trưởng thành và thở với không khi phòng, gánh nặng của các gốc oxy tự do được tạo ra trong quá trình chuyển tiếp từ bào thai sang sơ sinh chắc chắn sẽ gây ra stress oxy hóa trong giai đoạn ngay sau khi sinh

Các thí nghiệm trên chuột con đủ tháng đã cho thấy rằng: Việc chuyển dạ bình thường gây ra stress oxy hóa với bằng chứng là làm giảm đáng kể tỷ lệ GSH bị oxy hóa (GSH/GSSG) từ các tế bào gan cô lập. GSH, chất chống oxy hóa không phải enzym có liên quan nhất, bị giảm hơn nữa trong giai đoạn chuyển tiếp từ bảo thai sang sơ sinh khi chuột con được tái oxy hóa với nồng độ oxy cao hơn, các con đường tiền chết tế bào theo chương trình và tiền viêm được kích hoạt thứ phát trong não và phối. Tuy nhiên, chuột con được sinh ra và được giữ trong một buồng năng độ oxy thấp bắt chước môi trưởng trong tử cung (FiO2 = 14%) cho thấy tỷ lệ GSH/GSSG trong phổi tăng lên vào ngày thứ nhất số trong não vào ngày thứ 7 sau khi sinh so với chuột con sinh ra trong không khi phòng (FiO2 = 21%). Sự hoạt hóa của các gen chống oxy hóa liên quan dén NRF-2 được gia tăng đáng kể trong phổi và não. Rõ ràng, sự chuyển đổi suốn sẽ từ môi trường nồng độ oxy thấp hơn trong tử cung sang môi trường nóng độ oxy cao tương đối ngoài tử cung dường như có tác dụng bảo vệ.

Các nghiên cứu trên một mô hình lợn con thiếu oxy để tìm hiểu về tình trang thiếu oxy-tái oxygen hóa cho thấy rằng: Việc sử dụng oxy nguyên chất không chỉ làm tăng nồng độ glycerol ngoại bào trong thể vẫn não mà còn làm tăng chất nền metalloproteinase trong phổi, gan, tim và não so với việc sử dụng không khi phòng. Điều thú vị là độc tính oxy phụ thuộc vào liều lượng rõ ràng, còn việc loại bỏ các dấu ấn sinh học về tổn thương oxy hóa gây ra cho protein và DNA có tương quan đáng kể với FiO, được cung cấp trong quá trình hồi súc. Việc diễn giải những phát hiện này trên động vật thí nghiệm sang môi trường lâm sàng sẽ ngụ ý vẽ việc tránh nhằm mục tiêu bão hòa oxy cao quá nhanh ở trẻ non tháng sau khi sinh. Sự ổn định với nóng độ oxy cao không chỉ gây độc cho phổi mà còn gây độc cho các cơ quan khác như tim, gan, não.

Các khuyến cáo hiện tại của chương trình hồi sức sơ sinh (NEONATAL RESUSCITATION PROGRAM – NRP)

Các hướng dẫn quốc tế đã thiết lập những thuật toán để hướng dẫn các chuyên viên chăm sóc ở phòng sinh và đưa ra quyết định khi này sinh trở ngại trong việc thích ứng sau khi sinh. Các thông số lâm sàng liên quan nhất cần được chuyên viên chăm sóc đánh giá ngay sau khi sinh là nhịp thở, nhịp tim và độ bão hòa oxy ngoại vi được đo bằng máy đo độ bão hòa oxy mạch này (SpO2). Hình 4.3 tóm lược sơ đồ quy trình hồi sức.

Dự đoán

Thông tin do đội sản khoa cung cấp trước khi sinh đóng vai trò rất quan trọng, giúp dự đoán nhân lực và vật lực cần thiết, cũng như thiết kế chiến lược tốt nhất cho một cuộc hồi sức hiệu quả. Lý tưởng nhất là, trong mỗi lần sinh phải có ít nhất một chuyên viên chăm sóc trẻ chịu trách nhiệm về trẻ mới sinh có đã kỳ năng để đánh giá tình trạng của trẻ sơ sinh, bắt đầu hỏi sức, thở áp lực dương, thực hiện đặt ống nội khí quản (endotracheal tube – ETT) và ép ngực Ashe spresso = CC), và dùng thuốc,

Cần lưu ý rằng, hầu hết trẻ sơ sinh (nhưng không phải tất cả) cẩn hồi sức chủ động đều phải được xác định trước khi sinh, nhằm cho phép huy động một đội ngũ bác sĩ có tay nghề cao dưới sự lãnh đạo của một bác sĩ sơ sinh chuyên nghiệp, đóng thời tóm lược những khó khăn dự kiến tùy theo loại và hoàn cảnh chuyển dạ. Khái niệm Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt trong Phòng sinh (delivery room intensive care unit – DRICU) khuyến cáo rằng: Các trung tâm sản khoa, nơi tập trung các trường hợp mang thai có nguy cơ cao, nên có sẵn đội ngũ chuyên viên chăm sóc được đào tạo cũng như các thiết bị theo dõi và thở máy, nhằm cung cấp khả năng hồi sức tối ưu.

Bên cạnh đỏ, trước khi sinh cũng nên xem xét sử dụng các can thiệp đã được chứng minh là giúp cải thiện kết quả của trẻ có cần nặng khi sinh cực thấp, còn gọi là trẻ sơ sinh cực nhẹ cần (extremely low birth weight – ELBW). Nhũng can thiệp như vậy bao gồm:

1. Việc sử dụng thuốc ức chế chuyển dạ (tocolytic) ngăn ngừa sinh non để cho phép sự trưởng thành của thai nhi.
2. Chuyển đến trung tâm sản khoa có chuyên môn về điều trị trẻ sơ sinh ELBW.
3. Kháng sinh trong trường hợp vỡ ối sớm để tránh nhiễm trùng cho thai nhi.
4. Steroid trước sinh để phôi thai nhỏ trưởng thành.
5. Magnesium sulfate dùng cho người mẹ ngay trước khi sinh như một loại thuốc bảo vệ thần kinh có hiệu quả cho thai nhi.

