Lựa chọn thuốc vận mạch và cường tim trong điều trị shock

Tác giả: Amber Rollstin, William C. Chiu, John P. Marshall

Biên dịch: Bác sĩ Thái Ngân Hà 

nhathuocngocanh.com – Để tải file PDF của bài viết Thuốc vận mạch và cường tim, xin vui lòng click vào link ở đây.

Trạng thái shock được đặc trưng bởi sự giảm tưới máu các cơ quan,giảm oxy tế bào và rối loạn chuyển hóa dẫn đến tổn thương tế bào. Tổn thương các cơ quan chủ yếu phụ thuộc vào khoảng thời gian giảm tưới máu, tốc độ nguyên nhân có thể được điều trị và trạng thái shock có thể được đảo ngược. Khi bệnh nhân có huyết động không ổn định, thì việc sử dụng các liệu pháp hoạt mạch để cứu sống bệnh nhân là quan trọng, nhằm khôi phục tưới máu mô thích hợp bằng cách tăng lưu lượng máu và do đó làm tăng cung cấp oxy. Trước khi hoặc trong khi bắt đầu sử dụng các thuốc vận mạch hoặc cường tim, thì cần thiết phải cố gắng xác định được nguyên nhân tiềm tàng của shock và hướng dẫn điều trị dựa vào chẩn đoán thích hợp đó. Xem chương 61, Phân loại shock, để hiểu thêm.

Như ta biết rằng, huyết áp động mạch trung bình (MAP) được tạo ra từ sức cản mạch máu hệ thống (SVR) và cung lượng tim (CO). SVR bị tác động bởi độ nhớt của máu, chiều dài mạch máu và khẩu kích mạch máu. Quyết định chủ yếu đến SVR là các tiểu động mạch, điều hòa sự cấp máu bằng cách co hoặc giãn. CO được tao ra bởi thể tích một nhát bóp (SV) và tần số tim (HR). SV phụ thuộc vào tiền gánh (thể tích cuối tâm trương), hậu gánh, và sức co bóp cơ tim. Các liệu pháp vận mạch được sử dụng nhằm cố gắng điều hòa những thông số quan trọng trên và mối quan hệ giữa chúng có thể được tính bằng công thức 1. Như đã chứng minh ở đây, khi tăng SVR, SV hoặc HR sẽ dẫn đến tăng MAP.

Công thức 1: MAP = SVR× SV× HR

Các thuốc hoạt mạch được phân loại theo hoạt động của chúng và thường được chia thành 2 loại: vận mạch và cường tim. Thuật ngữ “vận mạch – vasopressors” có nghĩa là nhóm thuốc gây ra co mạch. Thông thường,khi có tăng co mạch thì dẫn đến tăng sức cản mạch máu hệ thống (SVR), từ đó mà dẫn đến tăng huyết áp. Thuật ngữ “cường tim- inotropes” có nghĩa là nhóm thuốc này làm tăng sức co bóp cơ tim. Tăng sức co bóp cơ tim sẽ làm tăng thể tích một nhát bóp (SV). Bằng cách tăng SV, thì sẽ làm tăng cung lượng tim (CO) và do đó làm tăng huyết áp. Như vậy, mục tiêu làm tăng phân phối oxy đối với tình trạng giảm tưới máu tổ chức có thể được thực hiện bằng cách, hoặc làm tăng SVR, hoặc làm tăng CO. Các thuốc hoạt mạch cũng có thể làm tăng tần số tim (H R) bằng cách làm tăng dẫn truyền xoang nhĩ, do đó làm cho chúng có đặc tính “tăng nhịp tim – chronotropic”. Hiệu quả tăng dẫn truyền dromotropic” được cho là do tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

Các thuốc vận mạch và cường tim cũng có thể được chia thành 2 loại, dựa vào các tác động của chúng: adrenergic và non-adrenergic. Chức năng đồng vận adrenergic tại các receptor adrenergic (α1, α2, β1, β2) và các receptor dopaminergic (DA). Tác dụng đồng vận non-adrenergic chủ yếu thông qua receptor đặc trưng của vasopressin (V1, V2) hoặc bằng cách ứng chế phosphodiesterase 3, cái mà có hiệu lực trên adenosine monophosphate vòng (cAMP). Thật là bổ ích khi chúng ta hiểu rõ chức năng sinh lý của những thuốc này và sự tác động lên các receptor của chúng, từ đó mà áp dụng vào điều trị. Bảng 1 tóm tắt các đáp ứng sinh lý liên quan đến mỗi receptor.

Các Receptor

Các Receptor α-Adrenergic

Hiệu lực chính khi hoạt hóa α1 là co thắt cơ trơn tĩnh mạch. Đồng vận α 2 gây giãn các động mạch và gây co các tĩnh mạch; tuy nhiên,những hiệu lực này trên α2 là không đáng kể

Bảng 1: Hoạt Động Sinh Lý Của Các Receptor khi Được Hoạt Hóa Bằng Thuốc Vận Mạch
Receptor	Đáp ứng sinh lý
Dopamine (DA)	Giãn chủ yếu trên các giường mao mạch (thận, vành, não và lách) và tăng lưu lượng máu đến thận
β1 cardiac	Cường tim và tăng tần số tim
β2	Giãn mạch ngoại vi và giãn cơ trơn phế quản
α1	Co mạch
Vasopressin 1 (V1)	Co mạch
Vasopressin 2 (V2)	Giữ nước

và thường không được cân nhắc đáng kể trên lâm sàng khi so sánh với hiệu lực trên α1 .1

Các Receptor β-Adrenergic

Đồng vận trên β 1 receptor tạo ra tăng sức co bóp cơ tim (inotropic), tăng tần số tim (chronotropic), và tăng dẫn truyền trong nhĩ (dromotropic). Hoạt hóa β 2 gây giãn cơ trơn các mạch vành nhỏ và các động mạch của cơ vân xương, do đó gây giãn mạch, cũng như giãn phế quản. Có thể có hiệu lực tăng tần số tim với liều cao hơn. β 3 receptors chủ yếu ở các mô mỡ và có thể có một số hiệu lực sinh nhiệt.2

Các Receptor Dopaminergic

Có 5 dưới nhóm đã được nhận ra của các DA receptor. Hiệu lực chính của chúng là làm tăng sức co bóp cơ tim, từ đó dẫn đến tăng CO. Hoạt hóa những receptor này cũng có thể dẫn đến tăng tần số tim nhưng hiệu lực này phụ thuộc vào liều. Ngoài ra, còn thấy các dopaminereceptor trong thận, khi được hoạ thóa gây lợi tiểu và bài tiết Na niệu.

