Chăm sóc hô hấp cho trẻ em bị Covid-19 – Bác sĩ – Đặng Thanh Tuấn

Bài viết Chăm sóc hô hấp cho trẻ em bị Covid-19 được biên dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1. Để tải file PDF của bài viết, xin vui lòng click ở đây.

1. Tóm tắt

Đại dịch coronavirus mới 2019 (COVID-19) gây ra bởi coronavirus-2-hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS-CoV-2) đang gây ra tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể trên toàn thế giới. Các biểu hiện phổ biến ở trẻ em bao gồm liên quan đến hệ thống hô hấp dẫn đến viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp, cũng như hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan và hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS- C). COVID-19 ở trẻ em là một bệnh nhẹ hơn so với người lớn. Ngoài ra, có sự gia tăng các trường hợp MIS-C, một tình trạng tăng viêm liên quan tạm thời với SARS-CoV-2. Vì tổn thương chủ yếu liên quan đến hệ thống hô hấp, một số trẻ bị bệnh nặng thường cần hỗ trợ hô hấp có thể bao gồm các thiết bị cung cấp oxy đơn giản, ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), thông khí không xâm lấn (NIV), thở máy xâm nhập và oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể ( ECMO). Hầu hết các thiết bị cung cấp oxy và can thiệp hô hấp đều tạo ra các hạt khí dung và có nguy cơ lây truyền vi rút cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (HCP). Việc sử dụng HFNC và NIV nên được giới hạn ở trẻ em bị suy hô hấp nhẹ, tốt nhất nên ở trong phòng áp suất âm và có đầy đủ thiết bị bảo hộ (PPE). Tuy nhiên, cần có ngưỡng thấp cho việc đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập trong trường hợp diễn tiến xấu đi trên lâm sàng khi đang điều trị bằng bất kỳ phương pháp hỗ trợ hô hấp nào. Nguyên tắc cung cấp dịch vụ hỗ trợ hô hấp cần có các biện pháp phòng ngừa đặc biệt qua đường giọt bắn và không khí để hạn chế sự phơi nhiễm hoặc lây truyền vi rút cho HCPs, đồng thời đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2. Giới thiệu

Đại dịch coronavirus mới 2019 (COVID-19) do coronavirus-2 (SARS-CoV-2) gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng đã lấn át các hệ thống chăm sóc sức khỏe và làm tê liệt các nền kinh tế trên toàn thế giới. Kể từ tháng 12 năm 2019, các quốc gia sau các quốc gia đã trở thành nạn nhân của đại dịch COVID-19. Theo các nghiên cứu ban đầu, gần 3 đến 10% bệnh nhân yêu cầu nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU). (( Mehta Y, Chaudhry D, Abraham OC. et al. Critical care for COVID-19 affected patients: position statement of the Indian Society of Critical Care Medicine. Indian J Crit Care Med 2020; 24 (04) 222-241)). Ở bệnh nhân người lớn, nguyên nhân phổ biến nhất của việc nhập viện ICU là suy hô hấp cấp giảm oxy máu có hoặc không kèm tăng CO2 máu nặng do hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS; 60-70%), sau đó là sốc (30%), rối loạn chức năng cơ tim (20-30%), và chấn thương thận cấp tính (AKI; 10–30%). (( Phua J, Weng L, Ling L. et al; Asian Critical Care Clinical Trials Group. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet Respir Med 2020; 8 (05) 506-517))
Trong một đánh giá về 55.924 trường hợp người lớn được xác nhận từ Trung Quốc của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) – China Joint Mission, 13,8% được phân loại là nặng và 6,1% là nguy kịch (suy hô hấp, sốc và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan [MODS]). (( WHO–China Joint Mission. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19). March 7, 2020 at: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on- covid-19-final-report.pdf.Accessed))

Vì không có phương pháp điều trị dứt điểm đối với COVID-19, phương pháp điều trị duy nhất là điều trị hỗ trợ bệnh nhân mắc COVID-19. (( Mehta Y, Chaudhry D, Abraham OC. et al. Critical care for COVID-19 affected patients: position statement of the Indian Society of Critical Care Medicine. Indian J Crit Care Med 2020; 24 (04) 222-241)) Vì phổi là cơ quan chủ yếu bị tổn thương do COVID-19 và hỗ trợ hô hấp là biện pháp can thiệp phổ biến nhất, nên cần thực hiện tất cả các biện pháp phòng ngừa để hạn chế lây truyền vi rút cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (HCP) và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3. COVID-19 cho trẻ em

COVID-19 ở trẻ em là bệnh tương đối nhẹ so với người lớn và chiếm từ 1 đến 5% trường hợp mắc bệnh. (( Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr 2020; 109 (06) 1088-1095)) Dữ liệu cho thấy rằng các trường hợp COVID-19 ở trẻ em có thể ít nghiêm trọng hơn so với người lớn và trẻ em có thể gặp các triệu chứng khác với người lớn. (4) (( Lu X, Zhang L, Du H. et al; Chinese Pediatric Novel Coronavirus Study Team. SARS-CoV-2 infection in children. N Engl J Med 2020; 382 (17) 1663-1665)) (( Dong Y, Mo X, Hu Y. et al. Epidemiology of COVID -19 among children in China. Pediatrics 2020; 145 (06) e20200702)) (( Cao Q, Chen YC, Chen CL, Chiu CH. SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. J Formos Med Assoc 2020; 119 (03) 670-673)) (( Ong JSM, Tosoni A, Kim Y, Kissoon N, Murthy S. Coronavirus disease 2019 in critically ill children: a narrative review of the literature. Pediatr Crit Care Med 2020; 21 (07) 662-666)) Theo các nghiên cứu trước đây, phâ độ nặng của trẻ em như sau: không triệu chứng (4–21%), nhẹ (51–58%), trung bình (19–39%), nặng (1–5,2%), và bệnh hiểm nghèo (0,6–1,7%). Những trẻ có độ bão hòa oxy<92% nằm trong khoảng 1 đến 2,3% và rất ít trẻ phải thở máy hỗ trợ. Tỷ lệ tử vong ở trẻ em từ 0 đến 0,6%. (5) (6) (8) (( Parri N, Lenge M, Buonsenso D. Coronavirus Infection in Pediatric Emergency Departments (CONFIDENCE) Research Group. Children with COVID-19 in pediatric emergency departments in Italy. N Engl J Med 2020; 383 (02) 187-190))

