Tin Tức, Bệnh Nội tiết - chuyển hóa
Viêm tụy cấp là gì? Phương pháp chẩn đoán và điều trị
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 74 phút đọc
Để tải file PDF của bài viết Viêm tụy cấp là gì? Phương pháp chẩn đoán và điều trị, xin vui lòng click vào link ở đây.
Định nghĩa
Rối loạn tuyến tụy ngoại tiết liên quan đến tổn thương tế bào tuyến với các phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân. Mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể từ mức phù nề tụy nhẹ có thế hồi phục hoàn toàn cho đến phản ứng viêm nặng toàn thân đi kèm hoại tử tụy/quanh tụy, suy đa cơ quan và tử vong.
Dịch tễ học
Viêm tụy cấp là một bệnh có khả năng gây tử vong đang có tỷ lệ mới mắc ngày càng tăng. Tỷ lệ mới mắc dao động từ 4,5 đến 79,8 trên 100.000 người một năm ở các quốc gia khác nhau. Sự dao động này là do các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau, các yếu tố địa lý và sự thay đổi theo thời gian. Đáng chú ý trong những năm từ 1960 đến 1980, tỷ lệ mới mắc tăng gấp 10 lần và tỷ lệ tử vong tăng từ 1% đến 9%. Hàng năm tại Hoa Kỳ có khoảng 275.000 bệnh nhân nhập viện vì viêm tụy cấp. Tỷ lệ tử vong được quyết định bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh, và nhiều yếu tố tiên lượng đã được nghiên cứu và mô tả. Đối lập với thể nhẹ của bệnh, có tỷ lệ tử vong 1%, tỷ lệ tử vong của viêm tụy cấp nặng là 10% đối với không nhiễm trùng và 25% đối với hoại tử tụy nhiễm trùng. Viêm tụy do sỏi mật thường gặp ở những phụ nữ da trắng >60 tuổi, đặc biệt là ở những bệnh nhân có vi sỏi. Viêm tụy do rượu thường hay gặp ở nam giới.
Bệnh căn học
Một vài yếu tố gây bệnh đã được mô tả đối với viêm tụy cấp, nhưng khoảng 10% đến 20% ca bệnh không thể xác định được yếu tố gây bệnh. Những ca này sau đó được coi là vô căn. Sự xuất hiện của vi sỏi hoặc bùn mật chiếm tới 80% các ca bệnh viêm tụy vô căn. Tại Hoa Kỳ, sỏi mật và sau đó là uống rượu là các nguyên nhân gây ra 80% tới 90% các ca bệnh viêm tụy cấp. Nguyên nhân thường gặp nhất trên toàn cầu là do sử dụng rượu.
Những nguyên nhân khác bao gồm:
- Tăng cao triglyceride máu
- Tăng canxi máu
- U tụy ác tính
- Chụp mật tụy ngược dòng sau nội soi (2% đến 3%)
- Chấn thương
- Nhiễm trùng (quai bị, mycoplasma, vi-rút Epstein-Barr, giun đũa Ascaris lumbricoide, các bệnh đồng nhiễm liên quan đến HIV)
- Thuốc (ví dụ như furosemide, didanosine, oestrogen, azathioprine, thiazide diuretic, sulfonamide, tetracycline, sulindac, mercaptopurine, axit valproic, L-asparaginase)
- Các tình trạng tự miễn (các bệnh mạch máu collagen)
- Tụy đôi
- U nhầy nhú trong ống tụy
- Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi
- Yếu tố di truyền
- Viêm tụy cấp xơ hóa tự miễn (liên quan đến globulin miễn dịch G4).
Sinh lý bệnh học
Cơ chế chính xác gây ra viêm tụy hiện chưa được biết, mặc dù có bằng chứng cho thấy sự tích lũy canxi nội bào bất thường là một bước quan trọng trong sinh bệnh học phân tử của quá trình phát triển viêm tụy cấp. Việc tăng lượng canxi thoáng qua có khả năng làm các hạt zymogen và lysosome có tập trung khu trú lại cùng nhau và cuối cùng dẫn đến hoạt hóa sớm các enzyme.
Viêm tụy do ethanol có nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau. Các nghiên cứu đã mô tả ethanol là chất độc trực tiếp đối với tế bào tuyến, gây viêm và phá hủy màng. Các cơ chế khác bao gồm rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, do tăng cao triglyceride máu hoặc do sự hình thành các gốc oxy tự do. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng ethanol làm tăng áp lực trong ống tụy thứ phát do sự tích tụ protein trong ống tụy, dẫn đến chảy ngược dòng và hoạt hóa các enzym trong tụy.
Phân loại
Phân loại Atlanta
Phân loại viêm tụy cấp đã sửa đổi xác định giai đoạn sớm và giai đoạn trễ của bệnh. Mức độ nghiêm trọng được phân loại theo mức độ nhẹ, vừa hoặc nặng.
- Viêm tụy cấp mức độ nhẹ: dạng phổ biến nhất, không gây suy cơ quan hoặc biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân, và thường chữa khỏi trong tuần đầu tiên.
- Viêm tụy cấp mức độ vừa: sự hiện diện thoáng qua của các triệu chứng suy cơ quan (hết trong vòng 48 giờ), và/ hoặc biến chứng tại chỗ hoặc làm bệnh lý kèm theo nặng hơn.
- Viêm tụy cấp mức độ nặng: các triệu chứng suy cơ quan kéo dài (>48 giờ). Các biến chứng tại chỗ là tụ dịch quanh tụy, hoại tử tụy và quanh tụy (vô trùng hay nhiễm trùng), nang giả tụy, và hoại tử tụy có vách (vô trùng hay nhiễm trùng).
Phân loại Balthazar
Đây là phân loại dựa trên mức độ viêm tụy và có hoặc không có tụ dịch hoặc khí cho thấy tình trạng hoại tử trên phim chụp cắt lớp vi tính có dùng chất cản quang qua đường tĩnh mạch.
- A: Bình thường
- B: Phì đại các tuyến một cách tập trung hay lan tỏa.; tụ dịch nhỏ bên trong tụy
- C: Bất kể triệu chứng nào trong những triệu chứng kể trên kèm theo thay đổi viêm quanh tụy và tình trạng hoại tử các tuyến <30%
- D: Bất kể triệu chứng nào trong những triệu chứng kể trên kèm theo một ổ tụ dịch ngoài tụy riêng lẻ và tình trạng hoại tử tuyến từ 30% đến 50%
- E: Bất kể triệu chứng nào trong những triệu chứng kể trên kèm theo tụ dịch ngoài tụy mở rộng, áp-xe tụy và tình trạng hoại tử tuyến >50%.
Phân loại bệnh lý chung
Các sách giáo khoa về phẫu thuật thường phân biệt giữa viêm tụy phù nề và viêm tụy xuất huyết, dựa trên các đặc điểm bệnh lý/mô học:
- Viêm tụy phù nề: nhu mô tụy và các cấu trúc sau phúc mạc xung quanh bị ứ dịch mô kẽ và thâm nhiễm các tế bào viêm
- Viêm tụy xuất huyết: xuất huyết vào nhu mô và các cấu trúc sau phúc mạc xung quanh kèm theo hoại tử tụy mở rộng.
Ngăn ngừa thứ cấp
Yếu tố quan trọng nhất trong phòng bệnh là giáo dục bệnh nhân. Ăn với chế độ cân bằng, ít béo, duy trì kiểm soát triacylglyceride phù hợp, và giảm lượng rượu, tốt nhất là không uống rượu, có thể giúp giảm tỷ lệ tái phát viêm tụy cấp. Dữ liệu hiện tại nhấn mạnh sự tương quan cao giữa hút thuốc lá và viêm tụy cấp tái phát. Do đó, bệnh nhân đặc biệt được khuyến khích bỏ thuốc lá hoàn toàn.
Việc điều trị hiệu quả bệnh sỏi mật bằng bất kỳ biện pháp nào có sẵn (ví dụ như cắt túi mật, nội soi mật tụy ngược dòng [ERCP], axit ursodeoxycholic), có thể làm giảm nguy cơ tắc mật và do đó giảm nguy cơ mắc viêm tụy. Ở những bệnh nhân bị tăng triglyceride trong máu, sử dụng statin được cho là giúp giảm nguy cơ xuất hiện viêm tụy. Các yếu tố nguy cơ khác có thể được kiểm soát thông qua việc giáo dục bệnh nhân và điều chỉnh liều lượng thuốc.
Hội Bác sĩ Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) khuyến cáo dùng stent ống tụy và/hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) đặt trực tràng để ngăn ngừa viêm tụy sau ERCP (PEP) ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Các phân tích tổng hợp dường như xác nhận indomethacin đặt trực tràng mang lại lợi ích cho bệnh nhân có nguy cơ cao. nhưng không ở bệnh nhân nói chung (bệnh nhân trải qua nội soi mật tụy ngược dòng). Mặc dù hướng dẫn của ACG khuyến cáo sử dụng NSAID đặt trực tràng sau thủ thuật, có bằng chứng cho thấy dùng indomethacin trước ERCP có thể tốt hơn là dùng sau thủ thuật.
Phân tích tổng hợp cho thấy stent tụy dự phòng làm giảm đáng kể tỷ lệ PEP. Tuy nhiên, việc dùng dây dẫn ống tụy dường như làm tăng nguy cơ của viêm tụy sau nội soi so với các kỹ thuật nội soi khác.
Bù dịch tích cực bằng dung dịch Ringer lactate giúp giảm tỷ lệ mắc PEP trong hai phân tích tổng hợp của các thử nghiệm chọn ngẫu nhiên có đối chứng.
Những bệnh nhân mắc viêm tụy mạn tính vô căn, viêm tụy cấp tái phát, hoặc tiền sử gia đình có người mắc viêm tụy cần được cân nhắc xét nghiệm di truyền, đặc biệt trong tình huống ung thư tụy. Sự liên quan lâm sàng và hậu quả trị liệu của các đột biến gen dẫn đến viêm tụy vẫn còn nhiều tranh cãi, và xét nghiệm di truyền được khuyến cáo khi bệnh nhân mắc viêm tụy vô căn dưới 25 tuổi khi được chẩn đoán hoặc khi có một hoặc nhiều thành viên gia đình mắc viêm tụy hoặc ung thư tụy. Chỉ nên đề nghị phân tích di truyền của các thành viên gia đình không có triệu chứng sau khi đã tham vấn đầy đủ về di truyền, và không khuyến cáo chẩn đoán trước khi sinh.
