Viêm gan do rượu – chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa

Bài việt sau đây nhà thuốc Ngọc Anh xin chia sẻ viêm gan do rượu và chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa,

Vai trò của gan

Gan là cơ quan có chức năng quan trọng trong cơ thể thực hiện nhiệm vụ chuyển hóa, tổng hợp các chất trong cơ thể và đào thải các chất độc. Về mặt chuyển hóa, gan có vai trò chuyển hóa rượu, các loại thuốc, các chất hóa học, trung hòa và phá hủy các chất độc. Gan là nơi sản xuất, dự trữ đường, chất béo, các chất vận chuyển trong máu, các yếu tố đông máu. Bên cạnh đó, gan đóng vai trò điều hòa cân bằng của một số loại hormone (hormone sinh dục, tuyến giáp, cortisone). Đồng thời, gan còn là nơi sản xuất mật giúp loại trừ các chất độc ra khỏi cơ thể và hỗ trợ tiêu hóa. Tuy nhiên hiện nay, vì nhiều nguyên nhân, tình trạng mắc viêm gan ngày càng phổ biến. Gan bị viêm do virus, do sử dụng rượu thường xuyên, do lối sống… nhưng theo các bác sĩ chuyên khoa, bệnh có thể được phòng ngừa hiệu quả.

Phân loại viêm gan theo tiến triển và nguyên nhân

Viêm gan là tình trạng gan bị viêm với nhiều biểu hiện đa dạng bao gồm chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, vàng da, đau bụng hoặc tiêu chảy. Bệnh có thể biểu hiện cấp tính hoặc mạn tính dẫn đến các biến chứng như xơ gan hay ung thư gan. Nguyên nhân hay gặp gây viêm gan bao gồm nhiễm virus viêm gan trong đó phổ biến nhất là virus viêm gan B, C, tiếp đến là sử dụng rượu thường xuyên, sử dụng một số loại thuốc, nhiễm độc hoặc do nguyên nhân miễn dịch.

Định nghĩa và tình hình dịch tễ của viêm gan do rượu

Viêm gan do rượu là tổn thương viêm gan tiến triển do sử dụng rượu trong một thời gian dài. Đây là một trong những bệnh phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam. Tổn thương gan do rượu gặp ở những bệnh nhân lạm dụng rượu, thường với mức độ trên 60 gram/ngày đối với nam và trên 20 gram/ngày ở nữ trong thời gian ít nhất 10 năm.

Uống quá nhiều rượu là nguyên nhân đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong có thể dự phòng được. Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức về tình trạng sử dụng rượu và bệnh gan do rượu. Trong một nghiên cứu, tỉ lệ người Việt Nam có các vấn đề liên quan đến rượu chiếm 25,5% ở nam và 0,7% với nữ. Tổn thương gan do rượu rất đa dạng, thay đổi từ gan nhiễm mỡ đơn thuần, từ nhẹ đến nặng, giai đoạn muộn sẽ tiến triển đến viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan. Gan nhiễm mỡ là tổn thương hay gặp nhất, có tính chất lành tính và có thể đảo ngược được nếu ngừng sử dụng rượu.

Chẩn đoán viêm gan do rượu

Biểu hiện của bệnh rất đa dạng. Những trường hợp nhẹ, bệnh nhân có những triệu chứng không đặc hiệu như buồn nôn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải, sốt nhẹ. Khi có suy giảm chức năng gan nặng có thể xuất hiện vàng da, dễ chảy máu do rối loạn đông máu. Trường hợp đã có tiến triển từ trước, bệnh nhân có thể phải nhập viện vì những biến chứng nặng nề như xuất hiện dịch ổ bụng, xuất huyết tiêu hóa hoặc hôn mê do hội chứng não gan. Một số bệnh nhân sử dụng rượu thường xuyên khi có bệnh lý cấp tính không thể uống rượu tiếp được sẽ xuất hiện hội chứng cai rượu, bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức hoặc nặng hơn là loạn thần, kích thích rất nhiều.

