Cập nhật điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định

Bài viết Cập nhật điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định. Người dịch: Nguyễn Thế Bảo – Trần Mạch Thái Huy – CTUMP

(Bài soạn chỉ mang tính chất tham khảo)

Hướng dẫn mới về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) vừa được công bố bởi Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và Tổ Chức Phổi Úc (LFA) vào năm 2020. Có khả năng những tài liệu này sẽ được sử dụng để đưa ra guideline mới cho New Zealand và sẽ được xuất bản vào cuối năm 2020. Bài báo này chủ yếu nhấn mạnh lại những chiến lược điều trị mới được khuyến cáo ở các guideline quốc tế.

Những điểm chính trong thực hành điều trị:

• Những can thiệp không dùng thuốc vẫn là nền tảng trong điều trị COPD, bao gồm ngưng thuốc lá, tập thể dục thường xuyên, phục hồi chức năng phổi và tiêm ngừa vaccine cúm hằng năm.
• Tất cả bệnh nhân COPD nên được kê đơn với thuốc giãn phế quản (GPQ) tác dụng ngắn nhằm giảm triệu chứng khi khó thở cấp tính, tức là sử dụng thuốc thuộc nhóm chẹn thụ thể muscarinic tác dụng nhanh (SAMA), ipratropium hay thuốc thuộc nhóm đồng vận beta 2 tác dụng nhanh (SABA), salbutamol hay terbutaline hoặc điều trị kết hợp SAMA/SABA, salbutamol+ipratropium
• Nhóm LAMA (tiotropium, glycopyrronium và umeclidinium) hiện đã được khuyến cáo trên toàn cầu là thuốc đầu tay khi lựa chọn loại GPQ tác dụng kéo dài cho những bệnh nhân COPD có triệu chứng dai dẳng; nhóm LABA được chọn nếu có chống chỉ định hay bệnh nhân không dung nạp với LAMA, trong khi trước đây LABA là lựa chọn đầu tay cùng với LAMA.
• Điều trị kết hợp LABA/LAMA được khuyến cáo cho những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hoặc lo lắng nhiều về triệu chứng, cho những bệnh nhân có chức năng phổi bị giảm đáng kể hay những bệnh nhân tiếp tục mắc các đợt cấp dù đã điều trị bằng đơn trị liệu với LABA hay LAMA
• Liệu pháp kết hợp ba thuốc, tức LABA/LAMA + corticosteroid dạng hít (ICS), có thể là lựa chọn phù hợp cho những bệnh nhân với tiền sử có ít nhất hai đợt bùng phát trong một năm
• Số lượng bạch cầu ái toan trong máu có thể là chỉ điểm giúp tiên đoán bệnh nhân COPD nào có nhiều khả năng sẽ hưởng lợi khi điều trị với ICS; mức ≥ 0.3 × 109/L, thường mang lại lợi ích nhiều nhất, còn ở mức < 0.1 × 109/L hầu như không có lợi. Hô hấp ký không còn được khuyến cáo sử dụng cho mục đích hướng dẫn điều trị các thuốc ICS.
• Thời điểm quyết định ngưng ICS hiện đã trở nên rõ ràng hơn, tức là khi không có bằng chứng có lợi sau sử dụng, bệnh nhân tiến triển đến viêm phổi sau sử dụng hoặc bệnh nhân đã ổn định về mặt lâm sàng mà không có tiền sử bùng phát các đợt cấp gần đây.

Phác đồ sơ lược về những vấn đề thiết yếu trong chăm sóc ban đầu ở bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi những triệu chứng hô hấp dai dẳng và sự giới hạn luồng khí gây ra bởi sự tiếp xúc với những phân tử hay khí độc hại. Ước tính bệnh đứng thứ tư trong những nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở New Zealand, xếp sau bệnh tim thiếu máu, đột quỵ và ung thư phổi [2]

Tỷ lệ lưu hành chính xác của COPD ở New Zealand hiện vẫn chưa được biết rõ. Người ta ước tính một cách đại khái rằng cứ 15 người trên 45 tuổi thì có một người mắc COPD, và với một lượng đáng kể những đối tượng khác trong giai đoạn sớm của bệnh chưa được phát hiện [3]

COPD có liên quan đến những khác biệt đáng kể về mặt sức khỏe. Tỉ lệ nhập viện do COPD ở những người trong nhóm có điều kiện sống khó khăn nhất cao gấp năm lần so với những người có điều kiện sống đầy đủ [4]. Người Māori, có tỉ lệ nhập viện do COPD cao gấp 3,5 lần và tỉ lệ tử vong do COPD cao gấp 2,2 lần so với những người không thuộc sắc tộc Maori, vùng Thái Bình Dương hay Châu Á [4]. Tầm soát và chẩn đoán sớm COPD, kết hợp với sự quản lý tối ưu là những yếu tố then chốt để giảm bớt sự chênh lệch giữa những cộng đồng bị ảnh hưởng.

