Những điều cần biết về bệnh tự miễn và thai kỳ – Bác sĩ Vũ Tài

Biên dịch: Bác sĩ Vũ Tài

nhathuocngocanh. Những điều cần biết về bệnh tự miễn và thai kỳ.

Tóm tắt

Mang thai khi mắc các bệnh tự miễn vẫn là vấn đề còn nhiều tranh luận. Trong những năm qua, đã có những bước tiến lớn và với sự hỗ trợ y tế phù hợp, phụ nữ mắc bệnh như Lupus ban đỏ hệ thống hoặc Hội chứng kháng phospholipid có thể mang thai và sinh con khỏe mạnh. Điểm khởi đầu là một cuộc tư vấn tốt. Phụ nữ nên được thông báo về những nguy cơ có thể xảy ra khi dùng một số loại thuốc khi mang thai và mặt khác, có những loại thuốc có thể được cho an toàn trong thai kỳ. Hơn nữa, có các yếu tố nguy cơ đã biết đối với mẹ như sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid hoặc kháng thể kháng Ro / SSA phải được quản lý cẩn thận bởi cả bác sĩ thấp khớp và sản khoa. Ngoài ra, hoạt động của bệnh trong thai kỳ cũng có thể là một vấn đề cần lưu tâm. Vì tất cả những lý do này, tiếp cận đa chuyên khoa là bắt buộc để cung cấp cho bệnh nhân của chúng tôi sự hỗ trợ y tế tối ưu, trước, trong và sau khi mang thai.

Giới thiệu

Trong một khoảng thời gian dài, bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn được khuyên không nên mang thai vì lo ngại bùng phát các tình trạng của bản thân họ có thể xảy ra trong thai kỳ và do gia tăng tỷ lệ kết cục thai kỳ bất lợi được báo cáo. Tuy nhiên, trong 20 năm qua, quản lý chung các bệnh lý này đã cải thiện đáng kế, giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn nhiều. Từ quan điểm này, ngày càng quan trọng hơn để hiểu những phụ nữ bị ảnh hưởng có thể có một cuộc sống gia đình bao gồm cả khả năng sinh một hoặc nhiều con hay không.

Trong 30 năm qua, ngày càng có nhiều dữ liệu về ảnh hưởng của các bệnh tự miễn khác nhau đối với kết cục thai kỳ và khả năng tiến triển bệnh của mẹ trong thai kỳ. Cần phải nhấn mạnh rằng mỗi bệnh như viêm khớp dạng thấp (AR), lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng kháng phospholipid (APS), v.v. đều mang những nguy cơ tiềm ẩn đối với mẹ và thai nhi, do đó cần phải được đánh giá rõ ràng trong quá trình tư vấn trước khi mang thai.

Một phần của vấn đề chắc chắn liên quan đến các loại thuốc mà bệnh nhân phải dùng để điều trị và duy trì sự kiểm soát bệnh của bản thân họ. Người ta thường cho rằng phụ nữ mang thai cần tránh bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ. Quan điểm chung này rõ ràng cũng là quan điểm của những bệnh nhân của chúng tôi và của gia đình và bạn bè của họ. Do đó, phụ nữ mắc các bệnh thấp khớp tự miễn cần được thông báo về các khía cạnh khác nhau của điều trị dược lý bao gồm cần tránh một số loại thuốc trong khi các loại thuốc khác vẫn an toàn, về mặt này, nếu bệnh nhân cần dùng một số thuốc gây quái thai để điều trị bệnh của mình, khi đó cần phải tư vấn biện pháp tránh thai cho bệnh nhân.

Tất cả các vấn đề được liệt kê ở trên nên được giải quyết thông qua một cuộc tư vấn đa chuyên khoa với sự góp mặt của các bác sĩ sản khoa, các chuyên gia về thai kỳ nguy cơ cao và tự miễn, và các bác sĩ chuyên khoa nội hoặc thấp khớp.

Các đoạn dưới đây, được thực hiện thông qua sự hợp tác của các đồng nghiệp thuộc các chuyên khoa khác nhau, nhằm mục đích cung cấp một số khái niệm đơn giản mà thực tế sẽ giúp quản lý tốt nhất bệnh nhân bị các rối loạn tự miễn hệ thống ở độ tuổi sinh đẻ, trước, trong và sau khi mang thai.

Tư vấn và phân tầng nguy cơ bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp tự miễn

Các vấn đề sinh sản bị ảnh hưởng bởi sự lo ngại về ảnh hưởng của thai kỳ đối với bệnh thấp khớp, ảnh hưởng của bệnh tật đến sức khỏe thai nhi, kinh nghiệm làm cha mẹ và tác hại có thể có của thuốc đối với trẻ, cả trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Nhiều bệnh nhân cho biết rằng bệnh ảnh hưởng đến các mối quan hệ cá nhân của họ và do đó, họ quyết định có con.

Tư vấn vẫn là một nhu cầu chưa được đáp ứng tốt đối với bệnh nhân trẻ mắc bệnh thấp khớp; gần đây, đã có báo cáo rằng khoảng 1/3 số bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, cả Bệnh mô liên kết và Thoái hóa khớp, không bao giờ được hỏi về mong muốn có thai hay sử dụng thuốc tránh thai [1].

Một số bác sĩ thấp khớp có thể không coi kế hoạch hóa gia đình là một trong những trách nhiệm lâm sàng của họ hoặc có thể cảm thấy không đủ năng lực hoặc không thoải mái khi thảo luận về các vấn đề sức khỏe sinh sản. Thông thường bệnh nhân sẽ không bắt đầu cuộc trò chuyện về kế hoạch hóa gia đình; trong một vài cuộc khảo sát báo cáo rằng phụ nữ mong muốn được tư vấn nhưng họ thường muốn bác sĩ của họ khởi đầu cuộc trò chuyện như vậy [2].

Tuy nhiên, chủ đề này đóng một vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiểu biết của bệnh nhân: phần lớn bệnh nhân đã được tư vấn nói rằng những điều này có ảnh hưởng tích cực đến kế hoạch hóa gia đình của họ, xác nhận tầm quan trọng của việc giao tiếp hiệu quả giữa bác sĩ và bệnh nhân.

Mặc dù việc tư vấn lý tưởng là trách nhiệm của bác sĩ chuyên khoa phụ trách bệnh nhân, việc theo dõi trong và sau khi mang thai nên được ưu tiên thực hiện bởi một nhóm đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ thấp khớp và / hoặc bác sĩ nội khoa, bác sĩ phụ khoa, bác sĩ sản khoa và các bác sĩ chuyên khoa khác (như thần kinh, huyết học, tim mạch, thận học, tâm lý học, V.V.), nếu có chỉ định, tại một cơ sở y tế bao gồm Đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh.

Trong mọi trường hợp, tư vấn trước khi mang thai là điều cần thiết để ước tính khả năng xảy ra các vấn đề đối với cả mẹ và thai nhi, liên quan đến hoạt động của bệnh, các xét nghiệm huyết thanh hoặc ảnh hưởng đến cơ quan, cuối cùng là chống chỉ định mang thai.

Một chẩn đoán tình trạng tự miễn hệ thống gần đây và bệnh đang hoạt động là yếu tố tiên lượng xấu cho mẹ và con, do đó bệnh nhân nên được khuyên trì hoãn mang thai.

SLE hoạt động, bùng phát ở thời điểm thụ thai hoặc trong 6-12 tháng cuối trước khi mang thai làm tăng nguy cơ bùng phát bệnh của mẹ trong thai kỳ và hậu sản và bệnh tật của thai nhi (đặc biệt mất thai, thai chậm tăng trưởng trong tử cung – IUGR, sinh non). Tiền sử viêm thận lupus hoặc bệnh thận hoạt động ở thời điểm thụ thai là yếu tố dự báo mạnh cho sự tái phát của đợt bùng phát bệnh thận, trong hoặc sau thai kỳ, và kết cục thai nhi xấu (mất thai và sinh non). Ngoài ra, xét nghiệm huyết thanh hoạt động ở thời điểm thụ thai (tỷ lệ bổ thể C3 và C4 huyết thanh thấp, anti-dsDNA dương tính) làm tăng nguy cơ bùng phát SLE ở mẹ trong thai kỳ và dẫn đến mất thai.

