Alzheimer là bệnh gì, nguyên nhân do đâu, có chữa được không?

Bài viết sau đây, nhà thuốc Ngọc Anh xin chia sẻ về Toàn cảnh về căn bệnh Alzheimer

Bệnh Alzheimer là gì?

Nhờ vào sự phát triển của nền y học hiện đại và chất lượng sống ngày càng được nâng cao, tuổi thọ trung bình của con người được dự đoán sẽ vượt ngưỡng 80 vào năm 2050. Tuổi thọ trung bình tăng, dân số bị già hóa nhanh chóng, những bệnh liên quan đến tuổi già đã và đang trở thành những gánh nặng to lớn cho ngành y tế trong tương lai.

Các nhà nghiên cứu đã đạt được nhiều tiến bộ trong điều trị các bệnh liên quan đến tuổi già, bao gồm các loại ung thư, bệnh tim mạch. Ngược lại, một triệu chứng thường xuất hiện ở người cao tuổi lại chưa được quan tâm đúng mực là “sa sút trí tuệ” (dementia) – bệnh nhân dần dần đánh mất khả năng nhận thức của bản thân.

“Sa sút trí tuệ” bản thân nó không phải là bệnh, nhưng được gây ra bời nhiều nguyên nhân, 60 đến 80% các trường hợp sa sút trí tuệ là do Alzheimer. Tại Hoa Kỳ, quốc gia có tỉ lệ người cao tuổi ở ngưỡng vượt trẻ em, tính trung bình cứ 66 giây lại có một trường hợp Alzheimer được chuẩn đoán. Chi phí chăm sóc cho các bệnh nhân Alzeihmer tại Hoa Kỳ được dự báo chạm mức 1000 tỷ USD vào năm 2018, mức cao nhất được ghi nhận. Mặc dù Alzeihmer rõ ràng là một gánh nặng cực lớn, vẫn không hề có một liệu pháp điều trị Alzheimer mới nào xuất hiện trên thị trường trong hơn một tập kỉ qua.

Nguyên nhân của tình trạng khan hiếm về số lượng các thuốc điều trị Alzheimer

Hiện tại chỉ có 5 thuốc trên thị trường được chỉ định làm chậm quá trình suy giảm trí nhớ ở bệnh nhân Alzheimer. Thực tế, không có thuốc nào đem lại hiệu quả cao và thuốc mới nhất ra thị trường dành cho bệnh nhân Alzheimer đã xuất hiện cách đây 15 năm – memantine, sản xuất bởi Forest Labs dưới tên biệt dược Namenda, được chấp thuận bởi FDA vào năm 2005. Từ thời điểm này, có lẽ ngành dược phẩm đã quen với những thông tin về các thất bại của những nghiên cứu lâm sàng thuốc điều trị Azheimer.

Đầu năm nay, Eli Lilly tuyên bố nghiên cứu lâm sàng ở phase III thuốc Alzheimer với cơ chế loại bỏ amyloid tích tụ trong não thất bại. Eli đã thử nghiệm hoạt chất ở bệnh nhân với các giai đoạn bệnh khác nhau từ năm 2012. Trong vòng 3 năm qua, Axovant, Merck, Biogen và Prana Biotech đều báo cáo những thất bại tương tự ở các nghiên cứu lâm sàng – các hợp chất đầy hứa hẹn, tiềm năng mang về cho các công ty hàng tỷ đô la.

Có 3 lí do chính khiến các nhà nghiên cứu đã không thể phát triển thành công một thuốc điều trị Alzheimer nào trong 15 năm qua.

Lí do đầu tiên phải kể đến là cơ chế bệnh sinh phức tạp của Alzheimer. Trong nhiều năm, bệnh diễn tiến không hề có triệu chứng, Những triệu chứng liên quan đến hệ thần kinh chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn những tổn thương ở não bộ là không hồi phục, và đồng nghĩa không có khả năng điều trị ở giai đoạn này.

“Điều trị càng sớm càng tốt” có lẽ luôn đúng ở tất cả các bệnh, nhưng ở Alzheimer, chúng ta phải đối mặt với thách thức thứ hai: chúng ta không có một liệu pháp nào dành cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm của Alzheimer (về mặt sinh học). Ngoài ra, hiện tại, công cụ chẩn đoán duy nhất cho Alzheimer có chi phí cao và “can thiệp” nên gây đau ở bệnh nhân, vì vậy bác sĩ chỉ chỉ định xét nghiệm khi có nhiều triệu chứng khẳng định bệnh nhân mắc Alzheimer hay các dạng khác nhau của “sa sút trí tuệ”.