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Trung Quốc về đặc điểm dịch tễ học của 2143 bệnh nhi nhiễm COVID-19, đã chứng minh rằng 34,1% (n = 731) trường hợp đã được phòng xét nghiệm xác nhận và trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sơ sinh, dễ bị nhiễm SARS CoV-2. Tỷ lệ các ca nặng và nguy kịch lần lượt là 10,6, 7,3, 4,2, 4,1 và 3,0% đối với nhóm tuổi <1, 1 đến 5, 6 đến 10, 11 đến 15 và 16 tuổi. Chỉ có một cậu bé 14 tuổi chết. (( Dong Y, Mo X, Hu Y. et al. Epidemiology of COVID -19 among children in China. Pediatrics 2020; 145 (06) e20200702)) Trong số 149.082 trường hợp COVID-19 được báo cáo từ Hoa Kỳ, 2.572 (1,7%) ở độ tuổi <18 tuổi. (( CDC COVID-19 Response Team. Corona virus disease 2019 in children — United States, February 12– April 2, 2020. MMWR 2020; 69 (14) 422-426)) Tình trạng nhập viện có sẵn cho 745 (29%) trường hợp ở trẻ em <18 tuổi và 35.061 (31%) ở người lớn từ 18 đến 64 tuổi. Trong số trẻ em bị COVID-19, 147 trẻ (5,7–20%) được báo cáo phải nhập viện và 15 trẻ (0,58–2%) được đưa vào ICU. Trẻ em <1 tuổi chiếm tỷ lệ nhập viện cao nhất (15–62%) trong số bệnh nhi mắc COVID-19. Có ba trường hợp tử vong trong báo cáo này. (10) Tương tự, ở Madrid, Tây Ban Nha, trong 2 tuần đầu tiên của vụ dịch, 60% (25/41) trẻ em có COVID-19 được xác nhận phải nhập viện, 9,7% (4/41) được đưa vào ICU và 9,7% (4/41) hỗ trợ hô hấp cần thiết ngoài ngạnh mũi. Chỉ có một trẻ được thở máy và không có trường hợp tử vong nào được báo cáo. (( Tagarro A, Epalza C, Santos M. et al. Screening and severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in children in Madrid, Spain. JAMA Pediatr 2020; (e-pub ahead of print) DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.1346.))

Thực tế này tiếp tục được nhắc lại trong một trong những đánh giá hệ thống được công bố gần đây về các trường hợp COVID-19 ở trẻ em, chứng minh rằng hầu hết trẻ em và thanh thiếu niên có các triệu chứng nhẹ. (( Castagnoli R, Votto M, Licari A. et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr 2020; 174 (09) 882-889)) Trong số 1.065 trẻ bị nhiễm SARS- CoV-2, các triệu chứng hô hấp nhẹ ngoại trừ một trẻ 13 tháng tuổi bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới nặng (viêm phổi COVID-19), phức tạp do sốc và suy thận, cần phải nằm ICU và thông khí xâm nhập. (( Chen F, Liu ZS, Zhang FR. et al. [First case of severe childhood novel coronavirus pneumonia in China] (in Chinese). Zhonghua Er Ke Za Zhi 2020; 58 (03) 179-182)) Không có trường hợp tử vong nào ở trẻ em do COVID-19 được báo cáo trong độ tuổi từ 0 đến 9 tuổi. So với người lớn, trẻ em bị COVID-19 có tiên lượng tốt hơn và hồi phục trong vòng 1 đến 2 tuần. (( Castagnoli R, Votto M, Licari A. et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr 2020; 174 (09) 882-889)) Trẻ em mắc các bệnh mãn tính, như loạn sản phế quản phổi và xơ nang, cũng ít bị nhiễm bệnh hơn người lớn. (( 14 Stanton BA, Hampton TH, Ashare A. The pathophysiology of COVID-19 and SARS-CoV-2 infection. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2020; 319 (03) L408-L415))

Vào cuối tháng 4 năm 2020, các bác sĩ lâm sàng từ Vương quốc Anh (UK) đã báo cáo một nhóm gồm tám trẻ em khỏe mạnh trước đây đã mắc hội chứng sốc tăng viêm kết hợp tạm thời với COVID-19. (( Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020; 395 (10237): 1607-1608)) Sau đó, nhiều báo cáo về hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em có liên quan tạm thời với SARS- CoV-2 (PIMS-TS), hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em (MIS-C), bệnh Kawasaki (KD) và hội chứng giống Kawasaki đã được công bố từ các quốc gia. với tải trọng trường hợp cao COVID-19 như Anh, Pháp, Ý và Hoa Kỳ. (( Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM. et al; Overcoming COVID-19 Investigators, CDC COVID-19 Response Team. Multisystem inflammatory syndrome in U.S. children and adolescents. N Engl J Med 2020; 383 (04) 334-346)) (( Dufort EM, Koumans EH, Chow EJ. et al; New York State and Centers for Disease Control and Prevention Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Investigation Team. Multisystem inflammatory syndrome in children in New York State. N Engl J Med 2020; 383 (04) 347-358)) (( Davies P, Evans C, Kanthimathinathan HK. et al. Intensive care admissions of children with paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) in the UK: a multicentre observational study. Lancet Child Adolesc Health 2020; 4 (09) 669-677))