Ở bệnh nhân APS, kết cục thai kỳ bất lợi trước đó và tiền sử huyết khối mạch máu, đặc biệt nếu trong 6-12 cuối, có liên quan đến các biến chứng thai kỳ, cũng như hồ sơ kháng thể kháng phospholipid (aPL) nguy cơ cao (dương tính chống đông máu lupus, aPL dương tính ở cả ba, hiệu giá aPL từ trung bình đến cao, IgG isotype) và SLE cùng tồn tại [3].

Ở bệnh nhân bị thoái hóa khớp, bệnh không được kiểm soát ở thời điểm thụ thai có thể bùng phát trong thai kỳ và cần phải điều trị thêm. Mặt khác, bệnh hoạt động trong thai kỳ đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ sinh non và suy nhau thai và do đó, làm trẻ sơ sinh nhẹ cân [4].

Xác định hồ sơ kháng thể của bệnh nhân, đặc biệt tập trung vào các tự kháng thể có khả năng tác động xấu đến thai kỳ và kết cục của thai nhi, được khuyến khích ở mọi bệnh nhân mắc bệnh tự miễn. Bác sĩ thấp khớp nên tìm kiếm: a) kháng thể kháng ENA, đặc biệt là kháng Ro / SSA và kháng La / SSB, có thể liên quan đến sự xuất hiện của bệnh lupus sơ sinh; và b) kháng thể kháng phospholipid (bằng 3 xét nghiệm có sẵn: antiBeta2Glycoprotein I IgG / IgM, kháng thể kháng cardiolipin IgG / IgM, chống đông lupus) có thể liên quan đến kết cục thai kỳ xấu.

Cuối cùng, các thuốc: loại thuốc nào có thể được dùng trong thai kỳ? Một trong những vấn đề cực kỳ quan trọng trong quản lý thai nghén ở bệnh nhân tự miễn là lựa chọn loại thuốc phù hợp để điều trị cho mẹ mà không gây hại cho thai nhi [5].

Thuốc chống viêm không steroid (NS AID) có thể làm tăng tỷ lệ sẩy thai và tăng nguy cơ khi chúng được dùng ở thời điểm thụ thai hoặc một vài ngày quanh thời điểm thụ thai. Corticosteroid có chứa fluor có thể đi qua nhau thai và chỉ nên được kê đơn khi cần tác dụng của chúng đối với thai nhi. ít hơn 10% các hợp chất corticosteroid không chứa fluor có thể đi qua nhau thai, tuy nhiên chúng có thể gây ra các tác dụng không mong muốn đối với mẹ, như đái tháo đường, tăng huyết áp, tiền sản giật và vỡ ối non, vì vậy cần thận trọng khi chỉ định đặc biệt trong tam cá nguyệt thứ ba. Chloroquine (CQ) và hydroxychloroquine (HCQ) thường được chỉ định ở bệnh nhân SLE và an toàn trong thai kỳ. Ngưng sử dụng HCQ trong thai kỳ có thể dẫn đến bùng phát bệnh ở mẹ. Hầu hết các loại thuốc ức chế miễn dịch bị chống chỉ định trong thai kỳ, ngoại trừ azathioprine (AZA), cyclosporine và tacrolimus. Cyclophosphamide (CYC) và Methotrexate (MTX) là những loại thuốc gây đột biến và quái thai vì vậy nên trì hoãn việc thụ thai ít nhất 3 tháng sau khi ngừng điều trị. Mycophenolate mofetil (MMF) có liên quan đến việc tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh (đặc biệt là dị dạng khuôn mặt) và nên ngừng sử dụng ít nhất 6 tuần trước khi thụ thai, về các thuốc sinh học, bệnh nhân nên được tư vấn tránh mang thai ít nhất 6-12 tháng sau khi truyền rituximab (kháng thể đơn dòng kháng CD20). Belimumab (kháng thể đơn dòng IgGly hoàn toàn từ người trực tiếp chống lại chất kích thích tế bào lympho B hòa tan) không liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ bất thường thai nhi hoặc kết cục thai kỳ bất lợi [6]. Tuy nhiên, dữ liệu trong y văn không đủ để xác định rõ ràng tính an toàn của nó trong thai kỳ: EULAR khuyến cáo các loại thuốc thay thế ở phụ nữ trẻ mong muốn mang thai [5].

Nên xem xét việc tiếp tục dùng thuốc ức chế kháng TNF (anti-TNFi) trong giai đoạn đầu thai kỳ. Etanercept và Certolizumab Pegol có thể được coi là liệu pháp điều trị trong suốt thai kỳ do tỷ lệ qua nhau thai thấp (hoặc không đối với certolizumab) [7].

Không có dạng bất thường đặc hiệu nào được quan sát thấy ở những thai kỳ phơi nhiễm với statin. Không có bằng chứng chứng minh rằng việc sử dụng statin trong thai kỳ làm tăng nguy cơ bất thường ở thai nhi [8]. Bằng chứng còn hạn chế, nhưng đầy hứa hẹn về hiệu quả của chúng trong điều trị và ngăn ngừa tiền sản giật [9].

Các thuốc cần tránh hoặc được phép dùng theo khuyến cáo của EULAR được trình bày trong Table 1.

Table 1

EULAR “Points to consider” for the prescription of antirheumatic drugs during pregnancy [5],

Drugs to be stopped before pregnancy Drugs with insufficient data  Drugs permitted in pregnancy

Drugs to be stopped before pregnancy	Drugs with insufficient data	Drugs permitted in pregnancy
Methotrexate (stop 3—6 months before a planned pregnancy), Cyclophosphamide (stop at least 3 months before a planned pregnancy). Mycophenolate Mofetil (stop at least 6 weeks before a planned pregnancy). Warfarin/acenocoumarol (discontinuation at the moment of positive pregnancy test).	Leflunomide. Mepacrine. Biologic agents other than anti-TNFi (e.g. rituximab, anakinra. tocilizumab. abatacept. belimumab. ustekinumab and antl-JAK). selective COX-2 inhibitors, statins.	Steroids. Hydroxychloroquine. Chloroquine, A1NS (until 32 week of gestation). Azathioprine, Cyclosporine. Tacrolimus. Sulfasalazine. Colchicine, Intravenous immunoglobulin. TNFalfa inhibitors

Một cuộc tư vấn tốt cho phụ nữ mắc bệnh tự miễn cũng nên bao gồm các biện pháp tránh thai có thể giúp bệnh nhân kế hoạch hóa gia đình và tránh mang thai khi bùng phát bệnh hoặc khi đang dùng thuốc gây quái thai. Một khảo sát gần đây cho thấy hầu hết bệnh nhân (ví dụ 60-70% phụ nữ SLE / APS), không nhận được bất kỳ sự tư vấn nào từ bác sĩ thấp khớp ngay cả khi chủ đề này cần được thảo luận vì những tác động có thế có của estrogen đối với hoạt động của bệnh và sự xuất hiện huyết khối [1].

Phụ nữ bị SLE nên được tư vấn về việc sử dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả (thuốc tránh thai dạng uống, que cấy dưới da, dụng cụ tử cung) dựa trên mức độ hoạt động bệnh của họ và nguy cơ huyết khối (đặc biệt là tình trạng aPL). Ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh ổn định / không hoạt động và xét nghiệm aPL âm tính, nên cân nhắc sử dụng viên thuốc tránh thai nội tiết kết hợp. Ở những phụ nữ có aPL dương tính, có hoặc không có APS rõ ràng, biện pháp tránh thai nội tiết chỉ chứa progesterone có thể được đề xuất sau khi xem xét nguy cơ huyết khối ở mỗi bệnh nhân. Cuối cùng, tất cả bệnh nhân SLE và / hoặc APS, không có chống chỉ định phụ khoa, đều có thể sử dụng được Dụng cụ tử cung – DCTC [3].