Chẩn đoán viêm gan do rượu là chẩn đoán trực tiếp dựa vào tiền sử uống rượu, triệu chứng điển hình khi bác sĩ thăm khám, bằng chứng về mặt xét nghiệm và loại trừ được những nguyên nhân gây viêm gan khác. Các xét nghiệm bệnh nhân cần làm bao gồm: xét nghiệm virus viêm gan B, virus viêm gan C để loại trừ các bệnh lý viêm gan do virus, các xét nghiệm thăm dò các nguyên nhân gây viêm gan khác như bệnh lý đường mật, chuyển hóa… và các xét nghiệm men gan bao gồm AST, ALT, GGT. Men AST thường sẽ tăng ở mức độ trung bình trong khi ALT có thể bình thường hoặc tăng nhẹ. GGT thường là loại men tăng cao trong trường hợp nguyên nhân do rượu. Để đánh giá chức năng gan, các xét nghiệm thường được chỉ định là sinh hóa máu đánh giá albumin, bilirubin máu và xét nghiệm đông máu. Rối loạn đông máu và tăng bilirubin phản ánh mức độ nặng của bệnh và có ý nghĩa tiên lượng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ít khi được sử dụng để chẩn đoán viêm gan do rượu nhưng hữu ích trong loại trừ các bệnh lý gan khác. Siêu âm là phương pháp hình ảnh có giá thành hợp lý, không xâm nhập và có sẵn ở nhiều cơ sở y tế. Trên siêu âm có thể thấy hình ảnh gan to và tăng sáng lan tỏa. Siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng của viêm gan do rượu như xơ gan, dịch ổ bụng, u gan hoặc loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác như tắc mật, u đường mật, sỏi mật. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng hoặc cộng hưởng từ gan mật là những phương pháp đắt tiền, chỉ được sử dụng trong một số trường hợp nhất định khi nghi ngờ có khối u gan.

Nguyên tắc điều trị

Trong quá trình theo dõi và điều trị, quan trọng nhất đối với bệnh nhân viêm gan do rượu là ngừng sử dụng rượu. Nếu ngừng uống rượu, bệnh sẽ ngừng tiến triển và tổn thương gan do rượu có thể phục hổi dần. Nếu tiếp tục uống rượu, tổn thương gan sẽ tiếp tục tiến triển và dẫn đến xơ gan. Những bệnh nhân nhẹ có thể theo dõi và điều trị tại các phòng khám ngoại trú. Khi bệnh nhân nặng lên, cần nhập viện và bác sĩ có thể cân nhắc sử dụng các thuốc như corticosteroid hoặc pentoxifylilline. Tiên lượng của bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, bệnh nhân đã tiến triển thành xơ gan chưa và còn tiếp tục uống rượu không.

Biện pháp phòng ngừa để có một lá gan khỏe mạnh

Để phòng tránh mắc viêm gan do rượu, biện pháp hữu hiệu nhất là hạn chế sử dụng rượu bia. Đối với những bệnh nhân viêm gan do rượu mức độ nhẹ, ngừng sử dụng rượu bia sẽ giúp cải thiện mức độ thoái hóa mỡ ở gan, giảm men gan và ngăn ngừa tiến triển bệnh. Đối với những bệnh nhân viêm gan do rượu nặng, việc ngừng sử dụng rượu bia là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của điều trị. Trong trường hợp bệnh nhân uống rượu với số lượng nhiều và trong thời gian dài, để có thể ngừng sử dụng rượu cần có sự tư vấn và hỗ trợ của bác sỹ phối hợp với gia đình.

Về mặt dinh dưỡng, đối với các bệnh nhân viêm gan do rượu, chế độ ăn cần cung cấp đủ protein, bổ sung vitamin và khoáng chất trong đó quan trọng nhất là folate và thiamin. Khi bệnh nhân có dịch ổ bụng cần ăn chế độ hạn chế muối.

CÂU HỎI LÂM SÀNG

Câu 1

Bệnh nhân nam, 50 tuổi nhập viện vì vàng da nặng hơn, chán ăn, khó chịu toàn thân và đau bụng 1/4 bụng trên bên phải 3 ngày qua. Các vấn đề sức khỏe khác bao gồm chứng trầm cảm nặng (major depression) với ý định tự tử cách đây 30 năm. Thân nhiệt là 38,3 C (101 F), huyết áp là 130/86 mm Hg, mạch là 86/phút và nhịp thở là 16/phút. Khám tim phổi chưa ghi nhận bất thường. Vàng kết mạc và gan to, mềm. Kết quả xét nghiệm như sau:

INR: 1.2 (0.8 – 1.1).