Chẩn đoán, đánh giá và điều trị không dùng thuốc

Chẩn đoán COPD chủ yếu cần dựa vào những yếu tố sau đây, đặc biệt là đối với những bệnh nhân trên 40 tuổi [1], [5]

• Khó thở khi gắng sức, ho và khạc đàm mạn tính
• Tiếp xúc lâu dài với khói thuốc lá hoặc tiếp xúc với những phân tử độc hại gây kích ứng đường hô hấp như do ô nhiễm không khí, hóa chất độc hại trong môi trường làm việc hoặc thường xuyên ở khu vực bếp nấu không được thông gió (thường gặp ở dân nhập cư từ những nước kém phát triển)
• Tỷ lệ FEV1/FVC <0,7 sau test dãn phế quản trên hô hấp ký
  * FEV1= thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây, FVC= dung tích sống gắng sức

Một số thông tin khác về chẩn đoán COPD có thể được tìm thấy ở:
https://bpac.org.nz/BPJ/2015/February/copd-part1.aspx

Đánh giá độ nặng của COPD bằng hô hấp ký và mức độ của triệu chứng mà bệnh nhân đang gặp tại thời điểm được chẩn đoán và cần kiểm tra lại thường xuyên để đánh giá tiến triển của bệnh. Thang điểm giúp đánh giá COPD (CAT) là 1 công cụ đơn giản gồm 8 mục cho phép đánh giá một cách tổng quát về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân như số lượng đàm, chất lượng giấc ngủ và sự yên tâm của bệnh nhân khi phải rời khỏi nhà, với số điểm từ 0 tới 40 (nặng nhất). Thang điểm đánh giá khó thở của Hội Đồng Nghiên Cứu Y Học (mMRC) thì giúp đánh giá ngắn gọn về những suy giảm chức năng, từ đó rút ra được sự ảnh hưởng của khó thở lên đời sống hằng ngày bệnh nhân1. Cả hai thang điểm CAT và mMRC đều hữu dụng trong việc đánh giá bệnh nhân COPD với mục đích chăm sóc ban đầu [1]

Có thể tham khảo thêm CAT và mMRC tại: www.catestonline.org/patient-site-test-page- english.html và https://bpac. org.nz/copd-tool

Những can thiệp không dùng thuốc là ưu tiên hàng đầu trong quản lý bệnh nhân COPD vì đây là cách hiệu quả nhất để cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống và giúp thay đổi sự tiến triển của bệnh, bất kể là cuối cùng có phải điều trị bằng thuốc hay không. Can thiệp không dùng thuốc bao gồm [1], [5]:

• Ngừng hút thuốc: yếu tố quan trọng nhất nhằm giúp cải thiện triệu chứng và làm chậm tiến triển bệnh
• Tập thể dục thường xuyên với mức độ phù hợp Phục hồi chức năng phổi, được tiến hành trên tất cả bệnh nhân nếu có điều kiện do giúp cải thiện triệu chứng khó thở tốt hơn so với việc sử dụng các thuốc đường hít
• Lập một bản kế hoạch những gì cần thực hiện khi tình trạng của bệnh nhân chuyển biến xấu đi
• Tiêm ngừa vaccine cúm hàng năm và vaccine phế cầu thích hợp để giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp nghiêm trọng và các đợt bùng phát đợt cấp của COPD*

Bệnh nhân COPD có thể được hỗ trợ chi phí để tiêm vaccine cúm nhưng không hỗ trợ cho vaccine ngừa phế cầu. Nếu bệnh nhân có điều kiện chi trả, nên tư vấn sử dụng cả PCV13 và Pneomovax23 (xem Immunisation Handbook để biết thêm chi tiết)

Những thông tin bổ sung về cai hút thuốc lá có thể được tham khảo ở: https://bpac.org.nz/BPJ/2015/October/smoking.aspx

Những thông tin bổ sung về phục hồi chức năng phổi có thể được tham khảo ở:: https://bpac.org.nz/2017/copd.aspx

Cách tiếp cận bậc thang về sử dụng các thuốc đường hít trong việc quản lý bệnh nhân COPD ổn định, cần chú ý tới những yếu tố sau [1], [5]

• Mức độ nặng của triệu chứng Tần suất đợt cấp
• Sự lựa chọn của bệnh nhân với dụng cụ và loại thuốc hít, ví dụ: một số bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi sử dụng một vài loại dụng cụ hít nhất định
• Các tác dụng phụ có thể xảy ra Sự phức tạp của chế độ điều trị

Kiểm tra sự tuân thủ điều trị và kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân ở mỗi lần tái khám, và đặc biệt là trước khi quyết định thay đổi chế độ điều trị của họ. Điều này cũng có thể được thực hiện bởi dược sĩ ở địa phương; có thể xem xét việc ghi chú thêm vào đơn thuốc yêu cầu dược sĩ kiểm tra khả năng thực hiện kĩ thuật hít của bệnh nhân.