Các thuốc đặc trưng

Các thuốc vận mạch và cường tim được sử dụng nhiều nhất trong ICU là dopamine, dobutamine, epinephrine,

Bảng 2: Hiệu Quả Trên Huyết Động của Các Thuốc Vận Mạch
Drug	Map	SVR	HR	CO
Dopamine (liều trung bình -cao)	Tăng	Tăng		Tăng
Dobutamine	Thay đổi	Tăng		Tăng
Epinephrine	Thay đổi	Tăng	Tăng	Tăng
Norepinephrine	Tăng	Tăng	0 → Giảm	Tăng
Vasopressin	Tăng	Tăng		Tăng
Phenylephrine	Tăng	Tăng	0 → Giảma	0 → Tăng
Isoproterenol	Giảm	Giảm	Tăng	Thay đổi
Milrinone	Thay đổi	Giảm		Tăng

Các Thuốc Vận Mạch

Norepinephrine được xem xét là thuốc vận mạch được lựa chon ban đầu. Norepinephrine đồng vận mạnh trên các α receptor và đồng vận trung bình trên các β receptor, với hiệu lực trên β 1 lớn hơn β 2. Do đó mà hiệu lực co mạch của nó là lớn hơn so với cường tim hoặc tăng tần số tim. Hiệu lực của thuốc này trên các α receptor được tăng lên khi liều tăng lên. Norepinephrine làm tăng hậu gánh thất trái, tăng SV,và làm tăng cả huyết áp tâm thu (SBP) và huyết áp tâm trương (DBP).

Chỉ định đối với norepinephrine bao gồm bất kì trạng thái hạ huyết áp nào mặc dù đã được bù dịch. Nó thường được sử dụng và có thể chấp nhận để bắt đầu là thuốc vận mạch trong khi điều trị dịch trong những trường hợp hạ huyết áp nặng, có kế hoạch chỉnh liều vận mạch giảm dần khi giảm thể thích máu đã được điều chỉnh. Trong nhiều năm nay, đã có các thảo luận quan trọng về việc norepinephrine hay dopamine, thuốc nào là thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tiên tốt hơn. Năm 2010, một thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh về sự ưu tiên sử dụng norepineph-rine.4 Đặc biệt, thử nghiệm này đã chứng minh có tăng tỷ lệ tử vong trong 28 ngày trên những bệnh nhân có shock tim, có dùng dopamine là thuốc first-line khi so với những bệnh nhân sử dụng norepinephrine. Ngoài ra, sử dụng dopamine liên quan đến số trường hợp có tác dụng phụ gây loạn nhịp nhanh nhiều hơn so với nhóm dùng norepinephrine. Với kết quả đó, nghiên cứu này đã đưa ra khuyến cáo rằng norepinephrine nên là thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tiền đối với hầu hết các trạng thái shock. Liều dùng là 0.03 – 3.0 µg/kg/min. Một chú ý quan trọng là thuốc này đôi khi để dưới dạng đơn vị µg/min, hơn là dựa vào cân nặng. Khi đó liều norepinephrine bắt đầu là 2 – 4 µg/min, liều thường dùng 2 -30 mcg/min.

Các tác dụng phụ của norepinephrine gồm phản xạ nhịp chậm, tăng huyết áp, loạn nhịp và khó thở. Norepinephrine chống chỉ định ở những bệnh nhân có các dị ứng với nhóm thuốc này và nên được sử dụng thận trọng trên những bệnh nhân dị ứng nặng với sulfite. Các trạng thái giảm thể tích máu phải được điều chỉnh đầu tiên bằng liều pháp dịch tích cực. Biến chứng hiếm gặp như nguy cơ huyết khối mạch máu ngoại vi hay mạc treo có thể xảy ra.

Dopamine là một tiền chất trung gian của norepinephrine. Nó là một thuốc khá thú vị, hoạt động trên các receptor DA, β 1, β 2, và α 1 với các liều khác nhau. Dopamine tăng sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim bằng cách hoạt động trực tiếp trên β-adrenergic. Nó cũng giáp tiếp hoạt hóa giải phóng norepinephrine từ các đầu tận thần kinh, và hoạt động này của nó làm cho việc dự đoán hiệu lực của nó thật khó khăn.5 Liều dựa trên trọng lượng cơ thể. Với liều thấp(1– 2 µg/kg/min), dopamine hoạt động trên các DA receptor, lúc đó, hiệu lực của nó là giãn mạch thận, lách và mạch mạc treo. Một số bệnh nhân có thể tiến triển hạ huyết áp với liều này. Trước đây, liều này được gọi bằng một thuật ngữ là “dopamine liều thận” và đã được sử dụng để dự phòng suy thận cấp (ARF). Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và một số tổng kết đánh giá đã kết luận rằng dopamine không dự phòng được khởi phát suy thận cấp -ARF.

Dopamine liều thấp không được khuyến cáo để dự phòng hoặc điều trị ARF. Với liều trung bình (5–10 µg/kg/min), dopamine hoạt hóa các β-receptors với mức độ lớn hơn các α receptor. Do đó, nó có hiệu lực cường tim và tăng tần số tim nhưng nó cũng gây giãn mạch ngoại vi. Với liều cao(> 10 µg/ kg/min), dopamine gây tăng hoạt hóa trên các α receptor và ít hiệu lực trên các β receptor. Các chứng năng của dopamine trên hiệu lực vận mạch nhiều hơn với liều này. Do hiệu lực dược lý thay đổi với các liều khác nhau, nên dopamine không thể dự đoán và khó chỉnh liều. Người sử dụng vẫn phải nhận ra rằng tăng các liều dopamine, thì hoạt hóa các receptor cũng thay đổi.

Các chỉ định đối với dopamine là thuốc vận mạch first-line nên được dành riêng đối với những bệnh nhân có hạ huyết áp, không đáp ứng với liệu pháp dịch và có nhịp chậm với hoạt động cường tim thấp. Tác dụng phụ chính của Dopamine gồm gây ngoại tâm thu, nhịp tim nhanh,đau thắt ngực,tăng huyết áp và khó thở. Chống chỉ định đối với những trường hợp dị ứng thật sự, nhưng nên sử dụng thận trọng khi có loạn nhịp nhanh hoặc những trường hợp đã ghi nhận có phản ứng dị ứng với chất bảo quản sulfite.