Điều nào sau đây sẽ giúp ích nhiều nhất để chẩn đoán bệnh của bệnh nhân?

1. Tiền căn gia đình (Family history).
2. Tiền căn dùng thuốc (Medication history).
3. Siêu âm 1⁄4 bụng trên phải (Right upper quadrant ultrasound).
4. Nồng độ acetaminophen huyết thanh (Serum acetaminophen level).
5. Tiền căn lạm dụng chất kích thích (Substance abuse history).
6. Du lịch các nước đang phát triển (Travel history to a developing country).

Đáp án: E: tiền căn lạm dụng chất kích thích.

Viêm gan do rượu (AH) là chẩn đoán phù hợp nhất cho biểu hiện của bệnh nhân này với sốt, vàng da, chán ăn, gan to mềm, tăng nhẹ (<300 UIL) aminotransferase (aspartate aminotransferase [AST] và alanine aminotransferase [ALT]) với tỷ lệ AST:ALT > 2:1, thiếu máu hồng cầu to (MCV >100/um³), giảm tiểu cầu và tăng nhẹ INR. Việc dùng rượu của bệnh nhân nên được được xác nhận và định trong lần đầu thu thập tiền căn xã hội và chất kích thích. Bệnh nhân mắc AH thường có tiền sử dùng nhiều rượu bia, mãn tính (>7 ly/ngày) và đôi khi xuất hiện của các triệu chứng AH sau khi tăng tiêu thụ cấp.

Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và thường không cần xã xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân có bệnh sử và kết quả xét nghiệm phù hợp. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đối với các bệnh như viêm gan siêu vi cấp tính cần thêm bằng chứng. Hình ảnh học có thể gợi ý gan nhiễm mỡ, xơ gan hoặc cổ trướng. Điều trị bao gồm kiêng khem, chăm sóc hỗ trợ (ví dụ như hỗ trợ bù nước và dinh dưỡng) và ức chế axit. Sinh thiết gan có thể hữu ích khi chẩn đoán không chắc chắn.

(Lựa chọn A) Tiền sử gia đình có thể’ hữu ích trong việc xác định nguyên nhân của bệnh gan di truyền (ví dụ: bệnh Wilson, bệnh hemochromatosis); tuy nhiên, tỷ lệ AST:ALT > 2:1 trong bối cảnh viêm gan cấp tính (gan to mềm, sốt) rất gợi ý về AH. Ngoài ra, tuổi của bệnh nhân này gợi ý bệnh di truyền là ít có khả năng.

(Lựa chọn B) Methotrexate có thể gây tăng MCV, ức chế tủy xương (thiếu máu, giảm tiểu cầu) và bất thường xét nghiệm chức năng gan; tuy nhiên, tỷ lệ AST:ALT > 2:1 khiến AH có nhiều khả năng xảy ra hơn.

(Lựa chọn C) Viêm đường mật có thể gây sốt, đau bụng và vàng da (tam chứng Charcot) và có thể được đánh giá bằng siêu âm % bụng trên phải. Tuy nhiên, viêm đường mật thường có biểu hiện nghiêm trọng hơn (ví dụ: nhiễm trùng huyết) với nồng độ ALP cao rõ rệt; Ngoài ra, tỷ lệ AST:ALT > 2:1 với gan to mềm, MCV tăng cao không điển hình cho viêm đường mật và gợi ý nhiều AH do dùng nhiều rượu.

(Lựa chọn D và F) Nhiễm độc acetaminophen và các bệnh liên quan đến du lịch (ví dụ: viêm gan siêu vi, sốt rét, leptospirosis) có thể biểu hiện tương tự; tuy nhiên, trong bối cảnh của bệnh nhân thì không giải thích được thiếu máu hồng cầu to và tỷ lệ AST:ALT > 2:1. Ngoài ra, mức aminotransferase thường >1.000 U/L trong ngộ độc acetaminophen và viêm gan siêu vi.

Kết luận:

Viêm gan do rượu (AH) thường gặp nhất ở những bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu nặng, mãn tính. AH được đặc trưng bởi sốt, vàng da, chán ăn và gan to mềm với kết quả xét nghiệm cho thấy tỷ lệ AST/ALT > 2:1.

