Ám ảnh sợ khoảng trống: Dịch tễ, bệnh sinh, triệu chứng, điều trị

Tác giả: ThS. Đinh Việt Hùng

Bài viết Ám ảnh sợ khoảng trống: Dịch tễ, bệnh sinh, triệu chứng, điều trị được trích trong sách Rối loạn lo âu của Nhà xuất bản Y học.

1. Khái niệm

Ám ảnh sợ khoảng trống là một nỗi sợ hãi hay lo lắng quá mức về những nơi mà khó có đường thoát hoặc người giúp đỡ không thể vào được. Ám ảnh sợ khoảng trống có thể cản trở các chức năng xã hội, nghề nghiệp của bệnh nhân, đặc biệt là với những công việc phải thực hiện bên ngoài xã hội. Tại Hoa Kỳ, .hầu hết các nhà Tâm thần học đều tin rằng ám ảnh sợ khoảng trống luôn đi kèm với cơn hoảng sợ kịch phát và ám ảnh sợ khoảng trống được coi là hậu quả của cơn hoảng sợ kịch phát.

Ám ảnh sợ khoảng trống thường được áp dụng cho các nhóm tình huống mà bệnh nhân ở một mình bên ngoài nhà của mình như đi xe buýt, trên tàu, trên cầu, trong ô tô, nơi đông người, xếp hàng…

2. Dịch tễ

Tỷ lệ của ám ảnh sợ khoảng trống trong cuộc đời dao động từ 2 – 6% dân số. Theo DSM5, ty lệ ám ảnh sợ khoảng trống ở nhóm người trên 65 tuổi là 0,4%. Có sự chênh lệch lớn về tỷ lệ ám ảnh sợ khoảng trống qua các nghiên cứu khác nhau là do có sự bất đồng về các khái niệm của ám ảnh sợ khoảng trống và cơn hoảng sợ kịch phát.
Một số nghiên cứu về ám ảnh sợ khoảng trống chỉ ra rằng khoảng 1/4 đến 1/2 số bệnh nhân ám ảnh sợ khoảng trống không có cơn hoảng sợ kịch phát đi kèm. Trong nhiều trường hợp, ám ảnh sợ khoảng trống khởi phát sau một sự kiện đau buồn.

3. Bệnh sinh

Thời gian qua, người ta cho rằng ám ảnh sợ khoảng trống là do rối loạn hệ thống thần kinh beta adrenergic gây ra Tuy nhiên, nồng độ epinephrin trong huyết tương không đặc hiệu cho ám ảnh sợ khoảng trống; hơn nữa cũng không có thuốc ức chế beta adrenergic nào có hiệu quả làm mất ám ảnh sợ khoảng trống. Người ta cho rằng cầu não “nơi cỏ hơn 50% neuron loại noradrenergic” có vai trò quan trọng trong ám ảnh sợ khoảng trống. Ngoài ra, các vùng hồi hải mã, các hạnh nhân, hệ limbic và vỏ não cũng đóng vai trò nào đó trong ám ảnh sợ khoảng trống.

Hệ thống GABA benzodiazepin có vai trò trong bệnh sinh của ám ảnh sợ khoảng trống. Benzodiazepin tác động lên các thụ cảm thể benzodiazepin làm ức chế hoạt tính của GABA, làm chậm dẫn truyền thần kinh. Các thuốc benzodiazepin như đã biết đều có hiệu quả cao điều trị với ám ảnh sợ khoảng hống. Ở những bệnh nhân này có sự giảm số lượng các thụ cảm thể benzodiazepin ở hồi hải mã, thùy trước trán.

Hệ serotonin chưa được nghiên cứu nhiều như các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác trong ám ảnh sợ khoảng trống, nhưng có thể serotonin gây gián tiếp mất điều hoà sự đáp ứng của cơ thể trong bệnh này. Bằng chứng là các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chữa được ám ảnh sợ khoảng trống. Các thuốc này hoạt động dựa trên cơ chế làm giảm độ nhạy của não đối với hoảng sợ thông qua các tác động lên nhân đỏ, ức chế hoạt tính của noradrenergic. Ở vùng hypothalamus, ức chế giải phóng corticotropin relamin (CRF) và có thể tác động trực tiếp đến hạnh nhân, ức chế con đường bệnh lý từ vỏ não đến thalamus.

4. Triệu chứng

Cũng như ám ảnh sợ biệt định, ám ảnh sợ khoảng hống có 3 nhóm triệu chứng sau:

– Lo âu trước đó có thể tăng lên khi có kích thích ám ảnh. Khi không ở trong tình huống gây ám ảnh, bệnh nhân hầu như không có lo âu hoặc lo âu với cường độ nhẹ; nhưng khi gặp tình huống gây-ám ảnh sợ (ra khoảng không gian không có lối thoát, đi xe buýt, đi qua cầu…) thì lo lắng mạnh lên ngay lập tức.

– Triệu chứng trung tâm là sự sợ hãi. Cường độ của lo âu mạnh lên rất nhanh thành sợ hãi, có thể đạt đến mức độ của cơn hoảng sợ kịch phát.