Tiền sử ca bệnh
Tiền sử ca bệnh #1
Một người đàn ông 53 tuổi đến phòng cấp cứu với các triệu chứng đau nhiều vùng giữa thượng vị và lan ra sau lưng. Cơn đau giảm khi ông gập người về phía trước hoặc co người như tư thế bào thai và cơn đau nặng hơn khi hít sâu và di chuyển. Ông ta cũng có triệu chứng buồn nôn, nôn, và chứng biếng ăn, và có tiền sử đã uống nhiều rượu một tuần trước đó. Ông ta cũng có nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh và bị sốt kèm theo hạ huyết áp. Ông ta hơi kích động và lẫn lộn. Ông ta bị toát mồ hôi và tiếng thở giảm ở đáy phổi trái.
Tiền sử ca bệnh #2
Một phụ nữ 47 tuổi bị thừa cân nhập viện với triệu chứng đau khắp bụng. Bà đã không ăn uống được gì do cảm thấy buồn nôn và nôn. Bà khai rằng cơn đau bắt đầu ở một phần tư trên phải, tương tự như những lần nhập cấp cứu trước trong vòng vài tháng trước đó. Kết quả siêu âm thực hiện trong lần nhập viện cấp cứu lần trước của bà cho thấy có sỏi mật và túi mật không bị viêm, và bà được khuyên cần đến gặp bác sĩ ngoại khoa. Da bà trông có vẻ vàng và bà rất lo lắng. Khi khám có ấn đau bùng hạ sườn phải và đau càng tăng thêm khi ấn sâu hơn. Không sờ thấy khối u.
Các bài trình bày khác
Viêm tụy có thể biểu hiện giống như đau bụng cấp ngoại khoa với các dấu hiệu co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Bệnh cũng có thể biểu hiện là nguyên nhân gây hội chứng suy hô hấp cấp ở những bệnh nhân nặng.
Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước
Việc chẩn đoán viêm tụy luôn là chẩn đoán loại trừ, do đó cần phải cân nhắc khả năng này nếu có bất kỳ dấu hiệu đau bụng dữ dội nào. Tiền sử và việc khám bệnh cũng có thể cho thấy các dấu hiệu viêm tụy cấp; tuy nhiên, cần thỏa 2 trên 3 tiêu chuẩn sau đây để có thể chẩn đoán:
- Bệnh sử (đau vùng bụng trên)
- Tăng lipase hoặc amylase trong huyết thanh (>3 lần giới hạn trên của khoảng bình thường)
- Chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính [CT], chụp cộng hưởng từ [MRI], siêu âm) đều phù hợp với viêm tụy cấp.
Tiền sử
Tiền sử chi tiết rất quan trọng để thu hẹp số lượng lớn các chẩn đoán phân biệt gây ra đau bụng. Viêm tụy do các nguyên nhân như chuyển hóa, dinh dưỡng và do các thủ thuật gây ra cần được xem xét trong quá trình khai thác tiền sử. Tiền sử gia đình chi tiết rất quan trọng để loại trừ các bệnh mạch máu collagen, ung thư hay viêm tụy di truyền. Bất kể loại thuốc nào, đặc biệt là thuốc mới, và chỉ định sử dụng của chúng đều cần được xem xét, vì rất nhiều thuốc có thể gây chấn thương tụy và gây ảnh hưởng bất lợi. Tuổi tác và giới tính là những biến số nhân khẩu học quan trọng, vì 2 nguyên nhân thường gặp nhất gây ra viêm tụy cấp khác nhau về các biến số này. Viêm tụy do sỏi mật thường hay gặp nhất ở những bệnh nhân có bệnh lý về túi mật – 5 “F”: fat (béo phì), forty (tuổi bốn mươi), female (nữ giới), fertile (khả năng sinh sản), và family history (tiền sử gia đình). Viêm tụy do rượu thường gặp nhiều hơn ở nam giới, thường trẻ tuổi hơn so với những người mắc viêm tụy do sỏi mật. Các bệnh nhân thường biểu hiện triệu chứng sau thời gian trung bình 4 đến 8 năm uống rượu, và thói quen say rượu làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp.
Các bệnh nhân có thể có triệu chứng kích động và lú lẫn, và đau nhiều. Họ có thể cho biết đã từng bị chán ăn, buồn nôn, và nôn và ăn uống kém. Triệu chứng biểu hiện thường gặp nhất là đau góc phần tư trên trái hoặc giữa thượng vị lan ra sau lưng (đôi khi đau kiểu buộc đai, thường là thẳng ra vùng giữa lưng; nhiều bệnh nhân mô tả đau giống như bị dao đâm), đau hơn khi cử động, và giảm đau khi gập người ở tư thế thai nhi (gập người xuống với cột sống, mông và đầu gối thu lại). Viêm tụy do sỏi mật có thể khởi phát cấp tính hơn là viêm tụy do rượu, viêm tụy cấp do rượu có thể khởi đầu với triệu chứng khó chịu nhẹ ở vùng thượng vị trong vài ngày. Việc sử dụng quy trình đã được chuẩn hóa giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.
Khám lâm sàng
Các dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn (giảm độ đàn hồi của da, khô niêm mạc, hạ huyết áp và đổ mồ hôi) thường gặp. Trong các trường hợp nặng hơn, bệnh nhân có thể có nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh. Bắt mạch thì mạch nảy nhẹ và mảnh như sợi chỉ, phù hợp với tình trạng thiếu dịch trong lòng mạch. Sốt có thể là dấu hiệu của viêm tụy có biến chứng hoặc có thể đơn giản là do sự giải phóng cytokine như là một phần của quá trình viêm. Giảm rì rào phế nang có thể được ghi nhận nếu có tràn dịch màng phổi (thường gặp ở bên trái); dấu hiệu này có ở tới 50% số bệnh nhân mắc viêm tụy cấp. Kiểm tra vùng bụng có thể thấy hiện tượng bụng nhạy cảm và sưng phồng với âm thanh ruột nhỏ (nếu đã có hiện tượng tắc ruột) và phản ứng tự vệ khi sờ nắn bụng trên. Có thể có hiện tượng căng cứng nhẹ mà không đau khi thôi ấn. Các triệu chứng lâm sàng của hạ canxi huyết hiếm gặp nhưng có thể rõ ràng, ví dụ như co thắt cơ mặt khi chạm vào dây thần kinh mặt (dấu hiệu Chvostek) và co thắt bàn tay bàn chân khi đeo dải quấn đo huyết áp (dấu hiệu Trousseau). Viêm tụy biến chứng xuất huyết rất hiếm gặp và có thể biểu hiện bầm máu ở nhiều vị trí, bao gồm da quanh rốn (dấu hiệu Cullen), cả hai bên sườn (dấu hiệu Grey-Turner) hoặc dây chằng vùng bẹn (dấu hiệu Fox), và có thể thấy được ngay khi có triệu chứng hoặc trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi khởi phát.
Về xét nghiệm
Bất kỳ bệnh nhân nào có biểu hiện đau bụng cấp cần được thực hiện xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có đếm thành phần bạch cầu và sinh hóa máu bao gồm xét nghiệm chức năng thận, gan và tụy. Có thể thấy tăng nhẹ bạch cầu kèm bạch cầu chuyển trái và tăng hematocrit do mất nước hoặc hematocrit thấp do xuất huyết. Quá trình cô đặc máu tiến triển có liên quan đến tăng nguy cơ xuất hiện viêm tụy hoại tử. Do quá trình mất nước, có thể xảy ra tình trạng dư thừa nitơ máu trước thận ở các mức độ khác nhau, biểu hiện thông qua sự gia tăng creatinine và urê. Khi không có sỏi ống mật chủ, các xét nghiệm chức năng gan thường là bình thường, nhưng có thể thấy phosphatase kiềm và bilirubin tăng nhẹ.
Tăng nồng độ lipase hoặc amylase trong huyết thanh (>3 lần giới hạn trên của khoảng bình thường) giúp hỗ trợ, nhưng không phải là đặc trưng bệnh để chẩn đoán viêm tụy cấp. Nên ưu tiên sử dụng lipase huyết thanh (nếu có) hơn amylase huyết thanh. Lipase và amylase trong huyết thanh có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự nhưng nồng độ lipase vẫn cao trong thời gian dài hơn (đến 14 ngày sau khi khởi phát triệu chứng so với 5 ngày đối với amylase), mang lại khả năng đưa ra chẩn đoán cao hơn ở bệnh nhân có biểu hiện muộn. Lưu ý rằng có đến một phần tư số bệnh nhân viêm tụy cấp có mức lipase/amylase vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Do đó điều quan trọng là đặt một ngưỡng thấp để xác định nhập viện và điều trị những bệnh nhân mà có triệu chứng giống viêm tụy cấp, ngay cả khi những xét nghiệm này bình thường.
Khoảng 1 trong 10 bệnh nhân không mắc viêm tụy cấp có thể được chẩn đoán sai là bị viêm tụy cấp bằng lipase hoặc amylase trong huyết thanh. Việc cân nhắc các tình trạng khác có thể cần phẫu thuật cấp cứu là rất quan trọng ngay cả khi các xét nghiệm này có kết quả bất thường. Hiệu quả chẩn đoán của các xét nghiệm này giảm dần theo thời gian, và cần thực hiện các xét nghiệm bổ sung nếu có nghi ngờ viêm tụy cấp.
Việc theo dõi oxy hóa động mạch rất quan trọng, bởi vì bệnh nhân có thể thiếu oxy, cần bổ sung oxy. Trong quá trình kiểm soát ban đầu, cần cân nhắc thực hiện khí máu động mạch sau mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu tiên để đánh giá tình trạng oxy hóa và lượng kiềm toan.
Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP) sớm và lặp lại được sử dụng trong viêm tụy cấp như một chỉ số báo cáo về mức độ nghiêm trọng và tiến triển của tình trạng viêm. Tuy nhiên, độ chính xác của xét nghiệm chẩn đoán bằng CRP trong chẩn đoán hoại tử tụy ở những bệnh nhân viêm tụy cấp chưa thực sự đáng tin cậy.