Điều trị COPD với các loại thuốc đường hít

Tất cả bệnh nhân COPD đều phải sử dụng thuốc đường hít. Bên cạnh những biện pháp điều trị không dùng thuốc, thì việc dùng thuốc có thể giúp cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và có thể làm giảm tần suất và độ nặng của đợt cấp COPD [1]. Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng nào có thể chứng minh thuốc có khả năng ngăn ngừa suy giảm chức năng phổi lâu dài ở bệnh nhân COPD [1]

Các phác đồ điều trị GPQ cần được cá thể hóa do tác động khó dự đoán của thuốc [1]. Những thuốc đường hít được khởi đầu điều trị thử và sau đó theo dõi đáp ứng của bệnh nhân. Sau khi đánh giá sự tuân thủ điều trị và kĩ thuật của bệnh nhân, có thể đổi sang dụng cụ hít khác hoặc loại thuốc GPQ khác khi đáp ứng điều trị không đầy đủ. Bảng 1 nêu ra những khuyến cáo vừa cập nhật trong việc sử dụng các thuốc đường hít trên bệnh nhân COPD bao gồm việc khởi đầu bằng LAMAs ở bước 2 (ưu tiên hơn so với LABAs) và việc đánh giá số lượng bạch cầu ái toan trong máu bệnh nhân để hướng dẫn điều trị ICS một cách phù hợp.

Độ nặng	Nhẹ	Vừa	Nặng
	Ít triệu chứng Khó thở khi gắng sức vừa Không/ít ảnh hưởng đến các hoạt động hằng ngày Ho và khạc đàm FEV1 ~ khoảng 60-80% giá trị dự đoán	Khó thở khi đi trên đường bằng Giới hạn hoạt động hàng ngày tiến triển Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tái phát Có những đợt bùng phát cần phải sử dụng corticosteroid đường uống và/hoặc kháng sinh FEV1 ~ khoảng 40-59% giá trị dự đoán	Khó thở khi gắng sức ở mức tối thiểu Giới hạn đáng kể các hoạt động hàng ngày Tăng tần suất và độ nặng của các đợt cấp FEV1 ~ khoảng <40% giá trị dự đoán
Điều trị bẳng thuốc	Kiểm tra kỹ thuật sử dụng dụng cụ và mức độ tuân thủ điều trị ở mỗi lần tái khám, và nhắc lại tầm quan trọng của việc ngưng thuốc lá, tập thể dục thường xuyên và phục hồi chức năng phổi.
	Bước 1: khởi đầu bằng thuốc dạng hít có tác dụng ngắn khi cần thiết như salbutamol, terbutaline, ipratropium hoặc kết hợp salbutamol+ipratropium
	Bước 2: thêm một thuốc thuộc LAMA như tiotropium, glycopyrronium hoặc umeclidinium hoặc một thuốc thuộc LABA như salmeterol, indacaterol hoặc formoterol (như một biện pháp thay thế) Bước 2a: CÂN NHẮC nhu cầu phải kết hợp LABA/LAMA như indacaterol/glycopyrronium, vilanterol/umeclidinium hoặc olodaterol/tiotropium, tùy thuộc vào các triệu chứng của bệnh nhân
	Bước 3: CÂN NHẮC thêm ICS như fluticasone* (furoate hay propionate) hay budesonide: phác đồ ba thuốc có thể sử dụng cho những bệnh nhân có ≥ 1 đợt cấp cần phải nhập viện hay ≥ 2 đợt cấp trong 12 tháng gần đây, VÀ khi vẫn còn các triệu chứng đáng kể mặc dù đã điều trị kết hợp LABA/LAMA hay ICS/LABA. Bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥ 0,3×109/L hầu như sẽ có lợi khi điều trị với ICS, còn bệnh nhân có lượng bạch cầu ái toan trong máu <0,1×109/L thường ít có lợi nhất.

Bước 1: Sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh để kiểm soát những triệu chứng bất chợt

Tiếp tục kê đơn các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn cho tất cả bệnh nhân COPD để làm giảm cơn khó thở cấp1. Tất cả những thuốc sau đều có thể giúp cải thiện tạm thời tình trạng khó thở của bệnh nhân COPD khi có những triệu chứng bất chợt [1], [5]:

• Chẹn thụ thể muscarinic tác dụng ngắn (SAMA), ipratropium
• Đồng vận beta – 2 tác dụng ngắn (SABA), salbutamol hay terbutaline
• Kết hợp SABA/SAMA, salbutamol + ipratropium

Ipratropium giúp cải thiện chức năng phổi nhiều hơn so với đơn trị liệu bằng SABA và nhìn chung có sự dung nạp thuốc tốt hơn [5]