Các bước ban đầu trong quá trình ổn định: Đánh giá và can thiệp

Trẻ sơ sinh nên được đánh giả tại phòng sinh trong 60 giây đầu tiên sau khi sinh, đó là “phút vàng” (“golden minute”). Cần đánh giá ngay tuổi thai, sự hiện diện của tiếng thở hoặc tiếng khóc tự phát, trương lực cơ tốt và các cử động chủ động. Kẹp dây rốn nên được trì hoãn từ 30 đến 60 giây ở tất cả trẻ sơ sinh, trừ phi cần hồi sức ngay lập tức. Những lợi ích của việc truyền máu qua nhau thai ở những trẻ cần hồi sức chủ động đang được nghiên cứu tích cực trong quá trình chuyển đổi từ bào thai sang sơ sinh trên các mô hình động vật và các thử nghiệm lâm sàng. Thời điểm sinh cần được ghi lại khi cơ thể trẻ ra khỏi ngả âm đạo (introitus) hoặc đường mổ. Trẻ đủ tháng thở hoặc khóc tự phát và mạnh, có trương lực cơ tốt (tử chỉ tư thế gập) nên được lau khô nhanh chóng bàng khăn ấm, kích thích nhẹ nhàng và ngay lập tức cho tiếp xúc da kề da với mẹ và đắp chăn ấm. Điều quan trọng là đầu của trẻ phải hơi ngửa một chút để tạo điều kiện cho việc thở; nếu miệng có dịch tiết, có thể lau bằng gạc. Nên thúc đẩy việc cho trẻ bú mẹ ngay sau khi sinh. Khoảng 1 giờ sau, nên dùng vitamin K và thuốc nhỏ mắt erythromycin.

Kẹp dây rốn muộn hoặc vuốt dây rốn

Kẹp dây rốn muộn (delayed cord clamping – DCC) ít nhất 60 giây sau khi sinh hiện được khuyến cáo áp dụng cho trẻ sơ sinh đủ tháng. Phương pháp này cung cấp một lượng máu bổ sung làm tăng nồng độ hemoglobin (Hb) ở 24–48 giờ và dự trữ sắt ở 3–6 tháng. Tuy nhiên, DCC có liên quan đến việc tăng tỷ lệ cũng như mức độ tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh và nhu cầu điều trị bằng đèn chiếu vàng da. Các lực thúc đẩy dòng máu từ nhau thai đến trẻ là cử động hô hấp, tiếng khóc và cơn co tử cung, những yếu tố này đóng vai trò quan trọng hơn thời gian kẹp rốn. Kẹp dây rốn dựa trên sinh lý học gần đây đã xuất hiện, theo đó thời điểm kẹp dây rốn phải dựa trên sinh lý của trẻ sơ sinh thay vì thời gian. DCC ở trẻ sinh non làm tăng lượng máu lên đến 25%, đặc biệt là sau khi sinh ngả âm đạo. Ngoài ra, nếu lưu lượng máu cho phép trong 180 giây, thì sẽ giảm đáng kể xuất huyết não thất (intraventricular hemorrhage – IVH), viêm ruột hoại tử (necrotizing enterocolitis – NEC) và/hoặc nhu cầu cần truyền máu trong khi không có tác dụng phụ tiêu cực nào đối với bà mẹ của trẻ đã được mô tả.

Vuốt dây rốn (umbilical cord milking – UCM) từ đầu nhau thai về phía trẻ có thể là một giải pháp thay thế hợp lệ cho việc kẹp dây rốn muộn và đặc biệt hữu ích cho trẻ sinh non cần hỏi sức. UCM đạt được bằng cách vuốt dây rốn về phía trẻ sơ sinh 2–4 lần trước khi kẹp, UCM được thực hiện trong vòng 20 giày và cho phép tiếp cận sớm hơn để hồi sức. Ở trẻ sinh non, UCM làm tăng lưu lượng tĩnh mạch chủ trên, cung lượng thất phải, huyết áp, lượng nước tiểu và nóng độ hemoglobin. Tuy nhiên, không có sự khác biệt nào với DCC liên quan đến từ ổn định tim mạch, IVH, và kết quả phát triển thần kinh lâu vong, dài. Bất chấp những lợi ích tiềm năng này, ILCOR 2015 đã khuyến cáo rằng: Không nên sử dụng thường quy DCC hoặc UCM cho trẻ sinh ra ở tuổi thai s 28 tuần, vi bằng chứng hiện có vẫn còn quá thiếu thuyết phục để khuyến cáo áp dụng rộng rãi các kỹ thuật này. Tuy nhiên, họ đã hỗ trợ cả hai kỹ thuật trên cơ sở cá nhân hoặc trong môi trường nghiên cứu,

Trong những năm cuối sau khi xuất bản các tài liệu hướng dẫn, thông tin mới và hỗ trợ đã được báo cáo. Trong một phân tích tổng hợp gần đây, bảy thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trial – RCT) so sanh UCM ngay lập tức ở trẻ sinh non < 33 tuần với kẹp dây rốn ngay lập tức đã được phân tích, kết quả cho thấy rằng UCM làm giảm nguy cơ IVH ở mọi cấp độ và bệnh phối mãn tính (chronic lung disease – CLD). Ngoài ra, UCM mang lại nhiều lợi thế hơn so với việc kẹp dây rốn muộn ở trẻ sơ sinh được coi là quá không ổn định, có nguy cơ cao bị IVH nặng và tử vong. Tuy nhiên, mặc dù một số nghiên cứu đã cho thấy những kết quả theo dõi lâu dài tương tự ở những trẻ trải qua DCC. UCM, hoặc kẹp dây rốn ngay lập tức, nhưng các kết quả theo dõi về sự phát triển thần kinh vẫn chưa đủ sức thuyết phục. Các thử nghiệm tiếp diễn đang được thực hiện sẽ sớm cung cấp cho chúng ta thông tin liên quan về vấn đề này.

Theo dõi nhịp tim

Nhịp tim (heart rate – HR) chậm < 100 lần/phút có lẽ là dấu hiệu làm sàng – đáng tin cậy nhất thông báo cho chuyên viên chăm sóc biết về mức độ trăm trọng của tình trạng chuyển tiếp kéo dài (neonatal depression) ở trẻ sơ sinh Nhịp tim thấp kéo dài cho thấy cần phải ép ngực (chest compression) và sử dụng epinephrine, trong khi nhịp tim tăng nhanh cho thấy thông khí thành công và tiên lượng tốt hơn.

Trước đây, nhịp tim được đánh giá bằng phương pháp nghe tim. Gần đây, nhịp tim thường được đánh giá bằng cách sử dụng máy đo độ bão hòa oxy mạch này (pulse oximeter) và một phạm vi tham chiếu được kết hợp với nhau ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh và trẻ sinh non không cần hồi sức khi sinh Tuy nhiên, ước tính nhịp tim bằng cách nghe tim và/hoặc đo độ bão hòa oxy mạch này có thể không chính xác, và việc phát hiện nhịp tim bằng máy đo độ bão hòa oxy mạch này có thể bị trì hoãn vài phút. Các thiết bị điện tâm đó (electrocardiography – ECG) mới dễ dàng bám vào da trẻ sơ sinh, cho kết quả chính xác trong vài giây, đang được phát triển và sẽ được sử dụng thưởng xuyên trong tương lai. Trong khi đó, theo ILCOR 2015, việc theo dõi nhịp tim bằng cách nghe tim và/hoặc đo độ bão hòa oxy mạch này vẫn rất quan trọng trong việc thông báo về tình trạng đáp ứng của trẻ sơ sinh với hồi sức.