Chẩn đoán hình ảnh
Các nghiên cứu X-quang không được sử dụng để chẩn đoán viêm tụy cấp, nhưng có thể giúp xác định các yếu tố nguyên nhân có thể khác và loại trừ các chẩn đoán khác.
Chụp X-quang ngực có thể cho thấy tràn dịch màng phổi và xẹp đáy phổi. X-quang bụng không chuẩn bị có thể cho thấy hình ảnh quai ruột canh gác (giãn khu trú một đoạn ruột) bên cạnh tụy, ứ khí làm căng đại tràng phải và đột ngột dừng lại ở giữa hoặc bên trái đại tràng ngang (dấu hiệu cắt cụt) hoặc hình ảnh vôi hóa.
Siêu âm bụng, chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP) và siêu âm nội soi (EUS) thường được chỉ định ở những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm chức năng gan tăng cao gợi ý tắc nghẽn ống mật, để loại trừ chít hẹp, u hoặc sỏi.
Siêu âm bụng là phương pháp ưu tiên ban đầu nếu nghi ngờ căn nguyên từ đường mật. Siêu âm không đắt, dễ thực hiện tại giường, và cho phép kiểm tra túi mật và hệ thống ống mật. Độ nhạy của phương pháp này trong phát hiện viêm tụy là 62% đến 95%. Phương pháp này bị hạn chế ở người béo phì và hơi trong ruột, và phụ thuộc vào người thực hiện.
MRCP thường được sử dụng ở những bệnh nhân suy thận, những đối tượng này việc chụp CT tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch không được khuyến khích dùng. CT là phương thức ban đầu tốt nhất trong việc phân loại giai đoạn viêm tụy cấp và phát hiện biến chứng; tuy nhiên, đối với các lần khám tiếp theo, MRCP đang được ưu tiên nhiều hơn bởi cho hình ảnh sỏi mật và sỏi tụy tốt hơn, cũng như đặc điểm tổn thương dạng đặc so với tổn thương dạng nang tốt hơn.[45] Có thể sử dụng MRCP ở bước ban đầu trong quá trình phát triển bệnh để loại trừ trường hợp sỏi kẹt ống mật chủ thường gặp ở những bệnh nhân mắc viêm tụy cấp do đường mật. Có thể dùng EUS thay cho MRCP để xác định sỏi ống mật chủ nếu đặc biệt nghi ngờ trong trường hợp không có tình trạng viêm đường mật và/hoặc vàng da.
CT, MRI/MRCP hay EUS có thể được xem xét ở bệnh nhân nghi ngờ ổ tụ dịch do viêm tụy để loại trừ u nang tân sinh, giả phình mạch, u nang kép hay ứ dịch không do viêm khác.
Xét nghiệm mới
Trypsinogen-2 niệu (trên 50 nanogram/mL) dường như có độ nhạy và đặc hiệu như lipase và amylase trong huyết thanh (đều ở ngưỡng tiêu chuẩn gấp ba lần giới hạn trên của khoảng bình thường) để chẩn đoán viêm tụy cấp.
Interleukin-6, interleukin-8 và interleukin-10 có thể là các chất chỉ điểm huyết thanh dự báo sự tiến triển của viêm tụy cấp nặng.
Các yếu tố nguy cơ
Mạnh
phụ nữ trung niên
- Những phụ nữ từ 50 đến 70 tuổi có khả năng bị các bệnh lý về túi mật cao hơn và có thể mắc viêm tụy ở giai đoạn tuổi trễ hơn so với nam giới mắc viêm tụy do rượu (từ 40 đến 55 tuổi).
Nam giới từ thanh niên đến trung niên
- Hầu hết liên quan đến việc uống quá nhiều rượu.
Sỏi mật
- Viêm tụy do sỏi mật chiếm 45% đến 50% các ca viêm tụy cấp tại Hoa Kỳ. Bệnh thường gặp nhiều ở những phụ nữ cao tuổi và những người có tiền sử bệnh sỏi mật. Ảnh hưởng của sỏi bên trong ống mật chủ gây ra trào ngược các chất tiết của gan mật và hoạt hoát các enzym trong tụy. Sỏi có thể gây viêm và phù nề các ống dẫn, gây ra hạn chế việc lưu thông và chảy ngược các enzym đã kích hoạt vào trong tuyến tụy.
Rượu
- Ethanol gây 40% đến 45% các ca viêm tụy cấp và là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm tụy cấp ở nam giới. Hiện tượng phá hủy nhu mô tụy tùy thuộc vào lượng rượu tiêu thụ đã được ghi nhận. Thể viêm tụy này thường gặp nhiều ở nam giới hơn ở nữ giới và thường thấy sau các giai đoạn uống rượu say. Không có ngưỡng nào trong quá trình phát triển viêm tụy cấp. Lượng rượu tiêu thụ trung bình ở bệnh nhân mắc viêm tụy cấp là 150 đến 175 g một ngày.
Tăng cao triglyceride máu
- Đã có nhận định rằng lipase tụy có thể sản xuất ra các axit béo độc hại được bài tiết vào vi tuần hoàn trong tụy, dẫn đến tổn thương lớp nội mạc và gây thiếu máu cục bộ với tế bào tuyến. Nhiều bệnh nhân bị viêm tụy cấp có dấu hiệu tăng lượng triglyceride đang lưu thông một cách cấp tính trong khoảng 5 hoặc 6mmol/L (vài trăm mg/ dL). Tuy nhiên, những bệnh nhân bị viêm tụy cấp do tăng cao triglyceride máu cho thấy gia tăng đáng kể lượng triglyceride đang lưu thông, thường là quá 22 hoặc 23mmol/L (2000mg/dL).
Sử dụng thuốc
- Azathioprine: các cơ chế được đề xuất đối với viêm tụy do thuốc bao gồm sự co thắt ống tụy; ức chế miễn dịch; độc tế bào, ảnh hưởng đến áp suất thẩm thấu hoặc quá trình chuyển hóa; huyết khối động mạch; nhiễm độc trực tiếp tế bào; và ảnh hưởng đến gan.
- Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide: được cho là gây ra viêm tụy do ảnh hưởng đến các tế bào tuyến.
- Furosemide: gây viêm tụy bằng đường miễn dịch chưa được xác định.
- Các thuốc khác được biết gây ra viêm tụy bao gồm: sulfonamide, tetracycline, oestrogen, didanosine, sulindac, mercaptopurine, axít valproic, thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 và L-asparaginase.
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- Việc sử dụng chất cản quang trong ERCP được cho là liên quan đến tình trạng viêm tụy. Tỷ lệ mới mắc bệnh viêm tụy do ERCP là 2% đến 3%, và một số nghiên cứu đã cho thấy nguy cơ giảm khi sử dụng các thuốc kháng viêm không chứa steroid, stent tụy và truyền octreotide. Nguy cơ viêm tụy do ERCP tăng nhẹ ở phụ nữ trẻ, ở những bệnh nhân có sỏi chèn hoặc phù nề bóng Vater hay ống mật, và trong quá trình tiến hành đòi hỏi thực hiện thủ thuật.
chấn thương
- Viêm tụy do chấn thương có thể do các thủ thuật điều trị hoặc chẩn đoán hoặc do chấn thương từ bên ngoài gây ra. Chấn thương kín là nguyên nhân thường gặp nhất của chấn thương tụy và có thể gây ra tình trạng viêm nhu mô và tăng amylase máu. Vì tuyến tụy là một cơ quan nằm phía sau phúc mạc nên chấn thương không phải là một yếu tố nguyên nhân thường gặp nhưng tỷ lệ mới mắc của nó có thể cao hơn con số được báo cáo, bởi vì các bệnh nhân thường không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt.
- Bệnh này khá hiếm và các cơ chế chính xác chưa được hiểu rõ.
Hội chứng Sjogren
- Bệnh này khá hiếm và các cơ chế chính xác chưa được hiểu rõ.
Yếu
Tăng canxi máu
- Các cơ chế gây bệnh vẫn chưa được hiểu hoàn toàn. Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy canxi gây độc trực tiếp đối với tế bào tuyến của tụy. Các cơ chế sinh bệnh học khác được đề xuất bao gồm tích lũy các hạt zymogen trong tế bào chất, không bào hóa bên trong tế bào chất, sự khử cực tuyến từng ổ, hoại tử tuyến, gia tăng bài tiết amylase,[17] [18] và hình thành sỏi mật bị vôi hóa bên trong ống.
Bệnh quai bị
- Được cho là gây ra viêm tụy do gây nhiễm trùng lên các tế bào tuyến.
Vi-rút Coxsackie
- Được cho là gây ra viêm tụy do gây nhiễm trùng lên các tế bào tuyến.
Mycoplasma pneumoniae
- Được cho là gây ra viêm tụy do gây nhiễm trùng lên các tế bào tuyến.
Tụy đôi
- Trong quá trình hình thành cơ quan, tuyến tụy bắt nguồn từ ruột trước sau khi hợp nhất mầm lưng lớn và mầm bụng nhỏ hơn. Ống tụy phụ nhỏ Santorini dẫn lưu các cấu trúc tụy phát sinh từ mầm lưng (nửa trên đầu, cổ, thân và đuôi), trong khi đó ống tụy chính, lớn hơn Wirsung dẫn lưu mầm bụng (phần dưới đầu và mỏm tụy). Mầm bụng không xoay sẽ làm cho cả hai ống dẫn không hợp nhất, dẫn đến việc dẫn lưu từ mầm lưng hoạt động không hiệu quả, có thể dẫn đến viêm tụy cấp. Vai trò của thủ thuật cắt cơ vòng nhú tá bé qua nội soi và đặt stent vào ống dẫn lưng có thể làm giảm khả năng tái phát viêm tụy cấp nhưng vai trò của nó trong kiểm soát cơn đau chưa được chứng minh.
Ung thư tụy
- Khối u ác tính nguyên phát thường gặp nhất của tụy là ung thư biểu mô tuyến. Ung thư đã được cho là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn làm phát triển viêm tụy nếu nó làm tắc nghẽn ống tụy. Các báo cáo đã cho thấy 1% đến 2% viêm tụy cấp có thể do các khối u xung quanh bóng Vater.
Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi
- Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có thể là nguyên phát (vô căn) hay thứ phát (chấn thương trong quá trình thực hiện thủ thuật nội soi mật tuỵ ngược dòng), và có thể dẫn tới tắc mật và chảy ngược mật vào nhu mô tụy, gây ra tình trạng viêm.
tiền sử gia đình bị viêm tụy
- Bệnh nhân mắc viêm tụy ở thể di truyền có triệu chứng đau bụng rất sớm ngay khi còn nhỏ. Khiếm khuyết di truyền được truyền từ một gen trội không nằm trên nhiễm sắc thể X với sự xâm lấn thay đổi và tiến triển thành viêm tụy mạn tính. Các điều kiện khác cũng có thể có liên quan, ví dụ như đái tháo đường hoặc chứng tiểu ra axit amino.[5] Viêm tụy do di truyền chiếm 1% trong tất cả các ca bệnh, và một vài đột biến đã được xem như là nguyên nhân có thể gây ra bệnh. Sự tương quan mạnh nhất là với các đột biến gen trypsinogen cation (PRSS1) trên nhiễm sắc thể 7q35 và các đột biến gen SPINK1 và CRTF. Các đột biến PRSS1 và chymotrypsin C liên quan chặt chẽ đến viêm tụy khởi phát sớm.
Các yếu tố về tiền sử và thăm khám
Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu
có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)
- Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: phụ nữ tuổi trung niên, nam giới tuổi thanh niên đến trung niên, sỏi mật, rượu, tăng cao triglyceride máu, việc sử dụng các loại thuốc có khả năng gây bệnh đã biết, thủ thuật nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP), HIV/AIDS, SLE và hội chứng Sjogren.
đau bụng (thường gặp)
- Tình trạng đau giữa thượng vị hoặc góc phần tư trên trái lan ra sau lưng là triệu chứng thường gặp nhất.
- Khám bụng có thể thấy phản ứng thành bụng và bụng trướng kèm co cứng thành bụng khi sờ nắn bụng trên.
buồn nôn và nôn (thường gặp)
- Buồn nôn là một trong những triệu chứng thường gặp nhất và được thấy ở 70% đến 80% ca bệnh. Nôn có thể dẫn tới mất nước, rối loạn điện giải, và nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu.
Chán ăn (thường gặp)
- Ăn kém do buồn nôn, đau, và tình trạng khó chịu chung thường được thấy trong suốt cơn đau cấp tính của viêm tụy cấp.[8]
các dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn (thường gặp)
- Có thể bao gồm giảm độ đàn hồi da, khô niêm mạc, hạ huyết áp và đổ mồ hôi. Trong các trường hợp nặng hơn, bệnh nhân có thể có nhịp tim nhanh và/hoặc nhịp thở nhanh.
Các yếu tố chẩn đoán khác
Dấu hiệu Grey-Turner (không thường gặp)
- Hai bên sườn tím xanh cho thấy dấu hiệu viêm tụy xuất huyết.
Dấu hiệu Cullen (không thường gặp)
- Vùng quanh rốn tím xanh cho thấy dấu hiệu viêm tụy xuất huyết.
Dấu hiệu Fox (không thường gặp)
- Vết bầm máu quanh dây chằng bẹn.
Dấu hiệu Chvostek (không thường gặp)
- Co thắt cơ mặt khi chạm dây thần kinh mặt.
Hạ huyết áp (không thường gặp)
- Kết quả của việc tăng lượng nước mất đi không nhận thấy được, tạo khoang dịch thứ ba và nôn.
Chướng bụng (không thường gặp)
- Phát triển tắc ruột tại chỗ.
Xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu
| Xét nghiệm | Kết quả |
lipase hoặc amylase trong huyết thanh
|
cao hơn 3 lần so với giới hạn trên bình thường |
aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase
|
nếu >3 lần so với giới hạn trên bình thường, dự đoán viêm tụy cấp do nguyên nhân sỏi mật chiếm 95% các ca bệnh. |
FBC và đếm thành phần bạch cầu
|
tăng bạch cầu |
CRP
|
nếu >1429 nmol/L (>150 mg/ L), liên quan đến hoại tử tụy |
Dung tích hồng cầu
|
nếu >44% lúc nhập viện, là yếu tố dự đoán hoại tử tụy |
Khí máu động mạch
|
giảm oxy máu và rối loạn cân bằng kiềm toan |
phim chụp bụng thẳng
|
có thể cho thấy quai ruột canh gác (phần giãn riêng biệt trong một đoạn ruột) bên cạnh tụy, khí làm căng đại tràng phải đột ngột dừng ở đại tràng ngang bên trái hoặc ở giữa (dấu hiệu cắt cụt) hoặc vôi hóa. |
CXR
|
có thể cho thấy xẹp phổi và tràn dịch màng phổi (đặc biệt ở bên trái) |
siêu âm bụng
|
có thể cho thấy tình trạng viêm tụy, đóng mỡ quanh tụy, vôi hóa hoặc tụ dịch. |
tỷ lệ lipase:amylase trong huyết thanh
|
>5 |
Các xét nghiệm khác cần cân nhắc
| Xét nghiệm | Kết quả |
Chụp CT bụng
|
Các phát hiện có thể bao gồm phì đại tụy từng phần hoặc lan tỏa với bờ không đều và sự phá hủy chất béo quanh tụy, hoại tử hoặc nang giả quanh tụy |
chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP)
|
Các phát hiện có thể bao gồm sỏi, phì đại tụy từng phần hoặc lan tỏa với bờ không đều và sự phá hủy chất béo quanh tụy, hoại tử hoặc nang giả quanh tụy |
siêu âm nội soi (EUS)
|
các dấu hiện có thể bao gồm sỏi, bùn mật, tụy đôi và các bất thường khác trong ống dẫn mật tụy |
Các xét nghiệm giai đoạn đầu
| Xét nghiệm | Kết quả |
trypsinogen-2 trong nước tiểu
|
Tăng |
interleukin-6 trong huyết thanh
|
Tăng |
interleukin-8 trong huyết thanh
|
Tăng |
Chẩn đoán khác biệt
| Tình trạng | Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt | Các xét nghiệm khác biệt |
| Loét đường tiêu hóa |
|
|
| Thủng tạng |
|
|
| Co thắt thực quản |
|
|
| Tắc ruột |
|
|
| Phình động mạch chủ vùng bụng |
|
|
| Viêm đường mật |
|
|
| Bệnh sỏi ống mật chủ |
|
|
| Viêm túi mật |
|
|
| Viêm đường tiêu hóa do virút |
|
|
| Viêm gan |
|
|
| Thiếu máu mạc treo |
|
|
| Nhồi máu cơ tim |
|
|
Các tiêu chí chẩn đoán
Các tiêu chí của Hiệp hội Tụy Quốc tế/Hiệp hội Tụy Hoa Kỳ
Phải thỏa hai trong số ba tiêu chí sau đây để có thể chẩn đoán viêm tụy cấp:
- Lâm sàng (đau bụng trên)
- Xét nghiệm (lipase hoặc amylase trong huyết thanh >3 lần giới hạn trên của khoảng bình thường)
- Tiêu chuẩn về hình ảnh (CT, MR, siêu âm).
Tiêu chuẩn Ranson (viêm tụy không do sỏi mật)
Được sử dụng trong dự đoán viêm tụy cấp nặng – không dùng để chẩn đoán.
Tiêu chí khi nhập viện: tuổi >55; glucose >11,1 mmol/L (200 mg/dL); số lượng bạch cầu (WBC) >16 x 10⁹/L (16 x 10³/ microlit); aspartate aminotransferase trong huyết thanh (AST; glutamic-oxaloacetic transaminase [SGOT] trong huyết thanh) >250 U/L; và lactate dehydrogenase (LDH) trong huyết thanh >350 U/L.
Tiêu chuẩn sau 48 giờ kể từ khi nhập viện: thể tích khối hồng cầu (Hct) giảm >10%; ước lượng dịch mất >6 L; BE >4 mEq/L; nitơ máu tăng >1,8 mmol/L (5 mg/dL); canxi trong huyết thanh <2 mmol/L (8 mg/dL); PO2 <8 kPa (60 mmHg).
Số lượng tiêu chuẩn và tỷ lệ tử vong tương đương (%):
• 0 đến 2 = 0%
• 3 đến 4 = 15%
• 5 đến 6 = 50%
• >6 = 100%
Tiêu chuẩn Ranson (liên quan đến sỏi mật)
Được sử dụng trong dự đoán viêm tụy cấp nặng – không dùng để chẩn đoán.
Tiêu chí lúc nhập viện: tuổi >70; glucose >12,2 mmol/L (220 mg/dL); số lượng bạch cầu >18 x 10⁹/L (18 x 10³/ microlit); AST (SGOT) trong huyết thanh >250 đơn vị/L; và LDH trong huyết thanh >400 U/L.
Tiêu chuẩn sau 48 giờ từ lúc nhập viện: Hct giảm >10%; ước lượng dịch mất >4 l; giảm kiềm >5 mEq/L; nitơ urê máu tăng >0,7 mmol/L(2 mg/dL); canxi huyết thanh <2 mmol/L (8 mg/dL).
Chỉ số độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính (CT) theo Balthazar
Được sử dụng để phân loại độ nặng – không dùng để chẩn đoán. Các đặc điểm trên CT và điểm số:
- Cấp I
-
- Tuyến bình thường = 0
- Phì đại lan tỏa/khu trú = 1
- Viêm quanh tụy = 2
- Một ổ tụ dịch vùng tụy = 3
- Từ hai ổ tụ dịch trở lên hoặc áp-xe = 4.
- II Hoại tử
-
- Không = 0
- <30% = 2
- 30% đến 50% = 4
- >50% = 6.
Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong theo chỉ số Balthaza:
(chỉ số = tỷ lệ mắc bệnh [%]/tỷ lệ tử vong [%])
- 0 đến 3 = 8%/3%
- 4 đến 6 = 35%/6%
- 7 đến 10 = 92%/17%.
Tiêu chuẩn tiên lượng Glasgow (tiêu chuẩn Imrie)
Hệ thống Glasgow là một hệ thống tiên lượng đơn giản sử dụng tuổi, và 7 giá trị xét nghiệm ghi nhận trong vòng 48 giờ đầu sau khi nhập viện vì viêm tụy, để dự đoán viêm tụy nặng. Hệ thống này được áp dụng cả với viêm tụy do đường mật và viêm tụy do rượu.
Một điểm được ghi nhận nếu một điểm mốc nhất định được thỏa ở bất kỳ thời điểm nào trong thời gian 48 giờ đó.