Khó khăn trong phát hiện bệnh dẫn đến lí do thứ ba cho những thất bại gần đây: tìm kiếm bệnh nhân thích hợp cho các thử nghiệm lâm sàng. Lí tưởng, nghiên cứu lâm sàng phải bao gồm một nhóm các bệnh nhân giống nhau về nhiều đặc điểm (cohort) mắc Alzheimer, trong đó một số được nhận thuốc nghiên cứu và số còn lại sử dụng giả dược. Hiệu quả của thuốc nghiên cứu được đánh giá bằng tỷ lệ bệnh nhân trong mỗi nhóm cải thiện tình trạng bệnh. Những khó khăn thường gặp là người khỏe mạnh thường không có động lực để tham gia vào những nghiên cứu thuốc kiểu này, không có phương pháp hiệu quả nào để xác định người có nguy cơ cao mắc bệnh. Về bản chất, các nhà nghiên cứu hiện tại cũng không có cách nào để theo dõi bệnh nhân Alzheimer đủ lâu để có thể kết luận chính xác về hiệu quả của các thuốc đang thử nghiệm.

Các nhà nghiên cứu hiện tại hiểu rõ và đang phát triển một giải pháp tiềm năng có khả năng giải quyết cả ba vấn đề nêu trên là phát triển một công cụ chẩn đoán tốt hơn nhằm phát hiện những dấu hiệu đầu tiên của Alzheimer.

Tình hình nghiên cứu Alzheimer ở Hoa Kỳ

Mặc dù Alzheimer được ghi chép lần đầu tiên vào đầu thế kỉ 20 nhưng không được sự quan tâm rộng rãi cho tới thời điểm 40 năm trước. Tổ chức hỗ trợ về Alzheimer quy mô nhất trên thế giời được thành lập bởi Jerome Stone, CEO một công ty vận tải. Sau khi vợ ông bị chẩn đoán mắc Alzheimer vào năm 1970, Stone nhận ra rằng tại thời điểm đó không có bất cứ một tốt chức quy mô tầm quốc gia nào hỗ trợ những người bệnh Alzheimer. Trong 9 năm, ông hoạt động nhằm thống nhất 7 nhóm nhỏ để thành lập một tổ chức độc lập trên khắp Hoa Kỳ, mang tên gọi Alzheimer ‘s Association, đặt trụ sở tại Chicago, Illinois.

Tới nay, Alzheimer ‘s Association đã xây dựng thành công văn phòng trên khắp nước Hoa Kỳ, vận động Quốc Hội qua nhiều năm để được cấp ngân sách nghiên cứu. Năm 2012, tổ chức này đạt được cột mốc lớn khi được cựu tổng thống Barack Obama kí đạo luật National Alzheimer Project Act, đạo luật nhằm mục đích hình thành một kế hoạch quốc gia với mục tiêu tìm ra liệu pháp điều trị Alzheimer trước thời điểm 2025; cấp hàng triệu đô la dưới hình thức “không cần đàm phán” mỗi năm cho các nghiên cứu về Alzheimer.

National Alzheimer Project Act thúc đẩy đạo luật Alzheimer ‘s Accountability Act có hiệu lực từ năm 2015. Luật này cho phép liên bang cấp vốn cho các nghiên cứu Alzheimer mà không cần qua quy trình xin cấp ngân sách hàng năm. Mỗi năm, the US National Institutes of Health (NIH) chuẩn bị một bản báo cáo cho tổng thống nhấn mạnh ngân sách cần thiết để có thể đạt mục tiêu kiểm soát căn bệnh trước năm 2025. Chỉ có những nghiên cứu về Alzheimer, HIV và ung thư mới được cấp ngân sách theo hình thức này.

NNIH đã nhận ngân sách cho nghiên cứu gấp đôi, từ 631 triệu USD vào năm 2015 tới 1,4 tỉ USD vào năm 2017. Năm nay, ngân sách này bị cắt giảm khoảng 40%, xuống mức 837 triệu USD. Tuy nhiên, số tiền chi ra cho nghiên cứu Alzheimer được dự báo cao hơn 281 triệu USD so với các nghiên cứu bệnh về gan, 438 triệu USD so với các nghiên cứu bệnh về phổi, hai căn bệnh gây tử vong ở người tương đương với Alzheimer.