Bệnh nhân bị thoái hóa khớp không có bất kỳ chống chỉ định cụ thể nào khi sử dụng viên tránh thai kết hợp, nhưng họ cần được tầm soát xem có tình trạng tăng đông hay không, bao gồm cả aPL dương tính.

Khía cạnh sản khoa

Trong 30 năm qua, các bác sĩ sản phụ khoa đã có thêm nhiều cơ hội gặp những bệnh nhân mắc bệnh tự miễn trong cuộc đời hành nghề của mình. Điều này là do tần suất mắc các bệnh tự miễn ngày càng tăng, chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt của chúng đang được cải thiện. Mặt khác, các phương pháp điều trị và thuốc mới đã xuất hiện có thể làm thuyên giảm bệnh lâu dài, cho phép bệnh nhân được tư vấn về kế hoạch mang thai cùng với các bác sĩ chuyên khoa thấp khớp và bác sĩ chuyên khoa liên quan. Những tiến bộ trong điều trị các bệnh tự miễn và quản lý thai phụ mắc các bệnh này đã cải thiện tương tự tiên lượng cho mẹ và con. Nếu có kế hoạch mang thai trong thời gian bệnh không hoạt động hoặc ổn định, kết quả thường là sinh ra những đứa trẻ đủ tháng khỏe mạnh mà không làm tăng nguy cơ các biến chứng thai kỳ. Tuy nhiên, mang thai trong hầu hết các bệnh tự miễn vẫn được xếp vào nhóm “nguy cơ cao” vì nguy cơ tiềm ẩn đối với các biến chứng lớn. Các biến chứng này bao gồm các đợt cấp của bệnh trong thai kỳ và tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong chu sinh trong hầu hết các bệnh tự miễn [10]. Trong thai kỳ, vật chất di truyền và tế bào được trao đổi hai chiều giữa thai nhi và mẹ, theo đó có thể có sự tồn tại của các tế bào và / hoặc DNA có nguồn gốc bào thai ở người mẹ được thu nhận trong quá trình mang thai. Vi chimera thu được một cách tự nhiên này có thể mang lại những tác động có lợi hoặc có hại đối với sức khỏe con người và có liên quan đến sự xuất hiện của một số bệnh tự miễn khác nhau cũng như liên quan đến việc sửa chữa mô và giám sát miễn dịch [11].

Ngày càng có nhiều bằng chứng trong y văn cho thấy vai trò quan trọng của vi môi trường và các hormone trong sinh lý và bệnh lý của hệ thống miễn dịch. Phụ nữ có tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn cao hơn, với phản ứng miễn dịch lưỡng hình giới tính. Các hormone nói chung và các hormone steroid nói riêng có thể hoạt động ở nhiều bước của quá trình tự miễn với các hiệu ứng khác nhau (và tương phản), tùy thuộc vào loại steroid (tự nhiên hoặc tổng hợp), nồng độ và sự hiện diện đồng thời của các phối tử và gắn vào các thụ cảm thể đặc hiệu của chúng. Quan điểm cổ điển cho rằng nội tiết tố steroid có tác dụng được xác định rõ ràng, với một loại, estrogen, là “tiền viêm” và hai loại progestogen khác (progesterone và các chất tương tự tổng hợp của nó) và androgen là “chống viêm” [12].

Các bệnh tự miễn hệ thống là một nhóm các rối loạn không đồng nhất và hiện chưa có đồng thuận về cách phân loại chung. Thường gặp nhất trong cuộc đời hành nghề của bác sĩ sản phụ khoa – lupus ban đỏ hệ thống và viêm p dạng thấp và chúng sẽ được thảo luận dưới đây.

Mặt khác, bệnh miễn dịch đặc hiệu cho cơ quan thường gặp nhất là bệnh Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn) và bệnh đái tháo đường type 1 (T1D).

Mối liên hệ giữa bệnh tuyến giáp tự miễn với thai kỳ là chủ đề được quan tâm đặc biệt với việc công nhận hội chứng bệnh tuyến giáp sau sinh [13]. Năm 1990, các kháng thể kháng giáp được nghi ngờ là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng sẩy thai. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu khẳng định mối liên quan của các kháng thể này với tình trạng sẩy thai tái diễn nhưng vai trò sinh lý bệnh của chúng vẫn chưa rõ ràng. Sảy thai ở những bệnh nhân có kháng thể tuyến giáp có thể được gây ra bởi một số cơ chế giả định [13]. Cơ chế rõ ràng nhất là rối loạn chức năng tuyến giáp, như thường thấy trong bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto, nguyên nhân thường gặp nhất gây suy giáp. Những người bị viêm tuyến giáp Hashimoto cổ điển có các tự kháng thể tuyến giáp trong huyết thanh (TAbs) phản ứng với thyroglobulin và peroxidase tuyến giáp (TPO). Các kháng thể này (đặc biệt là các kháng thể chống lại peroxidase tuyến giáp) là các globulin miễn dịch cố định bổ thể và có thể gây độc tế bào. Phụ nữ có TAbs có thể có nồng độ TSH trong huyết tương cao hơn, những vẫn trong giới hạn bình thường, phản ánh tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp kín đáo. Thai nhi bắt đầu sản xuất hormone tuyến giáp (TH) vào cuối tam cá nguyệt thứ nhất. Trước thời điểm này, thai nhi phụ thuộc vào các hormone của mẹ được kiểm soát bởi các enzym deiodinase của nhau thai và các chất vận chuyển tế bào TH. Do đó, chức năng tuyến giáp của mẹ bình thường là cực kỳ quan trọng để cung cấp đầy đủ THs cho sự phát triển sớm của bào thai và đặc biệt là sự phát triển hệ thần kinh trung ương sớm [14].

Những tiến bộ gần đây trong bệnh đái tháo đường đã bắt đầu lấn sân sang lĩnh vực sản khoa. Đái tháo đường gây phức tạp lên đến 10% tổng số thai kỳ. Trong số này, 0,2% – 0,5% là bệnh nhân đái tháo đường type 1 (TIDM) [15]. Bản thân thai kỳ thường được coi là trạng thái gây đái tháo đường, trong đó mức đường huyết sau ăn tăng cao và giảm độ nhạy insulin. Giai đoạn đầu thai kỳ là thời điểm nhạy cảm với insulin, nồng độ glucose thấp hơn và nhu cầu insulin thấp hơn ở thai phụ mắc bệnh đái tháo đường type 1. Tình hình thay đổi nhanh chóng khi tình trạng kháng insulin tăng lên theo cấp số nhân trong tam cá nguyệt thứ hai và đầu tam cá nguyệt thứ ba và giảm dần vào cuối tam cá nguyệt thứ ba. Ở thai phụ có chức năng tuyến tụy bình thường, sản xuất insulin đủ để đáp ứng với thách thức của tình trạng kháng insulin sinh lý này và duy trì mức đường huyết bình thường. Tuy nhiên, ở những thai phụ mắc bệnh đái tháo đường từ trước khi mang thai, tăng đường huyết xảy ra nếu điều trị không được điều chỉnh một cách thích hợp. Thai kỳ bị ảnh hưởng bởi T1DM có nguy cơ sinh non, tiền sản giật, thai to, sinh khó do vai, thai chết lưu trong tử cung, thai chậm tăng trưởng, dị tật tim và thận. Theo kinh điển, giảm đáp ứng với hoạt động của insulin được quan sát thấy trong thai kỳ có liên quan đến sự gia tăng cortisol, progesterone, estrogen, prolactin và lactogen nhau thai người [16]. Gần đây nhất, các phân tử mới như leptin, yếu tố hoại tử khối u- a (TNF- a), và resistin có liên quan đến vấn đề này. TNF- a là yếu tố dự báo độc lập mạnh nhất về độ nhạy insulin ở giai đoạn cuối thai kỳ. Các nghiên cứu in vitro cho thấy TNF- a làm gián đoạn tín hiệu insulin và ức chế sự hấp thu glucose [17]. cần thêm các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng để xác định tính an toàn và hiệu quả của insulin mới. Mặc dù một số loại insulin mới chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê chuẩn để dùng trong thai kỳ, nhưng việc sử dụng chúng vẫn được chấp nhận rộng rãi [15].