Đỉnh điểm trong các trường hợp với PIMS-TS hoặc MIS-C theo sau từ 2 đến 6 tuần sau đỉnh điểm của đại dịch COVID-19. (( Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM. et al; Overcoming COVID-19 Investigators, CDC COVID-19 Response Team. Multisystem inflammatory syndrome in U.S. children and adolescents. N Engl J Med 2020; 383 (04) 334-346)) (( Belot A, Antona D, Renolleau S. et al. SARS-CoV-2-related paediatric inflammatory multisystem syndrome, an epidemiological study, France, 1 March to 17 May 2020. Euro Surveill 2020; 25 (22) 2001010)) (( Dufort EM, Koumans EH, Chow EJ. et al; New York State and Centers for Disease Control and Prevention Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Investigation Team. Multisystem inflammatory syndrome in children in New York State. N Engl J Med 2020; 383 (04) 347-358)) (( Davies P, Evans C, Kanthimathinathan HK. et al. Intensive care admissions of children with paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) in the UK: a multicentre observational study. Lancet Child Adolesc Health 2020; 4 (09) 669-677)) Nhóm tuổi liên quan là trẻ lớn hơn và các đặc điểm biểu hiện phổ biến nhất là sốt, các triệu chứng tiêu hóa, phát ban, viêm kết mạc và các triệu chứng hô hấp. Đa số có xét nghiệm kháng thể SARS-CoV-2 dương tính và một phần ba có phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR) dương tính. Các bất thường phổ biến nhất trong phòng thí nghiệm là tăng protein phản ứng C (CRP), D-dimer, procalcitonin, peptide lợi tiểu natri não (BNP), fibrinogen, ferritin, troponin và interleukin-6 (IL-6); giảm bạch cầu lympho, giảm albumin máu và giảm tiểu cầu. Các biểu hiện tim mạch được ghi nhận là sốc (60–65%), rối loạn chức năng cơ tim (30–60%), viêm cơ tim (65%), và bất thường động mạch vành (30–40%). Khoảng 65 đến 70% yêu cầu nhập viện chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ em (PICU), 40 đến 60% cần thuốc vận mạch và 15 đến 25% cần thở máy. Phương pháp điều trị phổ biến được cung cấp là tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch (IVIg; 65– 80%), steroid (50–60%), thuốc chống kết tập tiểu cầu (64%) và chống đông máu (50–55%). Tỷ lệ tử vong chung thấp (1–2%). (18) (( Kaushik A, Gupta S, Sood M, Sharma S, Verma S. A systematic review of multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2 infection. Pediatr Infect Dis J 2020; 39 (11) e340-e346)) (( Aronoff SC, Hall A, Del Vecchio MT. The natural history of SARS-Cov-2 related multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C): a systematic review. J Pediatric Infect Dis Soc 2020; 112: 1-6)) (( Ahmed M, Advani S, Moreira A. et al. Multisystem inflammatory syndrome in children: A systematic review. EClinicalMedicine 2020; 26: 100527)) (( 23 Jain S, Sen S, Lakshmivenkateshiah S. et al. Multisystem inflammatory syndrome in children with COVID- 19 in Mumbai, India. Indian Pediatr 2020; 57 (11) 1015-1019)) (( Dhanalakshmi K, Venkataraman A, Balasubramanian S. et al. Epidemiological and clinical profile of pediatric inflammatory multisystem syndrome – temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) in Indian children. Indian Pediatr 2020; 57 (11) 1010-1014)) (( Williams V, Dash N, Suthar R. et al. Clinico-laboratory profile, intensive care needs, treatment details, and outcome of Pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS- TS): A systematic review and Meta-analysis. medRxiv 2020; DOI: 10.1101/2020.10.21.20217034.))

4.Đánh giá x quang ở trẻ em

Các biểu hiện chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) của COVID-19 trong các trường hợp trẻ em rất đa dạng và thiếu tính đặc hiệu. So với người lớn, hình kính mờ (GGO) ở các trường hợp trẻ em có COVID-19 khu trú nhiều hơn với độ suy giảm thấp hơn và ít liên quan đến tiểu thùy hơn. Các biểu hiện CT khác được ghi nhận là đông đặc, GGO có đông đặc, hoặc dày vách ngăn liên thùy. (( Duan YN, Zhu YQ, Tang LL, Qin J. CT features of novel coronavirus pneumonia (COVID-19) in children. Eur Radiol 2020; 30 (08) 4427-4433)) Tuy nhiên, hình ảnh X quang thường trở nên phức tạp bởi sự đồng nhiễm tiềm ẩn ở trẻ em. (( Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: different points from adults. Pediatr Pulmonol 2020; 55 (05) 1169-1174)) Hơn nữa, có một số trường hợp bệnh nhi có biểu hiện RT-PCR dương tính khi chụp CT bình thường. Do đó, CT cung cấp nguy cơ phơi nhiễm bức xạ không cần thiết, do đó phải được lựa chọn hết sức thận trọng ở trẻ em. Cũng không rõ liệu chụp CT có giá trị bổ sung nào như một công cụ sàng lọc để loại trừ nhiễm trùng COVID-19 ở trẻ em có ít hoặc không có triệu chứng hô hấp hoặc có kết quả xét nghiệm RT-PCR âm tính hoặc thiếu hay không. (( Merkus PJFM, Klein WM. The value of chest CT as a COVID-19 screening tool in children. Eur Respir J 2020; 55 (06) 200124)) Ngay cả ở người trưởng thành, độ nhạy của CT ngực để phát hiện bất thường ở bệnh nhân COVID-19 đã được chứng minh là dao động từ 44 đến 97% (trung bình, 69%). (28)

Bằng chứng về siêu âm phổi tại điểm chăm sóc (POCUS) trong COVID-19 đã phát triển trong đại dịch này, mặc dù nó chủ yếu bao gồm các báo cáo trường hợp, các ý kiến và hướng dẫn. (( Kulkarni S, Down B, Jha S. Point-of-care lung ultrasound in intensive care during the COVID-19 pandemic. Clin Radiol 2020; 75 (09) 710.e1-710.e4))  POCUS có độ nhạy cao đối với các biểu hiện phổi của COVID-19, chẳng hạn như ARDS và đông đặc.
(29) POCUS cũng có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị. Hơn nữa, đây là một công cụ dễ dàng có sẵn bên giường và giảm thiểu sự lây lan nhiễm khuẩn bệnh viện. (29) (( Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R. et al. Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic?. J Ultrasound Med 2020; 39 (07) 1459-1462)) Trong một phân tích tổng hợp của bảy nghiên cứu (122 bệnh nhân), hầu như tất cả bệnh nhân đều có siêu âm phổi bất thường. (( Mohamed MFH, Al-Shokri S, Yousaf Z. et al. Frequency of abnormalities detected by point-of-care lung ultrasound in symptomatic COVID-19 patients: Systematic review and meta-analysis. Am J Trop Med Hyg 2020; 103 (02) 815-821)) Các bất thường thường gặp là tổn thương kẽ/kiểu B (97%), bất thường đường màng phổi (70%), dày màng phổi (54%), đông đặc (39%), và tràn dịch màng phổi (14%). (31) Do đó, có một vai trò tiềm năng của phương thức này trong việc phân loại, chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân COVID-19.