Epinephrine hoạt động trên tất cả các adrenergic receptor, α 1, α 2 và β 1, β 2, β 3. Epinephrine, với liều thấp, sẽ có hiệu lực chủ yếu trên β, dẫn đến tăng CO qua β 1 receptors, cường tim và tăng tần số tim. Khi tăng liều, thì hiệu lực trên α-adrenergic sẽ trở nên nhiều ưu thế, gây tăng sức cản mạch máu ngoại vi, cộng với tăng CO, sẽ tạo nên tăng SBP và MAP. Một bất lợi chính của epinephrine là gây loạn nhịp đáng kể và co mạch lách, điều này làm cho nó là thuốc vận mạch được lựa chọn thứ 2 trong shock nặng. Liều thường dùng thay đổi phụ thuộc vào từng ngữ cảnh lâm sàng và các liều đặc biệt sẽ được thảo luận trong các chỉ định đặc biệt. Một điều rất quan trọng về nồng độ của dịch— 1:10,000 so với 1:1,000—khi điều trị epinephrine đối với bất kì trường hợp nào. Sự phân biệt này sẽ được thảo luận sau a hơn trong chương “Phản vệ.”

Các chỉ định đối với epinephrine gồm, phản vệ, hạ huyết áp dai dẳng, nhịp chậm tim có triệu chứng, bùng phát cơn hen nặng, và quá liều β-blocker, đặc biệt đối với bệnh nhân có nhịp chậm tim là bất thường chính.7 Đối với hạ huyết áp dai dẳng, liều thường dùng là 1 – 4 µg/min (1:10,000 solution) qua đường tĩnh mạch. Đối với các phản ứng dị ứng nặng và phản vệ, liều và đường dùng được điều chỉnh dựa trên biểu hiện của shock, và sẽ được thảo luận sau trong chương này. Các tác dụng phụ của epinephrine gồm loạn nhịp thất, tăng huyết áp, và thiếu máu cục bộ tim. Sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não, bệnh tim và đau thắt ngực. Liều đẩy của epinephrine được thảo luận trong chương Hạ huyết áp thoáng qua ở sau.

Vasopressin hoạt động trên V1 receptors, gây ra co mạch, và V2 receptors, gây giữ nước. Vasopressin được sử dụng phổ biến bởi vì liều vasopressin đều có thể dùng trong shock khi liều bình thường hoặc thấp. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về sử dụng norepinephrine so với norepinephrine + vasopressin0.03 U/min, đã chứng minhcó xu hướng giảm tỷ lệ tử vong trong nhóm sử dụngvasopressin kết hợp với norepinephrine liều thấp hơn (5–14 mcg/min). Ngược lại, vasopressin kết hợp với norepinephrine liều cao, chỉ ra không có lợi trên nguy cơ tử vong.

Vasopressin chỉ nên được sử dụng trong những trường hợp các thuốc vận mạch khác không đủ để duy trì MAP với huyết áp mục tiêu. Vasopressin không bao giờ là thuốc vận mạch được lựa chọn first-line và luôn luôn nên được kết hợp với các thuốc khác. Vai trò của vasopressin trong điều trị các dạng khác của shock giãn mạch chưa được xác định rõ ràng.

Liều thường dùng của vasopressin là 0.03 – 0.04 U/min trong điều trị shock. Thuốc này không phải chỉnh liều. Tác dụngphụgồmthiếumáucơtim,loạnnhịptim,thiếumáumạch treo và tăng huyết áp. Một trong các lợi ích của vasopressinlà nó duy trì được hiệu lực của nó trong các môi trường toan và giảm oxy, là 2 môi trường thường gặp trongshock.2

Phenylephrine hoạt động trên α 1 receptors; Hiệu lực chính là co tĩnh mạch và tiểu động mạch, gây tăng MAP đáng kể mà không gây ra hiệu lực cường tim hoặc tăng tần số tim. Do nó có ít hiệu lực trực tiếp trên tần số tim, nên có ít sự thay đổi gây loạn nhịp, nhưng tăng huyết áp có thể dẫn đến phản xạ nhịp chậm . Nó có thể được sử dụng như thuốc chính trong hạ huyết áp sau gây tê tủy sống hoặc chấn thương não. Nó cũng rất hữu ích ở bệnh nhân cần đòi hỏi vận mạch mà cần hiệu tăng tần số tối thiểu, ví dụ như bệnh nhân có rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp nhanh khác. “Phenylephrine không được khuyến cáo trong điều trị shock nhiễm khuẩn, ngoại trừ trường hợp (a) norepinephrine có liên quan đến các loạn nhịp nguy hiểm, (b) cung lượng tim đã được biết là cao và huyết áp thấp dai dẳng hoặc (c) là liệu pháp cứu vãn khi kết hợp các thuốc cường tim/vận mạch với vasopressin liều thấp đã không đạt được đích MAP.”9

Phenylephrine bắt đầu với liều 100 -180 µg/min qua truyền IVđốivớingườitrưởngthànhchođénkhiSBPổnđịnh.Sau đó, nó nên giam liều, nếu có thể từ 40 – 60 mcg/min. Phenylephrine đôi khi cũng được dùng với liều đẩy (push-dose) bolus, được thảo luận trong chương Hạ huyết áp thoáng qua. Tác dụng phụ gồm nhịp chậm do phản xạ, tăng huyết áp, hoại tử tại chỗ trong những trường hợp thoát mạch.10

Chống chỉ định đối với phenylephrine gồm quá mẫn với sulfites. Phenylephrine nên được sử dụng thận trọng khi có tăng huyết áp nặng HTN, rối loạn nhịp chậm và block tim, bệnh mạch máu não và bệnh mạch vành vì nó liên quan đến làm tăng nhu cầu oxy tại các động mạch vành.

Các Thuốc Cường Tim

Dobutamine là chất có hiệu lực đồng vận β 1 receptor và động vận yếu trên β 2 receptor. Hiệu lực của nó gồm cường tim dương tính và tăng tần số tim, có giãn mạch ngoại vi nhẹ. Dobutamine thường gây tăng CO. Dobutamine có rất ít hiệu lực trên SBP; tăng SBP được thấy trên những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim. SBP có thể giảm ở những bệnh nhân giảm thể tích máu.

