Rối loạn ám ảnh cưỡng bức: Khái niệm, triệu chứng, điều trị

Tác giả: ThS. Đỗ Xuân Tĩnh

Bài viết Rối loạn ám ảnh cưỡng bức: Khái niệm, triệu chứng, điều trị được trích trong sách Rối loạn lo âu của Nhà xuất bản Y học.

1. Khái niệm

Rối loạn ám ảnh cưỡng bức (OCD) được đại diện bởi một nhóm đa dạng của các triệu chứng, bao gồm: suy nghĩ xâm nhập, nghi thức, những mối quan tâm và cưỡng bức. Những ý nghĩa ám ảnh hay hành vi cưỡng bức là bền vững theo thời gian và ảnh hưởng rõ ràng tới thói quen của người bệnh, gây suy giảm trầm trọng các khả năng hoạt động nghề nghiệp, hoạt động xã hội bình thường hoặc các mối quan hệ khác của bệnh nhân.

Một bệnh nhân rối loạn ám ảnh cưỡng bức có thể chỉ xuất hiện ý nghĩ ám ảnh, hành vi cưỡng bức, hoặc xuất hiện cả hai. Ám ảnh là ý nghĩ hay tái phát và xâm nhập vào tư duy, cảm xúc, chú ý hay cảm giác, Hành vi cưỡng bức là các hành vi nhằm đáp lại ý nghĩ ám ảnh. Hành vi cưỡng bức phải là hành vi ép buộc, có ý thức, tái phát (chẳng hạn như đếm, kiểm tra, hoặc né tránh). Bệnh nhân tự nhận thấy ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng bức của mình là phi lý nhưng không sao cưỡng lại được. Hành vi cưỡng bức của bệnh nhân là nhằm giảm nhẹ sự lo lắng liên quan đến ám ảnh; tuy nhiên, không phải lúc nào nó cũng thành công trong việc làm giảm nhẹ sự lo lắng gây ra bởi ám ảnh. Việc hoàn thành các hành động cưỡng bức có thể không làm giảm lo âu, mà thậm chí nó có thể làm tăng sự lo lắng. Lo lắng cũng tăng lên khi một người chống lại thực hiện hành vi cưỡng bức.

Căn cứ vào triệu chứng mà chia bệnh OCD làm vài nhóm: một nhóm gồm các bệnh nhân với ám ảnh sợ bẩn và sợ ô nhiễm, hành vi cưỡng bức của họ là rửa tay và tránh xa các đối tượng nhiễm bẩn; nhóm thứ 2 bao gồm các bệnh nhân cố đếm bệnh lý và cưỡng bức kiểm ha; nhóm thứ 3 bao gồm các bệnh nhân chỉ có ám ảnh mà không có cưỡng bức. Hoạt động tâm thần vận động chậm chạp là rõ ràng và tiên phát, trong đó chậm chạp là triệu chứng chiếm ưu thế. Bệnh nhân tốn rất nhiều thời gian mỗi ngày để rửa tay, thay quần áo và ăn sáng. Cuộc sống của họ diễn ra với tốc độ rất chậm chạp. Một số bệnh nhân OCD được gọi là kho chửa, họ không vứt đi bất cứ thứ gì vì sợ rằng họ sẽ cần đến những thứ này vào lúc nào đó.

2. Dịch tễ học

Tỷ lệ rối loạn ám ảnh cưỡng bức trong suốt cuộc đời là khoảng 2 – 3% dân số. Một số .nhà nghiên cựu đà ước tính rằng rối loạn ám ảnh cưỡng bức chiếm tỷ lệ hơn 10% trong số các bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện tâm thần. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn ám ảnh cưỡng bức là chẩn đoán tâm thần phổ biến đứng hàng thứ tư sau rối loạn ám ảnh, rối loạn liên quan đến nghiện chất và trầm cảm. Các nghiên cứu dịch tễ học ở châu Âu, châu Á và châu Phi đã xác nhận rằng rối loạn này phổ biến như nhau ở các nền văn hóa khác nhau.

Ở người lớn, tỷ lệ mắc bệnh lả như nhau ở 2 giới, nhưng ở tuổi thanh thiếu niên thì nam có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ. Tuổi trung bình của khởi đầu là khoảng 20 tuổi, tuổi khởi phát của nam là 19, của nữ là 22. Nhìn chung, khoảng 2/3 số bệnh nhân khởi phát trước 25 tuổi và chi có 15% số bệnh nhân khởi phát sau tuổi 35. Rối loạn này cũng có thể xảy ra ở lứa tuổi thiếu niên hoặc trẻ em. Người đơn thân có tỷ lệ mắc rối loạn ám ảnh cưỡng bức cao hơn là những người đã lập gia đình.