Các nhà khoa học gần như khám phá thêm những điểm mới về Alzheimer mỗi ngày. Ursula Staudinger, nhà thần kinh học tại đại học Columbia cho biết: “sinh học phân tử của Alzheimer mới chỉ bắt đầu được hiểu”

Lịch sử và cơ chế của Alzheimer

Alois Alzheimer, nhà tâm thần học đầu thế kỉ 20, là người đầu tiên phát hiện có nhiều hơn một loại “sa sút trí tuệ”. Ông đã điều trị cho rất nhiều bệnh nhân bị sa sút trí tuệ trong suốt sự nghiệp; vào năm 1906, Alzheimer đối mặt một tình huống “kì lạ”: một phụ nữ qua đời ở tuổi 55 vì “sa sút trí tuệ nặng”. Alzheimer càm thấy kì lạ vì ông chưa từng thấy bất cứ ai mắc bệnh này hay qua đời ở một độ tuổi trẻ như vậy.

Trong khi tiến hành khám nghiệm tử thi bệnh nhân, Alzheimer phát hiện rằng não của bệnh nhân này nhìn không giống với các bệnh nhân sa sút trí tuệ được ông khám nghiệm trước đây. Não của bệnh nhân này bị teo lại, xuất hiện nhiều mảng sợ cứng và cuộn xoắn.

Bốn năm sau, một người Đức khác, nhà tâm thần học Emil Kraepelin viết về một “case study” (mô tả chi tiết một tình huống, người bệnh cụ thể) trên General Psychiatrist Journal. Nhanh chóng, các bác sĩ nhận thức được các trường hợp bệnh trên khắp châu Âu và Bắc Hoa Kỳ và bắt đầu gọi căn bệnh này với cái tên Alzheimer. Nhiều thập kỉ sau những ghi chép đầu tiên, Alzheimer vẫn tồn tại như là một bí ẩn của hệ thần kinh.

Bác sĩ và các nhà nghiên cứu theo thời gian bắt đầu hiểu thêm về Alzheimer. Thông qua các lần khám nghiệm tử thi, các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng bệnh nhân Alzheimer có lượng protein amyloid được tích tụ cao bất thường trong não. Amyloid là những protein cần thiết cho hoạt động bình thường của não bộ người khỏe mạnh, nhưng thay vì bị phân hủy, chúng được tích lũy và cuối cùng phá hủy các neuron thần kinh.

Mặc dù không rõ vì lượng tích tụ amyloid hay những protein T, tạo nên những kết nối giữa các neuron, trở nên dày đặc hơn với các nguyên tử phospho. Cuối cùng, protein T xoắn lại và phá hủy những neuron thần kinh. Tệ hơn, protein T có khả năng lan rộng. Quá trình phá hủy bắt đầu từ hồi hải mã, vùng trí nhớ trung tâm của não bộ, và lan về phía bên trên, cuối cùng ảnh hưởng tới toàn hệ thần kinh.

Trong một khoảng thời gian, não bộ duy trì hoạt động bình thường với các protein lỗi và các neuron bị phá hủy. Hồi hải mã bắt đầu teo lại và người bệnh bắt đầu hay quên, dẫn tới trạng thái căng thẳng và bối rối. Từ thời điểm này, các triệu chứng về nhận thức ở bệnh nhân mỗi ngày thêm tệ hơn, theo sau bởi những suy giảm về thể chất và cuối cùng dẫn đến tử vong.

Những tổn thương do Alzheimer là không thể phục hồi và não bộ của người không có khả năng sinh ra thêm các neuron mới, người bệnh Alzheimer không hề có cơ hội được chữa khỏi bệnh với tình hình hiện tại.

Hướng nghiên cứu là phát triển của các xét nghiệm phát hiện Alzheimer

Theo lí thuyết, phương pháp tốt nhất để điều trị Alzheimer là phòng bệnh hơn trị bệnh, tìm cách ngăn ngừa quá trình phá hủy các tế bào não trước khi quá trình này diễn ra. Vấn đề nằm ở những giai đoạn đầu tiên của Alzheimer, người bệnh không hề có triệu chứng nào liên quan đến bệnh, các bác sĩ cũng không có cách nào để xác định thời điểm nào não bộ bị tổn thương, khi hệ thần kinh xuất hiện các triệu chứng thường đã quá muộn để can thiệp. Các neuro sẽ chết dần dần trong điều kiện bệnh trong vòng từ 10 tới 20 năm.

Trong một thời gian dài trước đây, phương pháp duy nhất để phát hiện Alzheimer là lấy mẫu sinh thiết.

Các chỉ số gián tiếp chỉ ra tình trạng bệnh nhân. James Hendrix, giám đốc tại Global Science Initiatives, Alzheimer ‘s Association cho biết: “Công nghệ chụp ảnh não bộ nhằm phát hiện khối u và kiểm tra kích thước của hồi hải mã, các khu vực xung quanh không phải là phương pháp cho hiệu quả cao nhất”.