Các chỉ định đối với dobutamine gồm trạng thái CO thấp hoặc suy tim mất bù. Dobutamine không được khuyến cáo là đơn trị liệu ở bệnh nhân shock có triệu chứng rõ . Trong trường hợp này, dobutamine thường được kết hợp với norepinephrine hoặc dopamine đểtạoracomạchngoạivivà hỗtrỡhuyếtáp. Liềuthườngdùngcủadobutamine là2.0 – 20 µg/kg/min.

Tác dụng phụ của dobutamine gồm nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, hạ huyets áp, ngoại tâm thu thất, đau ngực, khó thở và các phản ứng tại vị trí truyền. Các chống chỉ định gồm bệnh cơ tim phì đại, tiền sử có rối loạn nhịp thất ác tính, và quá mẫn với sulfite. Thận trọng khi sử dụng thuốc này để điều trị đối với những bệnh nhân có SBP< 100 mm Hg.

Milrinone là chất ức chế phosphodiesterase 3, điều này ngăn cản sự phá vỡ cAMP, do đó hoạt hóa đồng vận β1 và β2 receptors. Milrinone thường được kê như một thuốc “cường tim-giãn mạch” bởi vì hiệu lực chính của chúng là cường tim, có giãn mạch đáng kể và ít hiệu lực trên tăng tần số tim. Do có nhiều tác dụng ở bệnh nhân hạ huyết áp, nên milrinone và các analog thế hệ mới hơn được dùng dưới dạng truyền nhỏ giọtvàthườngtruyềncáchquảngtừngđợtngắn.11Liềuthường dùng với milrinone là50 µg/kg bolus, và sau đó là 0.25 – 1 µg/kg/min.

Tác dụng phụ của milrinone gồm nhịp nhanh tim, thiếu máu cục bộ,hạ huyết áp và giảm tiểu cầu. Các chống chỉ định gồm tắc nghẽn ĐM chỉ hoặc tắc nghẽn phổi nặng và nhồi máu cơ tim cấp (AMI).Sử dụng thận trọng milrinone ở những bệnh nhân có rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, hạ huyết áp,hẹp dưới ĐMC do phì đại và suy thận.

Isoproterenol là chất đồng vận β 1 và β 2 và có hiệu lực cường tim, tăng tần số tim và giãn mạch nhẹ. Hoạt hóa β 2 gây giảm DBP và MAP. Isoproterenol hiếm được sử dụng;tuy nhiên các chỉ định đối với isoproterenol các rối loạn nhịp thất thứ phát do AVblock, nhịp chậm tim có triệu chứng nếu máy tạo nhịp không có sẵn ngay, và nhịp chậm tim sau ghép tim thứ phát do cắt dây thần kinh.

Isoproterenol không được sử dụng kéo dài như là một thuốc cường tim trong thực hành lâm sàng vì nó có xu hướng gây hạ huyết áp.12 Liều thường dùng là 2 – 10 µg/min. Tác dụng phụ gồm loạn nhịp thất, thiếu máu cục bộ tim, và tăng huyết áp hoặc huyết áp. Chống chỉ định đối với isoproterenol gồm ngộ độc digoxin, đau thắt ngực, loạn nhịp tim, co giật, suy thận và CAD, và thận trọng khi dùng ở người già.

Các chỉ định lâm sàng

Lựa chọn vận mạch phụ thuộc vào ngữ cảnh lâm sàng và nguyên nhân gây hạ huyết áp. Các điều trị đặc hiệu dựa vào các tình trạng lâm sàng được tóm tắt trong Bảng 4. Thuốc này thường được chỉnh liều để đạt được hiệu quả mong muốn. Các ví dụ về hiệu quả mong muốn có thể gồm CVP 8 đến 12 mm Hg, MAP ≥ 65 mm Hg, nước tiểu ≥ 0.5 mL/kg/h, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch (SVO2) hoặc tĩnh mạch trung tâm (SCVO2) ≥ 70%, độ thanh thải lactate và cải thiện trạng thái ý thức.9 Một chú ý quan trọng là MAP tối ưu đối với hầu hết các tình trạng là không rõ ràng, nhưng phân tích các thử nghiệm đa trung tâm về shock nhiễm khuẩn đã chứng minh, tăng MAP> 70 mm Hg bằng cách tăng liều vận mạch có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong.13 Nếu liều tối đa của một thuốc đã đạt được mà không đạt đến hiệu quả mong muốn, thì thuốc thứ 2 có thể thêm vào. Trạng thái huyết động của các bệnh nhân nằm hồi sức thay đổi nhanh chóng; do đó, cần phải tái đánh giá bệnh nhân thường xuyên và xác định sự cần thiết tiếp tục sử dụng thuốc vận mạch, chỉnh liều hoặc thay thế thuốc khác. Co mạch quá mức có thể có hại, đặc biệt trong trường hợp CO không đủ hoặc giảm thể tích máu. Khi sử dụng liều cao mà không đủ thể tích máu hoặc CO, thì những thuốc này có thể gây ra giảm tưới máu thận, não và hệ thống các cơ quan khác.

Bảng 4: Điều Trị Dựa Trên Nguyên Nhân Của Shock
		First -Line Agent	Second-Line Agent
Hypovolemic	Intravenous fluid (2 Lof crystalloid)	Bloodproducts as indicatedor further intravenous crystalloid	Norepinephrinea Dopaminea Epinephrinea
Septic	Intravenous fluid (2 Lof crystalloid)	Norepinephrine	Dopamine Epinephrine Vasopressin(if catecholamineresistant) Phenylephrine(combined with initial agent or alone if tolerated)
Anaphylactic	Intravenous fluid (2 Lof crystalloid)	Epinephrine(IM ifno shock)	Epinephrine(IV if in shock)
Neurogenic	Intravenous fluid (2 Lof crystalloid)	Norepinephrine Vasopressin	Phenylephrine (monitor for reflex bradycardia)
Cardiogenic (right sided)	Intravenous fluid (20 mL/kg of crystalloid)	Vasopressors directed at cause of right heart failure Dopamine (with signs of shock) Dobutamine (without signs ofshock)	Additional vasopressors as needed Dopamine Epinephrine Milrinone (severeCHF or RVinfarct)
Cardiogenic (left sided)	Intravenous fluid as appropriate. Use caution in the setting of CHF	Dobutamine (without signs of shock) Norepinephrine(with signs ofshock)	Dobutamine + norepinephrine Epinephrine(added to other agents) Milrinone (severeCHF or RVinfarct)