5. Tại sao COVID-19 ít thường xuyên hơn và ít nghiêm trọng hơn ở trẻ em?

Câu trả lời cho câu hỏi liên quan này không rõ ràng và một số giả thuyết đã được đưa ra liên quan đến cả yếu tố phơi nhiễm và vật chủ. Trẻ em ít tiếp xúc với các trường hợp COVID-19 hơn, vì chúng thường được chăm sóc tốt ở nhà, trường học đóng cửa và hoạt động ngoài trời bị hạn chế. (( Dong Y, Mo X, Hu Y. et al. Epidemiology of COVID -19 among children in China. Pediatrics 2020; 145 (06) e20200702)) Trẻ em có thể ít nhạy cảm hơn với SARS-CoV-2 do có thể có sự khác biệt liên quan đến tuổi trong biểu hiện của thụ thể men chuyển 2 (ACE2). (( Gu H, Xie Z, Li T. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 inhibits lung injury induced by respiratory syncytial virus. Sci Rep 2016; 6: 19840)) Người lớn cần nhập khoa ICU có mức cytokine cao hơn, trong khi trẻ em bị COVID-19 có mức độ rối loạn điều hòa miễn dịch thấp hơn so với người lớn. Giảm bạch cầu lympho là một phát hiện phổ biến ở người lớn, trong khi nó chỉ được ghi nhận trong 3,5% các ca bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi đồng Vũ Hán. (( Lu X, Zhang L, Du H. et al; Chinese Pediatric Novel Coronavirus Study Team. SARS-CoV-2 infection in children. N Engl J Med 2020; 382 (17) 1663-1665)) Hơn nữa, khi hệ thống miễn dịch của trẻ em đang phát triển, nó có thể phản ứng với các kháng nguyên virus khác nhau một cách khác nhau. Ngoài ra, thường xuyên nhiễm virus xen kẽ và tiêm chủng có thể nâng cao khả năng miễn dịch và đóng vai trò bảo vệ chống lại sự phát triển COVID-19 ở trẻ em.

6. Lây truyền từ trẻ em sang người lớn và người chăm sóc

Các tài liệu hiện tại còn hạn chế về nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 từ trẻ em sang trẻ em khác, người lớn và người chăm sóc. Trẻ em thường mắc bệnh nhẹ hoặc không có triệu chứng; Sự lây truyền đã được chứng minh là xảy ra từ những người không có triệu chứng, cũng như những người có triệu chứng, bao gồm cả sự lây truyền từ trẻ em sang người lớn trong các nhóm gia đình. (( Jiehao C, Jin X, Daojiong L. et al. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis 2020; 71 (06) 1547-1551)) (( 34 Widders A, Broom A, Broom J. SARS-CoV-2: the viral shedding vs infectivity dilemma. Infect Dis Health 2020; 25 (03) 210-215)) Mặc dù SARS-CoV-2 được cho là chủ yếu lây truyền qua các giọt bắn đường hô hấp, nhưng cũng có thể lây truyền qua đường miệng. (( Xu CLH, Raval M, Schnall JA, Kwong JC, Holmes NE. Duration of respiratory and gastrointestinal viral shedding in children with SARS-CoV-2: a systematic review and synthesis of data. Pediatr Infect Dis J 2020; 39 (09) e249-e256)) Vẫn chưa rõ liệu RT-PCR trong phân đại diện cho sự nhân lên của vi rút đang hoạt động hay vật chất di truyền vi rút không lây nhiễm còn sót lại và nguy cơ tiềm ẩn đối với sự lây truyền. (34) (35) Tuy nhiên, có những báo cáo trái ngược nhau cho rằng trẻ em không đóng một vai trò quan trọng trong việc lây truyền bệnh trong gia đình. (( Santos VS, Gurgel RQ, Cuevas LE, Martins-Filho PR. Prolonged fecal shedding of SARS-CoV- 2 in pediatric patients: a quantitative evidence synthesis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 71 (02) 150-152)) (( Posfay-Barbe KM, Wagner N, Gauthey M. et al. COVID-19 in children and the dynamics of infection in families. Pediatrics 2020; 146 (02) e20201576)) Dữ liệu về đường truyền liên quan đến trường học cũng rất hạn chế. Trong một tổng quan hệ thống dựa trên 69 trường hợp trẻ em, thời gian trung bình của virus phát tán qua đường hô hấp là 11,1 ± 5,8 ngày và qua đường tiêu hóa là 23,6 ± 8,8 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng. Trong 89% trường hợp, virus lây lan qua đường tiêu hóa vẫn tồn tại trong 4 tuần sau khi dịch ngoáy mũi hoặc họng trở nên âm tính. (35) Cần phải có những nghiên cứu sâu hơn để xác định xem trẻ em có khả năng lây nhiễm ít hơn hoặc nhiều hơn người lớn hay không. Cho đến khi đó, các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn cần được thực hiện cẩn thận.

7. Thiết bị bảo vệ cá nhân

Đối với các HCP thực hiện quy trình tạo khí dung (AGPs; lấy mẫu hô hấp, phun khí dung, đặt nội khí quản, thông khí bằng bóng qua mặt nạ, hút đàm nội khí quản, thông khí không xâm lấn [NIV], mở khí quản, hồi sức tim phổi, nội soi thanh quản và nội soi phế quản) trên bệnh nhân COVID-19, nó được khuyến nghị sử dụng khẩu trang được trang bị tốt (khẩu trang N95, khẩu trang có lọc 2 hoặc loại tương đương) cùng với các PPE khác (găng tay, áo choàng hoặc tạp dề chống thấm toàn thân, bảo vệ mắt, chẳng hạn như tấm che mặt hoặc kính bảo hộ, và bọc giày). (( Edelson DP, Sasson C, Chan PS. et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors. Interim guidance for basic and advanced life support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed COVID-19: from the emergency cardiovascular care committee and get with the guidelines- resuscitation adult and pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation 2020; 141 (25) e933-e943)) (( Kache S, Chisti MJ, Gumbo F. et al. COVID-19 PICU guidelines: for high- and limited-resource settings. Pediatr Res 2020; 88 (05) 705-716))  AGPs nên được thực hiện trong phòng áp suất âm cho một bệnh nhân hoặc phòng thông gió tốt cho một bệnh nhân. Điều quan trọng là phải đào tạo các HCP trong việc mặc và cởi PPE.