Bản thân thai kỳ có thể là một yếu tố gây nặng thêm tình trạng bệnh lý nền, chủ yếu liên quan đến sự thay đổi nồng độ nội tiết tố, tăng nồng độ estrogen, thay đổi tình trạng miễn dịch và tăng khuynh hướng tiền viêm. Tất nhiên, phụ thuộc nhiều vào bản thân phân loại bệnh, với bệnh tự miễn cụ thể mà thai phụ mắc phải.

Các bệnh tự miễn hệ thống và thai kỳ

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng kháng phospholipid

Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn mạn tính chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản; do đó, mang thai là một chủ đề rất được quan tâm. Kết cục thai kỳ đã cải thiện đáng kể trong những năm qua, cùng với quản lý bệnh tốt hon, nhưng vẫn nên coi thai kỳ là giai đoạn nguy cơ cao, với một loạt các biến chứng tiềm ẩn có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai nhi.

Như đã báo cáo trước đây, bệnh hoạt động trong 6 tháng trước khi thụ thai, viêm thận lupus hoạt động (LN), ngừng dùng các loại thuốc hữu ích (đặc biệt là hydroxychloroquine), sự hiện diện của aPL, kháng thể kháng Ro / SSA và / hoặc kháng La / SSB đều được coi là những yếu tố nguy cơ gây biến chứng cho mẹ và thai nhi.

Trong những năm qua, nồng độ bổ thể huyết thanh, tăng một cách sinh lý trong thai kỳ, cho thấy có một vai trò nào đó trong kết cục thai kỳ. Trong nghiên cứu PROMISSE, các tác giả xác định các yếu tố dự báo kết cục thai kỳ bất lợi trong một nhóm thuần tập gần 500 thai phụ bị SLE, các tác giả chứng minh rằng hoạt hóa con đường bổ thể có liên quan đến kết cục thai kỳ bất lợi: dường như hoạt hóa bổ thể có thể kích hoạt hoặc gia tăng tình trạng viêm và cản trở những thay đổi sinh lý tại bề mặt chung giữa mẹ-thai nhi [18].

Các biến chứng ở mẹ chủ yếu bao gồm bùng phát bệnh và rối loạn tăng huyết áp (như tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật / sản giật – PE / E, tan máu, tăng men gan, tiểu cầu thấp – hội chứng HELLP).

Mang thai có thể có tác động trực tiếp đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống: ở phụ nữ bị SLE hầu hết các nghiên cứu cho thấy nguy cơ bùng phát SLE cao hơn trong thai kỳ [19]. Tác động của bùng phát SLE trên kết cục thai kỳ phụ thuộc vào loại và số lượng của chúng [20].

Ví dụ, tổn thương ở da hoặc khớp không đe dọa đến tính mạng, trong khi các đợt bùng phát ở huyết học và thận có thể nghiêm trọng. Những biểu hiện này có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong thai kỳ nhưng thường gặp hơn ở quý 1 và quý 2, ngoài ra, nguy cơ bùng phát bệnh cao lên đến 1 năm sau sinh [21].

Trong nghiên cứu PROMISSE, chủ yếu tuyển chọn bệnh nhân trong tình trạng thuyên giảm ổn định, < 10% phụ nữ có đợt bùng phát nhẹ hoặc trung bình và chỉ 3% trong số họ phát triển đợt bùng phát nặng trong thai kỳ. Đáng chú ý, 65% tổng số bệnh nhân dùng HCQ trước và trong khi mang thai [22].

Dự phòng các đợt bùng phát ở thận trong thai kỳ là bắt buộc: bệnh nhân SLE bị viêm thận lupus hoạt động có nguy cơ biến chứng thai kỳ cao hơn so với bệnh nhân SLE không bị bệnh thận. Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây, Moroni và cộng sự cho thấy hoạt động bệnh về mặt miễn dịch (nồng độ C3 và C4 huyết thanh thấp và / hoặc anti-dsDNA dương tí nil khi thụ thai) là những yếu tố dự báo tốt nhất về đợt bùng phát ở thận trong thai kỳ [20]. Mặt khác, phụ nữ có bệnh ổn định (protein niệu < 500 mg / ngày, cặn niệu không hoạt động) và chức năng thận bình thường có nguy cơ bùng phát bệnh thấp trong thai kỳ.

Ngoài ra, các biến chứng thai kỳ khác có thể giống như bùng phát ở thận trong SLE và đây là trường hợp của tiền sản giật và HELLP, đôi khi có thể phát triển sớm trong thai kỳ (thậm chí vào khoảng tuần thứ 20) và cần được nhận biết kịp thời để ngăn chặn sự tiến triển nhanh chóng .

Tiền sản giật được định nghĩa là huyết áp tâm thu >140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg dai dẳng sau tuần thứ 20 của thai kỳ, kèm theo protein niệu >300 mg / 24 giờ hoặc tỷ lệ protein / creatinin > 0,3 [21].

Tiền sản giật là mối lo ngại lớn đối với thai phụ bị SLE vì nó xảy ra ở 2-35% trường hợp, phổ biến hơn 10 lần so với dân số chung [23].

Nghiên cứu thuần tập PROMISSE cho thấy PE ở 15% thai phụ bị SLE, tăng lên 22% trong trường họp aPL dương tính; Moroni và cộng sự quan sát thấy PE ở 8,4% bệnh nhân có tiền sử LN. Một số khác biệt có thể liên quan đến khả năng trùng lặp các đặc điểm liên quan đến PE với các đặc điểm của LN cũng vì PE và LN có thể xảy ra ở cùng một bệnh nhân, điều này rất quan trọng vì những biểu hiện này đòi hỏi các chiến lược điều trị khác nhau.

Một số yếu tố tiên đoán PE đã được xác định trong những năm qua, một số giống với dân số chung (ví dụ như đái tháo đường, tăng huyết áp, chưa từng sinh con, béo phì và PE trước đó), những yếu tố khác đặc hiệu cho SLE (bệnh hoạt động khi thụ thai, LN trong 6 tháng trước khi mang thai hoặc tiền sử LN, hiện diện aPL, giảm tiểu cầu và nồng độ C3 / C4 huyết thanh thấp) [23].

Trong quần thể sản khoa chung, aspirin liều thấp (LDA) được dùng để dự phòng PE ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Theo khuyến cáo của EULAR đối với thai phụ bị SLE và APS, LDA cũng được khuyến cáo mạnh ở dưới nhóm dân số đặc biệt này, đặc biệt là ở những người bị viêm thận lupus hoặc aPL dương tính. Hơn nữa, ở những thai phụ bị SLE liên quan đến APS, nên điều trị kết hợp LDA và heparin [3].

Thời điểm tốt nhất để dùng LDA trong thai kỳ vẫn còn là vấn đề tranh luận [24]. Gần đây, HCQ cũng được nghiên cứu trong một nhóm thuần tập gồm 151 thai kỳ ở 122 thai phụ bị SLE: các tác giả nhận thấy rằng ở những thai kỳ được điều trị, tỷ lệ PE thấp hon đáng kể và cân nặng trẻ sơ sinh cao hơn đáng kể (p = 0,001) [25].

PE là một trong những yếu tố dự báo nhất quán nhất của hội chứng HELLP và chúng có thể cùng tồn tại trong 80% trường hợp [26]. Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây, trong 71 thai kỳ của bệnh nhân bị SLE, hội chứng HELLP chỉ được quan sát thấy ở hai bệnh nhân, trong khi HELLP và / hoặc PE xảy ra trong 11% trường hợp [20].

Tỷ lệ hội chứng HELLP cao hơn được quan sát thấy ở bệnh nhân bị SLE và APS thứ phát, so với bệnh nhân chỉ bị SLE (p <0,01), gợi ý rằng aPL có thể đóng một vai trò đáng kể trong cơ chế sinh bệnh [27].

Két cục thai nhi xấu ở bệnh nhân SLE cũng bao gồm IUGR, nhỏ so với tuổi thai (SGA), sinh non, sẩy thai / thai chết lưu, cần mổ lấy thai và SLE sơ sinh.