Câu 2

Bệnh nhân nam, 45 tuổi nhập khoa cấp cứu trong tình trạng chán ăn và buồn nôn trong 3-4 tuần qua. Anh ấy thừa nhận uống vodka hàng ngày. Anh ấy đã cố gắng bỏ thuốíc nhiều lần trong năm qua nhưng lần nào cũng tái nghiện. Hai năm trước, anh ấy nhập viện vì co giật nhưng không được theo dõi y tế kể từ đó. Bệnh nhân không dùng thuốc và không sử dụng bất kỳ loại thuốc bất hợp pháp nào khác. Anh ấy không có quan hệ tình dục gần đây. Gần đây anh ấy không bị sút cân ngoài ý muốn. Thân nhiệt là 37,2 C (99 F), huyết áp là 120/70 mm Hg và mạch là 102/phút. Kết mạc mắt không vàng. Gan to và hơi mềm. Túi mật không sờ thấy, và dấu hiệu Murphy âm tính. Bệnh nhân không có chướng bụng, phù ngoại biên, dấu sao mạch, nữ hóa tuyến vú hoặc dấu rung vẫy. Kết quả xét nghiệm nào sau đây là có nhiều khả năng nhất?

AST = aspartate aminotransferase; ALT = alanine aminotransferase; GGT = gamma­glutamyltransferase.

Đáp án: A

Bệnh nhân này, có tiền sử uống rượu nhiều, rất có thể bị viêm gan do rượu với vàng da, chán ăn và gan to mềm. Không có bằng chứng cổ trướng hoặc xơ gan (ví dụ, dấu sao mạch, nữ hóa tuyến vú, dấu rung vẫy). Anh ta không sụt cân hay có các triệu chứng toàn thân để gợi ý bệnh ác tính, và không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Bệnh gan do rượu thường có đặc điểm là tăng vừa phải aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT), thường <300 lU/L và hầu như luôn luôn <500 lU/L. Tỷ lệ AST : ALT >2 (được cho là do gan thiếu pyridoxal 5-phosphate, một cofactor của men ALT) rất phổ biến ở bệnh gan do rượu (>90% ). Tuy nhiên, nó hiếm khi xảy ra với các dạng bệnh gan khác, ALT thường cao hơn AST. Điều này có thể được sử dụng như một dấu hiệu chẩn đoán quan trọng. Không có sự tương quan giữa mức độ tăng và mức độ nghiêm trọng của bệnh gan.

Sự gia tăng gamma-glutamyltransferase (GGT), một loại enzyme có trong gan và một số tế bào khác, và ferritin, một chất phản ứng ở giai đoạn cấp tính, có thể được thấy trong bệnh gan do rượu. Giá trị bình thường của AST và ALT (Lựa chọn E) hoặc GGT và ferritin (Lựa chọn D) sẽ ít có khả năng.

(Lựa chọn B và C) Nếu AST và ALT có sự tăng rõ rệt (>25 lần giới hạn trên), nên nghi ngờ viêm gan do độc tố (ví dụ: acetaminophen), thiếu máu cục bộ hoặc viêm gan do vi-rút.

Kết luận:

Viêm gan do rượu thường được đặc trưng bởi tỷ lệ aspartate aminotransferase (AST) so với alanine aminotransferase (ALT) >2, gamma-glutamyltransferase tăng cao và ferritin tăng cao. Giá trị tuyệt đối của AST và ALT hầu như luôn <500 IU/L trong bệnh gan do rượu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Casanova J, Bataller R (2014). Alcoholic hepatitis: prognosis and treatment. Gastroenterol Hepatol, 37(4):262-8.

2. O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ (2010). Alcoholic liver disease. Hepatology, 51(1):307-28.

3. Horie Y, Ishii H, Hibi T (2005). Severe alcoholic hepatitis in Japan: prognosis and therapy. Alcohol Clin Exp Res, 29(12 Suppl):251S-8S.

4. Lucey MR (2009). Management of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis, 13(2):267-75.

5. Webb K, Shepherd L, Day E et al (2006). Transplantation for alcoholic liver disease: report of a consensus meeting. Liver Transpl, 12(2):301-5.

6. Mitchell MC, Friedman LS, McClain CJ (2017). Medical management of severe alcoholic hepatitis: expert review from the Clinical Practice Updates Committee of the AGA Institute. Clin Gastroenterol Hepatol, 15(1):5-12.

Xem thêm: Phản ứng có hại của thuốc ADR: Phân loại, nguyên nhân, xử trí