Rối loạn ám ảnh cưỡng bức là một bệnh tâm thần đặc biệt nhất. Bệnh nhân thường giữ kín hiệu chứng của mình. Vì thế, thời gian từ khi mắc bệnh cho đến khi đến khám bác sĩ tâm thần trung bình là 7,5 năm.

Người có OCD thường có thêm các rối loạn tâm thần khác. Tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm trong suốt cuộc đời ở những người bị OCD là khoảng 67% và ám ảnh sợ xã hội khoảng 25%. Các rối loạn tâm thần kèm theo khác thường gặp ở những bệnh nhân mắc chứng bệnh OCD, bao gồm: rối loạn do sử dụng rượu, rối loạn lo âu lan tỏa, ám ảnh biệt định, rối loạn hoảng sợ kịch phát, rối loạn ăn uống và các rối loạn nhân cách. OCD thể hiện một sự tương đồng với rối loạn nhân cách thê ám ảnh cưỡng bức, đó là họ có chung các triệu chứng như ám ảnh để biết chi tiết, cầu toàn và các đặc điểm tính cách tương tự khác. Tỷ lệ mắc rối loạn Tourette (tật máy giật vận động) ở những bệnh nhân mắc chứng bệnh ỌCD là 5 – 7% và từ 20 đến 30% bệnh nhân mắc chứng bệnh OCD đã có tiền sử co giật.

Người ta cũng nhận thấy OCD là bệnh hay đi kèm với tâm thần phân liệt. Trong lâm sàng có khoảng 8% bệnh nhân tâm thần phân liệt và rối loạn phân liệt cảm xúc có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của OCD.

Trước đây, người ta cho rằng rối loạn OCD là sự phát triển tiếp tục của rối loạn nhân cách thể ám ảnh cưỡng bức. Người ta cho rằng tất cả bệnh nhân OCD đều có rối loạn nhân cách tiền bệnh lý và rối loạn nhân cách là nguyên nhân gây ra bệnh này. Nhưng khi nghiên cứu về dịch tễ cho thấy đây là hai bệnh khác nhau. Đặc điểm của rối loạn nhân cách thể ám ảnh cưỡng bức không đủ để phát triển thành bệnh rối loạn ám ảnh cưỡng bức.

Bệnh ám ảnh cưỡng bức có thể phát triển trên nền trầm cảm, paranoia, rối loạn cơ thể hoá… Tuy nhiên, khoảng 2/3 số bệnh nhân OCD có rối loạn nhân cách các thể khác nhau như rối loạn nhân cách thể ám ảnh cưỡng bức/rối loạn nhân cách thể xa lánh và thể phụ thuộc. Mặt khác, nhiều bệnh nhân OGD bị bệnh nhiêu năm cũng có rối loạn nhân cách. Rối loạn nhân cách này được coi là thứ phát của bệnh OCD.

3. Bệnh sinh

3.1. Hệ thống serotonin

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh serotonin có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của rối loạn ám ảnh cưỡng bức. Serotonin có vai trò trong xung động tự sát, lo âu, kích động.

Các thử nghiệm đã cho thấy các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI) có tác dụng điều trị rối loạn ám ảnh cưỡng bức cao hơn các thuốc khác, Nồng độ serotonin trong dịch não tủy ở bệnh nhân rối loạn ám ảnh cưỡng bức là thấp hơn rõ ràng so với người bình thường.

Các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonin càng mạnh thì hiệu quả trong điều trị OCD càng cao hơn. Clomipramin và SSRI có hiệu quả trong điều trị OCD do tác động trên hệ thống serotoninergic. Ngược lại, desipramine là thuốc chống trầm cảm tác động trên hệ noradrenalin thí không có hiệu quả trong điều trị bệnh OCD. Hơn nữa, khi điều trị bệnh OCD bằng clomipramine người ta nhận thấy khỉ nồng độ serotonin trong máu giảm xuống thì các triệu chứng của OCD cũng giảm theo. Đó là bằng chứng gián tiếp cho thấy vai trò của serotonin trong bệnh OCD.

Trong bệnh OCD có sự rối loạn điều hòa serotonin ở các si-nap tại một số vùng não khác nhau. Bên cạnh đó, còn có sự tăng nhạy cảm với serotonin tại các thụ cảm thể của bệnh nhân OCD.

3.2. Các chất dẫn truyền thần kinh khác

Rối loạn điều hòa serotonin đơn thuần không giải thích được đầy đủ cơ chế của bệnh OCD. Người ta nhận thấy OCD có sự bất thường vasopressin và oxytocin khi bệnh nhân được điều trị bằng clomipramine thì nồng độ các chất này tăng lên.

Rối loạn điều hòa dopamin cũng được tìm thấy trong bệnh OCD, nhưng vai trò của dopamin chưa được chứng minh rõ ràng.

Hiện nay, ít bằng chứng tồn tại cho rối loạn chức năng trong hệ thống noradrenergic ở OCD.