Các bác sĩ cũng thường chẩn đoán theo kinh nghiệm và thói quen; như một bệnh nhân lớn tuổi đi khám vì các vấn đề liên quan đến trí nhớ, các bác sĩ nhiều khả năng sẽ nghĩ tới Alzheimer mặc dù Alzheimer chỉ là một trong những căn bệnh liên quan đến suy giảm trí nhớ. Bệnh nhân bị chẩn đoán sai sẽ phải dùng thuốc mà không thu được lợi ích điều trị, có nguy cơ cao chịu nhiều tác dụng phụ của thuốc.

Đã có một vài cải tiến trong công cụ chẩn đoán Alzheimer trong những năm gần đây. Năm 2004, các nhà nghiên cứu tại Đại học Pittsburgh cho kĩ thuật chụp PET (positron emission tomography) có thể phát hiện amyloid tích tụ trong não. Cùng khoảng thời gian này, các nhà nghiên cứu tại NIH khám phá nên những potein cấu trúc nên amyloid có thể được phân lập từ dịch trong não. Tuy nhiên đây là xét nghiệm xâm lấn (lấy dịch trong não bằng cách chọc kim vào ống sống) và chi phí cao (chụp PET có giá khoảng $3000 với bệnh nhân bảo hiểm).

Các nhà khoa học hiện đang nghiên cứu trên các xét nghiệm máu nhằm phát hiện sự có mặt của các phân tử amyloid trong não. Tất cả các nghiên cứu này hiện mới chỉ ở các giai đoạn đầu và chưa có thử nghiệm nào được ứng dụng vào lâm sàng.

Những thay đổi nào trong đánh giá thuốc điều trị Alzheimer trong tương lai

Vào đầu những năm 2000, Darrell Foss cảm thấy có điều gì khác lạ xảy ra với trí não của ông: việc sửa chữa những vật dụng quanh nhà trở nên khó khăn; ông không thể nhớ tên những người bạn cũ; không thể cắt tóc được cho vợ, công việc đã làm từ khi kết hôn.

Gần một thập kỉ sau vào năm 2015, được vợ động viên, Foss đến gặp bác sĩ và được chẩn đoán bị tổn thương khả năng nhận thức mức độ nhẹ – giai đoạn đầu tiên tiến triển tới Alzheimer. Tại thời điểm này, ông đã 71 tuổi “tôi thật sự trải qua một khoảng thời gian bị trầm cảm, những suy nghĩ tiêu cực cứ xuất hiện trong tâm trí”, Foss chia sẻ.

Bà Marry, vợ Foss, động viên chồng tham gia vào trụ sở của hiệp hội Alzheimer ‘s Association tại North Dakota và Minnesota. Foss sẽ tham gia vào những buổi hội thảo chia sẻ về cách thức sống cùng với bệnh và đăng kí vào 3 thử nghiệm lâm sàng thuốc điều trị Alzheimer.Câu chuyện của Foss đề cập vấn đề tuyển người bệnh cho những nghiên cứu lâm sàng là một cơn đâu đầu đối thực sự với các nhà nghiên cứu trong một thời gian dài,.

Hiện tại, phần lớn những nhà nghiên cứu dựa trên mạng lưới bệnh nhân để tìm bệnh nhân thích hợp cho các nghiên cứu lâm sàng. Mạng lưới lớn nhất hiện tại có lẽ là Dominantly Inherited Alzheimer Network, được thành lập bửi Morris và các động nghiệp tại đại học Washington. Mạng lưới này bao gồm những bệnh nhân có một trong ba gen đột biến nhiều khả năng sẽ làm bệnh nhân phát triển Alzheimer vào thời điểm ngoài 40 tuổi. Dominantly Inherited Alzheimer Network ghi nhận 1% các trường hợp Alzheimer trên toàn thế giới.

Trên lý thuyết, một tổ chức với gần 57000 bệnh nhân là đủ cho bất cứ loại nghiên cứu lâm sàng nào. Tuy nhiên bệnh nhân có quyền chọn có tham gia làm xét nghiệm hay không, có tham gia nghiên cứu lâm sàng không. Phần lớn các trường hợp, tại thời điểm bệnh nhân đi khám bác sĩ về các triệu chứng liên quan đến “suy giảm trí nhớ”, Alzheimer đã tiến triển đến giai đoạn không thể phục hồi, không còn khả năng điều trị. Hệ quả là: “Tất cả các nghiên cứu thất bại do các bệnh nhân tham gia đều ở giai đoạn Alzheimer không thể phục hồi, và thuốc thử nghiệm không thể có tác dụng”, Moss chia sẻ.

