Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa ở trẻ em

Bài viết Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa ở trẻ em tham khảo từ Chương 7 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Các hội chứng ỉa chảy cấp (Viêm dạ dày-ruột [Gastroenteritis])

* Chỉ chỉ định điều trị cho các trẻ < 3 đến 6 tháng tuổi, đối tượng bị suy giảm miễn dịch hoặc các trẻ có biểu hiện nhiễm độc tố vi khuẩn (toxic appearing child).

** Các trường hợp nhẹ không cần điều trị kháng sinh. Tuy nhiên, điều trị kháng sinh giúp làm rút ngắn thời gian có triệu chứng bệnh và làm giảm thời gian ỉa chảy.

*Cũng có thể được biểu hiện như một ỉa chảy phân nước cấp tính.

Viêm dạ dày-ruột cấp mắc phải từ cộng đồng (Acute Gastroenteritis [Community-Acquired])

Biểu hiện lâm sàng: Được biểu hiện điển hình bằng tình trạng ỉa chảy khởi phát cấp kèm với sốt. Có hay không có sốt không phải là một chỉ dẫn chỉ định cần điều trị kháng sinh trừ khi tình trạng bệnh nặng (≥ 6 lần đi ngoài phân không thành khuôn/ngày, sốt ≥ 102°F, phân máu). Tiền sử du lịch liên quan với nguy cơ tiềm ẩn bị nhiễm khuẩn do E. coli và phơi nhiễm với ký sinh trùng rất quan trọng.

Xem xét chẩn đoán: Khi không có máu trong phân, virus là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm dạ dày-ruột mắc phải từ cộng đồng. Các rotavirus là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm dạ dày-ruột cấp tính ở các trẻ từ 4-24 tháng tuổi. Adenovirus ruột (enteric adenoviruses), tác nhân Norwalk (Norwalk­- agent), enterovirus và astrovirus là các nguyên nhân thường gặp gây viêm dạ dày-ruột ở các trẻ lớn tuổi hơn. Các test tìm kháng nguyên hiện có bán trên thị trường sử dụng kỹ thuật ELISA hoặc kỹ thuật ngưng kết latex hoàn toàn có thể dùng để phát hiện rotavirus. Các test để phát hiện các tác nhân virus khác có thể không có sẵn để sử dụng. Các biến đổi viêm (có các tế bào bạch cầu và/ hoặc máu) trong phân là các bằng chứng phù hợp hơn đối với nhiễm khuẩn do vi khuẩn. Khi chỉ định cấy phân cho bệnh nhân, có thể cần thiết chỉ định các điều kiện/môi trường nuôi cấy chuyên biệt để phát hiện Yersinia hoặc E. coli O157.

Lưu ý: Dùng thuốc chống nhu động ruột có thể làm diễn biến bệnh ở trẻ bị viêm đại tràng tồi đi. Điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh có thể làm kéo dài tình trạng mang Salmonella hoặc làm tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng tan máu tăng urê huyết (hemolytic uremic syndrome [HUS]) khi nhiễm khuẩn do E. coli O157. Lợi ích của kháng sinh trong điều trị ỉa chảy do Yersinia gây nên cũng không được chứng minh. Vì vậy, không có chỉ định điều trị kháng sinh thường quy trước khi có kết quả nuôi cấy trong hầu hết các trường hợp ỉa chảy, nhất là do hầu hết các nhiễm khuẩn này thường tự khỏi.

Xem xét điều trị: Như trình bày ở trên, trong khi chờ kết quả nuôi cấy và khi không có các triệu chứng nặng hoặc biểu hiện hội chứng lỵ, có lẽ kháng sinh không có chỉ định. Về tổng thể, các fluoroquinolon có phổ tác dụng hầu như bao phủ hoàn toàn đối với hầu hết các mầm bệnh gây ỉa chảy nhiễm khuẩn, song hiện tại còn chưa được phê chuẩn để sử dụng cho các trẻ < 18 tuổi.

Tiên lượng: Tốt. Có tới 5-10% các trẻ bị nhiễm khuẩn do E.coli phân typ O157 có nguy cơ bị hội chứng tan máu tăng urê huyết.

Bệnh do Giardia lamblia (Giardiasis)

Biểu hiện lâm sàng: Giardia lamblia là ký sinh trùng thường gặp nhất gây bệnh ỉa chảy ở trẻ em. Bệnh do nhiễm giardia có thể được biểu hiện bằng tình trạng ỉa chảy phân nước cấp với đau bụng và trướng bụng hoặc như một tình trạng bệnh mạn tính, xảy ra từng lúc, với phân có mùi hôi, trướng bụng và chán ăn.