Không khuyến cáo sử dụng các thuốc GPQ tác dụng ngắn thường xuyên (với trên 4 lần mỗi ngày), mà nếu cần thiết phải dùng thì nên khởi đầu điều trị với một thuốc GPQ tác dụng kéo dài [1]

Để tham khảo dễ dàng hơn, Bảng 2 sẽ cung cấp danh sách tên thương mại của những thuốc đường hít được tài trợ trong điều trị COPD

Bước 2: Thêm một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài để kiểm soát triệu chứng khó thở mạn tính

Các thuốc đối vận thụ thể muscarinic (LAMAs) hiện là lựa chọn đầu tay trong bước này cho những bệnh nhân với các triệu chứng khó thở liên tục hoặc các đợt cấp xuất hiện thường xuyên, mặc dù đã điều chỉnh và thường xuyên sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:

• Glycopyrronium
• Tiotropium
• Umeclidinium

Đây chính là điểm thay đổi về hướng dẫn điều trị trong những năm gần đây mà trước đây chưa có đủ chứng cứ thuyết phục để khuyến cáo một thuốc GPQ tác dụng kéo dài của nhóm này trội hơn nhóm kia. Nhóm LAMA vừa giúp cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống vừa có liên quan đến việc giảm đáng kể tần suất đợt cấp và ít gây tác dụng phụ hơn khi so sánh với các thuốc nhóm LABA [1].

Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc thuộc nhóm LAMA, thì thay vào đó việc sử dụng một thuốc nhóm LABA sẽ giúp giảm các triệu chứng của COPD và cũng có thể cải thiện chức năng phổi và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [5].

Lưu ý: Việc sử dụng đồng thời với ICS là không cần thiết ở những bệnh nhân COPD đơn thuần (không có biểu hiện của hen phế quản) đang được điều trị với LABA. Kết hợp ICS/LABA sẽ cần cho những bệnh nhân có kèm hen phế quản do việc đơn trị liệu LABA làm tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này.

Nên ngưng Ipratropium trước khi bắt đầu điều trị với một thuốc nhóm LAMA và kê thêm một thuốc SABA khi cần giảm triệu chứng. Cần giải thích với bệnh nhân rằng không nên sử dụng đồng thời SAMA và LAMA. Tuy nhiên, có thể thêm một thuốc SABA ở những bệnh nhân đang được điều trị với LABA, chẳng hạn như salmeterol, indacaterol hoặc formoterol. Còn Ipratropium thì có thể tiếp tục được sử dụng với mục đích giảm các triệu chứng cấp tính ở những bệnh nhân đang được điều trị với LABA.

Không cần thiết phải điều trị thử bằng một thuốc GPQ tác dụng ngắn trước khi bắt đầu với thuốc GPQ tác dụng kéo dài [1], [5]. Hiện tượng lờn thuốc nhanh (tachyphylaxis) không xảy ra ở những bệnh nhân bị COPD, vì thế trái ngược với những bệnh nhân mắc hen phế quản thì thử một thuốc GPQ tác dụng ngắn không giúp dự đoán khả năng dung nạp của bệnh nhân với một thuốc GPQ tác dụng kéo dài. Nếu một bệnh nhân đang sử dụng thuốc GPQ tác dụng ngắn trước đó thì việc khởi đầu với dạng tác dụng kéo dài nhằm mục đích làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc tác dụng ngắn nói trên.

Tháng 6, năm 2020: Những thay đổi tạm thời về sự đáp ứng tiêu chí khi sử dụng một số thuốc đường hít

Kể từ tháng 1 năm 2020, việc chẩn đoán COPD bằng hô hấp ký sẽ không còn cần thiết khi sử dụng những thuốc được tài trợ sau: glycopyrronium (Seebri-Breezhaler), tiotropium bromide (Spivira và Spiriva Respimat) và umeclidinium (Incruse Ellipta). Một khi nguy cơ phơi nhiễm với COVID-19 trên lâm sàng không còn đáng kể nữa, thì vai trò của hô hấp ký sẽ được tái lập lại, tức là việc chẩn đoán COPD phải có hô hấp ký và việc kê đơn thuốc phải dựa trên kết quả tương ứng.

