Quản lý thuốc chống huyết khối trước phẫu thuật ngoài tim mạch

Giới thiệu

Quản lý thuốc chống huyết khối (gồm thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu) trước phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn là một thách thức lớn do cần cân nhắc đến nguy cơ xuất huyết và huyết khối liên quan tới người bệnh và loại thủ thuật/phẫu thuật, đặc tính của thuốc.

Các nhóm thuốc cần quản lý

Thuốc chống kết tập tiểu cầu (APA)

Aspirin đơn độc chủ yếu được sử dụng để dự phòng bệnh lý tim mạch tiên phát hoặc thứ phát. Mặc dù dữ liệu trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cho thấy duy trì aspirin trong mổ đem lại lợi ích vượt trội nguy cơ, với các phẫu thuật ngoài tim mạch, việc tiếp tục sử dụng aspirin trong mổ không chứng minh được lợi ích. Nghiên cứu POISE-2 trên 10.010 người bệnh cho thấy so với ngừng aspirin trước phẫu thuật, duy trì aspirin trong mổ không làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày (7,0% vs 7,1%, P=0,92) trong khi làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu lớn (4,6% vs 3,8%; P=0,04). Kết quả này cũng tương tự ở nhóm người bệnh dùng aspirin để dự phòng tiên phát và nhóm đã có tiền sử bệnh tim mạch (bao gồm bệnh mạch vành, mạch chi hoặc mạch não). Nhóm có tiền sử đặt stent mạch vành là nhóm duy nhất hưởng lợi từ việc tiếp tục duy trì aspirin, trong đó duy trì aspirin làm giảm đến 50% nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày sau mổ (HR= 0,50; 95%CI 0,26 – 0,95; P=0,036).

Từ kết quả của nghiên cứu POISE-2, ESC khuyến cáo có thể tạm ngừng aspirin ở đa số người bệnh đang dùng aspirin đơn độc và cần phẫu thuật ngoài tim mạch. Riêng với nhóm người bệnh có tiền sử đặt stent mạch vành, có thể cân nhắc duy trì aspirin trong mổ trừ khi phẫu thuật có nguy cơ chảy máu quá cao.

Trường hợp người bệnh đang sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT), phẫu thuật nên được trì hoãn tới hết thời gian dùng DAPT hoặc tối thiểu 1-3 tháng sau khi đặt stent/hội chứng vành cấp. Trường hợp không thể trì hoãn phẫu thuật, có thể ngừng tạm thời một hoặc cả hai thuốc chống kết tập tiểu cầu tùy theo nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối của từng người bệnh.

Thuốc chống đông kháng vitamin K

Không có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) để bắc cầu khi cần ngừng chống đông kháng vitamin K trước phẫu thuật. Nghiên cứu PERI-OP trên người bệnh đang dùng chống đông do van tim cơ học hoặc rung nhĩ cho thấy việc bắc cầu bằng LMWH không làm giảm nguy cơ huyết khối so với placebo. Kết quả này là tương đồng ở cả nhóm người bệnh rung nhĩ (n = 1166) và nhóm van tim cơ học (n = 350). Do vậy, ở nhóm người bệnh van tim cơ học nguy cơ thấp (ví dụ: van động mạch chủ cơ học ở người bệnh có nhịp xoang), không cần thiết bắc cầu với heparin khi ngừng chống đông kháng vitamin K. Việc bắc cầu chỉ nên được cân nhắc với những loại van có nguy cơ cao như van hai lá, van động mạch chủ kèm yếu tố nguy cơ khác hoặc các van tim cơ học hế hệ cũ.

Tương tự với người bệnh rung nhĩ và huyết khối tĩnh mạch sâu, nghiên cứu BRIDGE cho thấy dừng warfarin 3-5 ngày nhưng không bắc cầu với heparin làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu sau mổ mà không thay đổi tỷ lệ huyết khối. Vì vậy, bắc cầu có thể chỉ nên giới hạn ở người bệnh có nguy cơ huyết khối cao (ví dụ: rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc trên 6, tiền sử nhồi máu não trong vòng 3 tháng hoặc nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch cao…).

Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC)

DOAC thường cần ngừng 1 – 2 ngày trước mổ phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu của từng loại phẫu thuật, đặc điểm của thuốc đang sử dụng và chức năng thận của người bệnh (hình dưới). Bắc cầu với heparin hoặc LMWH trước mổ ở người bệnh dùng DOAC làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu mà không làm giảm huyết khối. Vì vậy, ESC không khuyến cáo bắc cầu khi cần ngừng DOAC trước mổ ngoại trừ trường hợp nguy cơ huyết khối quá cao.

Chức năng thận bình thường

Theo chức năng thận

Tóm tắt

Thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn: có thể tạm ngưng aspirin trước phẫu thuật ở đa số bệnh nhân, bao gồm cả bệnh nhân đã có tiền sử biến cố tim mạch. Riêng với bệnh nhân có stent mạch vành, cân nhắc duy trì aspirin trong mổ trừ khi phẫu thuật có nguy cơ quá cao.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT): trì hoãn phẫu thuật đến khi hoàn thành liệu trình DAPT hoặc ít nhất 1-3 tháng sau đặt stent/hội chứng mạch vành cấp. Nếu không thể trì hoãn phẫu thuật, cân nhắc ngừng tạm thời một hoặc cả hai thuốc chống kết tập tiểu cầu tùy theo nguy cơ chảy máu và huyết khối của từng bệnh nhân.

Thuốc chống đông đường uống: không cần thiết bắc cầu với heparin hay LMWH khi ngừng thuốc trước phẫu thuật, chỉ cân nhắc bắc cầu với những người bệnh van tim nguy cơ cao/người bệnh có nguy cơ huyết khối quá cao.

Tài liệu tham khảo

1. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery, European Heart Journal (2022) 43, 3826–3924
2. Quản lý thuốc chống huyết khối trước phẫu thuật ngoài tim mạch theo ESC 2022. Bản tin thông tin thuốc 02/2023. Dược lâm sàng Vinmec.