Kiểm soát nhiệt độ

Duy trì trẻ mới sinh trong phạm vi an toàn (36,5–37,5°C) là một khuyến cáo mạnh mẽ vì tăng và/hoặc hạ thân nhiệt có liên quan đến kết cục tiêu cực, đặc biệt là ở trẻ sinh non. Nên hỏi sức cho trẻ sơ sinh đủ tháng dưới giường sưởi bức xạ (radiant heater). Trẻ sơ sinh ELBW đặc biệt dễ bị mất nhiệt và do đó trong quá trình hồi sức, nên giữ nhiệt độ phòng ở 23–25°C, và nên bọc trẻ sơ sinh trong túi polyetylen mà không được làm khô và có một tấm nệm tỏa nhiệt (thermal mattress) bên dưới. Tuy nhiên, có một nguy cơ có hữu đối với tình trung tăng thân nhiệt khi sử dụng nệm tỏa nhiệt với túi nhựa bao bên ngoài trẻ. Tăng thân nhiệt làm tăng nguy cơ dẫn đến kết cục thần kinh bất lợi sau đó. Nếu trẻ sơ sinh cần được thông khí, nguồn khi cũng cần được sưởi ấm và làm âm vì khí lạnh có thể gây hại cho phổi. Một khi trẻ được bảo vệ đầy đủ khỏi mất nhiệt, việc tiếp xúc da kẻ da và chăm sóc kangaroo có thể được thực hiện một cách an toàn ở trẻ > 30 tuần tuổi thai. Đối với trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc gần dù tháng bị ngạt, nên bắt đầu điều trị hạ thân nhiệt trong vòng 6 giờ sau khi sinh. Mặc dù còn thiếu bảng chứng về việc tắt nguồn sưởi bức xạ, nhưng quy trình này đã được phổ biến rộng rãi trong các bác sĩ sơ sinh. Cách thực hành này có một nguy cơ có hữu là gây hạ thân nhiệt nghiêm trọng với hậu quả tiêu cực nghiêm trọng, và việc theo dõi thường xuyên hoặc liên tục thân nhiệt là rất quan trọng. Do đó, chỉ nên bắt đầu hạ thân nhiệt cho trẻ sơ sinh trong phòng sinh khi trẻ đáp ứng các tiêu chỉ làm sảng, thần kinh và điện sinh ly được khuyến cáo trong các RCT.

Khai thông đường thở

Nên tranh hút khi quản thường quy đường hô hấp trên, vi việc này có thể kích thích phản xạ phế vị và gây ra nhịp tim chậm. Ngoài ra, việc hút khi quản lặp đi lập lại trong trường hợp không có dịch tiết có thể làm suy giảm độ giãn nở của phối và oxygen hóa máu, đồng thời làm giảm vận tốc dòng máu não. Ngược lại, khi có dịch tiết sẽ gây tăng sức cản đường hô hấp và tăng công thở tiếp theo. Tuy nhiên, thai nhi bị nguy kịch có thể tổng phân su vào nước ối và có thể đi vào dưởng hô hấp dưới nếu thai nhi hít thở như một phản ứng với tình trạng thiếu oxy. Hội chứng hit phân su (meconium aspiration syndrome – MAS) xảy ra khi phân su hít vào đường hô hấp dưới gây tắc nghẽn và suy hô hấp nặng, làm tăng áp động mạch phổi (pulmonary hypertension – PH) thường xuyên với tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng. Trong các RCT, tỷ lệ tử vong trong hội chứng hít phân su không được cải thiện bằng cách đặt nội khí quân sớm và hút khí quản ở trẻ sơ sinh với nước ối nhiễm phán su (meconium-stained amniotic fluid – MSAF) khỏe mạnh cũng như không khỏe mạnh. Do đó, việc đặt nội khí quản và hút khí quản ngay sau khi sinh không được khuyến cáo thêm, mặc dù có hiện tượng nước ối nhiễm phân su.

Phạm vi độ bão hòa oxy bình thường trong phòng sinh

Khi có dự đoán về hồi sức sau sinh, việc sử dụng máy đo độ bão hòa oxy mạch nầy với vị trí trước ống động mạch (preductal location) (bàn tay hoặc cổ tay phải) để báo độ bão hòa oxy (SpO,) não đã trở thành một tiêu chuẩn chăm sóc Mức SpO, và nhịp tim đáng tin cậy đạt được sau 90–120 giây sau khi sinh. Lưu ý rằng, đánh giá màu sắc da của trẻ sơ sinh đã bị rút khỏi đánh giá ban đầu vì thiếu độ tin cậy, mặc dù việc kiểm tra lưỡi đã được đề xuất như một biện pháp thay thế trong phòng sinh ở các vùng nông thôn của các nước đang phát triển.

Độc tính oxy hạn chế việc sử dụng màu sắc da đối với việc ổn định trẻ đủ tháng hoặc thiếu tháng. Tình trạng thiếu oxy tương đối trong tử cung theo sau bằng việc tăng đột ngột lượng oxy cung cấp cho các mô sau khi sinh, gây ra stress oxy hóa sinh lý. Tuy nhiên, trong quá trình tái tưới máu do thiếu máu cục bộ nghiêm trọng trong ngạt chu sinh, hoặc do hậu quả của tình trạng chưa trưởng thành của phối và khả năng chống oxy hóa ở trẻ sinh non, một loạt các gốc oxy tự do được tạo ra. Các gốc tự do gây ra thiệt hại trực tiếp đáng kể cho mố/cơ quan và gây ra phản ứng viêm toàn thân với những hậu quả có hại. Đế tránh những hậu quả tiêu cực của giảm hoặc tăng oxy, các khoảng khuyến cáo cho SpO2 và nhịp tim trong 10 phút đầu tiên sau khi sinh đã được xác định (Hình 4.4 và 4.5). Các biểu đồ bách phân vị này được phát triển để thống kê độ bão hòa oxy và mạch của những trẻ sinh đủ tháng và trẻ sinh non khỏe mạnh không cần hồi sức sau khi sinh. Giữ trẻ mới sinh đủ tháng hoặc trẻ non tháng trong khoảng bách phân vị thứ 10–90 của các biểu đồ này cung cấp tài liệu tham khảo tốt nhất hiện có, giúp tối ưu hóa việc bổ sung oxy. Chuyên viên chăm sóc tại phòng sinh nên điều chỉnh FiO2 sau mỗi 15–30 giây theo trị số độ bão hòa oxy, tăng hoặc giảm FiO2 10% sau mỗi 15–30 giây, nhằm giữ SpO, trong giới hạn bách phân vị của biểu đồ đã chọn trong một thời gian nhất định sau khi sinh. Điều đặc biệt quan trọng là giữ cho nhịp tim luôn trên 100 lần/ phút để tránh nhịp tim chậm. Nhịp tim chậm kéo dài đòi hỏi phải đánh giá tư thể và điều chỉnh mặt nạ thích hợp, đánh giá các chuyển động của ngực và sự tăng nhanh của FiO2 Không đáp ứng sau khi thực hiện các thao tác này đòi hỏi phải xử trí ngay lập tức.