Như đã đề cập trước đó, một thử nghiệm mù đôi, đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh giữa dopamine và norepinephrine, thuốc nào là thuốc vận mạch ban đầu trong điều trị tất cả bệnh nhân có shock mà không cần chú ý đến nguyên nhân . Nghiên cứu này đã kết luận, không có sự khác nhau về nguy cơ tử vong trong 28 ngày đối với tất cả các dạng shock.4Tuy nhiên đối với những bệnh nhân có shock tim, thì dopamine có tăng nguy cơ tử vong đáng kể. Nghiên cứu này cũng chỉ ra sử dụng dopamine có số lượng các biến cố nhiều hơn, như các loạn nhịp, đòi hỏi không được dừng thuốc.4 Và do đó, norepinephrine nên là thuốc vận mạch được lựa chọn ban đầu cho đến khi có các bằng chứng khác ủng hộ sử dụng thuốc khác
Trước khi bắt đầu dùng vận mạch, một điều quan trọng là phải đảm bảo rằng lòng mạch phải được cung cấp đủ nước. Trong những trường hợp có shock phân bố và shock giảm thể tích, bệnh nhân trưởng thành nên được nhận 2 L dịch tinh thể trước khi dùng vận mạch. Trong shock tim, bệnh nhân nên được nhận bolus 20 mL/kg dịch tinh thể nếu có liên quan đến thất phải. Liệu pháp dịch được thảo luận sâu hơn trong Chương 57, Điều trị trị dịch. Nếu huyết áp không đáp ứng với bù dịch thì các thuốc vận mạch nên được bắt đầu. Hoạt động vận mạch sẽ bị giảm một phần nếu bệnh nhân không hồi sinh đủ thể tích dịch.14

Shock Giảm Thể Tích

Điều trị shock giảm thể tích được bắt đầu bằng các dịch tinh thể, có hoặc không có dịch keo. Các thuốc vận mạch thường không được sử dụng khi chưa giải quyết vấn đề chính và có thể dẫn đến giảm tưới máu sâu hơn. Nếu bệnh nhân có hạ áp quá mức, thì thuốc vận mạch chỉ nên được sử dụng tạm thời trong ngữ cảnh shock giảm thể tích, trong khi đó vẫn phải bù dịch liên tục. Nguyên nhân của shock giảm thể tích nên được xác định và giải quyết, và cần thiết phải phân biệt shock giảm thể tích và shock phân bố, sẽ được mô tả ở chương tiếp theo. Truyền máu nên được xem xét sớm, đặc biệt nếu shock giảm thể tích là do mất máu. Hồi sinh dịch nên được liên tục và các thuốc vận mạch nên được ngừng sớm nhất có thể nếu dung nạp. Xem xét norepinephrine, dopamine, hoặc epinephrine khi cần thiết.

Shock Phân Bố

Shock phân bố xảy ra khi có giảm SVR thứ phát do giãn mạch máu ngoại vi đáng kể. Các nguyên nhân của shock phân bố gồm shock nhiễm khuẩn, shock phản vệ và shock căn nguyên thần kinh. Shock phan bố thường có đặc điểm là hạ huyết áp, giảm SVR và CO bình thường đến tăng. Điều trị sẽ được thảo luận ở chương tiếp theo dưới mỗi căn nguyên đặc biệt.

Shock nhiễm khuẩn

Shock nhiễm khuẩn có cả shock phân bố và shock tim hợp thành.Do đó, đích điều trị ban đầu là hồi sinh thể tích sau đó truyền hoạt mạch để tăng SVR và tăng CO.Điều trị đầu dòng của Nhiễm khuẩn huyết nặng và shock nhiễm khuẩn là IV fluids (IVF)và kháng sinh. Nếu bệnh nhân vẫn có hạ huyết áp mặc dù đã hồi sinh đủ thể tích, thì các thuốc vận mạch nên được bổ sung vào phác đồ điều trị. Liều pháp vận mạch là quan trong để cải thiện và duy trì đủ tưới máu mô, nhằm cố gắng duy trì sự sống và ngăn cản suy và rối loạn chức năng đa tạng.

Đích đối với liệu pháp vận mạch ban đầu là MAP 65 mm Hg.9 Có rất nhiều tranh cãi trong lựa chọn thuốc vận mạch ban đầu trong điều trị shock nhiễm khuẩn. Vì lý lo này, mà tổ chức Surviving Sepsis Campaign khuyến cáo sử dụng ban đầu hoặc dopamine hoặc norepinephrine là thuốc vận mạch ban đầu cho bệnh nhân shock nhiễm khuẩn.9 Theo guideline của Surviving Sepsis Guidelines 2013, norepinephrine là thuốc vận mạch first-choice. Norepinephrine có cả hiệu lực trên α để làm tăng SVR và β adrenergic để làm tăng CO. Epinephrine có thể bổ sung hoặc thay thế norepinephrinekhi thuốc thứ 2 cần đòi hỏi.
Vasopressin có thể thêm vào làm tăng MAP hơn hoặc muốn giảm liều norepinephrine. Vasopressin không nên quá – 0.4 U/min và không nên sử dụng là thuốc firstline. Liều cao hơn 0.4 U/min nên được dành cho những trường hợp không đạt được đủ MAP mặc dù đã sử dụng các thuốc khác. Dopamine vẫn được thảo luận nhưng là thuốc vận mạch được thay thế đối với những nhóm được “lựa chọn cao” như “những bệnh nhân có nguy cơ thấp loạn nhịp nhanh và nhịp chậm tim tương đối hoặc tuyệtđối.”9

Guideline này cũng khuyến cáo phenylephrine không được sử dụng trong shock nhiễm khuẩn trừ khi bệnh nhân này vẫn có hạ huyết áp mặc dù đã sử dụng trên 2 thuốc hoạt mạch kèm theo vasopressin. Phenylephrine cũng có thể được chấp nhận khi CO được biết là tăng hoặc norepinephrine được cho là nguyên nhân gây ra rối loạn nhịp nguy hiểm. Thử nghiệm dobutamine được khuyến cáo đối với những bệnh nhân shock nhiễm khuẩn có CO thấp nhưng áp lực đổ đầy cao bằng các thuốc vận mạch hoặc bệnh nhân có bằng chứng của giảm tưới máu mặc dù đã đủ MAP hoặc đủ thể tích dịch trong lòng mạch.