3.3. Gen di truyền

Người ta nhận thấy ở những người sinh đôi cùng trứng, nếu 1 người bị bệnh OCD thì người kia có nguy cơ bị bệnh cao hơn rất nhiều so với người sinh đôi khác trứng. Như vậy, trong bệnh OCD yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng.

Những người họ hàng mức độ I của bệnh nhân OCD (bố mẹ, anh, chị, em, con) cũng có nguy cơ bị bệnh rất cao so với những người bình thường (cao hơn khoảng 4 lần). Độ tuổi khởi phát bệnh có liên quan chặt chẽ đến yếu tố gia đình. Nếu bệnh nhân khởi phát sau 18 tuổi, thì phần lớn không có người họ hàng nào của bệnh nhân bị bệnh này. Như vậy yếu tố gia đình chỉ liên quan đến những người bệnh bị COPD có khởi phát sớm.

3.4. Hình ảnh não

Hình ảnh não ở bệnh nhân OCD đã xuất hiện các dữ liệu thay đổi chức năng bong vỏ não vùng orbitofrontal, nhân đuôi và đồi thị. Các nghiên cứu chức năng não – hình ảnh bằng phương pháp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) cho thấy có hiện tượng tăng hoạt động (ví dụ: sự trao đổi chất và lưu lượng máu) ở thùy trán, hạch nền (đặc biệt là đuôi) và các cingulum của bệnh nhân OCD.

Dữ liệu từ các nghiên cứu hình ảnh chức năng não phù hợp với dữ liệu từ các nghiên cứu não hình ảnh cấu trúc. Cả hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) đã cho thấy nhân đuôi 2 bên của bệnh nhân OCD nhỏ hơn so với người bình thường. Một nghiên cứu MRI cho thấy tăng tính hiệu T11 trong vỏ não vùng trán.

3.5. Các yếu tố hành vi

Lý thuyết học tập cung cấp khái niệm hữu ích để giải thích một số khía cạnh của ám ảnh và hành vi cưỡng bức. Theo đó, một kích thích tương đối trung tính sẽ được liên kết với sự sợ hãi hay lo lắng qua một quá trình kết hợp với sự kiện gây lo âu. Do đó, các đối tượng trung tính trước đây trở thành tác nhân kích thích có điều kiện gây lo lắng hay khó chịu.

Hành vi cưỡng bức được thành lập một cách khác. Khi người bệnh phát hiện ra rằng một hành động nào đó làm giảm sự lo lắng của ám ảnh, họ sẽ phát triển các hành động đó một cách bắt buộc để kiểm soát sự lo lắng. Dần dần, các hành vi này trở thành định hình biến thành hành vi cưỡng bức.

3.6.  Yếu tố nhân cách

Hầu hết những người mắc chứng bệnh OCD không có rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng bức. Đặc điểm nhân cách ám ảnh cưỡng bức không cần thiết và không đủ cho sự phát triển của OCD. Chỉ có khoảng 15 – 35% bệnh nhân mắc OCD có rối loạn nhân cách tiền bệnh lý.

3.7. Động lực tâm lý

Nhiều bệnh nhân mắc chứng bệnh OCD có thể từ chối hợp tác điều trị bằng thuốc ức chế chọn lọc serotonin (SSRI) và liệu pháp hành vi. Bệnh nhân lợi dụng các triệu chứng bệnh của mình khiến những người xung quanh phải quan tâm, giúp đỡ bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người trong gia đình bệnh nhân sẽ thích ứng với bệnh nhân thông qua sự tham gia tích cực trong việc quan tâm, giúp đỡ bệnh nhân và coi đó như các thói quen hàng ngày của họ. Thông thường, các thành viên trong gia đình đều cố gắng để giảm lo lắng và giận dữ của bệnh nhân. Dần dần, bệnh nhân học được cách gây ảnh hưởng đến người khác bằng các triệu chứng bệnh của mình. Kết quả là các triệu chứng bệnh của bệnh nhân sẽ ngày càng trở nên trầm trọng hơn.

4. Triệu chứng

Trong DSM5, bệnh OCD được phân loại trong mục rối loạn lo âu bởi vì:

(1)  Lo âu hoặc căng thẳng thường giảm ngay khi thực hiện hành vi cưỡng bức.

(2)  Lo âu thường phối hợp với ám ảnh và chống đối :lại hành vi cưỡng bức.

(3)  Bệnh OCD thường xảy ra trong sự phối hợp với các rối loạn lo âu khác.