Các thông số và điểm mốc là:
- Tuổi >55 tuổi = 1 điểm
- Albumin huyết thanh <32 g/L (3,2 g/dL) = 1 điểm
- PO2 động mạch trong khí phòng <8 kPa (60 mmHg) = 1 điểm
- Canxi huyết thanh <2 mmol/L (8 mg/dL) = 1 điểm
- Glucose trong máu >10,0 mmol/L (180 mg/dL) = 1 điểm
- LDH huyết thanh >600 đơn vị/L = 1 điểm
- Nitơ urê huyết thanh >16,1 mmol/L (45 mg/dL) = 1 điểm
- Số lượng bạch cầu >15 x10⁹/L (15 x 10³/microlit) = 1 điểm.
Cộng các điểm thông số vào để cho ra tiêu chuẩn tiên lượng Glasgow. Chỉ số này nằm trong khoảng từ 0 đến 8. Nếu chỉ số >2, khả năng viêm tụy nặng cao. Nếu chỉ số <3, khả năng viêm tụy nặng là hầu như không thể.
Tình trạng viêm ngoài tụy trên chỉ số chụp cắt lớp vi tính
Điểm về tình trạng viêm ngoài tụy trên chụp cắt lớp vi tính đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp dựa trên các biến chứng ngoài tụy. Điểm số này nằm trong khoảng từ 0 đến 7 dựa trên kết quả CT. Điểm số từ 0 đến 3 thì tỷ lệ tử vong là 0%; điểm số từ 4 đến 7 thì tỷ lệ tử vong là 67%.
Các dấu hiệu của viêm ngoài tụy và điểm số:
- Tràn dịch màng phổi
-
- Không = 0
- Một bên = 1
- Hai bên = 2.
- Cổ trướng ở bất kỳ vị trí nào sau đây: quanh lách, quanh gan, giữa các quai ruột, vùng chậu
-
- Không = 0
- Một vị trí = 1
- Nhiều hơn một vị trí = 2.
- Viêm sau phúc mạc
-
- Không = 0
- Một bên = 1
- Hai bên = 2.
- Viêm mạc treo
-
- Không có = 0
- Có triệu chứng = 1.
Điểm số đánh giá thông số sinh lý trong giai đoạn cấp và tình trạng sức khỏe mãn tính II (APACHE II)
Điểm APACHE thường được dùng để thiết lập mức độ nặng của bệnh trong đơn vị hồi sức và dự đoán nguy cơ tử vong.
[VIDEO: Hệ thống thang điểm APACHE II ]Có nguy cơ tử vong cao nếu điểm số từ 25 trở lên.
Cách tiếp cận điều trị từng bước
Mục tiêu điều trị chính là cung cấp điều trị hỗ trợ để giảm nguy cơ tiến triển thành suy đa tạng và/hoặc biến chứng tại chỗ, điều trị nguyên nhân, và điều trị biến chứng tại chỗ.
Khi chẩn đoán, cần tiếp tục điều trị hỗ trợ cho đến khi hết đau và có thể ăn uống lại (cho ăn qua đường miệng trong vòng 24 giờ nếu chịu được). Phần lớn bệnh nhân sẽ cải thiện trong vòng 3 đến 7 ngày sau khi được điều trị phù hợp. Những bệnh nhân bị suy đa tạng hoặc có dấu hiệu tiên lượng xấu (điểm Glasgow >3, APACHE >8 và Ranson >3) cần được đưa vào đơn vị hồi sức tích cực.
Hồi sức ban đầu
Việc thay thế dịch phù hợp là yếu tố quan trọng nhất về mặt xử trí.
Liệu pháp điều trị theo mục tiêu (điều chỉnh dịch theo các mục tiêu hóa sinh và lâm sàng cụ thể của tưới máu như nhịp tim <120 nhịp/phút, huyết áp động mạch trung bình 65-85 mmHg [8,7-11,3 kPa], lưu lượng nước tiểu >0,5-1 mL/kg/giờ, thể tích khối hồng cầu 35% đến 44%) bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer lactate là phương pháp kiểm soát dịch được ưu tiên.
Ở bệnh viêm tụy cấp nặng, bệnh nhân cần được đặt sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu. Đối với viêm tụy xuất huyết, có thể cần truyền máu.
Oxy liệu pháp
Việc theo dõi oxy hóa động mạch rất quan trọng, bởi vì bệnh nhân có thể thiếu oxy, cần bổ sung oxy. Bệnh nhân bị viêm tụy cấp có nhiều nguy cơ bị giảm oxy máu vì một hoặc nhiều nguyên nhân như co cứng vùng bụng, xẹp phổi, phù phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
Trong quá trình kiểm soát ban đầu, cân nhắc thực hiện khí máu động mạch sau mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu để đánh giá tình trạng oxy hóa và cân bằng kiềm toan.
Thuốc giảm đau và chống nôn
Giảm đau bằng opioid có thể giảm nhu cầu sử dụng nhiều loại thuốc giảm đau phối hợp.
Có thể dùng fetanyl hoặc morphine, đối với cơn đau dữ dội hoặc thuốc giảm đau để bệnh nhân tự kiểm soát liều lượng. Trong các ca bệnh nhẹ, có thể dùng thang đau tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới để lấy thông tin về cách lựa chọn, theo dõi và điều chỉnh thuốc giảm đau.
Có thể sử dụng Ketorolac, một thuốc kháng viêm không steroid, ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Không nên dùng thuốc này ở bệnh nhân lớn tuổi vì nguy cơ xảy ra tác dụng bất lợi trên đường tiêu hóa.
Buồn nôn và/hoặc nôn là triệu chứng biểu hiện ở 70% đến 80% bệnh nhân. Ondansetron là thuốc chống nôn thường được sử dụng nhất.
Dinh dưỡng
Nên cho bệnh nhân ăn uống trở lại ngay khi cơn đau và hoặc tình trạng buồn nôn/nôn bắt đầu giảm. Hiệp hội Dạ dày-Ruột Hoa Kỳ khuyến cáo cho ăn qua đường miệng trong vòng 24 giờ nếu chịu được ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Một đánh giá tổng quát bao gồm 11 nghiên cứu ngẫu nhiên đã tìm thấy ít bằng chứng gợi ý rằng việc nuôi ăn sớm (≤48 giờ sau khi nhập viện; các nghiên cứu đánh giá cho ăn bằng đường miệng, mũi-dạ dày, và mũi-hỗng tràng) không làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi so với nuôi ăn muộn. Đối với những bệnh nhân mắc viêm tụy nhẹ đến trung bình, việc cho ăn sớm có thể giúp giảm thời gian nằm viện.
Ở bệnh nhân không thể bắt đầu lại việc cho ăn qua đường miệng, ưu tiên cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột hơn là qua đường tiêm truyền. Cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột giúp giảm biến chứng và tỷ lệ mắc bệnh. Có thể cho ăn qua sonde mũi-dạ dày hoặc mũi-ruột non (mũi-tá tràng hoặc mũi-ruột non); tuy nhiên, nguy cơ sặc có thể ngăn cản việc dùng sonde mũi-dạ dày ở bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng. Cho ăn qua đường mũi-ruột non cho phép cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột mà không kích thích tuyến tụy.
Cần duy trì cung cấp dinh dưỡng qua đường ngoài ruột đối với những bệnh nhân không chịu được nuôi ăn qua đường ruột hoặc ở những bệnh nhân không thể truyền đủ lượng dịch cần thiết trong vòng 2 đến 4 ngày. Khi so sánh với cung cấp dinh dưỡng qua đường ngoài ruột, nuôi ăn qua đường ruột cho kết quả tốt hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn và giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn. Cách này cũng bảo vệ hàng rào niêm mạc ruột bằng cách ngăn ngừa teo ruột, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng huyết thấp hơn và ít biến chứng nhiễm trùng hơn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy chế độ ăn qua đường miệng sau 72 giờ cũng có hiệu quả tương tự trong việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng hay tử vong đối với những bệnh nhân bị viêm tụy cấp so với cho ăn sớm bằng ống thông mũi ruột. Không có công thức dinh dưỡng qua đường ruột cụ thể nào được chứng minh là tốt hơn các công thức khác ở những bệnh nhân viêm tụy cấp.
Các yêu cầu dinh dưỡng được khuyến cáo đối với viêm tụy cấp nặng là như sau: năng lượng 25 đến 35 kcal/kg/ngày, protein 1,2 đến 1,5 g/kg/ngày, carbohydrate 3 đến 6 g/kg/ngày và lipid 2 g/kg/ngày.
Thuốc kháng sinh dự phòng
Đại học Dạ dày-Ruột Hoa Kỳ và Hiệp hội Dạ dày-Ruột Hoa Kỳ khuyến cáo không sử dụng thuống kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng, hoặc dự đoán bị viêm tụy cấp nặng/viêm tụy hoại tử.
Viêm tụy do sỏi mật
Siêu âm nội soi là xét nghiệm chính xác dùng để đánh giá xem có sỏi ống mật chủ hay không; tuy nhiên, có thể có vấn đề về kỹ thuật đối với những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng do sự biến dạng của tá tràng. Ở những bệnh nhân mà việc chẩn đoán viêm tụy cấp do sỏi mật được kết luận bằng siêu âm, thì cần thiết phải chụp hình ống mật chủ. Nếu xác nhận có sỏi ống mật chủ, cắt túi mật kèm theo làm thông ống mật chủ cần được thực hiện trong cùng đợt nhập viện. Thực hiện càng muộn, ngay cả là chỉ vài tuần, thì tỷ lệ tái phát viêm tụy cấp và nhập viện càng cao (80%). Nếu viêm tụy nặng, cần giảm viêm trước khi thực hiện cắt túi mật trong cùng đợt nhập viện. Cắt túi mật cần được trì hoãn với những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng/hoại tử.
Viêm tụy do sỏi mật kèm theo viêm đường mật
Ở số ít bệnh nhân, bệnh sỏi ống mật chủ dai dẳng có thể gây tắc nghẽn ống mật chủ, dẫn đến viêm tụy cấp nặng và/ hoặc viêm đường mật. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) trong vòng 24 giờ được sử dụng để loại bỏ sỏi.
Có bằng chứng rõ ràng rằng ERCP trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm tụy cấp do sỏi mật biến chứng viêm đường mật.Cần nghi ngờ viêm đường mật nếu có tam chứng Charcot (vàng da, sốt rét run, đau góc phần tư trên phải).