Có thể tìm thêm những thông tin bổ sung về sự thay đổi riêng cho từng loại thuốc trên trang web PHARMAC:

• Glycopyrronium-seebri-breezhaler (dạng bột hít với 50 mcg cho mỗi liều)
• Tiotropium-bromide-Spivira (dạng bột hít với 18 mcg cho mỗi liều) và Spivira Respimat (dạng thuốc nước, dùng đường hít với 2,5 mcg cho mỗi liều)
• Umeclidinium-Incruse Ellipta (dạng bột hít với 62,5 mcg cho mỗi liều)

Bước 2a: Kết hợp thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nếu đơn trị liệu không có hiệu quả

Đối với những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc lo lắng nhiều về các triệu chứng, chẳng hạn với điểm CAT ≥ 20, hoặc ở những bệnh nhân có chức năng phổi bị giới hạn đáng kể hay những bệnh nhân liên tục mắc các đợt cấp, dù đã đơn trị liệu với LABA hay LAMA, thì khuyến cáo có thể kết hợp LABA và LAMA dưới dạng một trong những loại dưới đây [1], [5]:

• Indacaterol/glycopyrronium
• Olodaterol/tiotropium
• Vilanterol/umeclidinium

Nhóm	Tên thuốc	Tên thương mại
Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh
Thuốc chẹn thụ thể muscarinic tác dụng nhanh (SAMA)	Ipratropium	Atrovent
Thuốc đồng vận thụ thể beta 2 tác dụng nhanh (SABAs)	Salbutamol	Respigen, SalAir, Ventolin*
	Terbutaline	Bricanyl
Kết hợp SABA/SAMA	Salbutamol + ipratropium	Duolin HFA
Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài
Thuốc chẹn thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA)	Glycopyrronium	Seebri†
	Tiotropium	Spiriva, Spiriva Respimat†
	Umeclidinium	Incruse Ellipta†
Thuốc đồng vận thụ thể beta 2 tác dụng kéo dài (LABA)	Formoterol*	Fordail, Oxis
	Indacaterol	Onbrez
	Salmeterol	Serevent, Meterol
Kết hợp LABA/LAMA	Indacaterol/glycopyrronium	Ultibro Breezhaler**
	Olodaterol/tiotropium	Spiolto Respimat**
	Vilanterol/umeclidinium	Anoro Ellipta†
Corticosteroid dạng hít (ICS)
Kết hợp ICS/LABA	Budesonide + formoterol	Symbicort, Vannair
	Fluticasone (furoate) + vilanterol	Breo Ellipta
	Fluticasone (propionate) + salmeterol	RexAir, Seretide
ICS‡	Budesonide	Pulmicort
	Fluticasone	Flixotide, Floair

* Được hỗ trợ 1 phần

† Từ ngày 1/6/2020, sẽ tạm thời ngưng điều kiện cần thiết lập chẩn đoán COPD bằng hô hấp ký khi tài trợ những thuốc này. Một khi nguy cơ phơi nhiễm COVID-19 trên lâm sàng không còn đáng kể, thì yêu cầu về hô hấp ký sẽ được tái lập, nghĩa là chẩn đoán COPD bắt buộc phải sử dụng hô hấp ký và việc kê đơn sẽ căn cứ theo đó.

** Việc tài trợ theo Đặc Quyền (Special Authority) trong khởi đầu điều trị yêu cầu bệnh nhân đã sử dụng LAMA ổn định và nhiều khả năng sẽ hưởng lợi khi điều trị kết hợp. Sau đổi mới, để hưởng Đặc Quyền yêu cầu bệnh nhân phải tuân thủ chế độ điều trị và người kê đơn phải xem xét đến sự cải thiện trong việc kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân.

‡ Những loại ICS chỉ nên được sử dụng kèm với LABA/LAMA ở bệnh nhân COPD (chỉ định chưa được phê duyệt)

Sử dụng số lượng bạch cầu ái toan và tiền sử đợt cấp để xác định lợi ích của việc điều trị bằng ICS

Lượng bạch cầu ái toan trong máu bệnh nhân có thể chỉ ra mức độ ngăn ngừa những đợt cấp trong tương lai của bệnh nhân khi được điều trị bằng ICS.1 Tương quan giữa số lượng bạch cầu ái toan trong máu và hiệu quả bảo vệ của ICS tăng liên tục từ <0.1×109/L (khi việc điều hầu như không có lợi hoặc rất ít khả năng mang lại lợi ích cho bệnh nhân) đến >0.3×109/L (điều trị mang lại lợi ích tốt nhất) [1]

Tuy nhiên thì tiền sử đợt cấp, mới là chỉ điểm quan trọng nhất cho nguy cơ mắc đợt cấp trong tương lai, nên cần phải nắm được điều này khi quyết định khởi đầu điều trị bằng ICS [1]. Do đó số lượng bạch cầu ái toan chỉ đóng vai trò hướng dẫn điều trị chứ không phải là chỉ điểm tuyệt đối. Số lượng bạch cầu ái toan thường không có lợi ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán COPD gần đây hay ở những bệnh nhân không có tiền sử những đợt bùng phát. Hơn nữa, những yếu tố nguy cơ của đợt cấp chưa hoàn toàn được hiểu rõ và một số nhân tố khác như tiền sử hút thuốc lá hay đặc điểm di truyền có thể cũng đóng vai trò quan trọng [1].