8. Hỗ trợ hô hấp ở trẻ em với COVID-19

Theo các tài liệu, trẻ em ít bị ảnh hưởng bởi COVID-19 hơn, mức độ nghiêm trọng của bệnh ít hơn và tỷ lệ tử vong là <1%. Do đó, dữ liệu về yêu cầu hỗ trợ hô hấp và thở máy rất hiếm trong dân số trẻ em. Hiện tại không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào để hướng dẫn điều trị cho một số rất ít trẻ em có các biến chứng đe dọa tính mạng, chẳng hạn như viêm phổi nặng, ARDS, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, trong bối cảnh của COVID-19. Hầu hết các dữ liệu và hướng dẫn được ngoại suy từ các tài liệu và hướng dẫn về người lớn bị COVID- 19, bằng chứng từ các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do vi rút khác và các hướng dẫn quản lý chăm sóc đặc biệt chung. ((Mehta Y, Chaudhry D, Abraham OC. et al. Critical care for COVID-19 affected patients: position statement of the Indian Society of Critical Care Medicine. Indian J Crit Care Med 2020; 24 (04) 222-241)) (( Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM. et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020; 46 (05) 854-887))

9. Bổ sung oxy

Ở người lớn bị COVID-19, các hướng dẫn đề nghị bắt đầu thở oxy bổ sung nếu độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO2) <92% trong không khí trong phòng và khuyến cáo bắt đầu thở oxy bổ sung nếu SpO2<90%. Khuyến cáo rằng ở bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu thở oxy, nên duy trì độ bão hòa không cao hơn 96%. (( Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM. et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020; 46 (05) 854-887))

Ở trẻ em có COVID-19 bị suy hô hấp và/hoặc SpO2<90%, có thể bắt đầu thở oxy bằng thiết bị lưu lượng thấp tùy theo khả năng dung nạp của bệnh nhân, sự quen thuộc của nhóm điều trị, tình trạng sẵn có, lượng oxy cần thiết (FiO2) và chi phí. (( Kache S, Chisti MJ, Gumbo F. et al. COVID-19 PICU guidelines: for high- and limited-resource settings. Pediatr Res 2020; 88 (05) 705-716)) Ngạnh mũi (1–5 L/phút), ống thông mũi, mặt nạ mặt, mặt nạ venturi, mặt nạ không thở lại hoặc áp lực đường thở dương liên tục dạng xủi bọt (bCPAP) có thể được sử dụng dựa trên các thông số nêu trên. Các thiết bị cung cấp oxy lưu lượng cao có khả năng tạo ra khí dung. Nếu được dung nạp, trẻ em có thể được khuyên đeo khẩu trang phẫu thuật ba lớp trên ngạnh mũi hoặc ống thông mũi. (( Sundaram M, Ravikumar N, Bansal A. et al; Intensive Care Chapter of Indian Academy of Pediatrics. Novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) infection: part II – respiratory support in the pediatric intensive care unit in resource-limited settings. Indian Pediatr 2020; 57 (04) 335-342))

10. Thông khí không xâm lấn và ống thông mũi lưu lượng cao được làm ẩm và ẩm

Ở những bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng với COVID-19 ở Trung Quốc, việc sử dụng NIV và HFNC lần lượt là khoảng một phần ba và hai phần ba. (( Mehta Y, Chaudhry D, Abraham OC. et al. Critical care for COVID-19 affected patients: position statement of the Indian Society of Critical Care Medicine. Indian J Crit Care Med 2020; 24 (04) 222-241)) Mối quan tâm chính khi sử dụng các thiết bị này là tăng nguy cơ tiếp xúc với HCP do quá trình tạo khí dung, nếu không có phòng áp suất âm. Các tài liệu còn mơ hồ về những lo ngại về an toàn liên quan đến việc tạo ra khí dung. Mặc dù dữ liệu trước đây cho thấy NIV có liên quan đến việc lây truyền trong bệnh viện trong các trường hợp SARS, (( Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7 (04) e35797)) ngược lại, dữ liệu trong phòng thí nghiệm của con người cho thấy rằng NIV không tạo ra khí dung. (( Simonds AK, Hanak A, Chatwin M. et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess 2010; 14 (46) 131-172))

Có một số mặt nạ dành cho trẻ em với nhiều kích cỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho liệu pháp NIV ở trẻ em. Giao diện mặt nạ thường được sử dụng cho NIV ở trẻ em bao gồm mặt nạ mũi, mặt nạ mũi- miệng, gối mũi và mặt nạ toàn mặt. (( Sundaram M, Ravikumar N, Bansal A. et al; Intensive Care Chapter of Indian Academy of Pediatrics. Novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) infection: part II – respiratory support in the pediatric intensive care unit in resource-limited settings. Indian Pediatr 2020; 57 (04) 335-342)) Nhiều yếu tố đòi hỏi phải cân nhắc khi lựa chọn giao diện bao gồm độ tuổi và giai đoạn phát triển, giải phẫu khuôn mặt, lựa chọn mặt nạ của cá nhân trẻ, tính khả dụng của giao diện và máy NIV khả dụng. Lựa chọn mặt nạ cẩn thận, đội mũ đội đầu vừa vặn và đầu tư thời gian cho việc trẻ quen dần với mặt nạ là một số khuyến nghị quan trọng để thích ứng với mặt nạ ở trẻ em. (( Castro-Codesal ML, Olmstead DL, MacLean JE. Mask interfaces for home non-invasive ventilation in infants and children. Paediatr Respir Rev 2019; 32: 66-72)) Dữ liệu ở trẻ em so sánh hiệu suất giữa các giao diện mặt nạ khác nhau rất hiếm. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 62 trẻ (> 2 tuổi), không thấy sự khác biệt nào về tuân thủ NIV, điều chỉnh các bất thường trong trao đổi khí về đêm, và giá trị rò rỉ giữa gối mũi, mặt nạ mũi và mũi miệng. (( Ramirez A, Khirani S, Aloui S. et al. Continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation adherence in children. Sleep Med 2013; 14 (12) 1290-1294))

Tương tự, có thể có các vấn đề an toàn với việc sử dụng HFNC. Các nghiên cứu đánh giá tính an toàn của HFNC không được thiết kế để chỉ ra liệu HFNC có phải là AGP hay không và không kiểm tra sự lây lan của vi rút. (( Hui DS, Chow BK, Lo T. et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019; 53 (04) 1802339)) HFNC dường như không làm tăng nguy cơ lây truyền bệnh tật. Trong các nghiên cứu, đánh giá ô nhiễm môi trường do vi khuẩn, HFNC được trình bày như một nguy cơ ô nhiễm tương tự như ôxy thông thường. (( Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD. et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 2019; 101 (01) 84-87)) Nếu chúng tôi lấy bằng chứng từ các nghiên cứu trong đợt dịch SARS, các HCP tiếp xúc với HFNC không có nguy cơ phát triển bệnh cao hơn. (( Raboud J, Shigayeva A, McGeer A. et al. Risk factors for SARS transmission from patients requiring intubation: a multicentre investigation in Toronto, Canada. PLoS One 2010; 5 (05) e10717)) Ngoài ra, HFNC thoải mái hơn so với liệu pháp oxy thông thường.