– Hành vi xa lánh để giảm thiểu tối đa lo lắng. Bệnh nhân luôn tìm cách tránh các tình huống ám ảnh để không phải chịu đựng lo âu cường độ mạnh và tránh được các cơn hoảng sợ kịch phát. Ví dụ một bệnh nhân ám ảnh sợ đi chợ, họ sẽ có lo âu với cường độ rất mạnh hoặc cơn hoảng sợ kịch phát khi phải đi chợ một mình. Để tránh tình trạng này, bệnh nhân sẽ không dám đi chợ một mình nữa.

5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt theo DSM-5

5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

A. Lo âu liên quan đến việc phải ở trong tình huống hoặc ở chỗ mà khó có đường thoát hoặc người giúp đỡ không thể vào được. Sợ khoảng trống thường được áp dụng cho các nhóm tình huống mà bệnh nhân ở một mình bên ngoài nhà của mình như đi xe buýt, trên ô tô, nơi đông người, phải xếp hàng…

B. Các tình huống tạo ra một khủng hoảng rõ ràng, có khả năng gây ra cơn hoảng sợ kịch phát hay các triệu chứng gần giống cơn hoảng sợ kịch phát, cần có người giúp đỡ bên cạnh.

C. Lo âu hoặc xa lánh không phải do một bệnh tâm thần khác gây ra như ám ảnh sợ xã hội, sợ biệt định, ám ảnh cưỡng bức.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Ám ảnh sợ xã hội: bệnh nhân tránh xa các tình huống xã hội, trong đó, họ sợ rằng họ có thể hành động theo kiểu ngu ngốc.
– Ám ảnh sợ biệt định: bệnh nhân tránh xa các đối tượng và tình huống gây sợ hãi.
– Trầm cảm chủ yếu: bệnh nhân có thể không ra khỏi nhà do lãnh đạm, mất năng lượng.

6. Tiến triển và tiên lượng

Hầu hết các trường hợp ám ảnh sợ khoảng trống được cho là hậu quả của cơn hoảng sợ kịch phát. Khi rối loạn hoảng loạn được điều trị, ám ảnh sợ khoảng trống thường được cải thiện theo thời gian. Để giảm nhanh chóng và hoàn toàn các ám ảnh sợ khoảng trống, liệu pháp hành vi đôi khi được chỉ định. Ám ảnh sợ khoảng trống không có tiền sử hoảng sợ kịch phát thường tiến triển mạn tính. Bệnh nhân có thể có rối loạn trầm cảm và nghiện rượu phối hợp, khiến bệnh cảnh lâm sàng càng thêm phức tạp.
Người ta chưa biết nhiều về tiến triển của ám ảnh sợ khoảng trống không có cơn hoảng sợ kịch phát. Nhiều tác giả cho rằng bệnh tiến triển nhiều năm.

7. Điều trị

7.1. Điều trị bằng thuốc

Trước đây, nhóm thuốc được sử dụng rất rộng rãi để điều trị ám ảnh sợ khoảng trống là imipramin. Phác đồ điều trị cơ bản cho bệnh nhân ám ảnh sợ khoảng trống bằng imipramin là bắt đầu với Ị viên 25mg, uống buổi tối trước khi đi ngủ. Sau đó cứ 3 ngày tăng thêm 25mg cho đến khi đạt hiệu quả điều trị. Bình thường, hầu hết các bệnh nhân cần sử dụng liều khoảng 150mg/ngày, liều tối đa là 300mg/ngày ở liều 200mg/ngày, hơn 80% số bệnh nhân giảm rõ ràng hoặc hết com hoảng sợ. Cũng có thể dùng anutriptylin, nortriptylin, doxepih- desipramin để điều trị ám ảnh sợ khoảng trống với cách dùng như imipramin.

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI) có hiệu quả cao trong điều trị ám ảnh sợ khoảng trống: fluvoxamine, liều khoảng 150mg/ngày; paroxetine có hiệu quả trong liều 20 – 60mg/ngày; sertraline dùng với liều 50mg, 100mg và 200mg/ngày đều làm giảm ám ảnh sợ khoảng trống, trung hình người ta dùng liều 100mg/ngày.

Một số thuốc SSRI khác như citalopram được dùng với liều 20-40mg/ngày; fluoxetin thường phải dùng liều 20-40mg/ngày.