Việc định lượng bạch cầu ái toan trong máu tương đối dễ lặp lại, nhưng ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan biến động nhiều với các mức độ khác nhau thì việc chỉ xét nghiệm một lần là không đủ để đánh giá [1]. Vì thế định lượng bạch cầu ái toan trong máu lần 2 thường được thực hiện lại ở những bệnh nhân có kết quả cao ở lần trước trong thời gian sau lần đầu 10- 14 ngày trước khi quyết định khởi trị với ICS; còn với những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan trong máu thấp thì xét nghiệm một lần là đủ. Ở những bệnh nhân đang sử dụng corticosteroid đường uống, chúng ta không nên dùng xét nghiệm định lượng bạch cầu ái toan trong máu để hướng dẫn điều trị ICS vì kết quả sẽ không thể hiện được tình trạng bệnh tiềm ẩn của họ.

Những thay đổi trong việc tài trợ fluticasone và fluticasone kết hợp salmeterol dạng hít

Từ ngày 1 tháng 9 năm 2020, fluticasone MDI của hãng Floair và fluticasone kết hợp với salmeterol MDI của hãng RexAir sẽ không còn được tài trợ nữa7. Fluticasone MDI và DPI (thuốc hít dạng bột khô) của hãng Flixotide, và fluticasone kết hợp salmeterol dạng MDI và DPI sẽ là những dạng hít duy nhất được tài trợ ít nhất đến tháng 6, 20237

Tuy nhiên, quyết định này không ảnh hưởng tới việc tài trợ fluticasone furoate kết hợp vilanterol.

Kết hợp các thuốc LABA/LAMA có thể cải thiện chức năng phổi, giảm triệu chứng và tần suất đợt cấp hơn so với đơn trị liệu bằng LAMA hay LABA1,5. Nhìn chung, ưu tiên kết hợp LABA/LAMA hơn so với kết hợp giữa ICS/LABA do nguy cơ mắc viêm phổi khi điều trị với ICS (xem thêm “Sử dụng ICS và nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân COPD” [1], [5])

Bước 3: Điều trị ICS ở những bệnh nhân nhiều cấp và ở bệnh nhân mắc COPD có tăng bạch cầu ái toan máu

Thể lâm sàng COPD có kèm tăng bạch cầu ái toan máu có thể giúp dự đoán bệnh nhân nào nhiều khả năng hưởng lợi từ việc kết hợp ICS/LABA, như fluticasone (furoate) + vilanterol, budesonide + formoterol hoặc fluticasone (propionate) + salmeterol (xem thêm: “Những thay đổi trong việc tài trợ fluticasone và fluticasone kết hợp salmeterol dạng hít”) so với việc kết hợp LABA/LAMA [1]. Những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất là [1]:

• Tiền sử nhiều đợt cấp, tức là ≥ 2 đợt trong năm hay một đợt cấp cần phải nhập viện
• Lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥ 0.3 × 109/L
• Hội chứng hen chồng lấp COPD (ACOS [xem thêm: “Điều trị hen chồng lấp COPD với ICS/LABA”])

Những bệnh nhân với số lượng bạch cầu ái toan trong máu < 0.1 × 109/L thường ít hưởng lợi nhất khi điều trị với ICS/LABA (xem thêm: “Sử dụng số lượng bạch cầu ái toan và tần suất đợt cấp để xác định lợi ích của việc điều trị bằng ICS [1]”). Trước đây, người ta sử dụng tiền sử đợt cấp và hô hấp ký để đánh giá khả năng phục hồi nhằm xác định bệnh nhân nào nên được điều trị với ICS.

Cân nhắc giữa lợi ích của việc sử dụng ICS kéo dài và những tác dụng bất lợi của thuốc, gồm nhiễm nấm Candidia ở miệng, khàn giọng, bầm da và viêm phổi [1], [5]

Cũng có một số bằng chứng không rõ ràng cho thấy việc điều trị bằng ICS dẫn đến giảm mật độ xương, tăng khả năng gãy xương, gia tăng khả năng béo phì, khó kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường, đục thủy tinh thể và nhiễm trùng do Mycobacteria, bao gồm lao, mặc dù các nguy cơ này thấp hơn đáng kể so với sử dụng corticosteroid đường uống [1]. Những tác dụng phụ tại chỗ như nhiễm nấm Candidia miệng hay khàn giọng có thể được ngăn ngừa bằng cách sử dụng các bình xịt định liều (MDI) có buồng đệm và xúc miệng sau khi sử dụng thuốc

Cân nhắc liệu pháp kết hợp 3 thuốc ở những bệnh nhân COPD mức độ nặng

Những bệnh nhân với tiền sử có từ hai đợt cấp trở lên trong năm hay một đợt cấp cần phải nhập viện hoặc những bệnh nhân có triệu chứng nặng dù đã được điều trị kết hợp LABA/LAMA có thể có lợi khi điều trị với liệu pháp kết hợp ba thuốc, tức là LABA/LAMA + ICS [1]. Những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan >0.1×109/L có thể có lợi khi điều trị bằng ICS và lợi ích này càng tăng khi số lượng bạch cầu ái toan càng cao [1]

Tuy nhiên, nên cân nhắc giữa tiềm năng lợi ích khi kết hợp điều trị ba thuốc và nguy cơ viêm phổi liên quan đến sử dụng ICS kéo dài.