NIH nhận thức được vấn đề này. Cuối năm ngoái, NIH tuyên bố một chương trình nhằm cải thiện các nghiên cứu lâm sàng bằng cách kết hợp dữ liệu đã biết của bệnh nhân tham gia nghiên cứu lâm sàng. Chương trình này ra đời đồng nghĩa với các nghiên cứu có thể tìm kiếm bệnh nhân dễ dàng hơn, tại những giai đoạn sớm hơn của bệnh.

Triệu chứng của Alzheimer biểu hiện khác nhau ở các trường hợp khác nhau. “Tổn thương trí nhớ nhẹ” như Foss, thường được chẩn đoán đầu tiên, biểu hiện có thể từ quên tên bạn bè, không nhớ đường về nhà hay không thể lên kế hoạch trong ngày. Gần như không thể chứng minh rõ ràng thuốc cho hiệu quả ở những bệnh nhân với triệu chứng khác nhau.

Năm nay, FDA đã tiến hành nhưng bước đầu tiên thay đổi cách thức đánh giá những thử nghiệm lâm sàng cho thuốc Alzheimer. Theo guideline phác thảo được công bố hồi tháng 3, FDA cho biết tương lai có thể chấp thuận mức giảm chất tích lũy sinh học là tác nhân Alzheimer – lượng amyloid tích lũy trong não – đồng nghĩa với thuốc có tác động. Nếu kế hoạch này được đưa vào thực thi, với những thuốc muốn ra thị trường, công ty sản xuất cũng sẽ phải chứng minh được những cải thiện trong nhận thức và hoạt động hàng ngày ở những bệnh nhân dùng thuốc. Guideline này vẫn chưa hoàn thiện, nhưng được nhiều nhà nghiên cứu ủng hộ.

Tuy nhiên, những thay đổi từ phía FDA cũng chưa chắc chắn sẽ mang thêm nhiều bệnh nhân đến với các nghiên cứu lâm sàng. Những bệnh nhân Alzheimer như Foss thường phủ nhận những triệu chứng suy giảm về nhận thức, thậm chí nếu có đi khám, chưa chắc đã nhận được những chẩn đoán chính xác. Một báo cáo của NIH năm 2014 chỉ ra rằng các bác sĩ hiếm khi đánh giá khả năng nhận thức của bệnh nhân một cách đầy đủ vì áp lực thời gian.

Ngoài ra, rất nhiều yếu tố loại bệnh nhân ra khỏi các nghiên cứu như bệnh nhân bị tăng huyết áp, mắc các bệnh về tim mạch hay không có vợ hoặc chồng. Phần đông các nghiên cứu yêu cầu người tham gia hiện tại phải sống chung cùng vợ hoặc chồng.

Những thay đổi trên lối sống giúp cải thiện bệnh, nhưng hiệu quả là chưa đủ

Cải thiện những công cụ chẩn đoán Alzheimer là điểm cốt lõi trong điều trị Alzheimer.

Có một số lí thuyết về nguyên nhân gây bệnh được đưa ra. Một số chuyên gia cho rằng Alzheimer là kết quả của bệnh đái tháo đường hay các bệnh tim mạch khác. Số khác cho rằng hệ miễn dịch là nguyên nhân gây bệnh. Hai lí thuyết trên đều dựa trên mối quan hệ thống kê trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Các nhà khoa học vẫn đang nghiên cứu nhằm chứng minh các điều kiện trực tiếp dẫn tới Alzheimer.

Hiện tại, các nhà khoa học vẫn tập trung nghiên cứu các liệu pháp can thiệp vào lối sống. Năm vừa rồi, National Academies of Sciences đưa ra hướng dẫn về chế độ ăn, luyện tập, tương tác xã hội cho điều trị cải thiện Alzheimer. Một nghiên cứu nhỏ trên người và chuột cho thấy tập thể dục thường xuyên làm giảm nguy cơ tiến triển Alzheimer. Một nghiên cứu dài hơn khuyến cáo khuyến cáo tích cực tương tác xã hội làm chậm quá trình suy giảm trí nhớ. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên hệ giữa bữa ăn giàu vitamine E, axit béo omega-3 trên giảm nguy cơ phát triển Alzheimer, trong khi ăn nhiều thực phẩm được chế biến sẵn lại tăng nguy cơ phát triển bệnh. Hiện tại, chúng ta vẫn không biết chính xác tại sao những thay đổi trên lối sống lại giúp giảm nguy cơ phát triển bệnh.

Tốn hàng tỉ đô la cho việc nghiên cứu và phát triển một thuốc mới, tuy vậy các công ty dược vẫn đầu tư mạnh cho các nghiên cứu thuốc trong những năm gần đây. Động lực đến từ cơ hội kiếm hàng tỉ đô la nếu một thuốc mới được đưa ra thị trường, trong khi không thu được lợi ích gì nếu chỉ đưa ra các guideline hướng dẫn thay đổi lối sống. Vì vậy tập trung khám phá cơ chế thực sự giúp cải thiện bệnh của các thói quen trong cuộc sống là xu hướng của các công ty dược hiện tại và tương lai.