Bổ sung oxy cho trẻ đủ tháng và trẻ thiếu tháng

Trước đây, oxy 100% được sử dụng một cách có hệ thống để hồi sức bất kể tuổi thai hay mức độ nặng của tình trạng chuyển tiếp kéo dài. Một phân tích tổng hợp được thực hiện, bao gồm hơn 2.000 bệnh nhân ngạt, đã cho thấy rằng Việc sử dụng oxy 100% khi hối sức đã làm tăng tỷ lệ tử vong đáng kể so với việc sử dụng không khi phòng,

Kể từ năm 2010, các hướng dẫn của ILCOR khuyến cáo việc sử dụng không khí phòng ban đầu để hỏi sức cho trẻ đủ tháng và trẻ gần đủ tháng trong những phút đầu tiên của cuộc đời, đồng thời chuẩn độ oxy theo đáp ứng của trẻ sơ sinh.

Tuy nhiên, ở trẻ rất non tháng dưới 32 tuần tuổi thai, vẫn có sự không chắc chắn liên quan đến FiO2 ban đầu tối ưu. Trẻ sinh non có phối chưa trưởng thành thiếu surfactant thường xuyên phải thông khi áp lực dương (positive pressure ventilation – PPV) và cung cấp oxy bổ sung. Dẫu vậy, trẻ sinh non đặc biệt nhạy cảm với cả tăng oxy máu lẫn giảm oxy máu. Việc sử dụng FiO2 ban đầu cao hơn (> 90%) trong quá trình hồi sức có liên quan đến việc tăng các dấu ăn sinh học của stress oxy hóa và bệnh phổi mãn tính.

Nghiên cứu đầu tiên so sánh việc sử dụng FiO2 21% so với FiO, ban đầu 100% ở trẻ sinh non có tuổi thai ≤ 28 tuấn cho thấy: Sau 2 phút, 30% bệnh nhân được chuyển sang FiO2 100% vì nhịp tim chậm dai dẳng và sau 3 phút, 60% còn lại cũng cần FiO2 100% vì không đạt được SpO, mục tiêu là 70% ở thời điểm 3 phút. Trong hai nghiên cứu gần đây, việc sử dụng không khí phòng ở trẻ sơ sinh cực non tháng có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ tử vong. Mạng lưới So sinh Canada (Canadian Neonatal Network) đã công bố một nghiên cứu thuẫn tập hối cứu so sánh tuổi thai ≤ 27 tuần của trẻ sơ sinh trước và sau khi các khuyến cáo liên quan đến FiO2 ban đầu cho trẻ sinh non chuyển từ bổ sung oxy chuẩn độ 100% sang < 100%. Đặc biệt, nhóm nóng độ oxy thấp hơn cho thấy tỷ lệ tử vong hoặc chín thương thần kinh nghiêm trọng cao hơn đáng kể. Tuy nhiên, dữ liệu về mức độ tiếp xúc với oxy cho từng trẻ sơ sinh và do đó, mức độ tiếp xúc oxy tích lũy nhận được trong quá trình hồi sức, lại không có sẵn và có thể gây hiểu nhầm khi gán kết quả cụ thể cho FiO2 ban đầu được sử dụng lúc sinh. Các nhà nghiên cứu cảnh báo rằng: Chính sách ổn định ban đầu với lượng oxy thấp hơn có thể dẫn đến nguy cơ cao hơn về tổn thương thần kinh nghiêm trọng hoặc tử vong ở trẻ rất non tháng so với bắt đầu với oxy 100

Gần đây hơn, Oei và cộng sự đã báo cáo kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên, không mủ, có đối chứng, được thực hiện ở trẻ sinh non, so sánh FiO ban đầu 21% so với 100% ở trẻ sinh non < 32 tuần tuổi. Kết quả chính của nghiên cứu này là tử vong và/hoặc khuyết tật chính sau 2 năm với SpO2 mục tiêu 65%-95% sau 5 phút và 85%-95% cho đến khi nhập viện NICU. Nghiên cứu này bất ngờ cho thấy: Trẻ < 28 tuần tuổi thai nhận được FIO2 ban đầu là 21% có tỷ lệ tử vong cao hơn khi nhập viện (nguy cơ tương đối (relative risk – RR] = 3,9; 95% khoảng tin cậy [confidence interval – CI]: 1,1–13,4; P = 0,01). Tuy nhiên, mặc dù nghiên cứu không đủ khả năng để phân tích hậu kỳ vì nhiều người tham gia tử chối bắt đầu hồi sức với FiO2 = 100%, song kết quả cuối cùng đã thu hút sự chú ý về nguy cơ gia tăng rõ ràng khi sử dụng không khí phòng để bắt đầu hồi sức, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh rất non tháng.

Với mục tiêu thu hẹp giới hạn của FiO2 ban đầu để cân bằng nguy cơ stress oxy hóa và biến chứng phối khi bổ sung oxy 100% so với nhịp tim chậm kéo dài, huyết động không ổn định và nguy cơ tử vong khi sử dụng không khí phòng, người ta đã đưa ra các nghiên cứu so sánh mức FIO2 ban đầu thấp hơn (< 30%) hoặc cao hơn (> 60%). Oei và cộng sự đã tóm tắt kết quả trong một đánh giá cập nhật gần đây và phân tích tổng hợp. Nghiên cứu đã xem xét kết quả của các RCT bao gồm trẻ sinh non ≤ 28 tuần tuổi thai được chỉ định nhận FiO2 ban đầu ≤ 30% (thấp) hoặc ≥ 60% (cao) lúc sinh. Tổng cộng có 251 trẻ ở nhóm nồng độ oxy thấp và 253 trẻ ở nhóm nóng độ oxy cao với tuổi thai trung binh là 26 tuần được đánh giá từ 8 nghiên cứu. Các thước đo kết cục chính là tử vong tại bệnh viện, BPD, ROP IVH, PDA và NEC. Không có sự khác biệt nào cho các kết quả chính được tìm thấy. Đảng lưu ý là, tỷ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm nông độ oxy thấp của các nghiên cứu có mù và cao hơn ở nhóm nông độ oxy thấp của các nghiên cứu không được mù; tuy nhiên, khi thực hiện gộp tất cả các nghiên cứu lại với nhau, không có sự khác biệt về nguy cơ tử vong tổng thể hoặc các bệnh tật chính khác khi bắt đầu hồi sức với FiO, cao hơn ( 60%) hoặc thấp hơn (< 30%).