Các thuốc SSRI cần phải được điều trị kéo dài để tránh tái phát. Thời gian điều trị củng cố cho rối loạn hoảng sợ tối thiểu là 36 tháng kể từ khi cắt được com hoảng sợ. Mặc dù các bác sĩ đều cho rằng thuốc chống trầm cảm là lựa chọn hàng đầu để điều trị ám ảnh sợ khoảng trống, nhưng một số benzodiazepin đã thấy có hiệu quả rất tốt để điều trị bệnh này. Tròng lâm sàng, người ta hay sử dụng alprazolam và clonazepam. Hiệu quả xuất hiện nhanh chóng sau khi dùng thuốc, các triệu chứng được cải thiện ngay trong tuần lễ đầu điều trị. Lieu clonazepam là 1 – 2mg/ngày cho kết quả điều trị và dung nạp tốt. Khi điều trị kéo dài bằng clonazepam cũng gây ra phụ thuộc thuốc và rất khó ngừng thuốc vì gây ra hội chứng cai. Nói chung điều trị bằng benzodiazepin cho kết quả khả quan, bệnh nhân không cần tăng liều thuốc theo thời gian sử dụng. Các thuốc này cũng ít tác dụng phụ hơn thuốc chống trầm cảm 3 vòng và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin. Tuy nhiên, chỉ dùng thuốc nậy khi điều trị bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và chống trầm cảm 3 vòng không có kết quả; bởi vì nếu dùng kéo dài các benzodiazepin sẽ gây quen thuốc và gây ra hội chứng cai rượu.
Venlafaxin là thuốc phối hợp giữa thuốc ức chế serotonin và noradrenalin, có thể điều trị được ám ảnh sợ khoảng trống ngay ở liều thuốc thập (50 – 75mg/ngàỵ). Thuốc venlafaxin có hiệu quả trên cảả những trường hợp đa kháng các thuốc SSRI.

7.2. Điều trị bằng liệu pháp hành vi

Điều trị ám ảnh sợ khoảng trống bằng liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi. Liệu pháp này cho kết quả tốt cả trên các ám ảnh sợ khoảng trống và cơn hoảng sợ kịch phát.

Điều trị này bao gồm kỹ thuật cho bệnh nhân tiếp xúc dần dần với các tình huống thực tế của cuộc sống mà họ muốn xa lánh, bắt đầu với các tình huống gây lo âu ít rồi tiến tới các tình huống gây lo âu nhiều, dần dần bệnh nhân sẽ cồ tiến bộ rõ rệt với các ám ảnh sợ khoảng trống.

Kỹ thuật chủ yếu của biện pháp hành vi trong điều trị ám ảnh sợ khoảng trống là tập thở để kiểm soát tình trạng tăng thông khí cấp tính và mạn tính. Bên cạnh đó, bệnh nhân nên học và luyện tập các bài tập và cách thư giãn.

Nếu điều trị bằng liệu pháp hành vi tốt hầu hết bệnh nhân hết ám ảnh sợ khoảng trống sau 12 tuần.

Điều trị bằng liệu pháp nhận thức cho bệnh nhân có ám ảnh sợ khoảng trống là giúp bệnh nhân nâng cao nhận thức sự việc, học cách giải thích, giảm cảm giác thảm họa, làm giảm cảm giác khó chịu phối hợp trong ám ảnh sợ khoảng trống. Thường phải điều trị kéo dài trên 1 năm với liệu pháp này.

8. Tư vấn

8.1. Thông tin cơ bản cho bệnh nhân và gia đình

Ám ảnh có thể điều trị được.

Việc né tránh các tình huống gây sợ sẽ càng làm cho sợ hãi tăng lên.

Xây dựng cho bệnh nhân một hệ thống các bước đi đặc biệt có thể giúp họ vượt qua nỗi sợ hãi.

8.2. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình

Khuyến khích, hướng  bệnh nhân thực hành phương pháp thở để có thể kiểm soát các triệu chứng cơ thể của sợ.

Yêu cầu bệnh nhân liệt kê tất cả các tình huống đã từng khiến cho họ sợ hãi và né tránh mặc dù người khác không như vậy.

Thảo luận cách đối phó với các nỗi sợ hãi đã được cường điệu này (chẳng hạn bệnh nhân tự nhủ bản thân rằng “tôi đang có cảm giác hơi sợ một chút vì phải đi xe buýt, cảm giác này sẽ qua đi sau vài phút”).

– Đặt ra các kế hoạch và những bước tiến hành để giúp bệnh nhân có thể chống lại và làm quen với các tình huống gây sợ:

+ Định ra giải pháp đầu tiên với các tình huống gây sợ cho bệnh nhân (chẳng hạn đi bộ một đoạn ngắn khi bước ra khỏi nhà với một thành viên gia đình).

+ Giải pháp ban đầu này vẫn được thực hành mỗi ngày cho đến khi nào bệnh nhân không còn sợ hãi nữa.

+ Nếu tình trạng gây sợ vẫn còn khiến bệnh nhân lo âu, họ cần phải tiến hành thở một cách chậm rãi và thư giãn, tự nhủ rằng các cơn sợ hãi sẽ qua đi trong vòng 30 phút. Bệnh nhân không nên rời khỏi tình huống gây sợ cho đến khi sự sợ hãi lắng dịu đi.

+ Dần dần thực hiện các bước khó khăn hơn một chút và lặp lại điều đó (ví dụ: ra khỏi nhà với thời gian lâu hơn).

+ Không sử dụng rượu chung với thuốc chống lo âu 4 giờ trước khi thực hiện bước này.

+ Xác định một người bạn hay một thành viên trong gia đình để động viên, giúp người bệnh vượt qua sợ hãi.

Bệnh nhân không được lạm dụng rượu và thuốc bình thần.