Xem xét chẩn đoán: Thể tư dưỡng (trophozoites) hoặc nang trùng (cysts) của Giardia lamblia có thể được phát hiện khi khám trực tiếp phân bị nhiễm ký sinh trùng với độ nhạy 75%-95% trên một bệnh phẩm đơn lẻ. Xét nghiệm ≥ 3 mẫu phân sẽ làm tăng thêm độ nhạy của test phát hiện giardia. Nếu nghi vấn nhiễm khuẩn do giardia song xét nghiệm phân âm tính, xét nghiệm dịch tá tràng để tìm giardia (Entero- hay string test) có thể hữu ích.

Lưu ý: Nhiễm khuẩn không có triệu chứng thường được gặp ở trẻ em tại các nhà trông trẻ, vì vậy, các chỉ định điều trị phải xem xét cả kết quả xét nghiệm phân và dấu hiệu lâm sàng.

Xem xét điều trị: Thất bại điều trị thường xuyên xảy ra và điều trị lại bằng cùng thuốc điều trị ban đầu được khuyến cáo. Furazolidon chế phẩm duy nhất được bào chế dưới dạng dung dịch dùng trong nhi khoa hiện có trên thị trường để điều trị tình trạng nhiễm giardia ở trẻ < 3 tuổi.

Tiên lượng: Tốt.

Bệnh nhiễm ký sinh trùng Cryptosporidia (Cryptosporidiosis)

Biểu hiện lâm sàng: Thường được biểu hiện bằng sốt, nôn và ỉa chảy phân nước song không có máu. Nhiễm khuẩn cũng có thể không có triệu chứng. Các nhiễm khuẩn nặng và mạn tính hơn được gặp ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm HIV). Ký sinh trùng Cryptosporidia đề kháng với chlorit (thuốc sát khuẩn Javen) và có thể được lây truyền trong các bể bơi. Lây truyền bệnh cũng có thể xảy ra từ các vật nuôi và gây bùng phát dịch quan trọng thông qua nhiễm bẩn nguồn nước cấp công cộng cũng đã được báo cáo.

Xem xét chẩn đoán: Các nang Cryptosporidia được phát hiện bằng cách soi vi thể bệnh phẩm phân được nhuộm Kinyoun bằng cách sử dụng phương pháp tách đãi bằng sucrose (a sucrose floatation method) hoặc phương pháp dùng formalin-ethyl acetat để tập trung các nang noãn (oocysts) của ký sinh trùng. Test này không phải là một phần của xét nghiệm thường quy tìm trứng và ký sinh trùng trong phân và phải được yêu cầu riêng. Ký sinh trùng và trứng được thải qua phân không liên tục; vì vậy cần tiến hành xét nghiệm 3 mẫu phân để có được khả năng phát hiện ký sinh trùng tối ưu.

Lưu ý: Các nang noãn (oocysts) của Cryptosporidia nhỏ và có thể bị các kỹ thuật viên không có kinh nghiệm bỏ qua. Một bộ test ELISA hiện đang có bán trên thị trường có thể được áp dụng, song test có thể cho kết quả dương tính giả và âm tính giả.

Xem xét điều trị: Thất bại với điều trị thường gặp. Ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch dùng globulin miễn dịch người và colostrum bò đường uống mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Cải thiện số lượng CD₄ bằng điều trị với thuốc chống retrovirus ở bệnh nhân nhiễm HIV giúp rút ngắn diễn biến lâm sàng của bệnh.

Tiên lượng: Tốt, tình trạng phục hồi có thể cần tới nhiều tháng.

Bạn đọc xem thêm: Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn mạch máu ở trẻ em

Bệnh nhiễm ký sinh trùng amip (Entamoeba histolytica)

Biểu hiện lâm sàng: E. histolytica có thể dẫn tới một phổ rộng các bệnh lý lâm sàng đi từ nhiễm khuẩn không có triệu chứng đến hội chứng lỵ cấp và tới viêm đại tràng bùng phát (fulminant colitis). Tình trạng bệnh lan tràn, được biểu hiện chủ yếu bằng áp xe gan cũng có thể xảy ra. E. histolytica là một tác nhân gây bệnh rất thường gặp ở các nước đang phát triển và được truyền bệnh theo con đường phân-miệng.

Xem xét chẩn đoán: Có thể phát hiện được thể tư dưỡng (trophozoites) hoặc các nang trùng (cysts) của E. histolytica trong các mẫu bệnh phẩm phân. Trong các thể bệnh nặng hơn (Ví dụ: viêm đại tràng do amip, ápxe gan do amip), có thể phát hiện được kháng thể trong huyết thanh.

Lưu ý: Điều trị bằng steroids hoặc thuốc cầm ỉa có thể làm các triệu chứng tồi đi và không nên sử dụng.

Xem xét điều trị: Điều trị thành hai giai đoạn để loại bỏ các thể tự dưỡng xâm lấn mô (tissue-invading trophozoites) và các vi sinh vật trong lòng ruột. Dẫn lưu bằng phẫu thuật các ổ áp xe gan lớn có thể mang lại lợi ích.