Hiện tại, FiO2 ban đầu được khuyến cáo cho trẻ đủ tháng và gần đủ tháng là 21% và cho trẻ sinh non là 30%. Tuy nhiên, vấn đề đặc biệt quan trọng là phải chuẩn độ oxy đầy đủ, nhằm đạt được các giá trị SpO2 được thể hiện trong toán đó Dawson. Do đó, cần phải đạt được SpO2 80%–85% ở 5 phút và 90%–95% ở 10 phút trong khi giữ nhịp tim > 100 lần/phút, nhằm tránh tình trạng giảm oxy máu kéo dài và/hoặc nhịp tim chậm có thể gây nguy hiểm cho trẻ sơ sinh.

Thông khí: Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) và thông khi áp lực dương ngắt quãng (IPPV)

Khoảng 3%–5% trẻ sơ sinh cần được thông khí. Đáng chú ý là, tuổi thai cảng nhỏ thì tỷ lệ trẻ cần được hỗ trợ hô hấp khi sinh ra cảng lớn. Phổi chưa trưởng thành, yếu cơ, thiếu surfactant, thành ngực tăng độ đàn hồi và dễ giãn nở hơn, tất cả đều góp phần làm cho trẻ sinh non khó thiết lập thông khí và trao đổi khi hiệu quả. Việc xử trí hô hấp của trẻ sơ sinh sẽ phụ thuộc rất nhiều vào việc trẻ thở tự nhiên; do đó, khi trẻ cần phải hỗ trợ thờ thêm hoặc trẻ hoàn toàn không thờ, toàn bộ quá trình hô hấp sẽ phải được hỗ trợ bởi đội hồi sức.

Thông khí không xâm lấn (áp lực đường thở dương liên tục [continuous positive airway pressure – CPAP] qua mũi hoặc mặt nạ) đã mang lại hiệu quả khi tránh được nhiều biến chứng thường liên quan đến thông khí qua nội khi quản, bao gồm BPD, suy giảm phát triển thần kinh (neuro-developmental impairment – NDI) hoặc tử vong, như đã được cho thấy trong một phân tích tổng hợp gần đây.

Các hướng dẫn của ILCOR 2015 khuyến cáo: Đối với trẻ sinh non tự thở cần hỗ trợ hỗ hấp trong phòng sinh, nên bắt đầu với CPAP thay vì đặt nội khi quản và thông khí áp lực dương ngắt quảng (intermittent positive pressure ventilation – IPPV). Tuy nhiên, có một sự khác biệt lớn giữa các trẻ ngay cả với tuổi thai tương tự. Do đó, chuyên viên chăm sóc ở phòng sinh nên xem xét tuổi thai, giới tỉnh, sử dụng steroid trước khi sinh, FiO, cần thiết để giữ SpO, trong phạm vi được chấp nhận, cũng như mức độ của công thở.

Các hướng dẫn của châu u khuyến cáo: Nên ổn định trẻ sinh non với CPAP mặt nạ ít nhất là 6 cmH, O2 và tối đa khoảng 8–10 cm H2O qua mặt nạ hoặc ngạnh mũi. Trong quá trình thực hiện, cần cẩn thận lưu ý chuyển động lồng ngực cũng như sự tăng nhanh của nhịp tim và SpO2. Nên điều chỉnh nóng độ oxy trong khí hít vào như đã mô tả trước đây. Ở bệnh nhân ngưng thở liên tục và/hoặc nhịp tim chậm, nên cung cấp áp lực hít vào đỉnh (peak inspiratory pressure – PIP) dương từ 20–25 cm H2O. Nếu bệnh nhân không đáp ứng, đặt nội khí quản sẽ được chỉ định. Nhịp tim là thông số lâm sàng đáng tin cậy nhất cho thấy một ca hồi sức thành công. Nó tặng ngay sau khi bắt đầu thông khí hiệu quả. Trên thực tế, nó đáng tin cậy hơn việc quan sát chuyển động của lồng ngực. Ngực căng lên có thể phản ánh tình trạng thể thể tích khi lưu thông (tidal volume – VT) quá mức có khả năng làm tổn thương phổi. Ở trẻ sinh non cần thông khi áp lực dương, nên cung cấp PEEP 5 cm H2O không có khuyến cáo nào về vấn đề này được đưa ra liên quan đến trẻ đủ tháng. Tuy nhiên, thông lệ tại nhiều bệnh viện là cung cấp PEEP luôn khi IPPV được cung cấp độc lập với tuổi thai của trẻ sơ sinh.

Thông khí cho trẻ sơ sinh có thể được thực hiện bằng bóng tự phóng (self- inflating bag), bóng bơm phòng bằng lưu lượng (flow-inflating bag), hoặc thiết bị hội súc ống chữ T (T-piece resuscitator). Đặc biệt, việc sử dụng thiết bị hồi sức ống chữ T đang dẫn thay thế các bóng tự phong và bóng bơm phòng bằng lưu lượng, như được trình bày trong các cuộc khảo sát gần đây. Thiết bị hồi sức ống chữ T bao gồm một nhánh vào bệnh nhân, qua đó lưu lượng khí đi vào một giao diện (mặt nạ, ngạnh mũi, hoặc ông nội khí quản) (Hình 4.6), PIP đạt được bằng cách dùng ngón tay cái hoặc ngón tay trỏ bịt kín sự thoát khi qua lỗ thoát khi (outlet hole). Áp lực được hiển thị trong đồng hồ đo áp lực (manometer) và có thể được điều chỉnh bang van xả (release valve).

Ngoài ra, thời gian bơm phóng có thể được điều chỉnh bằng cách điều chỉnh thời gian bịt kín của lỗ thoát. CPAP hoặc PEEP được cung cấp tự động và áp lực thay đổi bằng cách điều chỉnh van dấu ra (outlet valve). Điều này kiểm soát tốc độ thoát khi khi đấu ra không bịt và tạo ra mức CPAP hoặc PEEP đặt trước.