ERCP không được chỉ định đối với viêm tụy do sỏi mật nhẹ hay nặng không có viêm đường mật khi không có tắc nghẽn ống mật chủ. Nguy cơ của thủ thuật này cao hơn các lợi ích tiềm năng ở nhóm bệnh nhân này.
Viêm tụy do rượu
Hiệp hội Dạ dày-Ruột Hoa Kỳ khuyến cáo can thiệp tư vấn cai rượu trong khi nhập viện. Bệnh nhân mắc viêm tụy do rượu có thể cần điều trị cai rượu bằng thuốc. Việc lựa chọn thuốc và phác đồ liều tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm chỉ định (ví dụ như co giật liên quan đến cai rượu, sảng rung) và các yếu tố riêng của bệnh nhân (ví dụ như bị suy gan, có thể uống thuốc). Xem chủ đề Cai nghiện rượu trong Thực hành Tốt nhất BMJ để biết khuyến cáo chi tiết. Thiamine, axit folic và vitamin tổng hợp thường được sử dụng ở nhóm bệnh nhân này. Nên bổ sung magiê nếu cần; thường thấy nồng độ magiê thấp ở những bệnh nhân nghiện rượu.
Viêm tụy nặng
Ở những ca viêm tụy nặng, giảm canxi máu cần được nhận ra và điều trị vì có thể dẫn đến loạn nhịp tim.
Theo dõi chặt chẽ và điều trị chứng tăng đường huyết cần tuân thủ các phương thức điều trị tích cực đối với những bệnh nhân bệnh nặng khác.[83] Kiểm soát glucose trong máu và sử dụng insulin để giữ lượng glucose <8,33 mmol/L (<150 mg/dL) liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bệnh nặng. Cần sử dụng insulin liều bậc thang, insulin truyền, hay insulin tác dụng kéo dài ở những bệnh nhân tăng đường huyết khó điều trị.
Một đánh giá tổng quát Cochrane thấy rằng, so với chăm sóc hỗ trợ, các biện pháp can thiệp bằng thuốc đối với viêm tụy cấp nặng (bao gồm kháng sinh, aprotinin, calcitonin, probiotic, protein C hoạt hóa, thuốc tương tự somatostatin) không làm giảm tỷ lệ tử vong sau 3 tháng (bằng chứng mức độ rất thấp).
Biến chứng tại chỗ
Các biến chứng tại chỗ bao gồm tụ dịch tụy/quanh tụy và hoại tử tụy, có thể bị nhiễm trùng hoặc vô trùng.
Tụ dịch tụy và quanh tụy xảy ra trong vòng 4 tuần đầu sau khi khởi phát viêm tụy cấp và không có vỏ rõ. Chúng thường không có triệu chứng và tự khỏi trong vòng 20 ngày.
Nang giả tụy là tình trạng ứ dịch kéo dài quá 4 tuần và có vỏ rõ. Các chỉ định để can thiệp tụ dịch vùng tụy bao gồm:
- Nhiễm trùng (dấu hiệu nhiễm trùng huyết toàn thân hoặc bằng chứng có khí trong ổ tụ dịch qua mặt cắt ngang)
- Suy yếu về mặt lâm sàng
- Hoại tử vô trùng có triệu chứng (có thể bao gồm đau bụng, chán ăn, đầy bụng, buồn nôn, nôn, tắc mật hoặc triệu chứng toàn thân không đặc hiệu dai dẳng [tình trạng khó chịu, mệt ỏi và sốt nhẹ]) hoại tử tụy nhiễm trùng
Các dấu hiệu lâm sàng và/hoặc chụp hình ảnh cho thấy chính xác rằng chỗ hoại tử tụy đã bị nhiễm trùng. Tất cả các bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng được khẳng định hoặc nghi ngờ mức độ cao cần được cho dùng kháng sinh tĩnh mạch ngay lập tức.[36]Imipenem/cilastatin thường là lựa chọn đầu tiên do khả năng thâm nhập tốt vào mô tụy. Các thuốc thay thế bao gồm fluoroquinolone, metronidazole hoặc cephalosporin liều cao.
Nếu bệnh nhân không cải thiện dù đã dùng kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ, hoặc lâm sàng tiếp tục xấu đi, chỉ định thực hiện dẫn lưu hoặc cắt/cắt lọc mô hoại tử. Quyết định thời gian can thiệp và lựa chọn phương pháp tiếp cận đòi hỏi phải có ý kiến của trung tâm chuyên khoa về tụy. Tốt nhất là hoãn can thiệp cho đến khi khối tụ dịch hoại tử có vỏ rõ (thường là 4-5 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp).
Nhìn chung, các bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh đường tĩnh mạch phù hợp với phương pháp tiếp cận từng bước, bắt đầu bằng dẫn lưu bằng ống thông dưới hướng dẫn bằng hình ảnh. Có tới 30% bệnh nhân có thể được kiểm soát dứt điểm chỉ bằng dẫn lưu qua da. Cắt lọc nội soi có thể được xem xét là phương pháp tiếp cận đầu tiên ở những bệnh nhân chọn lọc được điều trị tại các trung tâm về tuyến tụy có kinh nghiệm.
Cắt mô hoại tử thường được áp dụng cho các bệnh nhân không đáp ứng với dẫn lưu.[36] Các bằng chứng mức độ thấp cho thấy phương pháp tiếp cận từng bước xâm lấn tối thiểu (dẫn lưu ban đầu, sau đó cắt mô hoại tử qua nội soi ổ bụng nếu cần) có thể kèm theo ít biến cố bất lợi và biến cố bất lợi nghiêm trọng hơn so với cắt mô hoại tử mở.
Hoại tử tuyến tụy vô trùng
Đa số bệnh nhân bị hoại tử vô trùng có thể được điều trị mà không cần can thiệp bằng dẫn lưu qua ống thông/cắt mô hoại tử. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân vì họ có thể bị suy đa tạng. Không có bằng chứng ủng hộ cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho hoại tử vô trùng.
Các chỉ định cho can thiệp hoại tử vô trùng bằng xạ trị, phẫu thuật hay nội soi bao gồm:
- Hẹp môn vị, tắc ruột hoặc tắc đường mật do hiệu ứng khối của ổ hoại tử không có thành (thường 4-8 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp)
- Triệu chứng (ví dụ: đau, mệt mỏi) dai dẳng hơn 8 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp
- Hội chứng mất liên tục ống tụy kèm tụ dịch có triệu chứng dai dẳng hơn 8 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp.
Tổng quan về các chi tiết điều trị
Lưu ý là dạng bào chế và liều dùng có thể khác nhau giữa các thuốc và dạng biệt dược, công thức, hoặc đường dùng. Khuyến nghị điều trị cụ thể cho các nhóm bệnh nhân: xem phần miễn trừ trách nhiệm
Các lựa chọn điều trị
Lưu ý là dạng bào chế và liều dùng có thể khác nhau giữa các thuốc và dạng biệt dược, công thức, hoặc đường dùng. Khuyến nghị điều trị cụ thể cho các nhóm bệnh nhân: xem phần miễn trừ trách nhiệm
| Cấp tính | ||
| Tất cả bệnh nhân | ||
| 1 | hồi sức ban đầu
» Cần bù nước đường tĩnh mạch bằng Ringer lactat (Hartmann) hay nước muối sinh lý. |
|
| thêm | Thuốc giảm đau
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » morphine sulfate: 1-5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ nếu cần thiết HOẶC » fentanyl: 50-100 microgram tiêm tĩnh mạch, sau đó là 50 microgram mỗi 1-2 giờ nếu cần thiết HOẶC » ketorolac: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng
|
|
| thêm | hỗ trợ dinh dưỡng
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn » Ở bệnh nhân không thể bắt đầu lại việc cho ăn qua đường miệng, ưu tiên cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột hơn là qua đường tiêm truyền. Cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột giúp giảm biến chứng và tỷ lệ mắc bệnh. Có thể cho ăn qua sonde mũi- dạ dày hoặc mũi-ruột non (mũi-tá tràng hoặc mũi- ruột non); tuy nhiên, nguy cơ sặc có thể ngăn cản việc dùng sonde mũi-dạ dày ở bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng. Cho ăn qua đường mũi-ruột non cho phép cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột mà không kích thích tuyến tụy. » Cung cấp dinh dưỡng qua đường ngoài ruột đối với những bệnh nhân không chịu được nuôi ăn qua đường ruột hoặc ở những bệnh nhân không thể truyền đủ lượng dịch cần thiết trong vòng 2 đến 4 ngày. Khi so sánh với cung cấp dinh dưỡng qua đường ngoài ruột, nuôi ăn qua đường ruột cho kết quả tốt hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn và giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn. Cách này cũng bảo vệ hàng rào niêm mạc ruột bằng cách ngăn ngừa teo ruột, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng huyết thấp hơn và ít biến chứng nhiễm trùng hơn. » Các yêu cầu dinh dưỡng được khuyến cáo đối với viêm tụy cấp nặng là như sau: năng lượng 25 đến 35 kcal/kg/ngày, protein 1,2 đến 1,5 g/kg/ngày, carbohydrate 3 đến 6 g/kg/ngày và lipid 2 g/kg/ngày. |
|
| bổ sung | oxy hỗ trợ
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn » Việc theo dõi oxy hóa động mạch rất quan trọng, bởi vì bệnh nhân có thể thiếu oxy, cần bổ sung oxy. » Bệnh nhân bị viêm tụy cấp có nhiều nguy cơ bị giảm oxy máu vì một hoặc nhiều nguyên nhân như co cứng vùng bụng, xẹp phổi, phù phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. » Trong quá trình kiểm soát ban đầu, cân nhắc thực hiện khí máu động mạch sau mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu để đánh giá tình trạng oxy hóa và cân bằng kiềm toan. |
|
| bổ sung | thuốc chống nôn
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » ondansetron: 2-4 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ khi cần thiết » Buồn nôn và/hoặc nôn là triệu chứng biểu hiện ở 70% đến 80% bệnh nhân. Ondansetron là thuốc chống nôn thường được sử dụng nhất. |
|
| bổ sung | liệu pháp thay thế canxi