Tuy nhiên, hành vi cưỡng bức chỉ lảm giảm lo âu thoáng qua và sự tự nhiên của sợ trong OCD khác với SỢ trong các rối loạn lo âu khác. Mặc dù ý nghĩ ảm ảnh gây căng thẳng, hầu hết bệnh nhân đều biết rằng điều đó là vô lý, nhưng cũng có khoảng 5% số bệnh nhân tin rằng ám ánh và cưỡng bức là hợp lý. Trên cơ sở khả năng phê phán, DSM5 phân chia thành loại các triệu chứng nghèo nàn, khi đó bệnh nhân không thừa nhận răng ám ảnh và hành vi cưỡng bức là quá mức và vô lý trong hầu hết thời gian diễn ra bệnh. DSM5 coi cưỡng bức cũng là một hành vi. Hành vi cưỡng bức làm giảm lo âu và ngăn chặn các điều có hại cho bệnh nhân. Hơn 90% bệnh nhân OCD có ám ảnh và/hoặc cưỡng bức. Khoảng 20 – 30% chủ yếu là có ám ảnh, 20% bệnh nhân có cưỡng bức chiếm ưu thế, còn 50% cả ám ảnh và cưỡng bức đều chiếm ưu thế. Bệnh OCD thường khởi phát bắt đầu ở tuổi vị thành niên hoặc giai đoạn đầu của tuổi thanh niên. Khoảng 31% số trường hợp có giai đoạn đầu tiên xảy ra ở khoảng 10 tuổi, 15,75% khởi phát bệnh ở trước tuổi 30.

Trong hầu hết các trường hợp, không thấy có stress đặc biệt hoặc các sự kiện thuận lợi để khởi phát bệnh OCD. Bệnh khởi phát từ từ, phát triển mạn tính và thường tiến triển nặng thêm. Tuy nhiên, một số bệnh nhân cỏ khởi phát đột ngột các triệu chứng. Khởi phát đột ngột hay gặp ở các bệnh nhân có tổn thương thần kinh như viêm não, có tiền sử đẻ khó hoặc có vết thương ở đầu và động kinh. Gần đây đã ghi nhận có trường hợp khởi phát sau nhiễm liên cầu khuẩn; thậm chí, có trường hợp bệnh OCD khởi phát trong khi mang thai.

Ám ảnh là các sự kiện tâm thần không mong muốn, quá mức, thường gây lo âu và khó chịu. Ám ảnh có thể là suy nghĩ, ý định, sự tưởng tượng, âm thanh, trầm ngâm, niềm tin, sợ hãi hoặc sự thôi thúc và chúng thường liên quan đến bạo lực, tình dục, tôn giáo, sự chán ghét và không cảm xúc. Ám ảnh là ý nghĩ lặp đi lặp lại làm đứt đoạn ý nghĩ bình thường, trong đó ý nghĩ ám ảnh thường là các kinh nghiệm thị giác rõ rệt.

Nhiều ám ảnh bao gồm các ý nghĩ khủng khiếp (như là lăng mạ, cưỡng hiếp, giết người hoặc quấy nhiễu tình dục trẻ em). Niềm tin ám ảnh thường là những ý nghĩ kỳ quặc như “mình phải bẻ gãy lưng của mẹ mình”.

Cân nhắc ám ảnh bao gồm các ý nghĩ lặp đi lặp lại, kéo dài, vô lý và siêu hình.

Ám ảnh sợ hãi thường có nội dung là sợ bệnh và sợ bị lây bệnh. Chúng khác ám ảnh sợ ở chỗ không có các kích thích gây ám ảnh sợ. Các ám ảnh sợ hãi khác thường là sợ gây hại cho người khác (như sợ vô ý làm cháy nhà, sợ đâm phải trẻ con khi lái xe). Có bệnh nhân cứ ám ảnh mãi với các suy nghĩ có tính Chất cân nhắc như: tay ta đã sạch chưa? đã khóa cửa chưa? có chất độc trong nước uống không? Cưỡng bức đáp ứng các ám ảnh này lá rửa tay rất lâu và rất nhiều lần, kiểm tra lại khóa cửa, đổ bình nước uống đi… Cưỡng bức là hành vi nhằm làm giảm Sự khó chịu, nhưng tạo ra áp lực phải thực hiện hành vi cưỡng bức cho bệnh nhân. Ví dụ như phải rửa tay, kiểm tra lại, nhắc lại, xa lánh. Rửa tay là hành vi cưỡng bức hay gặp nhất, chiếm khoảng 25 – 50% các trường hợp OCD. Người bệnh luôn sợ bị bẩn, sợ bị lây bệnh, do vậy họ tốn rất nhiều thời gian vào việc rửa tay hoặc tắm. Họ tránh xa các yếu tố có thể lây bệnh như phân, nước tiểu, dịch tiết âm đạo.

Kiểm tra là hành vi bệnh lý: người bệnh cứ kiểm tra đi kiểm tra lại một đối tượng, ví dụ: xem có ai lấy xe của mình không, xem cửa đó khóa chưa, xem có nhốt ai trong phòng không? Kiểm tra làm cho bệnh nhân giảm bớt nghi ngờ, nhưng trong một số trường hợp thì bệnh nhân kiểm tra nhiều quá mức; cùng với rửa tay, kiểm toa cũng là hành vi cưỡng bức hay gặp nhất.