Các nghiên cứu được thực hiện ở manikin đã chỉ ra rằng: Thiết bị hồi sức ống chữ T đảm bảo áp lực hít vào, PEEP, thể tích khi lưu thông và thời gian hút vào (inspiratory time – T ) được thực hiện nhất quán hơn so với bóng tự phóng Tuy nhiên, các thử nghiệm làm sáng trước đây không đủ thuyết phục khi coi ống chữ T vượt trội hơn so với bóng tự phóng. Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu gần đây được thực hiện trên trẻ sơ sinh non tháng từ 23 đến 33 tuần tuổi năm 1962, việc sử dụng ống chữ T (74,2%) hoặc bóng tự phóng (25,8%) đã được so sánh. Các bác sĩ sơ sinh đã tự do lựa chọn sử dụng thiết bị này hoặc thiết bị kia. Các kết quả chính là sống sót sau khi xuất viện, BPD, IPVH và PVL Phân tích hồi quy logistic điều chỉnh các đặc điểm của bà mẹ, bệnh tật sản khoa và sơ sinh cho thấy: Hồi sức bằng ống chữ T làm tăng cơ hội sống sót sau khi xuất viện mà không mắc các bệnh lý nặng. Như một giao diện, mặt nạ (mask) (hình tròn hoặc hình dạng giải phẫu), ống một bên mũi (mononasal tube) hoặc ngạnh hai bên mũi (binasal prong) có thể được sử dụng. Một số nghiên cứu gợi ý rằng: Giao diện mũi có thể tốt hơn so với qua đường miệng ở trẻ sơ sinh do ít tắc nghẽn đường thở hơn; tuy nhiên, không có sẵn dữ liệu so sánh cho việc chăm sóc tại phòng sinh. Thông khí áp lực dương qua mặt nạ có thể khó khăn, thường bị ảnh hưởng bởi rỏ rỉ và tắc nghẽn đường thở, dẫn đến thể tích khi lưu thông thấp và do đó thông khí không đủ. Vì vậy, một trong những kỹ năng quan trọng nhất của chuyên viên chăm sóc trong lĩnh vực này là kỹ thuật giữ mặt nạ tối ưu. Cần đặt mặt nạ đúng vị trí và nâng cầm (chin lift) phù hợp. Vành mặt nạ nên được đặt trên đầu cầm và mặt nạ phải che cả miệng lẫn mũi, nhưng không che mắt. Rõ ràng, độ giữ tốt nhất đạt được nhờ kỹ thuật OK-rim hold (ngón cái và ngón trỏ tạo thành hình chữ C) (Hình 4.7).

Đặt nội khí quản và/hoặc mặt nạ thanh quản

Đặt nội khí quản được chỉ định khi thông khí không xâm lấn (noninvasive ventilation – NIV) không hiệu quả, khi ép ngực hoặc trong các tình huống đặc biệt như thoát vị hoành. Các hướng dẫn của ILCOR 2015 không khuyến cáo đặt nội khi quân thường quy để hút phân su ngay cả ở những trẻ bị chuyển tiếp kéo dài được sinh ra do nước ối có nhiễm phân su. Đặt nội khí quản thành công ngay lập tức làm tăng nhịp tim và lượng khi vào có thể được đánh giá bằng ống nghe trên cả hai trường phối. Ngoài ra, thiết bị dò CO2 (CO2 detector) có thể được sử dụng để xác nhận rằng ống khí quản đã ở đúng vị trí. Phát hiện dương tính khi thở ra có CO, kèm theo cung lượng tim tốt xác nhận việc đặt ống đúng vị trí, và kết quả âm tính gợi ý nhiều đến việc đặt nội khí quản vào thực quản (esophageal intubation). Đôi khi, tưới máu phổi thấp có thể cho kết quả âm tỉnh, mặc dù ông nằm trong khí quản. Một đánh giá của Cochrane năm 2014 không tìm thấy bất kỳ nghiên cứu nào giải quyết cụ thể vấn đề này và do đó, lợi ích của việc sử dụng thiết bị dò CO2 được dựa trên kinh nghiệm cá nhân của chuyên viên chăm sóc hoặc nhóm chăm sóc.

Việc sử dụng ngày càng nhiều hệ thống thông khí không xâm lấn đã làm giảm đáng kể nhu cầu đặt nội khí quản ở cả phòng sinh lẫn NICU (neonatal intensive care unit – đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh), kế theo đó là cơ hội học hỏi và kỹ năng của các nhân viên y tế. Đặt nội khí quản được coi là kỹ thuật khó dạy và học nhất trong hồi sức sơ sinh. Trong trường hợp này, việc sử dụng mặt nạ thanh quản (laryngeal mask – LM) được coi là một giải pháp thay thế hợp lệ để tiếp cận đường hô hấp dưới, đặc biệt ở trẻ sinh non muốn và đủ tháng

Một số RCT ở trẻ sinh non muộn và đủ tháng đã chứng minh tính khả thi, hiệu quả và an toàn của việc sử dụng LM để hồi sức cho trẻ sinh non muộn (tuổi thai > 34 tuần) cũng như trẻ đủ tháng khi thông khí bằng mặt na không hiệu quả và đặt nội khí quản không khả thi hoặc không thành công. Các nghiên cứu so sánh hồi sức bằng LM so với thông khí bằng bóng giúp thở và mặt nạ cho thấy tỷ lệ hồi sức thành công bằng LM cao hơn. Ngoài ra, tổng thời gian thông khí với LM ngắn hơn so với bóng giúp thở và mặt nạ, và tỷ lệ thành công ở lần thử đầu tiên là 98,5% với thời gian đặt ngắn < 10 giây. Bên cạnh đó, việc sử dụng LM cũng đã được so sánh với đặt nội khí quản và không có sự khác biệt nào trong việc thực hiện thành công kỹ thuật và hồi phục về lâm sàng của bệnh nhân sơ sinh chuyển tiếp kéo dài ở phòng sinh.

Do đó, người ta kết luận rằng: LM là một biện pháp thay thế hợp lệ khi đặt nội khí quản không khả thi, hoặc khi các nhân viên y tế không có đủ y hoặc duy trì các kỹ năng cần thiết để thực hiện đặt nội khi quản thành công và nhanh chóng.