Khi nào nên xem xét ngưng điều trị ICS

Trong những năm gần đây, lợi ích của việc cân nhắc ngưng sử dụng ICS ngày càng trở nên rõ ràng hơn, đó là khi bệnh nhân:

• Không có bằng chứng có lợi sau 8-12 tuần sử dụng và không có tiền sử mắc các đợt cấp trước đó
• Gây viêm phổi hay những tác dụng phụ khác liên quan đến ICS
• Lâm sàng ổn định và không có tiền sử mắc các đợt cấp thường xuyên, tức là có ít hơn 2 đợt cấp mức độ trung bình hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện mỗi năm.

Theo dõi chặt chẽ mức độ của triệu chứng và tần suất đợt cấp sau khi ngưng ICS [5]. Sau ngưng ICS, bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp nhất là khi bạch cầu ái toan máu > 0,3 x 109 /L, và vì thế việc ngưng ICS có thể không thích hợp với nhóm bệnh nhân này.

Tóm lại: đánh giá thường xuyên đóng vai trò quan trọng trong việc tối ưu hóa điều trị

Các can thiệp không dùng thuốc (đặc biệt là ngưng thuốc lá và phục hồi chức năng hô hấp) vẫn là những công cụ hiệu quả nhất trong quản lý COPD giai đoạn ổn định. Tuy nhiên, các thuốc đường hít cũng có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát triệu chứng tốt hơn; đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân và kỹ thuật dùng thuốc bằng đường hít trong mỗi lần tái khám. Những thay đổi chính gần đây liên quan đến việc sử dụng các thuốc đường hít cho bệnh nhân COPD bao gồm:

• LAMAs được khuyến cáo là các thuốc GPQ dài hạn đầu tay, trong khi LABAs trước đây được khuyến cáo đầu tay cùng với LAMAs.
• Số lượng bạch cầu ái toan trong máu được khuyến cáo là chỉ điểm giúp hỗ trợ tiên đoán những bệnh nhân nhiều khả năng hưởng lợi từ việc điều trị bằng ICS.
• Hiện nay, đã có những hướng dẫn điều trị rõ ràng hơn về việc cân nhắc ngưng điều trị ICS có thể mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

Bất kỳ sự thay đổi nào về điều trị của bệnh nhân cần phải đánh giá một cách kỹ lưỡng. Ví dụ: Điều gì ảnh hưởng đến thang điểm CAT của bệnh nhân? Sự cải thiện triệu chứng của bệnh nhân nên được theo dõi trong vòng 6 tuần. Những tác động tích cực rõ ràng về tần suất đợt cấp thì cần thời gian lâu hơn, tức là từ 6-12 tháng.

Thông tin bổ sung về việc lựa chọn và sử dụng dụng cụ hít trong COPD có sẵn trên website của Goodfellow:
www.goodfellowunit.org/events/asthma-and- copd- inhalers-%E2%80%93-every-breath-counts

Sử dụng ICS và nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân COPD

Corticosteroid đường hít (ICS) là loại thuốc kháng viêm mạnh có thể giúp làm giảm thời gian, tần suất và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp COPD. Vì chúng có cơ chế tác dụng không đặc hiệu, nên các thuốc ICS cũng gây những tác dụng phụ trên miễn dịch, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hô hấp và có thể gây ra những tác dụng phụ khác.

Việc sử dụng ICS ở bệnh nhân COPD làm tăng từ 1,5-2 lần nguy cơ gây viêm phổi tùy thuộc vào liều dùng. Tuy nhiên, sự gia tăng nguy cơ viêm phổi này không liên quan đến việc gia tăng nguy cơ tử vong do viêm phổi hay tử vong nói chung, tức là bệnh nhân có nhiều khả năng mắc viêm phổi nhưng lại không tăng nguy cơ tử vong.