(( Rochwerg B, Granton D, Wang DX. et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2019; 45 (05) 563-572)) Do đó, ở người lớn bị COVID-19 và suy hô hấp cấp giảm oxy máu, các hướng dẫn ưu tiên HFNC hơn liệu pháp oxy thông thường. (( Kache S, Chisti MJ, Gumbo F. et al. COVID-19 PICU guidelines: for high- and limited-resource settings. Pediatr Res 2020; 88 (05) 705-716)) Tuy nhiên, ở những trẻ em bị COVID-19 vẫn tiếp tục làm tăng nhịp thở và giảm oxy máu khi được bổ sung oxy nên được điều trị bằng HFNC nếu có. Những bệnh nhân bị suy hô hấp tiến triển, hoặc khi không có HFNC, có thể tăng áp lực đường thở dương lên NIV, bCPAP hoặc hai mức áp lực (BiPAP). (40)
Một đánh giá hệ thống bao gồm 12 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs; 1.989 bệnh nhân), cung cấp bằng chứng có độ chắc chắn thấp rằng HFNC có thể làm giảm tỷ lệ thông khí xâm lấn (nguy cơ tương đối [RR] = 0,85; khoảng tin cậy 95% [CI]: 0,74–0,99) và leo thang của liệu pháp oxy (RR = 0,71; KTC 95%: 0,51–0,98) ở bệnh nhân suy hô hấp. (( Agarwal A, Basmaji J, Muttalib F. et al. High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission. Can J Anaesth 2020; 67 (09) 1217-1248)) Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa những bệnh nhân được điều trị bằng HFNC so với liệu pháp oxy thông thường. (50)

Mặc dù NIV có thể làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong ở ARDS nhẹ, nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở ARDS từ trung bình đến nặng do nhiều nguyên nhân. Trong một thử nghiệm, sử dụng NIV, thất bại đã được báo cáo ở 49% bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy cần chuyển đến đặt nội khí quản. (( Frat JP, Thille AW, Mercat A. et al; FLORALI Study Group, REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015; 372 (23) 2185-2196)) Ngoài ra, bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy được phân ngẫu nhiên với NIV có tỷ lệ tử vong cao hơn (28%; KTC 95%: 21–37%) so với liệu pháp oxy thông thường (23%; KTC 95%: 16–33%) hoặc HFNC (13%; KTC 95%: 7–20%; p = 0,02). (51) Trong một nhóm thuần tập khác về bệnh nhân người lớn có Hội chứng Hô hấp Trung Đông (MERS), NIV có liên quan đến tỷ lệ thất bại cao (92,4%) dẫn đến đặt nội khí quản. (( Alraddadi BM, Qushmaq I, Al-Hameed FM. et al; Saudi Critical Care Trials Group. Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome. Influenza Other Respir Viruses 2019; 13 (04) 382-390))

Hơn nữa, NIV có thể tạo ra thể tích khí lưu thông lớn và áp lực xuyên phổi lớn hơn, làm trầm trọng thêm phổi vốn đã bị tổn thương. Ngoài ra, việc bắt đầu thở máy xâm nhập chậm trễ có thể dẫn đến việc đặt nội khí quản khẩn cấp hoặc không ổn định hơn làm tăng nguy cơ lây truyền qua khí dung. (( Brochard L, Lefebvre JC, Cordioli RL, Akoumianaki E, Richard JC. Noninvasive ventilation for patients with hypoxemic acute respiratory failure. Semin Respir Crit Care Med 2014; 35 (04) 492-500))

Ở trẻ em, HFNC hoặc NIV là các phương thức hỗ trợ hô hấp an toàn và hiệu quả có thể cung cấp hỗ trợ hô hấp đầy đủ để ngăn ngừa nhu cầu thở máy xâm nhập. (( Kache S, Chisti MJ, Gumbo F. et al. COVID-19 PICU guidelines: for high- and limited-resource settings. Pediatr Res 2020; 88 (05) 705-716))

Tuy nhiên, bệnh nhân đang sử dụng chế độ thông khí không xâm lấn (HFNC hoặc NIV) nên được theo dõi chặt chẽ về tình trạng xấu đi có thể xảy ra. Trong trường hợp không cải thiện hoặc xấu đi, nên lập kế hoạch đặt nội khí quản sớm trong một cơ sở có kiểm soát hơn là chờ đợi lâu và sau đó thực hiện đặt nội khí quản có nguy cơ cao trong cơ sở khẩn cấp và không được kiểm soát, điều này có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh viện đối với HCPs. (( Alraddadi BM, Qushmaq I, Al-Hameed FM. et al; Saudi Critical Care Trials Group. Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome. Influenza Other Respir Viruses 2019; 13 (04) 382-390))

Vì vậy, HFNC và NIV có thể được dành cho trẻ em bị ARDS nhẹ mà không có bất ổn huyết động, với sự theo dõi chặt chẽ, đề phòng lây nhiễm trong không khí và trong phòng bệnh nhân đơn với áp suất âm. Để hạn chế ô nhiễm môi trường, nên sử dụng các loại mặt nạ không lỗ thoát khí, ống thở máy đôi và bộ lọc vi rút ở nhánh thở ra trong khi cung cấp NIV. Cần có ngưỡng thấp để đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập trong trường hợp tình trạng xấu đi khi đang điều trị HFNC hoặc NIV.

11. Đặt nội khí quản

Trẻ có tình trạng lâm sàng xấu đi, mệt mỏi về hô hấp, huyết động không ổn định, PaO2/FiO2 <300, hoặc tình trạng tâm thần thay đổi nên được xem xét đặt nội khí quản và thở máy sớm. (( Sundaram M, Ravikumar N, Bansal A. et al; Intensive Care Chapter of Indian Academy of Pediatrics. Novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) infection: part II – respiratory support in the pediatric intensive care unit in resource-limited settings. Indian Pediatr 2020; 57 (04) 335-342)) Vì đặt nội khí quản là một AGP, các nghiên cứu trước đây về SARS và MERS cho thấy đặt nội khí quản có nguy cơ lây truyền vi rút sang HCP. (( Mehta Y, Chaudhry D, Abraham OC. et al. Critical care for COVID-19 affected patients: position statement of the Indian Society of Critical Care Medicine. Indian J Crit Care Med 2020; 24 (04) 222-241)) (( Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth 2020; 67 (05) 568-576)) Do đó, điều quan trọng nhất là duy trì sự an toàn của bệnh nhân, cũng như của HCPs, trong khi thực hiện đặt nội khí quản.