Không giống như thuốc, những thay đổi về lối sống, như vận động nhiều hơn, tham gia các hoạt động xã hội. giảm thức ăn giàu chất béo dạng trans không đem lại những nguy cơ về tác dụng phụ cho bệnh nhân, tuy vậy hiệu quả từ thay đổi trên lối sống là chưa đủ cho bệnh nhân, và cho cả các công ty dược.

Bước tiếp theo của các nghiên cứu Alzheimer tập trung trên mẫu dân số lớn, đa dạng với mục tiêu khám phá ra những khác biệt rất nhỏ trong tình trạng tiến triển bệnh để tìm ra thời điểm thích hợp nhất để điều trị. Các nghiên cứu cần tiến hành theo dõi bệnh nhân trong nhiều năm.

Hiện tại, các nhà khoa học không còn nhiều thời gian tính đến thời điểm 2025. Tỉ lệ người lớn tuổi bị chẩn đoán mắc Alzheimer đang gia tăng trong những năm gần đây như là hệ quả của quá trình già hóa dân số. Khoảng 40% người trên 85 tuổi mắc Alzheimer.

Những thất bại trong nghiên cứu thuốc mới chứng minh rằng Alzheimer là một căn bệnh phức tạp và cần nhiều nguồn lực cho nghiên cứu hơn nữa. Hy vọng trong tương lai gần các nhà khoa học sẽ có những bước đột phá trong điều trị căn bệnh này.

Câu hỏi lâm sàng

Câu 1

Bệnh nhân nữ, 76 tuổi, được con gái đưa đến văn phòng do trí nhớ ngày càng kém và khó khăn về ngôn ngữ. Bệnh nhân bắt đầu gặp vấn đề về trí nhớ và khó khăn trong việc tìm từ cách đây 5 năm. Sau đó, bà ấy bắt đầu gặp khó khăn trong việc rà soát đối chiếu tài khoản và mua sắm hàng hóa. Bệnh nhân bị lạc khi đang lái xe đến nhà thờ vào năm ngoái và không còn lái xe nữa. Bây giờ bà phụ thuộc vào con gái trong công việc nấu ăn và dọn dẹp. Trong vòng 6 tháng trở lại đây, tính cách của bệnh nhân thay đổi từ vẻ lãnh đạm sang lo lắng hãm hại (paranoid) và kích động hơn; bà thường xuyên tuyên bố đã nhìn thấy cháu gái lấy trộm ví của mình. Bệnh nhân gần đây bị tiểu không tự chủ. Bà ấy có tiền căn tăng lipid máu và thoái hóa khớp hông trái và hai đầu gối. Huyết áp là 130/80 mmHg và mạch là 90/phút. Phản xạ gân sâu là 2+, sức cơ bình thường. Bệnh nhân không nhớ lại 3 đồ vật trong bài kiểm tra trí nhớ và không thể vẽ đồng hồ. Các xét nghiệm cho thấy các chất điện giải, lipid máu, TSH, vitamin B12 và công thức máu bình thường. Chẩn đoán nào sau đây là có khả năng nhất?

1. Alzheimer disease
2. Dementia with Lewy bodies
3. Frontotemporal dementia
4. Normal pressure hydrocephalus
5. Vascular dementia

Đáp án: A. Bệnh Alzheimer

Bệnh nhân này có bằng chứng về chứng sa sút trí tuệ (nghĩa là rối loạn nhận thức thần kinh nặng), bao gồm các khiếm khuyết về nhận thức dẫn đến suy giảm các hoạt động của cuộc sống hàng ngày (ví dụ: chuẩn bị bữa ăn, dọn dẹp). Các triệu chứng về trí nhớ xảy ra sớm và nổi bật của bà, tuổi khởi phát và sự tiến triển của triệu chứng là điển hình đối với bệnh Alzheimer (AD – Alzheimer Disease).

AD là nguyên nhân phổ biến nhất của chứng sa sút trí tuệ ở Hoa Kỳ và thường xảy ra sau 65 tuổi. Tử vong thường xảy ra trong vòng 10 năm kể từ khi được chẩn đoán dù áp dụng bất kỳ phương pháp điều trị nào được đưa ra. Bệnh nhân trải qua một sự suy giảm chức năng tiến triển trong quá trình bệnh của họ. Các xuất hiện muộn hơn thường bao gồm thay đổi tính cách và hành vi (ví dụ: thờ ơ, kích động), thay đổi tâm thần kinh – neuropsychiatric changes [ví dụ: ảo tưởng (delusion), hoang tưởng bị hại (paranoia)], các biểu hiện thần kinh (ví dụ: rung giật cơ, co giật) và mất phối hợp động tác (apraxia) (ví dụ: khó thực hiện các tác vụ vận động). Tiểu không tự chủ có thể tiến triển trong các giai đoạn sau của AD, thứ phát sau rối loạn chức năng nhận thức nghiêm trọng.