Việc ngưng điều trị ICS nhanh chóng làm giảm nguy cơ mắc viêm phổi ở bệnh nhân COPD. Một nghiên cứu đoàn hệ lồng ghép lớn với hơn 100,000 bệnh nhân COPD được điều trị bằng ICS cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi nặng giảm 37% sau khi ngừng sử dụng ICS..[9]

Điều trị hội chứng hen chồng lấp COPD với ICS/LABA

COPD và hen phế quản đều là bệnh phổi tắc nghẽn, nhưng khác nhau trên nhiều phương diện, như khác về căn nguyên, về chất trung gian gây viêm và các kiểu hình viêm, khác cả về đáp ứng điều trị và tiến triển của bệnh. Bất chấp những sự khác biệt này, hầu hết bệnh nhân COPD với hạn chế dòng khí lưu thông đều có thể đảo ngược tiến triển với các mức độ khác nhau và một số cũng có mô hình viêm giống với hen phế quản. Hơn nữa, một số bệnh nhân hen phế quản thì lại có tiến triển tắc nghẽn luồng khí tương tự như COPD. Những đặc điểm phối hợp này có thể gây khó khăn trong việc chẩn đoán phân biệt giữa COPD và hen phế quản khởi phát ở người lớn và có tiền sử hút thuốc. Khoảng 27% bệnh nhân COPD có đặc điểm của hen phế quản và đây được gọi là hội chứng hen chồng lấp COPD (ACOS).
Những bệnh nhân ACOS có tỷ lệ đợt cấp cao hơn những bệnh nhân chỉ bị COPD đơn thuần [5].

Nên nghi ngờ ACOS ở những bệnh nhân có FEV1 tăng hơn 400 ml sau sử dụng test giãn phế quản khi đo hô hấp ký, đặc biệt nếu bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản trước 40 tuổi và có tiền sử hút thuốc lá.

Nhìn chung, ICS/LABA là lựa chọn điều trị thuốc đường hít dài hạn đầu tay ở bệnh nhân mắc ACOS Thường thêm một thuốc thuộc nhóm LAMA, tức là liệu pháp kết hợp ba thuốc cho những bệnh nhân có khó thở dai dẳng hoặc có nhiều đợt cấp. Không điều trị bằng đơn trị liệu với LABA ở bệnh nhân ACOS vì có liên quan đến nguy cơ tử vong đáng kể dù chỉ là thiểu số ở những bệnh nhân hen phế quản. Đơn trị liệu với ICS cũng không được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc ACOS.

Các khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân ACOS chủ yếu dựa trên các ý kiến của chuyên gia vì bệnh nhân ACOS thường không được lựa chọn trong các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến COPD và hen phế quản

Acknowledgement: Article supported by PHARMAC
N.B. Expert reviewers do not write the articles and are not responsible for the final content. bpacnz retains editorial oversight of all content.

Tài liệu tham khảo

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2020 Report. 2020. Available from: https://goldcopd.org/wp-content/ uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf (Accessed Mar, 2020)
2. Asthma and Respiratory Foundation NZ. Key statistics: Respiratory disease in New Zealand. 2020. Available from: www.asthmafoundation.org.nz/our- work/ research/key-statistics (Accessed May, 2020)
3. National Health Committee. Strategic overview: Respiratory disease in New Zealand (working draft). 2013. Available from: www.moh.govt.nz/notebook/ nbbooks.nsf/0/D8C3D421D082BC17CC257F7F006B67F4/$file/strategic- overview-respiratory-disease-nz.pdf (Accessed May, 2020)
4. Barnard L, Zhang J. The impact of respiratory disease in New Zealand: 2018 update. 2019. Available from: https://s3-ap-southeast- 2.amazonaws.com/ assets.asthmafoundation.org.nz/images/NZ- Impact-Report-2018_FINAL.pdf (Accessed May, 2020)
5. Yang I, Brown J, George J, et al. The COPD-X Plan: Australian and New Zealand guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. 2020. Available from: https://copdx.org.au/copd-x-plan/ (Accessed Apr, 2020)
6. Lung Foundation Australia. Stepwise management of stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2018; [Epub ahead of print]. Available from: https://lungfoundation.com.au/wp- content/uploads/2018/09/ Information-Paper-Stepwise-management-of- stable-COPD-Feb2019.pdf (Accessed May, 2020)
7. PHARMAC. Decision to award sole supply for fluticasone and fluticasone with salmeterol metered dose inhalers. 2019. Available from: www.pharmac.govt. nz/news/notification-2019-12-12-fluticasone (Accessed Apr, 2020)
8. Yang M, Du Y, Chen H, et al. Inhaled corticosteroids and risk of pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int Immunopharmacol 2019;77:105950. doi:10.1016/j.intimp.2019.105950
9. Suissa S, Coulombe J, Ernst P. Discontinuation of Inhaled Corticosteroids in COPD and the Risk Reduction of Pneumonia. Chest 2015;148:1177–83. doi:10.1378/chest.15-0627
10. Alshabanat A, Zafari Z, Albanyan O, et al. Asthma and COPD Overlap Syndrome (ACOS): A Systematic Review and Meta Analysis. PLoS ONE 2015;10:e0136065. doi:10.1371/journal.pone.0136065
11. Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K, et al. Meta-analysis of the risk of mortality with salmeterol and the effect of concomitant inhaled corticosteroid therapy. Thorax 2010;65:39–43. doi:10.1136/thx.2009.116608