Đặt nội khí quản nên được thực hiện trong phòng áp suất âm hoặc trong phòng thông gió tốt cho một bệnh nhân. Sử dụng PPE đầy đủ cùng với mặt nạ N95 hoặc tương đương và thực hiện vệ sinh tay. (( Edelson DP, Sasson C, Chan PS. et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors. Interim guidance for basic and advanced life support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed COVID-19: from the emergency cardiovascular care committee and get with the guidelines- resuscitation adult and pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation 2020; 141 (25) e933-e943)) (( Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM. et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020; 46 (05) 854-887)) Cần có danh sách kiểm tra thuốc và thiết bị cũng như vai trò rõ ràng, và máy thở phải sẵn sàng và ở chế độ chờ với bộ dây máy thở dùng một lần có bộ lọc virus giữa nhánh thở ra của bộ dây và máy thở. Bên trong phòng, giới hạn số lượng nhân viên là 3/4 (người đặt nội khí quản, trợ lý đường thở, y tá quản lý thuốc và trưởng nhóm). Người vận hành có tay nghề cao nhất hoặc có kinh nghiệm nên thực hiện đặt nội khí quản để giảm thiểu số lần đặt nội khí quản và nguy cơ lây truyền. (38) Kế hoạch cần thiết phải được thông báo và kế hoạch thay thế cho các đường thở khó khăn phải sẵn sàng. Tốt hơn là thực hiện đặt nội khí quản bằng nội soi thanh quản có hướng dẫn bằng video để giảm khoảng cách giữa đường thở của bệnh nhân và HCP. (( Ong JSM, Tosoni A, Kim Y, Kissoon N, Murthy S. Coronavirus disease 2019 in critically ill children: a narrative review of the literature. Pediatr Crit Care Med 2020; 21 (07) 662-666)) (38) Có thể dùng hộp trong suốt hoặc các tấm nhựa để che đầu và thân trên của bệnh nhân trong khi đặt nội khí quản để hạn chế tiếp xúc với khí dung. Chúng cũng có thể được sử dụng trong quá trình rút nội khí quản.

Vì hệ thống thông khí bằng bóng giúp thở và mặt nạ tạo ra khí dung, quá trình tiền oxygen hóa có thể được thực hiện với mặt nạ không thở lại hoặc mặt nạ và bóng giúp thở được kích cỡ khít kín với bộ lọc không khí dạng hạt hiệu quả cao (HEPA) giữa mặt nạ và bóng giúp thở nhưng không cung cấp hơi thở áp suất dương. (( Edelson DP, Sasson C, Chan PS. et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors. Interim guidance for basic and advanced life support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed COVID-19: from the emergency cardiovascular care committee and get with the guidelines- resuscitation adult and pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation 2020; 141 (25) e933-e943)) Nếu cần thở áp lực dương, hãy thực hiện thủ thuật bịt kín mặt nạ (kỹ thuật dùng hai tay của một HCP và bóp bóng giúp thở do người thứ hai) và tạo hơi thở áp lực dương với tần số tối thiểu và với thể tích khí lưu thông nhỏ. (( Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth 2020; 67 (05) 568-576)) Nên sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn hoặc siêu bóng chèn để hạn chế rò rỉ khí quanh ống và nguy cơ lây truyền bệnh. Sử dụng đặt ống nội khí quản trình tự nhanh với thuốc giãn cơ sẽ làm giảm ho và ngăn ngừa sự lây truyền qua HCPs. Sau khi đặt nội khí quản, ngay lập tức bơm hơi bóng chèn, nối ống nội khí quản với máy thở đã được đặt sẵn với ống hút nội khí quản kín và bộ lọc virus giữa ống nội khí quản và bộ dây máy thở, và bật máy thở. Nên quan sát lồng ngực bơm phồng lên, phát hiện carbon dioxide cuối triều, hoặc siêu âm phổi để xác nhận vị trí ống nội khí quản. Sử dụng hệ thống hút kín sau khi đặt nội khí quản để giảm tạo khí dung. Cần tránh những ngắt kết nối không cần thiết khỏi máy thở. Trong trường hợp ngắt kết nối, phải kẹp ống ngay lập tức và thiết lập lại kết nối. Sau khi đặt nội khí quản, tất cả các bề mặt phải được làm sạch bằng natri hypoclorit 1%, thiết bị phải được làm sạch hoặc xử lý đúng cách, và quá trình tháo lắp cần được giám sát bởi người quan sát hoặc người được đào tạo. (( Ong JSM, Tosoni A, Kim Y, Kissoon N, Murthy S. Coronavirus disease 2019 in critically ill children: a narrative review of the literature. Pediatr Crit Care Med 2020; 21 (07) 662-666)) Vì quá trình này phức tạp và cần nhiều sự phối hợp, nên chạy phiên mô phỏng thường xuyên trong đơn vị. (8)

12. Thông khí cơ học

Các chiến lược thở máy ở trẻ mắc COVID-19 và ARDS ít nhiều giống với bất kỳ trẻ nào bị ARDS do nguyên nhân khác ngoại trừ các biện pháp phòng ngừa khí dung và các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm trùng để hạn chế lây nhiễm HCP. Trọng tâm chính của thở máy đối với COVID-19 là tránh tổn thương phổi do máy thở đồng thời tạo điều kiện trao đổi khí thông qua thông khí bảo vệ phổi. Khuyến nghị sử dụng thông khí thể tích khí lưu thông thấp (Vt) (Vt, 4–8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán), hơn là thể tích khí lưu thông cao hơn (Vt> 8 mL/kg). (( Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM. et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020; 46 (05) 854-887)) (( Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R. et al. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2013; 17 (02) R43)) Áp lực bình nguyên mục tiêu (Pplat) nên được giữ <30 cm H2O khi thở máy cho bệnh nhân ARDS. Không có thử nghiệm lâm sàng nào kiểm tra ảnh hưởng của áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) đối với ARDS do coronavirus gây ra. Tuy nhiên, đối với người lớn thở máy do COVID- 19 với ARDS từ trung bình đến nặng, các hướng dẫn đề xuất sử dụng chiến lược PEEP cao hơn so với chiến lược PEEP thấp hơn, tiếp tục kiểm tra chấn thương khí áp. (39) Không có giới hạn xác định của PEEP thấp hơn hoặc cao hơn; tuy nhiên, bất kỳ mức PEEP nào> 10 cm H2O sẽ tạo thành chiến lược PEEP cao hơn. Bắt đầu với PEEP từ 7 đến 10 cm H2O và tăng lên 10 đến 15 cm H2O.