Chậm chạp là triệu chứng ít gặp hơn rửa tay và kiểm toa. Bệnh nhân mất rất nhiều thời gian để mặc quần áo hoặc chuẩn bị đi ra khỏi nhà. Bệnh nhân có triệu chứng này có lo âu ít hơn so với các ám ảnh và cưỡng bức khác.

Cưỡng bức tâm thần là triệu chứng hay gặp, chỉ sau rửa tay và kiểm toa. Tuy nhiên, bác sĩ có thể bỏ sót triệu chứng này nếu chỉ hỏi về hành vi của bệnh nhân, cần phải hỏi trực tiếp bệnh nhân về suy nghĩ của họ, ví dụ: có ý nghĩ choán hết tâm trí bệnh nhân rằng bệnh nhân phải nói chuyện với một người khác để chắc chắn rằng họ không hề có lồi gì. Có đến 80% số bệnh nhân OCD có hành vi cưỡng bức và cường bức tâm thần.

5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt theo DSM5

5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

A. Có ám ảnh cưỡng bức, hay cả hai: ám ảnh được định nghĩa bởi (1) và (2):

(1)  Những ý nghĩ, sự thôi thúc, các hình ảnh đã toại nghiệm tái diễn, bền vững xuất hiện mang tính cưỡng bức ở cùng một thời điểm của rối loạn và chính là những nguyên nhân gây ra sự lo âu hoặc đau khổ cho bệnh nhân.

(2) Bệnh nhân cố gắng khống chế những suy nghĩ, sự thôi thúc, những hình ảnh, hoặc để trung hòa chúng bằng suy nghĩ hoặc hành động khác.

Hành vi cưỡng bức được xác định bởi (1) và (2) :

(1) Hành vi lặp đi lặp lại (như rửa tay, đặt hàng, kiểm tra), hoạt động tâm thần bệnh nhân cảm thấy bị thúc đẩy để hành động đáp lại ám ảnh hoặc theo một quy luật phải được thực hiện một cách cứng nhắc.

(2) Các hành vi, hoạt động tâm thần nhằm mục đích làm dịu bớt lo âu hoặc đau khổ, hoặc ngăn ngừa một số sự việc, các tình huống đáng sợ; tuy nhiên, những hành vi, hoạt động tâm thần này không phù hợp với thực tế để làm giảm hoặc dự phòng sự quá mức một cách rõ ràng.

B. Ám ảnh cưỡng bức chiếm nhiều thời gian, gây đau khổ hay gây ra nhiều biểu hiện trên lâm sàng, làm giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp, hoặc các chức năng quan trọng khác.

C. Các triệu chứng ám ảnh cưỡng bức là không phải do tác dụng sinh lý của một chất (ví dụ: nghiện ma túy hoặc một thuốc) hoặc một bệnh lý khác.

D. Rối loạn này không phải là các triệu chứng lâm sàng của rối loạn tâm thần khác.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán rối loạn ám ảnh cưỡng bức thường là rõ ràng; nhưng đôi khi phải phân biệt với trầm cảm, loạn thần, ám ảnh sợ hoặc rối loạn nhân cách thể ám ảnh cưỡng bức nặng.

– Rối loạn lo âu: những suy nghĩ tái diễn, hành vi né tránh, lặp đi lặp lại nhằm mục đích yên tâm cũng có thể xuất hiện trong các rối loạn lo âu. Tuy nhiên, những suy nghĩ thường xuyên xảy ra trong rối loạn lo âu lan tỏa thường là do sự lo ngại về thực tế cuộc sống, trong khi ám ảnh cưỡng bức thường không liên quan đến mối quan tâm thực sự và có thể bao gồm những nội dung kỳ lạ, không hợp lý, hay huyền diệu; hơn nữa, sự cưỡng bức thường xảy ra và thường có liên quan đến sự ám ảnh.

– Rối loạn trầm cảm chủ yếu: OCD có thể được phân biệt với sự nghiền ngẫm của rối loạn trầm cảm chủ yếu. Trong đó, những suy nghĩ trong rối loạn trầm cảm chủ yếu thường là cảm xúc tương đồng và không nhất thiết phải có trải nghiệm như bị áp đặt hoặc đau buồn. Hơn nữa, suy ngẫm không có sự kết nối với cơn xung động cưỡng bức, như là điển hình trong OCD.

– Các rối loạn có liên quan khác: trong rối loạn biến hình cơ thể, sự ám ảnh và cưỡng bức là có giới hạn, là những mối lo ngại về sự xuất hiện biểu hiện về hình thể.

– Rối loạn ăn: OCD có thể được phân biệt với triệu chứng chán ăn tâm thần. Nó không có các mối quan tâm về trọng lượng và thức ăn.