Sinh non trước 37 tuần tuổi thai là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân SLE. Tỷ lệ mắc mới dường như dao động từ 23 đến 28%, với tỷ lệ đỉnh là 33% [28].

Sinh non có thể là hậu quả của IUGR, được định nghĩa là cân nặng khi sinh dưới bách phân vị thứ 10 theo tuần tuổi thai lúc sinh và giới tính thai nhi. Tình trạng này hiếm gặp ở thai phụ khỏe mạnh nhưng có thể dao động từ 10 đến 30% thai kỳ ở bệnh nhân SLE. Một giải thích khả dĩ, bên cạnh sinh non, có thể là suy nhau thai, chủ yếu là do sự hiện diện của aPL [29].

Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh SGA được định nghĩa là cân nặng của trẻ sơ sinh dưới bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai. Moroni và cộng sự gần đây quan sát thấy SGA ở 16,4% bệnh nhân LN. Điều thú vị là xác suất sinh con SGA giảm 85% ở những bệnh nhân được điều trị bằng HCQ, nhấn mạnh vai trò quan trọng của thuốc này [20]. sẩy thai liên quan đến 20% thai kỳ SLE: bên cạnh sự hiện diện của bản thân SLE, APS đồng mắc hoặc sự hiện diện của aPL, đặc biệt là chống đông lupus, thuờng liên quan đến biến chứng sản khoa chính này [30]. Ngoài ra, bệnh đang hoạt động và tiền sử LN cũng đuợc báo cáo là yếu tố nguy cơ.

Cuối cùng, sự hiện diện anti-Ro / SSA và / hoặc La / SSB của mẹ có thể liên quan đến bệnh lupus ở trẻ sơ sinh (NL). Các kháng thể này có thể qua nhau thai trong tam cá nguyệt thứ hai và ảnh huởng đến thai theo nhiều cách khác nhau, với các mức độ nặng khác nhau, từ biểu hiện nhẹ trên da đến biểu hiện tim, bất thuờng dẫn truyền (block tim bẩm sinh độ một, độ hai, độ ba (CHB)) thuờng gặp nhất [31].

NL ở tim ít phổ biến hơn các biểu hiện NL khác, nó ảnh huởng khoảng 2% số trẻ bị phơi nhiễm với tỷ lệ tái phát ở những lần mang thai sau uớc tính từ 12% đến 17%

Nguời ta vẫn tranh luận nếu thai phụ đuợc chẩn đoán trong tử cung với CHB có cần một phuơng pháp điều trị đặc hiệu nào hay không và phuơng pháp điều trị đó là gì. Dù sao, theo một số cơ quan đăng ký, tỷ lệ sinh sống ở những thai kỳ bị ảnh huởng dao động tù 84% đến 71%. Một thành tụu quan trọng đã đạt đuợc với việc áp dụng đặt máy tạo nhịp sớm sau khi sinh ở những trẻ bị ảnh huởng, trong đó phần lớn các truờng hợp, cho phép trẻ phát triển bình thuờng về thể chất và tâm lý [34,35].

HCQ đã đuợc chứng minh là hữu ích trong việc làm giảm tỷ lệ tái phát CHB bỏ ngỏ vai trò có thể có của nó trong việc hạn chế sự xuất hiện CHB [36].

Hội chứng kháng phospholipid là một trong những nguyên nhân gây sẩy thai mắc phải quan trọng nhất. Đây là một rối loạn tụ miễn hệ thống đuợc xác định bởi sụ xuất hiện huyết khối tĩnh mạch và động mạch, thuờng ở nhiều mạch máu và bệnh tật thai kỳ, với sự hiện diện của các kháng thể kháng phospholipid [37].

Tiêu chuẩn APS sản khoa, như đã đề cập trong tiêu chí phân loại là: 1) Một hoặc nhiều thai nhi bình thường về hình thái chết không rõ nguyên nhân ở hoặc ngoài tuần thứ 10 của thai kỳ; 2) Một hoặc nhiều lần sinh non ra trẻ sơ sinh bình thường về hình thái trước tuần thứ 34 của thai kỳ vì sản giật hoặc tiền sản giật nặng, hoặc các đặc điểm được nhận biết là suy nhau thai; 3) sẩy thai tự nhiên liên tiếp không rõ nguyên nhân từ ba lần trở lên trước tuần thứ 10 của thai kỳ, với các bất thường về giải phẫu hoặc nội tiết của mẹ và các nguyên nhân nhiễm sắc thể của bố và mẹ đã được loại trừ.

APS có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có tình trạng tự miễn xác định kèm theo (APS nguyên phát) hoặc nó có thể kèm theo các bệnh khác, chủ yếu là SLE. Các kháng thể aPL có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hoặc ở những người khỏe mạnh mà không có bất kỳ biến cố huyết khối nào trong tiền sử hoặc biến chứng thai kỳ. Các kháng thể aPL có thể ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ theo một số cách, chủ yếu thông qua huyết khối và nhồi máu nhau thai với sẩy thai sớm hoặc mất thai sau đó, tiền sản giật khởi phát sớm, IUGR, nhau bong non và sinh non. Do đó, sinh non dường như là biến chứng sơ sinh thường gặp nhất của APS trong thai kỳ.

Hội chứng HELLP được báo cáo trong thai kỳ APS [38]. Thông thường HELLP trong thai kỳ APS xuất hiện sớm hơn so với quần thể sản khoa chung, thường xảy ra hơn trong tam cá nguyệt thứ hai.

Một bước cơ bản khi tiếp cận thai phụ có aPL là phân tầng nguy cơ, xem xét cả hồ sơ aPL và đặc điểm tiền sử: điều này cực kỳ quan trọng để lựa chọn liệu pháp tốt nhất cho từng bệnh nhân. Như được mô tả trong các khuyến cáo của EULAR, hồ sơ aPL nguy cơ cao (dương tính chống đông máu lupus, aPL dương tính ở cả ba, hiệu giá aPL từ trung bình đến cao, isotype IgG) và kèm theo SLE xác định các thai kỳ có thể phức tạp hơn [3].

Phương pháp điều trị ở thai phụ bị APS / aPL dương tính chủ yếu phụ thuộc vào phân tầng nguy cơ được mô tả trước đó. Một tổng quan gần đây của Châu Âu đã đánh giá tất cả các hướng dẫn hiện có hoặc ý kiến chuyên gia để xác định sự đồng thuận, cả về tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp điều trị. Kết hợp aspirin liều thấp và heparin trọng lượng phân tử thấp dường như là điều trị hiệu quả nhất để ngăn ngừa các biến chứng thai kỳ liên quan đến APS / aPL. Tuy nhiên, đôi khi cách tiếp cận này không thể đủ, vì vậy các chiến lược thay thế đã được đề xuất, ngay cả khi không được tiêu chuẩn hóa: chúng chủ yếu bao gồm tăng liều thuốc chống đông hoặc điều hòa miễn dịch (corticosteroid, HCQ, globulin miễn dịch tĩnh mạch, lọc huyết tương) [39,40].

Các nghiên cứu quan sát / hồi cứu về vai trò bảo vệ của HCQ đối với các biến chứng thai kỳ trong APS đã được đề xuất gần đây. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa quốc gia giữa HCQ so với giả dược để bổ sung vào điều trị tiêu chuẩn ở thai phụ có hội chứng hoặc kháng thể kháng phospholipid đã được bắt đầu vào tháng 9 năm 2017: HYPATIA [41]. Sau đó, thử nghiệm HIBISCUS: giả thuyết rằng HCQ được thêm vào liệu pháp tiêu chuẩn có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sinh và huyết khối ở APS sản khoa nguyên phát [42].

Viêm khớp

Viêm khớp dạng thấp (RA) là một bệnh viêm khớp mạn tính, đặc trưng bởi sưng khớp, đau khớp và phá hủy các khớp hoạt dịch, dẫn đến tàn tật nặng và tử vong sớm. Tỷ lệ mắc mới hàng năm là 8,7 trên 100.000 ở độ tuổi từ 18 đến 34 tiếp tục tăng lên 36,2 trên 100.000 ở độ tuổi từ 35 đến 44 [43].