(Lựa chọn B) Ngoài sự hiện diện của chứng sa sút trí tuệ, chẩn đoán sa sút trí tuệ thể Lewy cần có sự hiện diện ít nhất 2 trong số các đặc điểm lâm sàng sau: hội chứng parkinson, nhận thức dao động, ảo giác thị giác và rối loạn hành vi giấc ngủ REM.

(Lựa chọn C) Sa sút trí tuệ thùy trán-thái dương thường biểu hiện với sự thay đổi hành vi/nhân cách sớm và nổi bật, chỉ sau sự khiếm khuyết trí nhớ rõ ràng. Bệnh thường xuất hiện vào khoảng 60 tuổi, rõ ràng là sớm hơn AD.

(Lựa chọn D) Não úng thủy áp bình thường (NPH – Normal pressure hydrocephalus) được đặc trưng bởi dáng đi bất thường, suy giảm nhận thức và tiểu không tự chủ. Dáng đi bất thường là đặc điểm lâm sàng nổi bật nhất của NPH và xuất hiện sớm: dáng đi rộng và kéo lê (shuffling). Dáng đi bất thường không phải là đặc điểm thường gặp của AD sớm (mặc dù nó thường thấy ở bệnh nhân lớn tuổi do các tình trạng khác [ví dụ, viêm xương khớp]).

(Lựa chọn E) Sa sút trí tuệ mạch máu thường biểu hiện với các nhóm triệu chứng ưu thế ở vỏ não hoặc dưới vỏ não, tùy thuộc vào vị trí của bệnh lý mạch máu khởi phát. Sự suy giảm từng nấc là thường gặp; tuy nhiên, sự thiếu hụt trong chức năng điều hành thường nghiêm trọng hơn nhiều so với sự khiếm khuyết trí nhớ trong giai đoạn đầu của bệnh. Sa sút trí tuệ mạch máu ít khả năng xảy ra ở bệnh nhân này do diễn tiến bệnh (ví dụ, suy giảm trí nhớ) và không có bệnh mạch máu não trước đó.

Kết luận:

Bệnh Alzheimer, là bệnh sa sút trí tuệ phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm trí nhớ sớm và nổi bật. Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm sa sút trí tuệ thể Lewy, sa sút trí tuệ thùy trán thái dương và sa sút trí tuệ mạch máu, cũng như các hội chứng không sa sút trí tuệ (non-dementing syndromes) như não úng thủy áp bình thường.

Câu 2

Một kỹ sư 80 tuổi đã nghỉ hưu được con trai đưa đi khám để kiểm tra sức khỏe định kỳ. Bệnh nhân cho rằng con trai mình quá tham lam và muốn lấy hết tiền của mình. Ông cáo buộc con trai “đuổi ông ra khỏi nhà để lấy hết tài sản”. Bệnh nhân đã trở nên hay quên hơn trong vài năm gần đây. Ông ta không thể nhớ lại những sự kiện gần đây nhưng thỉnh thoảng kể lại những câu chuyện về việc ở trong hải quân và những cuộc vượt ngục của ông khi lên bờ. Ông không có tiền sử bệnh lý nào ngoại trừ việc hút thuốc trong 6 năm khi còn trẻ. Thăm khám ghi nhận, thân nhiệt 37,0 C (98,6 F), huyết áp là 138/88 mmHg, mạch 86/phút và nhịp thở 14/phút. Ông định hướng được người và địa điểm nhưng không thể hợp tác với phần lớn quá trình kiểm tra nhận thức. Ông có trí nhớ ngắn hạn rất kém. Ông ấy không thể nêu tên tổng thống Mỹ hiện tại và tuyên bố, “Tôi không quan tâm đến việc theo dõi chính trị nữa.” Không dấu thần kinh khu trú. Chụp cộng hưởng từ não cho thấy teo vỏ não toàn thể, mức độ nhẹ và giảm nhẹ thể tích hồi hải mã. Xét nghiệm rapid plasma reagin là âm tính; kết quả của xét nghiệm fluorescent treponemal antibody absorption là không phản ứng. Các chất điện giải trong huyết thanh và xét nghiệm chức năng tuyến giáp bình thường. Chẩn đoán nào sau đây là có khả năng nhất?