– Tic (trong rối loạn tic) và vận động rập khuôn: tic là một hành động bất ngờ, nhanh chóng, thường xuyên, lặp lại, vận động không theo nhịp, hay phát âm. Các hành động rập khuôn, lặp lại mà không có chức năng vận động ( chẳng hạn hành động gật đầu, lắc thân thệ, động tác cắn). Hành vi cưỡng bức phức tạp hơn và để làm giảm triệu chứng lo âu, hành vi cưỡng bức thường bắt đầu bằng ám ảnh, tic thường có báo trước bằng sự thôi thúc, cảnh báo.

Lưu ý: có một số bệnh nhân có kết hợp cả OCD và tic.

– Tâm thần phân liệt: một số bệnh nhân OCD thường có khả năng tự nhận thức bản thân nghèo nàn, thậm chí nhiều người còn có hoang tưởng; tuy nhiên, bệnh nhân này có ám ảnh cưỡng bức và không có các triệu chứng khác của TTPL hay rối loạn phân liệt cảm xúc (như ảo giác…).

– Rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng bức: rối loạn nhân cách OCD không có các triệu chứng đặc trưng như tư duy xâm nhập, hình ảnh, hành vi lặp lại với mục đích đáp ứng với ám ảnh (để giảm lo âu), thay vào đó là một mô hình thích nghi không phù hợp kéo dài, lan tỏa và sự kiểm soát cứng nhắc, cầu toàn. Nếu bệnh nhân có cả các triệu chứng của OCD và rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng bức thì cả 2 chẩn đoán được đặt ra.

6.  Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển tự nhiên của ám ảnh cưỡng bức như sau:

– Khoảng 20 – 30% bệnh nhân có cải thiện rõ ràng các triệu chứng.

–  Khoảng 40 – 50% bệnh nhân có cải thiện vừa phải.

– Còn lại 20 – 40% không cải thiện hoặc các triệu chứng của họ xấu đi.

Khoảng 1/3 số bệnh nhân mắc chứng bệnh OCD có trầm cảm kết hợp và tất cả các bệnh nhân OCD đều có nguy cơ tự sát.

Mặc dù tiến triển tự nhiên của OCD là nghèo nàn nhưng việc điều trị bằng thuốc vả liệu pháp hành vi làm tiến triển của bệnh tốt lên. Nếu được điều trị sớm thì có đến 83% số bệnh nhân tiến triển tốt, trong đó một nửa là hồi phục gần như hoàn toàn.

Các yếu tố tiến triển xấu là khởi phát ở tuổi trẻ, tiến triển mạn tính, chóc năng xã hội nghèo nàn, có cả ám ảnh và hành vi cưỡng bức, có ý nghĩ kỳ dị. Nếu bệnh nhân điều trị bằng thuốc không có kết quả thì tiên lượng xấu.

Các yếu tố tiên lượng tốt là bệnh có yếu tố gây khởi phát rõ ràng, chức năng xã hội và nghề nghiệp tốt, bệnh tiến triển thành từng giai đoạn, ổn định tốt giữa các giai đoạn. Các nội dung của ám ảnh dường như không liên quan đến tiên lượng.

Hơn một nửa số bệnh nhân mắc chứng bệnh OCD có một khởi phát đột ngột của các triệu chứng. Khoảng 50 đến 70% số bệnh nhân khởi phát xảy ra sau một sự kiện căng thẳng (chẳng hạn như mang thai, một vấn đề tình dục, hoặc cái chết của một người thân). Do bệnh nhân thường giữ kín các triệu chứng của mình nên họ thường đến khám ở bác sĩ tâm thần rất muộn, sau 5 -10 năm bị bệnh.

Các rối loạn OCD làm ảnh hưởng đến công việc hàng ngày của bệnh nhân. Bệnh nhân mắc rối loạn ám ảnh cưỡng bức phải tiêu tốn rất nhiều thời gian vì ám ảnh và hành vi cưỡng bức. Họ cô lập về xã hội, hầu hết kết hôn muộn, có nhiều người sống độc thân, đặc biệt là nam giới. Họ có tỷ lệ sinh con của họ là rất thấp.

7. Điều trị

7.1. Điều trị bằng thuốc

7.1.1. Clomipramin

Clomipramin là thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nó có tác dụng chủ yếu trên hệ serotonin và là thuốc đầu tiên được sử dụng điều trị bệnh OCD. Liều trung bình là 200 – 250mg/ngày. Với liều này, 60% số bệnh nhân được cải thiện tốt vả rất tốt. Bệnh nhân được bắt đầu với liều 25mg/ngày) uống buổi tối trước khi đi ngủ. Cứ sau khoảng 4 ngày tăng liều thêm 25mg cho đến khi đạt kết quả điều trị (khoảng 150 – 200mg/ngày). Liều tối đa là 250mg/ngày; tuy nhiên, ở liều này bệnh nhân xuất hiện nhiều tác dụng phụ.