RA và viêm khớp dạng viêm mạn tính khác, như viêm đa khớp tự phát thiếu niên (JIA), có xu hướng cải thiện một cách tự nhiên trong thai kỳ ở đa số bệnh nhân, mặc dù tần suất ít hơn so với mô tả trước đây. Trong thai kỳ, bệnh hoạt động có thể gặp ở khoảng 35% – 52% bệnh nhân [44].

Kiểm soát bệnh trước khi mang thai tốt hơn, đã đạt được trong những năm qua, có thể giải thích cho xu hướng này. Ngày nay, quản lý RA dựa trên chẩn đoán sớm, điều trị sớm để đạt được sự thuyên giảm bằng cách điều trị theo chiến lược mục tiêu. Sự thuyên giảm do thuốc như vậy cho phép phụ nữ bị RA có chất lượng cuộc sống tương tự như những người bạn đồng trang lứa, bao gồm cả mong muốn có một gia đình.

Hơn nữa, trong thập kỷ qua, các bằng chứng cho thấy việc sử dụng an toàn phần lớn các loại thuốc chống thấp khớp có tác dụng thay đổi bệnh và TNFi trong thai kỳ và thời kỳ con bú, sau đó đã tác động mạnh mẽ đến việc quản lý chung phụ nữ bị RA [5].

Điều trị tốt bệnh nhân RA trước / trong khi mang thai và thời kỳ con bú nhằm mục đích dự phòng hoặc ngăn chặn hoạt động bệnh ở mẹ: hoạt động bệnh ở mẹ có hại cho kết cục thai kỳ tốt và cần phải làm rõ rằng hầu hết các loại thuốc đều hữu ích chứ không có hại cho em bé.

Thực tế, người ta đã chứng minh rằng phụ nữ bị RA hoạt động trong thai kỳ tăng cả nguy cơ sinh non và trẻ nhỏ so với tuổi thai (SGA), cũng như các bệnh viêm khác như bệnh viêm ruột. Mối liên quan giữa RA hoạt động với tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ vẫn đang được tranh luận [45]. Các nghiên cứu cho thấy kết quả mâu thuẫn về những giải thích khả dĩ, người ta cho rằng có thể tồn tại một yếu tố tự miễn chung giữa tiền sản giật và RA nhưng không có câu trả lời rõ ràng nào được đưa ra [46].

Theo dõi sau sinh cho thấy các triệu chứng ngày càng trầm trọng hơn. Tỷ lệ mắc mới RA tăng sau lần mang thai đầu tiên, đặc biệt là trong 9 tháng đầu. Các đợt bùng phát sau sinh có thể xảy ra ở 90% bệnh nhân RA, thường trong tam cá nguyệt thứ nhất, cũng thường xảy ra hơn sau lần mang thai đầu tiên [47].

Một nghiên cứu lớn gần đây xác nhận rằng hoạt động bệnh trong thai kỳ và sử dụng corticosteroid không chứa fluor, phần lớn vẫn được dùng để kiểm soát bệnh nhanh, đều liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh non. Dự án bệnh tự miễn trong thai kỳ của OTIS (Organization of Teratology Specialists ) đã đánh giá 657 phụ nữ bị RA, 170 phụ nữ bị JIA và 564 phụ nữ không mắc bệnh tự miễn đã sinh con sống từ năm 2004 đến năm 2017. Đặc biệt, nó đã chứng minh rằng sử dụng corticosteroid trong bất kỳ tam cá nguyệt nào cũng làm tăng nguy cơ sinh non (gấp 2 đến 5 lần so với nhóm chứng) ở cả RA và JIA, độc lập với hoạt động của bệnh [48]. Ngày nay, do các dữ liệu trích dẫn ở trên về các loại thuốc có tác dụng thay đổi bệnh được sử dụng an toàn trong thai kỳ, dùng corticosteroid nên hạn chế về liều lượng và thời gian để cải thiện kết cục thai kỳ sau đó.

Một điểm cần lưu ý nữa là phụ nữ bị RA thường được yêu cầu trì hoãn mang thai để đạt được kiểm soát bệnh tốt hơn trong khi tuổi mẹ tăng cũng làm tăng tỷ lệ các biến chứng sản khoa.

Các yểu tố nguy cơ của thai kỳ phức tạp ở bệnh nhân RA là các bệnh đi kèm có từ trước như tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh tuyến giáp. Tăng tần suất các vấn đề đồng mắc ở bệnh nhân RA có thể liên quan đến đặc điểm viêm hệ thống kéo dài của bệnh hoặc sử dụng corticosteroid trong quá trình quản lý chung RA [49].

Thai phụ bị RA cũng được coi là có nguy cơ cao hơn so với quần thể sản khoa chung về mổ lấy thai và có các biến chứng vết thương sau sinh. Tuy nhiên, mối liên quan vẫn chưa rõ ràng [50].

Viêm khớp cột sống (SpA) bao gồm viêm khớp vảy nến (PsA) và viêm cột sống dính khớp (AS) có chung các đặc điểm sinh bệnh và lâm sàng.

Những bệnh này có xu hướng ổn định hoặc trở nên trầm trọng hơn trong thai kỳ, ngay cả khi các tài liệu hiện có còn khan hiếm và khác nhau: một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ bùng phát bệnh ở 60% – 80% bệnh nhân bị SpA trục [51], gần đây hơn các nghiên cứu khác phát hiện tỷ lệ bùng phát bệnh là 25% [52].

Một nghiên cứu thuần tập nhỏ gần đầy trên các bệnh nhân SpA và RA cho thấy mức độ hoạt động bệnh giảm ở 70% bệnh nhân AS. Nguy cơ bùng phát trong thai kỳ ở bệnh nhân SpA trục, cũng như RA, có liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh, nồng độ protein phản ứng c cao và ngừng TNFi ở giai đoạn đầu thai kỳ. Tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn vài tuần sau khi ngừng TNFi [52].

Hơn nữa, một số triệu chứng SpA như đau thắt lưng ban đêm, cứng khớp buổi sáng và mệt mỏi có thể bị ảnh hưởng bởi chính tình trạng mang thai và do đó, mức độ hoạt động của bệnh có thể bị đánh giá quá mức.

Liên quan đến PsA, hiện có rất ít dữ liệu, chủ yếu là các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ. Trong một nghiên cứu gần đây trên 29 phụ nữ PsA với 42 thai kỳ, các hoạt động của khớp và da xấu đi lần lượt là 31,7% và 42,9%, cả trong thai kỳ và năm đầu tiên sau sinh [53].

Có rất ít báo cáo về kết cục sinh ở SpA được công bố trong quá khứ với những kết luận không chắc chắn sau đó. Gần đây, một nghiên cứu dựa trên dân số sử dụng dữ liệu đăng ký khai sinh quốc gia lớn đã được thực hiện ở Thụy Điển. Kết quả cho thấy một số bệnh đi kèm như đái tháo đường, bệnh thận và tăng huyết áp có thể ảnh hưởng đến kết cục sinh ở bệnh nhân AS nhiều hon nhóm chứng. Ngoài ra, AS có tần suất sinh non cao hon so với nhóm chứng, chủ yếu là do tiền sản giật. Các tác giả kết luận rằng mang thai ở phụ nữ mắc AS có thể liên quan đến sinh non và SGA. Ngoài ra, cũng ghi nhận nguy cơ mổ lấy thai cao, có thể liên quan đến suy giảm cơ xương hoặc đau khi sinh [54].

Viêm mạch hệ thống

Viêm các mạch máu vừa và nhỏ là bệnh hiếm gặp, thường ảnh hưởng phụ nữ ngoài độ tuổi sinh sản, làm cho những thách thức trong quản lý thai nghén trở nên khó khăn trong nghiên cứu. Các báo cáo về thai nghén ở những bệnh nhân này rất hạn chế: đặc điểm chung của hầu hết các trường hợp được báo cáo là mối liên hệ giữa hoạt động bệnh và kết cục thai kỳ, về sinh non và mổ lấy thai [55,56].