Epinephrine đã được thấy là không có lợi ích về sự sống khi so với norepinephrine + dobutamine trong các thử nghiệm ở châu Âu.15

Một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi về bệnh nhân shock nhiễm khuẩn đòi hỏi phải sử dụng liệu pháp vận mạch, đã chỉ ra không có sự khác nhau về nguy cơ tử vong khi so sánh giữa 2 nhóm norepinephrine và norepinephrine + vasopressin, nhưng khi kết hợp norepinephrine và vasopressin cho phép dừng nhanh hơn norepinephrine trong khi vẫn duy trì đủ MAP.

Ở những bệnh nhân có giảm dai dẳng SvO2or ScvO2 dưới 70% mặc dù đã đủ huyết áp đáp ứng với thuốc vận mạch ban đầu và sau khi đã tối ưu hóa nồng độ hematocrit trên30%, thì dobutamine có thể được thêm vào. Trong trường hợp này, dobutamine có thể làm tăng đáng kể chỉ số tim(CI), tăng phân phối oxy(DO2), và tăng sử dụng O2 (VO2), trong khi lại làm giảm MAP, áp lực giường mao mạch và động mạch phổi, và sức cản mạch máu phổi và hệ thống. Bệnh nhân giảm thể tích có đáp ứng kém với dobutamine hơn là khi đẳng tích, vì vậy cần thiết phải đảm bảo rằng hồi sinh đủ dịch trước khi bắt đầu dobutamine.16,17 Dobutamine không nên sử dụng là thuốc vận mạch first-line đối với shock nhiễm khuẩn hoặc các dạng khác của shock phân bố.Xem chương 45, Nhiễm khuẩn huyết hoặc shock nhiễm khuẩn,để tìm hiểu sâu hơn.

Phản vệ

Phản vệ là một phản ứng quá mẫn liên quan đến tất cả các thành phần của hệ thống miễn dịch gồm immunoglobulin (Ig), cytokines, leukotrienes, prostaglandins, và hoạt hóa thành phần bổ thể. Thủ phạm chính là giải phóng histamine, gây ra sự thoát mao mạch dẫn đến giảm thể tích, co thắt phế quản,co thắt mạch và tăng bài tiết tuyến nhầy. 18 Điều trị phản vệ nên được hướng dẫn để dự phòng các biến chứng và đảo ngược quá trình kích thích. Một chú ý đặc biệt ở đây nên được hướng đến bảo vệ đường thở và đặt ống, nếu có chỉ định, và nên được thực hiện nhanh.Sau đó nên được hồi sinh dịch tích cực, hỗ trợ vận mạch và cuối cùng là điều trị giai phóng histamine.

Epinephrine là thuốc vận mạch được lựa chọn và nên được dùng sớm. Liều Epinephrine đôi khi dễ bị nhầm lẫn do có nhiều dạng đơn vị khác nhau như ml, mg hoặc microgram. Ngoài ra, các khuyến cáo cũng thay đổi từ nước này với nước khác. Đầu tiên, nên nhớ rằng nồng độ epinephrine rất thay đổi. Thuật ngữ thường được sử dụng, 1:1,000 và 1:10,000, đều không rõ ràng hoàn toàn. Nói một cách đơn giản, thì những thuật ngữ này được biểu hiện dưới dạng là grams : milliliters dịch. Do đó, epinephrine 1:1,000 có nghĩa là 1g thuốc bị hòa tantrong1,000 mL (1 L) dịch. Khi cả tử và mẫu đều chia cho 1,000, thì kết quả là 1 mg/1 mL. Dịch này được cô đặc hơn so với dịch 1:10,000, (1 g thuốc được hòa loãng trong 10,000 mL (10 L) dịch. Trong trường hợp này, chia cả tử và mẫu cho 1,000 thu được 1 mg/10 mL hay 0.1 mg/1 mL. Epinephrine được đóng gói ở một số dạng khác nhau.Dạng trước khi hút vào bơm tiêm, thường được sử dụng trong ngừng tim, chứa 10 mL dịch 1:10,000. Trước đây, mỗi bơm tiêm chứa một 1 mg epinephrine với nồng độ là 0.1 mg/mL.

Hướng dẫn lâm sàng hiện nay trong điều trị phản vệ khuyến cáo liều ban đầu của epinephrine là 0.3-0.5 mg (or 300–500 µg),tươngđươngvới0.3 – 0.5mLdịch1:1,000 tiêm bắp (IM) vào mặt trước hoặc mặt bên của đùi. Tiêm bắp được khuyến cáo hơn so với tiêm dưới da (SQ) vì nồng độ epinephrine tăngnhanhhơntronghuyếttươngvàmô.19 Nếu shock biểu hiện hoặc có các triệu chứng dai dẳng khi đã tiêm bắp, thì epinephrine nên được truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ5 – 15 µg/min. Điều này có thể dễ dàng thực hiện bằng cách pha 1 mg dịch 1:1000 vào 100-mL nước muối sinh lý, điều này sẽ tạo ra nồng độ là 1mg/100 mL = 10 µg/mL. Lúc này, dịch vừa pha có thể truyền với tốc độ 1 mL/min, thì sẽ cung cấp cho bệnh nhân 10 µg/min. Trong trường hợp shock phản vệ không đáp ứng (dai dẳng) với epinephrine, thì norepinephrine hoặc do pamine có thể bổsung.20

Shock thần kinh

Shock thần kinh có thể do chẩn thương tủy sống hoặc gây tê tủy sống. Giảm trương lực hệ giao cảm dẫn đến tăng sức cản tĩnh mạch, giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về, giảm tiền gánh, giảm CO và cuối cùng là hạ huyết áp, thường không có tăng tần số tim bù trừ. Điều trị shock thần kinh gồm bù dịch tĩnh mạch thận trọng và hỗ trợ vận mạch có hoạt hóa α 1 để gây co mạch, có hoặc không có hoạt hóa β 1 receptor để hỗ trỡ tim. Norepinephrine và dopamine có thể được sử dụng cho các mục tiêu trên. Phenylephrine có thể được sử dụng với hiệu quả tốt;tuy nhiên,cần phải chú ý đến phản xạ nhịp chậm khi sử dụng thuốc này qua monitor.

Khuyến cáo hiện nay đối với điều trị huyết áp sau chấn thương tủy sống cấp tính từ “American Association of Neurologic Surgeons” như sau(1) hạ huyết áp nên được tránh nếu có thể, và nếu nó xảy ra, thì nên được điều chỉnh sớm nhất có thể (2) đích MAP từ 85 – 90 mm Hg trong khoảng 7 ngày đầu sau chấn thương tủy sống cấp tính. MAP ở mức này được cho là làm cải thiện tưới máu tủy sống sau chấn thương.