Hỗ trợ tuần hoàn

Ép ngực (chest compression – CC) được chỉ định khi nhịp tim vẫn còn < 60 lần/phút, mặc dù đã thông khí và bổ sung oxy đây đủ trong 30 giây. Vì thông khi là cơ sở chính của hồi sức sơ sinh, nên trước khi bắt đầu ép ngực, nhóm hội sức phải đảm bảo thông khí hiệu quả đang được thực hiện mà không làm tăng nhịp tim. Mục đích của ép ngực là cải thiện tưới máu não và cơ tim. Mục đích thứ nhất cải thiện kết cục thần kinh, còn mục đích thứ hai làm tăng khả năng tái lập tuần hoàn tự phát (return of spontaneous circulation – ROSC) nhanh hơn. Chất lượng của ép ngực phụ thuộc vào tần số, tỷ lệ của ép ngực với thông khí và lực tác động của nhân viên y tế. Mặc dù tăng tần số ép ngực rõ ràng sẽ hiệu quả hơn, như đã cho thấy trong mô hình toán học hoặc trong các nghiên cứu thực nghiệm với mô hình manikin hoặc lợn con, song tình trạng mệt mỏi gia tăng và không thể tránh khỏi ở nhân viên y tế khiến tần số cao hơn không hiệu quả. Do đó, trong suốt quá trình ép ngực, mặc dù hô hấp, nhịp tim và SpO, cần được theo dõi, đánh giá lại và phối hợp chặt chẽ, song nên thực hiện việc ép ngực liên tục vì gian đoạn sẽ ảnh hưởng đến việc duy trì tưới máu toàn thân và mạch vành, làm xấu đi tiên lượng. Các hướng dẫn của ILCOR 2015 khuyến cáo thực hiện ép ngực ở 1/3 dưới xương ức và đến độ sâu khoảng 1/3 đường kinh trước-sau của lồng ngực bằng cách sử dụng cả hai ngón tay cái để ép xương ức, phần còn lại của các ngón tay bao quanh lồng ngực và năng đổi dàng sau. Tỷ lệ ép ngực so với thông khí phải là 3:1, cho phép lồng ngực giãn nở trở lại trong thời gian thư giãn với tổng số 90 lần ép và 30 nhịp thời phút. Việc bổ sung oxy trong giai đoạn ép ngực chưa được nghiên cứu ở người. Các thí nghiệm trên mô hình động vật đã cho thấy các kết quả khác nhau về mức độ của dấu ấn sinh học stress oxy hóa, hoặc tổn thương mô học đối với các cơ quan như thần kinh trung ương, tim hoặc phối. Đảng lưu ý là, không có nghiên cứu nào cho thấy lợi thế của việc sử dụng 100% oxy trong giai đoạn ép ngực. Tuy nhiên, trên quan điểm lâm sàng, trong quá trình hồi sức, bệnh nhân đã đến giai đoạn cần ép ngực để khác phục nhịp tim chậm, cần thận trọng sử dụng thông khí hiệu quả và tăng nóng độ oxy để cố gắng đạt được ROSC. Tuy nhiên, khi nhịp tim hồi phục, nên giảm nhanh FIO, cao dựa trên SpO, có sản để tránh tổn thương oxy hóa bổ sung

Thuốc: Epinephrine

Hiếm khi thuốc được sử dụng trong quá trình hỏi sức. Thuốc được chỉ định khi trẻ sơ sinh vẫn còn nhịp tim chậm và giảm oxy máu nặng, mặc dù đã được thông khí đầy đủ qua ống nội khí quản (endotracheal tube – ETT) với 100% oxy và ép ngực. Trong những trưởng hợp này, việc sử dụng epinephrine và/hoặc bồi hoàn thể tích có thể được chỉ định. Việc sử dụng bicarbonate, naloxone hoặc thuốc vận mạch hiện không được coi là một phần của hội tức cấp tính nhưng trong những trường hợp đặc biệt, có thể được sử dụng ở g giai đoạn sau hồi sức

Epinephrine gây co mạch ngoại vi dữ dội, do đó làm tăng độ chênh lệch áp lực lưu lượng của động mạch chủ. Trong quá trình ép ngực, máu đã hóa bơm vào thất trái được chuyển hướng đến các động mạch vành bị giãn với độ chênh lệch áp lực ít hơn, góp phần tổng hợp ATP ti thể, kích hoạt các cơn co thắt cơ tim và ROSC. Tiêm tĩnh mạch, đặc biệt là qua tĩnh mạch rốn dễ tiếp cận, là con đường ưu tiên và hiệu quả nhất để sử dụng epinephrine trong quả trình hồi sức sơ sinh. o

Tuân theo các nguyên tắc của DRICU về việc cung cấp dịch vụ chăm sóc tối đa trong phòng sinh, một nhóm các nhân viên y tế sơ sinh phải sẵn sàng cho các cuộc hồi sức phức tạp có liên quan đến sử dụng thuốc. Một nhân viên y tế sơ sinh cố định đường thở, một nhân viên y tế ép ngực và một nhân viên y tế khác tiếp cận tĩnh mạch rốn. Một con đường tiếp cận khác là qua ống nội khi quản. Lưu ý rằng, nồng độ trong huyết tương đạt được thấp hơn và thời gian đạt được nồng độ đỉnh chậm hơn so với đường tiêm tĩnh mạch. Mặc dù vậy, đây là một giải pháp thay thế hợp lệ khi bệnh nhân có nhịp tim chậm nghiêm trọng và không có đường truyền tĩnh mạch. Cuối cùng, các lựa chọn thay thế cuối cùng có thể là tiêm trong tủy xương hoặc tiêm bắp. Tuy nhiên, có rất ít thông tin và hầu hết chuyên viên chăm sóc không cảm thấy thoải mái với các kỹ thuật này, họ thích dùng qua đường nội khí quản hơn. Đáng chú ý là, đường tiêm bắp gây tổn thương mô đáng kể tại vị trí tiêm. Các khuyến cáo hiện tại chỉ ra rằng: Nên lặp lại epinephrine sau mỗi 3–5 phút nếu nhịp tim vẫn còn chậm (<60 lần/phút). Đôi khi. epinephrine liêu cao và lập lại là cần thiết để khắc phục tình trạng chuyển tiếp kéo dài nặng ở trẻ sơ sinh. Hậu quả là co mạch toàn thân gây tăng huyết áp và nhịp tim nhanh. Ngoài ra, sự co mạch còn làm giảm lưu lượng máu ở vùng thận và mạc treo, tăng áp lực động mạch phổi (pulmonary artery pressure – PAP) và tăng tiêu thụ oxy của cơ tim. Tất cả những biến chứng này có thể dẫn đến bệnh tật lâu dài như thủng ruột, suy thân hoặc tăng áp động mạch phổi dài dẳng. Cuối cùng, sự mất cân bằng của các chất dẫn truyền thần kinh khác nhau đã được mô tả là làm giảm ngưỡng có giật,

Bồi hoàn thể tích

Hỏi hoàn thể tích (volume expansion) cản được cung cấp khi có bảng chứng hoặc nghi ngờ mất máu và trẻ không vượt qua được tình trạng nhịp tim chậm, mức dù đã áp dụng các biện pháp hồi sức khác. Như đã đề cập, nhóm hồi sức phải dự đoán sớm sự cần thiết của một đường truyền ngoại vi hoặc trung tâm (tĩnh mạch rôn) để truyền dịch. Có thể xem xét dung dịch tinh thể đẳng trường hoặc máu để tăng thể tích. Liều khuyến cáo là 10 mL/kg, có thể cần lặp lại. Đặc biệt, khi hỏi sức cho trẻ sinh non, cần tránh cho dung dịch bởi hoàn thế tịch qua nhanh, vì truyền nhanh với thể tích lớn có thể gây INH.