Các chiến lược khác bao gồm an thần và giảm đau đầy đủ, phong tỏa thần kinh cơ, chiến lược hạn chế dịch, nằm sấp, giảm oxy máu chấp nhận để FiO2 hạn chế <60%, và tăng CO2 máu cho phép. (( Sundaram M, Ravikumar N, Bansal A. et al; Intensive Care Chapter of Indian Academy of Pediatrics. Novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) infection: part II – respiratory support in the pediatric intensive care unit in resource-limited settings. Indian Pediatr 2020; 57 (04) 335-342)) Nên sử dụng hợp lý thuốc phong tỏa thần kinh cơ (NMBA), truyền ngắt quãng hoặc liên tục cho đến 48 giờ để tạo điều kiện thông khí bảo vệ phổi. (( Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM. et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020; 46 (05) 854-887)) (( Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R. et al. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2013; 17 (02) R43)) Chiến lược dịch tối ưu trong COVID-19 chưa được biết đến; tuy nhiên, chiến lược nên giữ nguyên như trong bất kỳ trường hợp nào của ARDS và sử dụng chiến lược hạn chế dịch thay vì chiến lược dịch tự do. (39)

Định vị nằm sấp nên được áp dụng sớm trong 12 đến 16 giờ/ngày khi PaO2/FiO2 <150, do có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong trong ARDS từ trung bình đến nặng. (( Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM. et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020; 46 (05) 854-887)) (( Rimensberger PC, Cheifetz IM. Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015; 16 (05) (Suppl. 01) S51-S60)) (( Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ. et al. Prone position for acute respiratory distress syndrome. a systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc 2017; 14 (Suppl. 04) S280-S288)) Mỗi đơn vị nên có một giao thức để thông khí nằm sấp. Ngay cả hồi sức tim phổi cũng được khuyến khích ở tư thế nằm sấp để giảm thiểu tình trạng tạo khí dung. (( Tiwari L, Taneja LN, Gupta S. and Other Expert Committee Members. IAP ALS update on resuscitation guidelines during COVID-19 pandemic. Indian J Pediatr 2020; 27: 1-7)) Các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức được các biến chứng của nó như loét chèn ép, dịch chuyển ống thông mạch máu và ống nội khí quản, phù mặt, huyết động bất ổn thoáng qua, trầy xước giác mạc, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và các vấn đề về lưu lượng mạch máu chạy thận nhân tạo. (39) Các hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign đề nghị sử dụng corticosteroid ở người lớn thở máy COVID-19 do ARDS (khuyến cáo yếu). (39) Quyết định này cần được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể ở trẻ em và không được khuyến nghị thường quy.

Ở những bệnh nhân bị ARDS nặng do COVID-19 không cải thiện trong việc tối ưu hóa các chiến lược thông khí và cấp cứu, có thể sử dụng thử nghiệm thuốc giãn mạch phổi dạng hít (nitric oxide), huy động phế nang và nếu có, dùng oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV- ECMO) có thể được sử dụng. Không có thử nghiệm lâm sàng về ECMO trên bệnh nhân COVID-19. Vì sự sẵn có của ECMO là vấn đề đáng nghi ngờ ở các trung tâm hạn chế về nguồn lực và nó đòi hỏi một trung tâm có kinh nghiệm với cơ sở hạ tầng đầy đủ, ECMO chỉ nên được xem xét ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với ARDS nặng do COVID- 19. (( Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM. et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020; 46 (05) 854-887))

13. Phun khí dung

Vì quá trình phun khí dung cũng tạo ra khí dung nên cần tránh. Nếu cần phải dùng thuốc giãn phế quản, chúng có thể được sử dụng bằng ống hít có định lượng liều với buồng đệm. (( Edelson DP, Sasson C, Chan PS. et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors. Interim guidance for basic and advanced life support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed COVID-19: from the emergency cardiovascular care committee and get with the guidelines- resuscitation adult and pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation 2020; 141 (25) e933-e943)) (( Sundaram M, Ravikumar N, Bansal A. et al; Intensive Care Chapter of Indian Academy of Pediatrics. Novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) infection: part II – respiratory support in the pediatric intensive care unit in resource-limited settings. Indian Pediatr 2020; 57 (04) 335-342))

14. Cai máy thở và rút nội khí quản

Ở những trẻ đang khỏi bệnh, nên tuân thủ các quy trình cai máy thở và rút ống thông thường. Trong quá trình rút nội khí quản, có thể sử dụng hộp trong suốt hoặc các tấm nhựa để che đầu và thân trên của bệnh nhân để hạn chế tiếp xúc với HCPs. Bệnh nhân nên được rút nội khí quản cho thở oxy qua ngạnh mũi với sự theo dõi liên tục để đánh giá nhu cầu HFNC hoặc NIV. (( Sundaram M, Ravikumar N, Bansal A. et al; Intensive Care Chapter of Indian Academy of Pediatrics. Novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) infection: part II – respiratory support in the pediatric intensive care unit in resource-limited settings. Indian Pediatr 2020; 57 (04) 335-342))

15. Phần kết luận

Trẻ em bị COVID-19 thường cần được hỗ trợ hô hấp có thể được cung cấp oxy bằng các biện pháp đơn giản như ngạnh mũi, ống thông mũi, mặt nạ, bCPAP, mặt nạ venturi và mặt nạ không thở lại. Việc sử dụng HFNC và NIV nên được giới hạn ở trẻ em bị ARDS nhẹ, tốt nhất là trong phòng áp suất âm và có đủ PPE. Cần đặt nội khí quản sớm và thở máy xâm nhập ở trẻ mắc ARDS từ trung bình đến nặng, và những trẻ bị tổn thương huyết động, thay đổi tri giác, suy sụp nhanh và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Trong khi thực hiện đặt nội khí quản và thở máy, cần cố gắng hết sức để hạn chế tiếp xúc với khí dung. Các chiến lược thông khí cơ học bảo vệ phổi nên được áp dụng với đầy đủ thuốc an thần, giảm đau và thuốc phong tỏa thần kinh cơ.

16. Tài liệu tham khảo