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » canxi gluconate: 2-15 g/ngày qua tĩnh mạch ở dạng truyền hoặc chia liều, hoặc tham khảo quy tắc hướng dẫn sử dụng liều lượng tại địa phương; uống 500-1000 mg bốn lần mỗi ngày » Ở những ca viêm tụy nặng, giảm canxi máu cần được nhận ra và điều trị tương ứng. |
|
| bổ sung | liệu pháp thay thế magiê Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp» magiê sulfat: 1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong ngày đầu tiên, sau đó là 60 mg/kg/ngày ở dạng truyền, hoặc tham khảo quy tắc của chuyên gia địa phương để biết về hướng dẫn sử dụng liều lượng » Nên bổ sung magiê nếu cần; thường thấy nồng độ magiê thấp ở những bệnh nhân nghiện rượu. |
|
| bổ sung | Insulin
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn |
|
| có sỏi mật; không bị viêm đường mật | thêm | cắt túi mật
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn » Ở những bệnh nhân mà việc chẩn đoán viêm tụy cấp do sỏi mật được kết luận bằng siêu âm, thì cần thiết phải chụp hình ống mật chủ. Nếu xác nhận có sỏi ống mật chủ, cắt túi mật kèm theo làm thông ống mật chủ cần được thực hiện trong cùng đợt nhập viện. |
| có sỏi mật; viêm đường mật tái phát | thêm | Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn |
| với bệnh do rượu | thêm | tư vấn kết hợp dự phòng cai rượu
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn » Hiệp hội Dạ dày-Ruột Hoa Kỳ khuyến cáo can thiệp tư vấn cai rượu trong khi nhập viện. |
| thêm | thay thế vitamin và khoáng chất
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » thiamine: 100 mg uống/tiêm tĩnh mạch/tiêm cơ mỗi ngày một lần » Mục tiêu của việc thay thế thiamine đối với chứng nghiện rượu mạn tính là để bù đắp chất bị mất trong cơ thể bệnh nhân. Việc điều trị cần được kéo dài liên tục cho đến khi bệnh nhân có thể quay trở lại ăn bữa ăn đủ cân bằng trong suốt quá trình nằm viện. |
|
| với hoại tử tụy nhiễm trùng | thêm | thuốc kháng sinh qua đường tĩnh mạch
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » imipenem/cilastatin: 500-1000 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ Các lựa chọn thứ cấp » Ciprofloxacin: 400 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ » metronidazole: 500 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ một lần HOẶC » ceftriaxone: 1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ » Tất cả các bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng được khẳng định hoặc nghi ngờ mức độ cao cần được cho dùng kháng sinh tĩnh mạch ngay lập tức. » Imipenem/cilastatin thường là lựa chọn đầu tiên do khả năng thâm nhập tốt vào mô tụy. Các thuốc thay thế bao gồm fluoroquinolone, metronidazole hoặc cephalosporin liều cao. |
| bổ sung | dẫn lưu qua ống thông (qua da hoặc nội soi)
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn » Nhìn chung, các bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh đường tĩnh mạch phù hợp với phương pháp tiếp cận từng bước, bắt đầu bằng dẫn lưu bằng ống thông dưới hướng dẫn bằng hình ảnh. Có tới 30% bệnh nhân có thể được kiểm soát dứt điểm chỉ bằng dẫn lưu qua da. » Cắt lọc nội soi có thể được xem xét là phương pháp tiếp cận đầu tiên ở những bệnh nhân chọn lọc được điều trị tại các trung tâm về tuyến tụy có kinh nghiệm. |
|
| bổ sung | cắt mô hoại tử/cắt lọc
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn » Cắt mô hoại tử thường được áp dụng cho các bệnh nhân không đáp ứng với dẫn lưu. » Các bằng chứng mức độ thấp cho thấy phương pháp tiếp cận từng bước xâm lấn tối thiểu (dẫn lưu ban đầu, sau đó cắt mô hoại tử qua nội soi ổ bụng nếu cần) có thể kèm theo ít biến cố bất lợi và biến cố bất lợi nghiêm trọng hơn so với cắt mô hoại tử mở. |
|
| bị hoại tử tuyến tụy vô trùng | bổ sung | dẫn lưu bằng ống thông hoặc cắt mô hoại tử
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn » Có thể điều trị bảo tồn cho phần lớn các bệnh nhân. » Các chỉ định để can thiệp bằng chiếu xạ, phẫu thuật hay nội soi trong hoại tử vô trùng bao gồm: hẹp môn vị, tắc ruột hoặc tắc đường mật liên tục do hiệu ứng khối của ổ hoại tử không có vách (thường là 4-8 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp); triệu chứng (ví dụ: đau, mệt mỏi) dai dẳng hơn 8 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp; hội chứng mất liên tục ống tụy kèm tụ dịch có triệu chứng dai dẳng hơn 8 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp. |
Giai đoạn đầu
Thuốc kháng bài tiết dạ dày
Chất đối kháng H2 và chất ức chế bơm proton có thể có vai trò trong điều trị viêm tụy cấp nhờ tác dụng giảm kích thích tụy; tuy nhiên, còn cần nghiên cứu thêm.
CM4620
CM4620, chất ức chế kênh canxi hoạt hóa giải phóng canxi mới trong điều trị viêm tụy cấp, đã nhận được sự xem xét nhanh chóng từ Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ và là thuốc được chỉ định trong những trường hợp hiếm từ Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu. CM4620 được kỳ vọng làm giảm sự phá hủy và chết tế bào trong tuyến tụy, do đó giảm thiểu các triệu chứng.
Khuyến nghị
Giám sát
Không cần thiết theo dõi lâu dài. Bệnh nhân thường khỏi sau cơn đau cấp tính. Nếu họ thay đổi các yếu tố nguy cơ của mình, có thể sẽ không tái phát lại sau đó.[10] Lipid cần được theo dõi ở những bệnh nhân bị tăng cao triglyceride máu. Ngừng hút thuốc là rất quan trọng.
Hướng dẫn dành cho bệnh nhân
Trước khi xuất viện sau một cơn đau cấp tính của viêm tụy cấp, bệnh nhân cần được khuyên thay đổi các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống của mình. Ví dụ, những bệnh nhân nghiện rượu cần ngừng uống rượu, đặc biệt là thói quen say, thay đổi chế độ ăn nhằm kiểm soát chứng tăng cao triglyceride máu và sử dụng các thuốc giảm lipid chẳng hạn như statin hay niacin. Bệnh nhân dùng các thuốc mà có thể gây viêm tụy (ví dụ như furosemide, didanosine, oestrogen, azathioprine, thuốc lợi tiểu thiazide, sulfonamide, tetracycline, sulindac, mercaptopurine, axit valproic, L-asparaginase) cần được tư vấn về các ảnh hưởng bất lợi và cách nhận biết một cơn đau cấp tính của viêm tụy.
Bệnh nhân cần được tư vấn ăn các bữa nhỏ, ít chất béo có carbohydrate và protein, với lượng tăng dần trong 3 đến 6 ngày khi dung nạp được.
Các biến chứng
| Các biến chứng | Khung thời gian | Khả năng |
| suy thận cấp | ngắn hạn | cao |
| Thường thấy ở những bệnh nhân mắc viêm tụy cấp nặng. Có thể do độc tố trong tuần hoàn hoặc tiêu cơ vân gây ra. Giảm thể tích máu lưu thông và các chất trung gian gây viêm. Suy thận cấp là một biến chứng có diễn biến lâm sàng xấu. | ||
| áp-xe tụy | ngắn hạn | thấp |
| Xảy ra khi tụ dịch quanh tụy kéo dài và nhiễm trùng. Luôn gây tử vong nếu không được điều trị phẫu thuật. Theo sau nhiễm trùng mô tụy hoại tử thứ cấp do vi khuẩn và dịch tiết xuất huyết. Không rõ kháng sinh dự phòng được chỉ định sớm trong quá trình điều trị có giúp giảm tỷ lệ mắc áp-xe hay không. Thông thường bệnh nhân có triệu chứng trong vòng 2 đến 4 tuần sau khi khởi phát viêm tụy, kèm sốt, và ngày càng xấu hơn về mặt lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán, cho thấy vòng tụ dịch có hơi bên trong. Cách điều trị là dẫn lưu (phẫu thuật hoặc qua da) và kháng sinh bao phủ Esterichia coli, Bacteroide, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus và Candida albican. |
||
| suy tụy | dài hạn | thấp |
| Các cơn đau tái phát có thể dẫn đến suy tụy ngoại tiết hơn là suy tụy nội tiết. | ||
| viêm tụy mạn | dài hạn | thấp |
| Các cơn đau tái phát viêm tụy cấp có thể dẫn đến hình thành sẹo mạn tính, và, nếu yếu tố gây bệnh không được điều trị, có thể xuất hiện các triệu chứng kinh điển của viêm tụy mạn tính: không dung nạp glucose, suy tụy và vôi hóa. | ||
| huyết khối tĩnh mạch cửa/lách | dài hạn | thấp |
| Tình trạng viêm tụy tiếp diễn có thể dẫn đến sưng tấy và viêm tĩnh mạch cửa và/hoặc tĩnh mạch lách, dẫn đến tăng áp cửa. Cần nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch lách ở những bệnh nhân bị viêm tụy tái phát, lách to và chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày. | ||
| rò ruột non | dài hạn | thấp |
| Gây ra do tình trạng viêm xung quanh tuyến tụy và vùng lân cận tá tràng hoặc đại tràng ngang. | ||
| tắc ruột | dài hạn | thấp |