Viêm mạch do ANCA, một bệnh qua trung gian cytokine- Th2, diễn biến bệnh thường nặng hơn trong thai kỳ. Biến chứng phổ biến nhất được mô tả ở bệnh nhân u hạt với viêm đa mạch (GPA) và u hạt tăng bạch cầu ái toan với viêm đa mạch (EGPA) là sinh non. Các biến chứng khác đã được báo cáo, như tiền sản giật, vỡ ối non, sẩy thai tự nhiên, xuất huyết trước khi sinh và tụ máu sau bánh nhau [57,58].

Dữ liệu hạn chế được báo cáo về bệnh viêm đa vi mạch (MPA) và chủ yếu là các báo cáo ca bệnh: các biến chứng bao gồm tử vong mẹ, cân nặng khi sinh thấp, sinh non và sự xuất hiện hội chứng giống MPA ở trẻ sơ sinh [59].

Mặt khác, các biến chứng viêm mạch máu ở mẹ có thể rất nặng nếu mang thai trong đợt bùng phát bệnh hoặc khi bệnh không được kiểm soát. Các đợt bùng phát GPA trong thai kỳ chủ yếu bao gồm các biến chứng hô hấp, hẹp dưới thanh môn, tổn thương da, viêm khớp và suy thận; tử vong mẹ được báo cáo trong EGPA. Hơn nữa, có thể khó phân biệt suy thận với đợt bùng phát bệnh hoặc tiền sản giật. Ở bệnh nhân MPA, các triệu chứng chủ yếu là phát ban, sưng, đau khớp , và sốt.

Kết cục thai kỳ ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi Viêm đa động mạch nút (PAN) nhìn chung là tốt. Các biến chứng được báo cáo bao gồm sinh non và thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) [60].

Một số nghiên cứu tập trung vào thai kỳ ở bệnh nhân viêm động mạch Takayasu (TA) và bệnh Behcet (BD), chủ yếu vì cả hai đều ảnh hưởng đến người trưởng thành trẻ dưới 40 tuổi và đối với TA, đặc biệt là phụ nữ.

Các biến chứng đối với mẹ thường được báo cáo nhất ở bệnh nhân TA (gần 45% phụ nữ) là rối loạn tăng huyết áp, đặc biệt là trong thời kỳ chu sản (tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, sản giật). Các biến chứng đối với thai nhi bao gồm IUGR và trẻ sơ sinh nhẹ cân (LBW), chủ yếu do sinh non, dao động từ 8% đến 50% và ước tính khoảng 23% trong một tổng quan hệ thống [58].

Thai kỳ dường như không có tác động lớn đến kết cục của bệnh: trong một tổng quan hệ thống gần đây khác, chỉ có < 5% các đợt bùng phát được mô tả. Tỷ lệ cao nhất được ghi nhận ở những bệnh nhân có bệnh đang hoạt động hoặc khởi phát viêm mạch trong thai kỳ như dự đoán [61].

Trong mọi trường hợp, nếu các biến chứng xảy ra, hậu quả của chúng có thể rất nghiêm trọng. Phát triển túi phình động mạch chủ, đột quỵ, suy tim sung huyết, hở van động mạch chủ, nhồi máu cơ tim và bóc tách động mạch chủ là rất hiếm nhưng rất khó xử trí khi xảy ra trong thai kỳ [59].

Cho đến nay 396 trường hợp mang thai ở phụ nữ BD đã được công bố và dữ liệu cho thấy kết cục thai kỳ ở những bệnh nhân này khá giống với kết cục xảy ra ở bệnh nhân sản khoa chung [62].

Liên quan đến bùng phát bệnh, chúng được báo cáo ở khoảng 30-36% các trường hợp trong một tổng quan hệ thống; BD thường cải thiện hoặc vẫn ổn định trong thai kỳ. Bùng phát chủ yếu bao gồm loét miệng hoặc bộ phận sinh dục, nhưng cũng có thể viêm khớp, viêm màng bồ đào, hồng ban nút, và ít gặp hơn, có thể xảy ra huyết khối [60].

Một điểm cần xem xét ở những bệnh nhân này là nguy cơ huyết khối trong thai kỳ và thời kỳ hậu sản, đều mang nguy cơ huyết khối cao hơn; thực tế, một số báo cáo mô tả các biến cố mạch máu, bao gồm huyết khối tĩnh mạch và cơn thiếu máu não thoáng qua ở phụ nữ bị BD [55].

Bệnh nhân có huyết khối trước đó nên được xem xét mạnh là đối tượng cần điều trị chống đông trong thai kỳ.

Các bệnh tự miễn hệ thống khác (bao gồm xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm cơ)

Bệnh xơ cứng toàn thể (SSc) là một bệnh mô liên kết mạn tính được đặc trưng bởi ảnh hưởng mạch máu ở các mức độ khác nhau, xơ hóa các mô liên kết và viêm / tự miễn. Phụ nữ có nhiều khả năng bị SSc hơn nam giới vì vậy mang thai là một chủ đề rất được quan tâm. Mang thai ở phụ nữ bị SSc trước đây hầu hết được coi là có vấn đề nhưng nghiên cứu gần đây đã cho thấy một bức tranh tươi sáng hơn. Sinh non và cân nặng khi sinh thấp được mô tả là kết cục thai kỳ thường gặp ở bệnh nhân SSc. Xu hướng này đã được khẳng định trong một nghiên cứu đa trung tâm lớn của Ý với 109 thai kỳ trong số 99 phụ nữ bị SSc được thu thập tiến cứu từ năm 2000 đến 2010. Khi so sánh với nhóm chứng, tỷ lệ sinh non tăng đáng kể ở những phụ nữ bị SSc (25% so với 12%). Tỷ lệ IUGR và trẻ sơ sinh nhẹ cân cũng tăng và sử dụng corticosteroid có liên quan đến sinh non. Nhìn chung, bệnh vẫn ổn định trong thai kỳ. Mặt khác, sự tiến triển của bệnh trong hoặc sau khi mang thai là rất hiếm, nhưng có thể xảy ra; rõ ràng, những bệnh nhân bị tổn thương cơ quan nặng nên được tư vấn tránh mang thai. Các tác giả kết luận rằng phụ nữ bị SSc có thể có thai kỳ thành công nhưng luôn cần được tư vấn thích hợp và tiếp cận đa chuyên khoa [63].

Hội chứng Sjogren (SSj) thường gặp hơn ở phụ nữ sau mãn kinh nhưng có thể ảnh hưởng phụ nữ ở mọi lứa tuổi. Đây là một bệnh tự miễn hệ thống được đặc trưng bởi rối loạn chức năng của các tuyến ngoại tiết và có thể ảnh hưởng đa cơ quan với tỷ lệ lưu hành kháng thể kháng Ro / SSA và / hoặc kháng La / SSB cao. Nó có thể là nguyên phát nhưng thường liên quan đến các bệnh tự miễn khác hơn, chủ yếu là RA và SLE. Mối lo ngại chính trong thai kỳ ở phụ nữ bị SSj liên quan đến sự hiện diện của các tự kháng thể này và chúng có thể có vai trò trong việc gây ra lupus ở trẻ sơ sinh, như đã mô tả trước đó. Trong một tổng quan gần đây, các tác giả đánh giá 6 bài báo (từ 1994 đến 2014) và kết luận rằng những thai kỳ này có thể có biến chứng và cách tiếp cận đa chuyên khoa vẫn là cơ hội tốt nhất cho những bệnh nhân này [64].

Viêm cơ da (DM) và viêm đa cơ (PM) là những bệnh lý viêm cơ qua trung gian các tự kháng thể, đặc trưng bởi yếu cơ gốc chi đối xứng và, trong DM, phần lớn các biểu hiện trên da. Những bệnh này hiếm khi xảy ra trong thai kỳ, chủ yếu là do những bệnh này thường không ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ; ước tính rằng tỷ lệ hiện mắc ở phụ nữ từ 25 đến 34 tuổi là 4-11% [65].