Tiên lượng: Tốt.

Viêm đại tràng do Clostridium difficile

Biểu hiện lâm sàng: Xảy ra một cách kinh điển ở trẻ đang được điều trị kháng sinh và được biểu hiện bằng ỉa chảy, đau quặn bụng, phân máu/nhày, đau bụng khi khám, sốt và nhiễm độc. Bệnh cũng có thể được biểu hiện sau khi đã ngừng liệu trình kháng sinh nhiều tuần.

Xem xét chẩn đoán: Độc tố C.diflicile có thể được phát hiện bằng các test miễn dịch hiện có bán trên thị trường. Dấu hiệu nội soi viêm đại tràng giả màng nhày là một bằng chứng chẩn đoán xác định mặc dù hiếm khi được chỉ định.

Lưu ý: C. difficile có thể là một thành phần trong vi khuẩn chí bình thường ở các trẻ < 1 tuổi và có lẽ không gây tình trạng bệnh ở nhóm tuổi này. Phát hiện được độc tố C.difficile toxin ở trẻ không luôn đồng nghĩa với nguyên nhân gây ỉa chảy và cần áp dụng thêm các đánh giá khác. Thuốc chống nhu động ruột có thể là triệu chứng tồi đi và nên tránh sử dụng cho trẻ.

Xem xét điều trị: Ngừng sử dụng kháng sinh được khuyến cáo nếu có thể khi có tình trạng viêm đại tràng có ý nghĩa do C. difficile. Các bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc ỉa chảy tiếp diễn x 2-3 ngày sau khi ngừng dùng kháng sinh khi đó nên được điều trị bằng metronidazol hoặc vancomycin đường uống. Có tới ~ 25% tái phát sau khi sử dụng một liệu trình kháng sinh duy nhất cho bệnh nhân. Điều trị lại bằng cách sử dụng cùng kháng sinh đã sử dụng lúc khởi đầu được khuyến cáo. Đối với tình trạng nhiễm khuẩn tiếp diễn dai dẳng, các điều trị thay thế như nitazoxanid, rifaximin, tinidazol, điều trị globulin miễn dịch đường uống, chất gắn độc tố vi khuẩn hoặc phục hồi lại vi khuẩn chí bình thường trong lòng ruột có thể được xem xét áp dụng.

Tiên lượng: Tốt.

Tài liệu tham khảo

1. CDC Prevents.) and Control of Influenza with Vaccines.
2. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization. Practices (ACIP); MMWR 60:1128-1132, 2011.
3. CDC Antiviral Agents for Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza, MMWR60:1-24, 2011.
4. CDC Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC, 2010. MMWR 59: 1-32, 2010
5. CDC Hospitalized patients with novel influenza A (HIND infection— California, MMWR 2009. 58: 536-541, 2009.
6. CDC Intensive-care patients with severe novel influenza (H1N1) virus infection—Michigan, MMWR 2009.58: 749-752, 2009.
7. CDC Recommended childhood and adolescent immunization schedule- united States, 2007. MMWR 55: QI -Q4, January 5, 2007.
8. Committee of infectious Disease. Prevention of varicella: Recommendations for use of varicella vaccine inchildren, including a recommendation for a routine 2-dose varicella immunization schedule. Pediatrics 12ữ 221 -231, 2007.
9. FoxJW, MarconMJ, BonsuBK. Diagnosis of streptococcal pharyngitis by detection of Streptococcus pyogenes in posterior pharyngeal vs oral cavity specimens. Journal of Clin Microbiology 44:2593- 94,2006.
10. Groll AH, Attarbasehi A, Schuster FR, et al. Treatment with caspofungin in immunocompromised paediatric patients: a multicentre survey. A Antimicrob Chemother 57: 527-35, 2006.
11. Hidron Al, Low CE, Honig EG, et al. Emergence of community-acquired methicillin- resistant Staphylococcus aureus strain USA300 as a cause of necrotizing community-onset pneumonia. Lancet Infect Dis 9: 384- 392, 2009.
12. Kaplan SL, Afghani B, Lopez p, et al. Linezolid for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children. Pediatric Infect Disease 22: S178-185, 2003.
13. Lehtinen p, Jartti T, Virkki R, et al. Bacterial coinfections in children with viral wheezing. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25:463-9, 2006.
14. Dominguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, et al. Critically ill Patients with 2009 Influenza A (MINI) in Mexico. JAMA 302:1872-1879, 2009.
15. Ellis JM, Kuti JL Nicolau DP. Pharmacodynamic evaluation of meropenem and cefotaxime for pediatric meningitis: a report from the OPTAMA program. Pediatr Drugs 8: 131-8, 2006.
16. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator- associated pneumonia due to gram negative bacilli. Ann Pharmacother 40: 219-23, 2006.
17. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors Associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza (H1N1) infection in California. JAMA 302:1896-1902, 2009.