| Có thể thường thấy hiện tượng tắc ruột trong viêm tụy, là kết quả của sự mất nước, các bất thường về điện giải hoặc do tình trạng viêm ruột lân cận. Có thể thấy tắc ruột ở giai đoạn sau của bệnh, khi nang giả tụy hoặc áp-xe gây ra một cơ chế chèn ép lên ruột (thường là tá tràng hoặc đại tràng ngang). | ||
| Nhiễm khuẩn huyết | biến thiên | trung bình |
| Lớp màng nhầy ruột đóng vai trò chính trong quá trình phát triển nhiễm trùng huyết. Có thể tìm thấy trong y văn một số mô tả về quá trình làm thế nào ruột điều chỉnh đáp ứng viêm bằng cách cung cấp bạch cầu trung tính và bài tiết cytokine. Vi khuẩn gram âm là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân viêm tụy cấp, và lớp màng nhầy ruột được coi là nguồn của những vi khuẩn đó. Do đó, việc duy trì sự nguyên vẹn của hàng rào giải phẫu bằng cách cung cấp dinh dưỡng cho ruột là rất quan trọng. | ||
| chảy máu sau phúc mạc | biến thiên | trung bình |
| Từ giả phình động mạch. | ||
| hoại tử tụy nhiễm trùng | biến thiên | trung bình |
| Nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong ở 80% ca bệnh. Vi khuẩn gram âm (Esterichia coli, Pseudomona, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) thường gặp nhiều hơn là các vi sinh vật gram dương. Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ tử vong từ 50% đến 80% khi không được điều trị phẫu thuật và từ 10% đến 40% ở những bệnh nhân được điều trị cắt bỏ. | ||
| tổn thương phổi cấp tính/hội chứng suy hô hấp tiến triển | biến thiên | trung bình |
| Việc sản xuất và bài tiết các chất trung gian gây viêm (chẳng hạn như cytokine, prostaglandin và thromboxane) trong quá trình viêm tụy có thể làm phá hủy màng mao mạch phổi, dẫn đến phá hủy tế bào phổi và giảm lượng chất hoạt tính bề mặt. Điều này dẫn đến phá hủy đường thở, làm tăng sức căng bề mặt và thiếu oxy hóa. Bệnh nhân thường có triệu chứng giảm oxy máu, cần bổ sung lượng lớn oxy, với thâm nhiễm mô kẽ hai bên, tỷ lệ PaO2: FiO2 <300 và áp lực bít mao mạch phổi bình thường. Bệnh nhân có thể cần thở máy trong quá trình điều trị bệnh. | ||
| Đông máu nội mạch rải rác (DIC) | biến thiên | thấp |
| Viêm tụy cấp nặng, đặc biệt nếu kèm hoại tử, được cho là liên quan đến sự giải phóng cytokine và đáp ứng viêm toàn thân, với sự hoạt hóa bổ thể, đông máu, và các chuỗi tiêu fibrin, dẫn tới tình trạng rối loạn đông máu và đông máu nội mạch rải rác với sự gia tăng sản phẩm giáng hóa fibrin và d-dimer và giảm fibrinogen. | ||
| Suy đa tạng | biến thiên | thấp |
| Lớp màng nhầy ruột đóng vai trò chính trong quá trình phát triển suy đa cơ quan. Có thể tìm thấy trong y văn một số mô tả về quá trình làm thế nào ruột điều chỉnh đáp ứng viêm bằng cách cung cấp bạch cầu trung tính và bài tiết cytokine. | ||
| Nang giả | biến thiên | thấp |
| Nang giả tụy là những nang tụ dịch với nồng độ enzym cao. Thành nang được hình thành do sự xơ hóa viêm của phúc mạc, mạc treo và thanh mạc, giúp hạn chế sự lan tỏa của dịch tụy. Nang giả tụy không có lớp biểu mô lót. Chẩn đoán nang giả tụy cần nghi ngờ khi bệnh nhân không đáp ứng sau 1 tuần điều trị hoặc khi tái phát triệu chứng. Đau là dấu hiệu thường gặp nhất, sau đó là khối u có thể sờ thấy. Chụp cắt lớp vi tính là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn. Nang giả tụy có thể biến chứng nhiễm trùng, vỡ (ở 5%) và xuất huyết. Mục tiêu chính của điều trị là nhằm cải thiện triệu chứng và phòng ngừa biến chứng.
Theo dõi rất quan trọng trong 6 đến 12 tuần đầu khi xuất hiện nang giả tụy khi có cơn đau của viêm tụy cấp. Khả năng tự khỏi là 40%. Sau đó, thường khuyến cáo điều trị bằng cách xử trí bảo tồn đối với nang có kích cỡ >5 cm. Các lựa chọn điều trị bao gồm: điều trị phẫu thuật (nối nang tụy dạ dày hoặc nối nang tụy ruột); điều trị bằng chiếu xạ (dẫn lưu qua da); điều trị bằng nội soi. Bằng chứng mức độ thấp cho thấy chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ngắn hạn có thể tốt hơn khi dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn siêu âm nội soi so với dẫn lưu mở bằng phẫu thuật. |
||
| Xuất huyết tiêu hóa | biến thiên | thấp |
| Từ vùng lân cận dạ dày hoặc tá tràng bị viêm, u nang vỡ, giả phình động mạch hoặc loét tiêu hóa. | ||
| chảy máu trong phúc mạc | biến thiên | thấp |
| Từ vỡ động mạch thân tạng hay động mạch lách hoặc huyết khối tĩnh mạch lách cấp tính. | ||
| cổ trướng tụy | biến thiên | thấp |
| Dịch tụy tích lũy trong khoang phúc mạc. Hiện tượng này là do sự rò rỉ lâu ngày của nang giả tụy, nhưng một số trường hợp có thể do vỡ ống tụy. Biểu hiện lâm sàng có thể là sụt cân và cổ trướng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Điều trị ban đầu bao gồm nuôi dưỡng tích cực và các thuốc tương tự somatostatin. Nếu không cải thiện trong 2 đến 3 tuần, cần cân nhắc nội soi mật tụy ngược dòng và phẫu thuật. | ||
| tràn dịch tụy | biến thiên | thấp |
| Thứ phát sau rò tụy gây tràn dịch màng phổi. Chẩn đoán dựa trên chọc dò dịch màng phổi có nhiều amylase trong dịch và chụp cắt lớp vi tính/chụp X-quang tụy ngược dòng cho thấy chỗ rò. Việc điều trị bao gồm dẫn lưu bằng ống dẫn lưu màng phổi, thuốc tương tự somatostatin và dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn. Nếu vẫn còn rò, cần can thiệp bằng phẫu thuật với việc cắt bỏ phần rò hoặc cắt bỏ tụy đoạn xa. | ||
Tiên lượng
Phần lớn bệnh nhân mắc viêm tụy cấp sẽ cải thiện trong vòng 3 đến 7 ngày điều trị bảo tồn. Nguyên nhân gây viêm tụy cần được phát hiện, và kế hoạch phòng ngừa tái phát cần được bắt đầu trước khi bệnh nhân xuất viện. Ở viêm tụy do sỏi mật, cần thực hiện cắt túi mật trước khi xuất viện đối với các ca nhẹ và vài tháng sau ngày xuất viện ở các bệnh nhân có triệu chứng nặng. Ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật, thì phải cân nhắc nội soi mật tụy ngược dòng.
Tiên lượng dài hạn dựa trên nguyên nhân gây bệnh và sự tuân thủ của bệnh nhân về việc thay đổi lối sống. Viêm tụy cấp thường khỏi và không làm ảnh hưởng đến chức năng tụy. Có thể tiến triển thành viêm tụy cấp tái phát hay viêm tụy mạn tính, và nguy cơ cao hơn ở những người hút thuốc, nghiện rượu và nam giới.
Điểm tiên lượng thường được sử dụng nhất là APACHE II, Ranson, Glasgow, Balthazar và Atlanta.
[VIDEO: Hệ thống thang điểm APACHE II ] [VIDEO: Tiêu chuẩn tiên lượng viêm tụy ]Câu hỏi lâm sàng
Nữ 54 tuổi tới khoa cấp cứu do đau thượng vị dữ dội nhiều giờ qua. Bệnh nhân bắt đầu có đau bụng nhẹ sau ăn tối vào hôm qua và có dùng actaminophen trước khi ngủ. Vào ban đêm, bệnh nhân tỉnh giấc vì đau lan ra sau lưng. Cô ta cũng buồn nôn và nôn vài lần. Bệnh nhân có tiến sử đau bụng thượng vị sau ăn nhưng chưa bao giờ có triệu chứng nặng như lần này. Cô ta không có vấn đề y tế nào khác và không dùng Thuốc. Thân nhiệt 37.6 độ C, huyết áp 110/66 mmHg, mạch 118 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút. Bệnh nhân biểu hiện mệt mỏi mức độ vừa. Da niêm mạc khô, bụng chướng và ấn đau thượng vị. Âm ruột giảm. Cận lâm sàng thấy: hematocrit 48%, BC 18.000/mm3, Bilirubin toàn phần 2.2 mg/dL, ALP 370 U/L, Lipasse 2,192 U/L. Kết quả chức năng thận đáng mong đợi nhất ở bệnh nhân này là gì?
Tiết Renin Kháng trở tại tiểu ĐM đi Sự tái hấp thu Na tại ống thận
A Tăng Tăng Giảm
B Tăng Tăng Tăng
C Tăng Giảm Tăng
D Giảm Tăng Giảm
E Giảm Giảm Giảm
F Giảm Giảm Tăng
Đáp án đúng là B: Bệnh nhân có bệnh sử đau quặn bụng sau ăn, dấy lên nghi ngờ sỏi túi mật. Cô ta sau đó tiến triển triẹu chứng lâm sàng (đau thượng vị dữ dội, nôn và tăng lipase) nghĩ nhiều tới viêm tụy cấp do sỏi túi mật.
Bệnh nhân mắc viêm tụy cấp thường tiến triển giảm thể tích máu nặng do nôn, mất khả năng bù bằng đường uống và thoát nước là khoảng thứ ba. Biểu hiện bao gồm khô da, niêm mạc, đông đặc máu, mạch nhanh, huyết áp tụt và/hoặc sốc. Thận đáp ứng bằng cách tiết renin từ tổ chức cận cầu thận. Renin chuyển angiotensin thành angiotensin I, chất này sau đó chuyển thành angiotensin II nhờ men ACE. Hệ RAA (Renin-angiotensin I-aldosterone) gây ra các tác động bao gồm:
- Co mạch: Tăng kháng trở tiểu động mạch đi và mạch hệ thốíng, giuớ cải thiện huyết áp và mức lọc cầu thận.
- Tái hấp thu nước và Natri: Trực tiếp tăng tái hấp thu nước ở cíng lượn gần
- Tiết Aldosteron: Tăng tái hấp thu nước và Natri ở cíng lượn xa
Do đó, bệnh nhân này nhiều khả năng tăng renin, co tiểu động mạch đi, và tăng tái hấp Natri ở cíng thận.
Tổng kết: Giảm thể tích máu làm kích hoạt hệ RAA cái giúp cải thiện thể tích trong lòng mạch, mức lọc cầu thận, huyết áp cũng như gây co mạch và tái hấp thu nước, natri tại thận.