Cân nhắc về đạo đức

Khi nào thì không nên bắt đầu hồi sức?

Các nỗ lực hồi sức sau khi sinh không được chỉ định trong một số trường hợp không có khả năng sống sót. Mặc dù không thường xuyên, nhưng chuyên viên chăm sóc ở phòng sinh có thể phải đối mặt với tình huống này. Trong những trường hợp như vậy, việc bắt đầu hỏi sức sơ sinh là không phù hợp với tiêu chuẩn đạo đức và nên tránh khuyến nghị. Trường hợp thường gặp nhất là thai nhi cực non tháng. Cho đến nay, trẻ sơ sinh < 22 tuần tuổi không có cơ hội sống sót, trái ngược với các hướng dẫn trước đây đưa ra giới hạn ở tuần thứ 23 và trọng lượng sơ sinh là 400 g. Tuy nhiên, việc hạn chế các nỗ lực hỏi sức dựa trên tuổi thai thường phụ thuộc vào truyền thống hoặc tin ngưỡng ở các quốc gia hay nền văn hóa khác nhau, chưa kể các hướng dẫn có thể khác nhau giữa các quốc gia. Bên cạnh đó, việc đánh giá tuổi thai cũng có thể tồn tại những sai sót có thể loại trừ khả năng hồi sức ở một trẻ thực sự trong độ tuổi thái cũng chấp nhận được để bắt đầu các thủ thuật hồi sức. Do đó, chuyên viên chăm sóc ở phòng sinh khi phải đối diện với một trẻ khoảng 22 tuần tuổi thai c nên xem xét các yếu tố khác như sự trưởng thành về thể chất, nhịp tim hoặc phản ứng trước khi quyết định không tiến hành hồi sức. Các trường hợp khác bao gồm bất thường nhiễm sắc thể và dị tật bẩm sinh nặng. Trong trường hợp không chắc chắn về khả năng sống sót hoặc nguy cơ mắc bệnh nặng cao, nên cho phép cha mẹ đưa ý kiến quyết định liên quan đến kế hoạch hỏi sức. Điều rất phù hợp là mỗi bệnh viện có thông tin thống kê riêng về các tỉnh trạng làm sàng khác nhau này. Như vậy sẽ tạo điều kiện cho bác sĩ sơ sinh cung cấp cho cha mẹ những thông tin chính xác và đồng nhất. Trong những trưởng hợp này sau khi được tư vấn trước khi sinh phủ hợp, cần xét đến mong muốn của cha mẹ để hướng dẫn các nỗ lực hồi sức.

Khi nào nên ngừng hồi sức?

Các hướng dẫn hồi sức sơ sinh quốc tế hiện hành đều để nghị ngừng các nỗ lực hồi sức sau 10 phút hối sức hiệu quả, bao gồm thông khi, ép ngực và sử dụng epinephrine tiêm tĩnh mạch mà không đạt được ROSC. Các hướng dẫn của ILCOR 2015 chỉ ra rằng: Kết cục của trẻ sơ sinh có Apgar bằng 0 lúc 10 phút là “hầu như có kết cục xấu” và hỗ trợ việc ngừng hồi sức sau 10 phút không phát hiện được nhịp tim. Các khuyến cáo tương tự được chỉ ra bởi Hội đồng Hội sức Châu u (European Resuscitation Council) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association). Hướng dẫn này dựa trên dữ liệu hồi cứu được công bố trước đây cho thấy rằng: Trẻ sơ sinh có điểm Apgar bằng 0 ở 10 phát được hồi sức trong hơn 10 phút hoặc tử vong hoặc bị suy giảm phát triển thần kinh nghiêm trọng. Tuy nhiên, các nỗ lực cải thiện trong hồi sức và chăm sóc sau hỏi sức, cũng như việc áp dụng phương pháp hạ thân nhiệt trị liệu đã làm thay đổi đáng kể tình trạng bệnh của trẻ sơ sinh bị chuyển tiếp kéo dài cực độ. Hình 4.8 tóm tắt kết quả của những trẻ có điểm Apgar bằng 0 lúc 10 phút, được chuyển đến NICU và được điều trị bằng liệu pháp hạ thân nhiệt. Trong tổng số 79 trẻ, 21% trẻ sống sót mà không bị suy giảm thần kinh trong khi 23% có kết cục xấu, còn 51% trong số đó tử vong. Tuy nhiên, những con số này nên được phân tích một cách thận trọng, vì chúng chỉ đề cập đến những trẻ được đưa vào NICU chứ không phải những trẻ đã qua đời ở phòng sinh.

Kết cục của trẻ sinh non bị chuyển tiếp kéo dài nghiêm trọng cho thấy một kịch bản hoàn toàn khác. Trong một nghiên cứu tổng quan gần đây, kết cục của trẻ sinh non < 28 tuần tuổi bị chuyển tiếp kéo dài nghiêm trọng đã được phân tích. Chỉ 0,6% trẻ sơ sinh có điểm Apgar bằng 0 sau 1 phút sống sót sau NICU và 0,09% được xuất viện. Đáng chú ý là, không có trẻ nào có điểm Apgar bằng 0 lúc 5 phút sống sót

Các cần nhắc về mặt đạo đức đóng vai trò vô cùng quan trọng khi đưa ra quyết định tiếp tục hoặc ngưng các quy trình hỏi sức tại phòng sinh. Mối quan tâm tốt nhất” của trẻ sơ sinh phải luôn được ưu tiên. Nếu khả năng sống sót bao hàm những hạn chế nghiêm trọng về chất lượng cuộc sống, hoặc chỉ đảm bảo khả năng sống sót rất ngắn, thì việc từ chối hoặc ngưng các nỗ lực hồi sức thường được coi là có đạo đức. Trong trường hợp tiên lượng không chắc chắn vì nó thường xuyên xảy ra, việc giữ lại hay ngưng là tương đương về mặt đạo đức. Tuy nhiên, việc giữ lại điều trị có lợi thế là việc cung cấp thông tin bổ sung trong NICU sẽ cho phép đánh giá tiên lượng của trẻ sơ sinh tốt hơn.

Phải luôn thông báo cho cha mẹ về quá trình hỏi sức đang diễn ra và nên có sự đồng thuận của họ về việc ngừng các nỗ lực điều trị. Tuy nhiên, khi nhóm hồi sức đã quyết định rằng việc ngừng hồi sức là không thể chấp nhận được về mặt y tế thì sẽ có thể biện hộ được nếu cha mẹ đồng ý ngừng các nỗ lực điều trị. Điều quan trọng là phải trao đổi với cha mẹ, đồng thời cho phép họ tham gia vào quá trình đưa ra quyết định để cung cấp dịch vụ chăm sóc lấy gia đình làm trung tâm trong DRNICU.