1. Bệnh Alzheimer
2. Sa sút trí tuệ thể Lewy
3. Sa sút trí tuệ vùng trán thái dương
4. Liệt toàn thể (General paresis)
5. Sa sút trí tuệ mạch máu

Đáp án: A. Bệnh Alzheimer

Đây là một trường hợp rất điển hình của bệnh Alzheimer (AD), sa sút trí tuệ tiến triển. Các yếu tố nguy cơ liên quan bao gồm tuổi già, giới tính nữ, tiền sử gia đình, chấn thương đầu và hội chứng Down. Các triệu chứng điển hình đầu tiên là mất trí nhớ đối với các sự kiện gần đây, khó khăn về ngôn ngữ và mất phối hợp động tác (apraxia), sau đó là suy giảm khả năng phán đoán và thay đổi nhân cách. Các đặc điểm loạn thần có thể xuất hiện ở giai đoạn giữa và cuối của bệnh. Hoang tưởng hãm hại (Paranoid delusions) là phổ biến, có thể đặc biệt gây khó chịu cho bệnh nhân và người chăm sóc. Hình ảnh học não thường cho thấy teo vỏ não lan tỏa, mặc dù cũng có thể thấy giảm thể tích hồi hải mã hoặc teo thùy thái dương ở giữa. Điều trị nhắm vào các triệu chứng cụ thể nhưng thường bao gồm can thiệp tâm lý xã hội và liệu pháp dược lý.

(Lựa chọn B) Sa sút trí tuệ thể Lewy (DLB) được đặc trưng bởi suy giảm nhận thức dao động và ảo giác thị giác (bizarre visual hallucinations – rất hiếm trong AD). Mất trí nhớ nổi bật xảy ra sớm trong AD nhưng muộn trong DLB. Bệnh Parkinson cũng gặp ở hầu hết bệnh nhân DLB. Các triệu chứng nặng hơn khi dùng thuốc chống loạn thần (neuroleptic drug)

(Lựa chọn C) Sa sút trí tuệ thùy trán thái dương (bệnh Pick) được đặc trưng bởi những thay đổi nhân cách sớm (ví dụ: hưng phấn, mất ức chế, thờ ơ), hành vi cưỡng chế (compulsive behaviors – ví dụ: thói quen ăn uống kỳ lạ), hyperorality và teo vùng trán thái dương thấy trên trên hình ảnh học não. Thay đổi hành vi thường xảy ra trước suy giảm trí nhớ (ngược lại với AD). Bệnh nhân này mất trí nhớ ngắn hạn, sớm, diễn tiến từ từ và teo vỏ não lan tỏa làm cho AD dễ xảy ra hơn.

(Lựa chọn D) Liệt toàn thể (General paresis), một bệnh sa sút trí tuệ, là một dạng giang mai thần kinh giai đoạn cuối hoặc giai đoạn ba, được đặc trưng bởi giảm tập trung, mất trí nhớ, thay đổi tính cách, rối loạn vận ngôn, run ngón tay và môi, kích động và đau đầu nhẹ. Bệnh xuất hiện trong 15% -20% trường hợp giang mai muộn. Xét nghiệm rapid plasma reagin (RPR) có thể không phản ứng trong giang mai thần kinh muộn, nhưng xét nghiệm hấp thụ reactive fluorescent treponemal antibody absorption (PTA-ABS) sẽ xác nhận chẩn đoán.

(Lựa chọn E) Sa sút trí tuệ mạch máu chiếm 15% -20% các trường hợp sa sút trí tuệ. Bệnh được đặc trưng bởi sự suy giảm nhận thức cũng như các triệu chứng thần kinh khu trú. Hình ảnh học não có thể cho thấy nhiều vùng nhồi máu nhỏ ở vỏ não và dưới vỏ não. Các yếu tố nguy cơ gồm tuổi già, giới tính nam, chủng tộc da đen, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường và viêm mạch. Điều trị thường hướng tới việc cải thiện các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

Kết luận:

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân phổ biến nhất của chứng sa sút trí tuệ ở phương Tây. Bệnh được đặc trưng ban đầu bởi mất trí nhớ dần dần, khó khăn về ngôn ngữ và mất phối hợp vận động (apraxia), sau đó là suy giảm khả năng phán đoán và thay đổi tính cách, hành vi. Hình ảnh học não thường cho thấy teo vỏ não lan tỏa.

Tài liệu tham khảo

Alzheimer Disease – PubMed, truy cập ngày 7/6/2023.

Xem thêm: Gan nhiễm mỡ là bệnh gì? Nguyên nhân, triệu chứng và cách phòng bệnh