động mạch phổi, nhiễm khuẩn huyết và bệnh phổi. Điều trị shock tim do suy tim phải chủ yếu hướng vào bù dịch để bảo đảm đủ tiền gánh và giải quyết nguyên nhân. Các thuốc cường tim có thể được đòi hỏi cho hiệu quả tốt. Quá tải đổ đầy thất phải trong ngữ cảnh suy tim có thể dẫn đến đẩy vách liên thất. Điều này làm giảm chức năng thất trái và giảm tưới máu vành và dẫn đến thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim. 22

Shock tim do suy bên trái đã được nghiên cứu rộng rãi, và hầu hết các guideline đều hướng vào điều trị dạng shock tim này. Bởi vì nó chủ yếu là do AMI, vì vậy điều trị nên đạt được tái thông vành sớm và chăm sóc hỗ trợ. Theo kết quả của thử nghiệm SHOCK, đã được công bố trong các guideline của American College of Cardiology/American Heart Association, thì tái thông vành cấp cứu nên được cố gắng thực hiện ngay đối với những bệnh nhân <75 tuổi có shock tim do AMI.23

American College of Cardiology/American Heart Association hướng dẫn thuốc điều trị shock tim do biến chứng của AMInhư sau: (1) nếu SBPtừ 70 – 100 mm Hgmà không có các dấu hiệu và triệu chứng của shock, thì dobutamine là thuốc first-line; (2) nếu SBP từ 70 – 100 mm Hg có các dấu hiệu và triệu chứng của shock, thì dopamine là điều trị first-line.24 Nếu không đáp ứng với những thuốc trên thì chúng có thể sử dụng kết hợp với nhau hoặc norepinephrine có thể sử dụng với dobutamine.

Vasopressincũng có thể được sử dụng nhưlàthuốcsecond-line.8 Một RCT đối với những bệnh nhân ICU phát hiện thấy kết hợp norepinephrine–dobutamine có nhiều tin cậy và an toàn hơn epinephrine đơn thuần.25 Epinephrine có thể gây toan lactic thoáng qua, tần số tim và loạn nhịp cao hơn và không tưới máu đủ niêm mạc dạ dày.

Shock Tim

Shock tim là do rối loạn chức năng tim và thường liên quan đến Nhồi máu cơ tim cấp. Nó được xác định khi hạ huyết áp không thể cải thiện bằng liệu pháp dịch hoặc giảm tưới máu dẫn đến rối chức năng các cơ quan, mặc dù đã đủ áp lực đổi đầythấttrái. Shocktimthườngđượcchiathành2loại: suy bên trái, chủ yếu là do AMI, và suy bên phải, do một vài nguyên nhân. Thành thất phải mỏng hơn thất trái và có thể dễ có quá tải dịch hơn so với bên trái, nhưng bên trái tạo ra áp lực cao hơn. Tương tự vậy, chức năng thất phải phụ thuộc vào thể tích, trong khi chức năng thất trái phụ thuộc vào áp lực.

Điều trị shock tim dựa vào bên liên quan chính. Trong lâm sàng, cần phải bắt đầu ghi EKG ở những bệnh nhân này. EKG chứng minh có NMCT cấp bên trái, gợi ý thấy trái gây ra shock tim. Điều này có thể được theo dõi bằng EKG tại giường. Giãn thất phải gợi ý bên phải là nguyên nhân. Siêu âm tim cũng có thể được sử dụng để loại trừ chẩn đoán chèn ép tim trong những bệnh nhân này.

Suy thất phải có thể bị gây ra bởi một chuỗi rộng các bệnh lý lâm sàng gồm suy bên trái, nhồi máu phổi, tăng áp lực

động mạch phổi, nhiễm khuẩn huyết và bệnh phổi. Điều trị shock tim do suy tim phải chủ yếu hướng vào bù dịch để bảo đảm đủ tiền gánh và giải quyết nguyên nhân. Cácthuốc cường tim có thể được đòi hỏi cho hiệu quả tốt. Quá tải đổ đầy thất phải trong ngữ cảnh suy tim có thể dẫn đến đẩy vách liên thất. Điều này làm giảm chức năng thất trái và giảm tưới máu vành và dẫn đến thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim. 22

Shock tim do suy bên trái đã được nghiên cứu rộng rãi, và hầu hết các guideline đều hướng vào điều trị dạng shock tim này. Bởi vì nó chủ yếu là do AMI, vì vậy điều trị nên đạt được tái thông vành sớm và chăm sóc hỗ trợ. Theo kết quả của thử nghiệm SHOCK, đã được công bố trong các guideline của American College of Cardiology/American Heart Association, thì tái thông vành cấp cứu nên được cố gắng thực hiện ngay đối với những bệnh nhân <75 tuổi có shock tim do AMI.23

American College of Cardiology/American Heart Association hướng dẫn thuốc điều trị shock tim do biến chứng của AMInhư sau: (1) nếu SBPtừ 70 – 100 mm Hgmà không có các dấu hiệu và triệu chứng của shock, thì dobutamine là thuốc first-line; (2) nếu SBP từ 70 – 100 mm Hg có các dấu hiệu và triệu chứng của shock, thì dopamine là điều trị first-line.24 Nếu không đáp ứng với những thuốc trên thì chúng có thể sử dụng kết hợp với nhau hoặc norepinephrine có thể sử dụng với dobutamine.

Vasopressincũng có thể được sử dụng nhưlàthuốcsecond-line.8 Một RCT đối với những bệnh nhân ICU phát hiện thấy kết hợp norepinephrine–dobutamine có nhiều tin cậy và an toàn hơn epinephrine đơn thuần.25 Epinephrine có thể gây toan lactic thoáng qua, tần số tim và loạn nhịp cao hơn và không tưới máu đủ niêm mạc dạ dày.