Clomipramin có hiệu quả điều trị diễn ra rất chậm. Hiệu quả tối đa xuất hiện sau 5 – 12 tuần điều trị. Tác dụng phụ chủ yếu là khô miệng, run, buồn ngủ, buồn nôn, khó cương dương ở nam giới. Clomipramin có kết quả tốt cho cả bệnh nhân có ám ảnh và có nghi thức.

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác như amitrip- tylin, nortriptylin… có hiệu quả điều trị ám ảnh cưỡng bức  rất kém.

7.1.2. Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc (SSRI)

Các thuốc SSRI có hiệu quả điều trị OCD tương đương với clomipramin. Bốn loại thuốc là fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, paroxetin hay được sử dụng rộng rãi trong điều trị OCD.

Khi so sánh hiệu quả điều trị của fluoxetin và clomipramin, người ta thấy hiệu quả điều trị giống nhau, nhưng fluoxetin đáp ứng chậm hơn clomipramin.

Liều dùng của fluoxetin điều trị bệnh OCD là 40 – 60mg/ngày. Liều cao hơn cũng không cho hiệu quả điều trị tốt hơn.

Thuốc fluvoxamin có hiệu quả điều trị giống với clomipramin. Liều dùng của fluvoxamin để điều trị OCD là 100 – 300mg/ngày. Khoảng 52% số bệnh nhân có kết quả điều trị tốt và rất tốt với fluvoxamin.

Sertralin điều trị OCD với liều 50 – 200mg/ngày. Đáp ứng điều trị xuất hiện sớm, thường ở tuần thứ 3 sau khi dùng thuốc. Hiệu quả điều trị đạt tối đa ở tuần thứ 8.

Liều dùng của paroxetin là 40 – 60mg/ngày.

Citalopram được dùng với liều 60mg/ngày.

So với clomipramine, các thuốc SSRI ít tác dụng phụ hơn, dung nạp thuốc tốt hơn và tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị thấp hơn. Vì thế, các thuốc SSRI được sử dụng rộng rãi ương điều trị bệnh OCD.

7.1.3. Phối hợp thuốc

Các thuốc SSRI và clomipramin có hiệu quả điều trị trên 60% số bệnh nhân OCD. Với các bệnh nhân đáp ứng điều trị kém, cần phải phối hợp thuốc để tăng hiệu quả điều trị

Người tạ hay phối hợp giữa clomipramin hoặc SSRI với clonazepam, risperidon, olanzapin. Nhiều bệnh nhấn cho kết quả điều trị tốt khi phối hợp thuốc. Clonazepam thường sử dụng cho bệnh nhân có lo âu nhiều. Liều dùng từ 2 – 4mg/ngày. Thuốc an thần mới risperidon và olanzapin cho kết quả tốt nếu bệnh nhân OCD có rối loạn nhân cách dạng phân liệt hoặc có tic phối hợp. Liều dùng của risperidon là 2 – 4mg/ngày, của olanzapin là 5 – 10mg/ngày.

Ví dụ một vài phác đồ phối hợp thuốc điều trị:

(1)    Clomipramin 75mg x 2 viên/ngày; uống sáng 1 viên, tối 1 viên.

(2)     Clonazepam 2mg x 1 viên/ngày; uống sáng 1/2 viên, tối 1/2 viên.

Hoặc:

(1) Sertralin 100mg x 1 viên/ngày; uống buổi tối.

(2) Olanzapin 10mg x 1 viên/ngày; uống buổi tối.

Hoặc:

(1)     Fluvoxamin 100mg x 2 viên/ngày; uống sáng 1 viên, tối 1 viên.

(2)   Risperidon 2mg x 2 viên/ngày; uống sáng 1 viên, tối 1 viên.

7.1.4.  Thời gian điều trị

Bệnh OCD cần phải được điều trị bằng thuốc kéo dài nhiều năm. Sau một năm điều trị bằng clomipramin hoặc SSRI, nếu ngừng thuốc thì tỷ lệ tái phát là 90% số bệnh nhân Sau vài năm điều trị, khi ngừng thuốc các triệu chứng của bệnh OCD lại quay trở lại ở đa số bệnh nhân.

7.2. Liệu pháp tâm lý

7.2.1. Liệu pháp hành vi

Liệu pháp hành vi được chứng minh là có hiệu quả như liệu pháp hóa dược trong OCD. Một số dữ liệu chỉ ra rằng hiệu quả của liệu pháp hành vi kéo dài hơn liệu pháp hóa dược. Liệu pháp hành vi có thể được thực hiện ở cả bệnh nhân ngoại trú và nội trú. Các phương pháp tiếp cận hành vi chính trong OCD là tiếp xúc và phòng ngừa phản ứng. Trong liệu pháp hành vi, bệnh nhân phải cam kết cải thiện hành vi của mình.