Một tổng quan được công bố vào năm 2014 báo cáo 78 thai kỳ từ 59 phụ nữ bị viêm cơ [66]. Cũng như các bệnh mô liên kết khác, các biến chứng thai kỳ có liên quan đến hoạt động của bệnh khi thụ thai và thai kỳ. Kết cục thai kỳ được báo cáo nhìn chung là tốt, với sinh non và SGA là những biến chứng chính được mô tả. Vào năm 2014, một nghiên cứu đơn trung tâm được công bố. Các tác giả đánh giá hồi cứu 102 thai kỳ ở 51 phụ nữ bị viêm cơ và không phát hiện bất kỳ kết cục thai kỳ bất lợi nào và cả thai kỳ và bệnh tật nhìn chung đều không có biến chứng. Hơn nữa, có xu hướng cải thiện tình trạng lâm sàng xảy ra trong thai kỳ với thường gặp tái phát sau sinh [67].

Kết luận

Các bác sĩ thấp khớp, bác sĩ sản phụ khoa phải đối mặt hàng ngày với nhiệm vụ khó khăn là quản lý thai kỳ ở một bệnh nhân mắc một bệnh tự miễn đặc biệt. Tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở cả mẹ và thai nhi vẫn tăng đáng kể mặc dù có sự cải thiện về kết cục. Cần có một chiến lược đa chuyên khoa để quản lý thai kỳ và sinh đẻ và thường là một nhóm chuyên gia phối hợp nhịp nhàng từ các chuyên khoa lâm sàng khác nhau. Thai kỳ ở những bệnh nhân này nên được thăm khám ở phòng khám thai nguy cơ cao và theo dõi tại các bệnh viện mà có NICU mức 2 hoặc 3. Các lựa chọn điều trị trong thai kỳ cũng bị hạn chế và lợi ích của mẹ phải được cân nhắc với nguy cơ của thai nhi. Hơn nữa, tư vấn trước khi mang thai và một cách tiếp cận phối hợp, với sự theo dõi chặt chẽ của một nhóm đa chuyên khoa là vô cùng cần thiết để đạt được kết cục tối ưu.

Các điểm cần cho thực hành

• Tư vấn và phân tầng nguy cơ là bắt buộc để quản lý tốt thai kỳ ở phụ nữ bị thấp khớp.
• Hầu hết các thuốc được sử dụng trong bệnh thấp khớp đều hữu ích, không gây hại cho thai nhi; ngưng các thuốc an toàn trong thai kỳ có thể ảnh hưởng xấu đến kết cục thai kỳ.
• Theo nguyên tắc chung, nên tránh mang thai: khi đang dùng thuốc gây quái thai, nếu gần đây được chẩn đoán mắc bệnh tự miễn (thường là 6 tháng), nếu có ảnh hưởng đến cơ quan chính, nếu có hoạt động bệnh hoặc bùng phát bệnh khi thụ thai hoặc trong 6-12 tháng cuối trước khi mang thai.
• Tiếp cận đa chuyên khoa được khuyến nghị. Một nhóm bao gồm bác sĩ thấp khớp, bác sĩ phụ khoa, bác sĩ sơ sinh và tất cả các bác sĩ lâm sàng tham gia quản lý thai phụ mắc bệnh tự miễn là cách tốt nhất cho thai kỳ.

Chương trình nghiên cứu

• Các hướng dẫn đang còn thiếu, phương pháp điều trị và tiếp cận lâm sàng thường vẫn dựa trên ý kiến chuyên gia.
• Cần có thêm nhiều nghiên cứu để chứng minh tính an toàn của các loại thuốc hiện đang được dùng trong thai kỳ bởi các bác sĩ chuyên khoa thấp khớp.

 Tài liệu tham khảo

1. Andreoli L, Lazzaroni MG, Carini c, et al. “Disease knowledge index” and perspectives on reproductive issues: a nationwide study on 398 women with autoimmune rheumatic diseases. Jt Bone Spine 2018 Dec 21;S1297-319X(18): 30257e64.
2. Chakravarty E, Clowse ME, Pushparajah DS, et al. Family planning and pregnancy issues for women with systemic inflammatory diseases: patient and physician perspectives. BMJ open 2014 Feb 5;4(2):e004081.
3. Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, et al. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2017 Mar;76(3):476e85.
4. a Smith CJF, Forger F, Bandoli G, et al. Factors associated with preterm delivery among women with rheumatoid arthritis € and juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2018 Aug 21 [Epub ahead of print].b Bharti B, Lee SJ, Lindsay SP, et al. Disease severity and pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis: results from the organization of teratology information specialists autoimmune diseases in pregnancy project. J Rheumatol 2015;42: 1376e82.
5. Gotestam Skorpen c, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. The EƯLAR points to consider for use of antirheumatic drugs before € pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016 May;75(5):795e810.
6. Use of intravenous (IV) benlysta in pregnant patients with systemic lupus erythematosus (SLE). GlaxoSmithKline. Data on File.
7. Mariette X, Forger F, Abraham B, et al. Lack of placental transfer of certolizumab pegol during pregnancy: results from € CRIB, a prospective, postmarketing, pharmacokinetic study. Ann Rheum Dis 2018 Feb;77(2):228e33.
8. Morton s, Thangaratinam s. Statins in pregnancy. Curr Opin Obstetr Gynecol 2013 Dec;25(6):433e40.
9. Maierean SM, Mikhalidis DP, Toth pp, et al. The potential role of statins in preeclampsia and dyslipidemia during gestation: a narrative review. Expert Opin Investig Drugs 2018 May;27(5):427e35.
10. Borchers AT, Naguwa SM, Keen CL, et al. The implications of autoimmunity and pregnancy. J Autoimmun 2010;34: J287e99.
11. Chan WF, Gumot c, Montine TJ, et al. Male microchimerism in the human female brain. PLoS One 2012;7(9):e45592.
12. Benagiano M, Bianchi p, D’Elios MM, et al. Autoimmune diseases: role of steroid hormones. Best Pract Res Clin Obstetr Gynaecol 2019 Mar 16;S1521e6934(19):30023e9 [Epub ahead of print].
13. Matalon ST, Blank M, Levy Y, et al. The pathogenic role of anti-thyroglobulin antibody on pregnancy: evidence from an active immunization model in mice. Hum Reprod 2003 May; 18(5): 1094e9.
14. Galofre JC, Davies TF. Autoimmune thyroid disease in pregnancy: a review. J Womens Health (Larchmt) 2009;18(l 1): 1847e56.
15. Vargas R, Repke JT, Ural SH. Type 1 diabetes mellitus and pregnancy. Rev Obstet Gynecol 2010;3(3):92el00.
16. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2007.
17. Kirwan JP, Hauguel-De Mouzon s, Lepereq J, et al. TNF-alpha is a predictor of insulin resistance in human pregnancy. Diabetes 2002;51:2207el3.
18. Kim MY, Guerra MM, Kaplowitz E, et al. Complement activation predicts adverse pregnancy outcome in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid antibodies. Ann Rheum Dis 2018 Apr;77(4):549e55.
19. Petri M. Systemic lupus erythematosus and pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 1994;20(l):87ell8.
20. Moroni G, Ponticelli c. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus (SLE). Eur J Intern Med 2016;32:7el2.
21. American College of Obstetricians and Gynecologists. Task force on hypertension in pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American college of obstetricians and gynecologists’ task force on hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122e31.
22. Buyon JP, Kim MY, Guerra MM, et al. Predictors of pregnancy outcomes in patients with lupus: a cohort study. Ann Intern Med 2015;163:153e63.
23. Larosa M, Del Ross T, Calligaro A, et al. Clinical outcomes and predictors of maternal and fetal complications in pregnancies of patients with systemic lupus erythematosus. Expert Rev Clin Immunol 2019 Apr l:lel 1.
24. Moroni G, Ponticelli c. Important considerations in pregnant patients with lupus nephritis. Expert Rev Clin Immunol 2018;14:489e98.
25. Seo MR, Chae J, Kim YM, et al. Hydroxychloroquine treatment during pregnancy in lupus patients is associated with lower risk of preeclampsia. Lupus 2019 May;28(6):722e30.