Hạ huyết áp thoáng qua

Các thuốc vận mạch liều đẩy (push – does) đã được sử dụng nhiều năm nay trong gây mê-tê, nhưng gần đây chúng mới được sử dụng thường xuyên trong hồi sức và cấp cứu. Phenylephrine và epinephrine là 2 thuốc thường được sử dụng nhất trong trường hợp này. Chỉ định đối với vận mạch push-dose bị hạn chế, hoặc hạ huyết áp thoáng qua, như hạ huyết áp liên quan đến đặt ống, hoặc là liệu pháp bắc cầu để xác định điều trị, như lập đường tĩnh mạch trung tâm trong ngữ cảnh bệnh nhân mất bù cấp tính.26

Vận mạch Push-dose thường được dùng theo đường ngoại vi và thường được chuẩn bị để lường trước các biến chứng có thể xảy ra. Vì vậy, chúng nên được kiểm soát và ghi nhãn cận thận. Epinephrine thường được đóng dưới dạng 9 mL nước muối sinh lý pha với 1 mL dịch epinephrine 1:10,000, chứa 100 µg epinephrine. Lúc này sẽ tạo ra epinephrine 10 mLvới nồng độ 10 mcg/mLtrong bơm tiêm. Nó thường được dùng với 0.5 – 2 mL boluses, sẽ tạo ra liều 5 – 20 µg. Hiệu lực của nó thường được thấy trong 2phút và kết thúc trong 5 -10 phút.27

Phenylephrine cũng thường được dùng trong những trường hợp trên. Nó thường được đóng dưới dạng pha 1 mL dịch phenylephrine 10 mg/mL vào 100 mL nước muối sinh lý, thì sẽ tạo ra nồng độ 100 µg/mL. Phenylephrine thường dùng với liều 0.5 – 2 mL , cung cấp 50 – 200 µg qua bolus. Phenylephrine cũng có tác dụng nhanh nhưng kết thúc 10
-20 minutes.27

Một lần nữa nhấn mạnh rằng, những thuốc này chỉ được sử dụng tạm thời hoặc các tình trạng thoáng qua. Liều đẩy những thuốc này không phải dùng để thay thế truyền vận mạch hay cường tim.

Kết luận

Lựa chọn thuốc trong điều trị shock có thể rất khó. Điều quan trọng là phải phân biệt được nguyên nhân gây shock nhanh nhất có thể. Điều trị ban đầu trú trọng vào bù dịch tối đa trước khi liệu pháp vận mạch. Đối với những bệnh nhân shock không thể phân biệt được, thì norepinephrine là thuốc được lựa chọn ban đầu. Nguyên nhân shock đã được biết sớm nhất có thể thì điều trị nên được điều chỉnh theo nguyên nhân. Hiểu chắc chắn về sinh lý bệnh của một vài dạng shock là cần thiết để đưa ra các quyết định đúng đắn tại giường.

References

1. Tabaee A,Givertz MM. Pharmacologic Management of the Hypotensive Patient. In: Irwin RS, Rippe JM, eds. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003:295–302.
2. Rang HP,Ritter JM, FlowerRJ, et al., eds.Rang & Dale’sPharmacology. 8th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2015:163.
3. GooneratneN, Manaker S. Useofvasopressorsand inotropes. UpToDate. 2015. Available at: http://www.uptodate.com/use-of-vasopressors-and-inotropes. AccessedJuly 27,2016.
4. De Backer D, Biston P,Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010; 362(9): 779–789.
5. Goldberg LI. Dopamine–clinical uses of an endogenous catecholamine. N Engl J Med. 1974; 291(14):707–710.
6. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical TrialsGroup. Lancet.2000;356(9248):2139–2143.
7. Anderson AC. Management of beta-adrenergic blocker poisoning. Clin PediatrEmergMed. 2008;9(1):4–16.
8. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine in patients with septic shock. N EnglJ Med. 2008;358(9):877–887.
9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for the management of severe sepsis and septic shock 2012. Crit CareMed.2013; 41(2):580–637.
10. GregoryJS,BonfiglioMF,DastaJF,ReilleyTE,TownsendMC,Flancbaum L.Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock. Crit CareMed.1991; 19(11):1395–1400.
11. Vincent JL,De BackerD. Circulatory shock. N EnglJ Med. 2013; 369(18):1726–1734.
12. Vallet B, Wiel E, Lebuffe G. Resuscitation from circulatory shock. In: Fink MP,Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM, eds. TextbookofCritical Care.5th ed. Philadelphia, PA:ElsevierSaunders; 2005:905–910.
13. Dünser MW, Ruokonen E, Pettilä V, et al. Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysisof a multicenter trial. Crit Care.2009;13(6):R181.
14. Schmidt G, Mandel J. Management of severesepsisand septic shock in adults. UpToDate.2016. Availableat: http:// www.uptodate.com.http:// www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults. AccessedJuly 27,2016.
15. Annane D, Vignon P,Renault A,et al. Norepinephrine plus dobutamine versusepinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet.2007;370(9588):676–684.
16. Shoemaker WC, AppelPL, Kram HB. Hemodynamic and oxygen trans- port effectsof dobutamine in critically ill general surgical patients. Crit CareMed.1986;14(12):1032–1037.
17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345(19):1368–1377.
18. Kanji S, Chant C. Allergic and hypersensitivity reaction in the intensive care unit. Crit CareMed. 2010; 38(6 Suppl):S162–S168.
19. Camargo C Jr, Kelso J. Anaphylaxis: emergency treatment. UpToDate. 2016. Available at: http://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-emergency-treatment. AccessedJuly 27,2016.
20. Liberman P,Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and man- agement of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J AllergyClin Immunol. 2010; 126(3):477–480. e1–e42
21. Ryken TC, Hurlbert RJ, Hadley MN, et al. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries. Neurosurgery. 2013; 72(Suppl2):S84–S92.
22. Lahm T,McCaslin CA, WozniakTC, et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J Am CollCardiol.2010; 56(18): 1435–1446.
23. Sanbon TA,SleeperLA,BatesER,et al.Impact of thrombolysis,intra-aor- tic balloon pump counterpulsation, and their combination incardiogenic shock complicating acute my ocardialinfarction: areport from theSHOCK TrialRegistry.SHould weemergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK ?JAm CollCardiol.2000; 36(3 Suppl A):S1123–S1129.
24. Overgaad CB, Dzavik V.Inotropes and vasopressors: review of physiol-ogy and clinical use in cardiovasculardisease.Circulation.2008; 118(10): 1047–1056.
25. Levy B, Perez P,Perny J, Thivilier C, Gerard A. Comparison of norepi-nephrine–dobutamineto epinephrinefor hemodynamics, lactatemetabo-lism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit CareMed. 2011; 39(3):450– 455.
26. Panchal AR, Satyanarayan A, Bahadir JD, Hays D, Mosier J. Efficacy of bolus-dose phenylephrine for peri-intubation hypotension. J EmergMed. 2015; 49(4):488–494.
27. Weingart S.Push-dose pressors for immediate blood pressure control. Clin Exp EmergMed. 2015;2(2):131–132.