Liệu pháp hành vi trong điều trị bệnh OCD gồm 2 kỹ thuật:

(1)   Bộc lộ ám ảnh để khống chế lo âu phối hợp với ám ảnh.

(2)   Kỹ thuật ngăn chặn nhằm mục đích giảm hành vi cưỡng bức và ý nghĩ ám ảnh.

Kỹ thuật bộc lộ được sử dụng để làm giảm các triệu chứng khó chịu của bệnh nhân với các kích thích bên ngoài bằng việc tạo lập thói quen mới. Trong kỹ thuật này, bệnh nhân sẽ được yêu cầu làm những công việc trong nhà, đi thăm các bạn bè, người thân trong gia đình. Bệnh nhân buộc phải đối mặt với các kích thích khiến họ thấy sợ như chất bẩn, chất hóa học mà không được phép rửa tay, hay đối mặt với ý nghĩ cân nhắc mà không được kiểm tra lại. Ban đầu các kỹ thuật này làm giảm hành vi cưỡng bức của bệnh nhân. Cuối cùng các công việc này sẽ làm mất hoàn toàn hành vi cưỡng bức.

Sự hướng dẫn và hỗ trợ của các thành viên khác trong gia đình đối với bệnh nhân là yếu tố quyết định sự thành công của liệu pháp hành vi. Các bệnh nhân hợp tác với kỹ thuật điều chỉnh hành vi cho kết quả điều trị tốt nhất.

Nhìn chung các bệnh nhân có ám ảnh nhiều và có ít hành vi cưỡng bức thì đáp ứng điều trị rất kém. Khoảng 75% số bệnh nhân có hành vi cưỡng bức đáp ứng điều trị tốt.

Ngoài ra liệu pháp hành vi còn làm giảm lo âu. Trong điều trị người ta thường phối hợp cả kỹ thuật bộc lộ và kỹ thuật ngăn chặn để tăng hiệu quả điều trị.

Hiệu quả điều trị của liệu pháp hành vi được coi là tương đương với sử dụng clomipramin liều trung bình (120 – 150mg/ngày). Người ta cho rằng với bệnh nhân OCD trẻ tuổi thì nên điều trị bằng liệu pháp hành vi. Chỉ sử dụng thuốc khi liệu pháp này không cho kết quả điều trị tốt.

7.2.2. Liệu pháp hỗ trợ

Liệu pháp hỗ trợ cũng có hiệu quả đối với OCD, giúp cho bệnh nhân có thể làm việc và thực hiện điều chỉnh xã hội. Với sự tiếp xúc liên tục và thường xuyên, quan tâm, cảm thông và khuyến khích người bệnh, bệnh nhân có thể hoạt động xã hội nghề nghiệp nhờ sự giúp đỡ này. Thỉnh thoảng, khi ý nghĩ ám ảnh và lo lắng có cường độ quá mạnh, bệnh nhân cần thiết phải nhập viện để loại bỏ căng thẳng từ môi trường bên ngoài làm giảm bớt các triệu chứng đến một mức độ chấp nhận được.

Nói chung, để tăng hiệu quả điều trị OCD người ta thường kết hợp liệu pháp nhận thức và liệu pháp hóa dược.

Mặt khác, các thành viên trong gia đình bệnh nhân thường tuyệt vọng bởi hành vi của bệnh nhân. Bất kỳ nỗ lực tâm lý nào cũng phải bao gồm sự chú ý đến các thành viên gia đình thông qua việc cung cấp các hỗ trợ tinh thần, trấn an, giải thích và tư vấn làm thế nào để quản lý và ứng phó với bệnh nhân.

8. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình

8.1. Thông tin cho bệnh nhân và gia đình

– Ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng bức là triệu chứng của bệnh OCD và có thể điều trị được.

– Ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng bức ảnh hưởng xấu đến cuộc sống của bệnh nhân và có thể gây ra các hành vi nguy hiểm.

– Điều trị ám ảnh, cưỡng bức cần phải kiên trì kết hợp cả liệu pháp hóa dược và liệu pháp hành vi.

8.2.  Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình

– Khuyến khích bệnh nhân uống thuốc điều trị theo đơn thuốc của bác sĩ.

– Định kỳ đi khám bệnh lại theo hẹn để điều chỉnh đơn thuốc cho phù hợp.

– Yêu cầu bệnh nhân kể ra tất cả các ý nghĩ ám ảnh và các hành vi cưỡng bức.

– Bác sĩ sẽ trao đổi với bệnh nhân về các biện pháp chống lại các hành vi cưỡng bức. Hãy tự nhủ rằng đó chỉ đơn giản là ý nghĩ ám ảnh và ta có thể không cần phải thực hiện hành vi cưỡng bức.

– Bệnh nhân cần tránh lạm dụng rượu và thuốc bình thần để chống lại các lo âu, ám ảnh.