PHÒNG NGỪA VIÊM GAN B TÁI HOẠT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN TRẢI QUA LIỆU PHÁP ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

Bài viết PHÒNG NGỪA VIÊM GAN B TÁI HOẠT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN TRẢI QUA LIỆU PHÁP ỨC CHẾ MIỄN DỊCH.

Bản dịch của BS. Huỳnh Văn Trung.

(Immunosuppressive/immunomodulatory (IS/IM) therapy: liệu pháp ức chế miễn dịch/ điều hoà miễn dịch).

Tổng quan vài điểm đáng chú ý

• Viêm gan B tái hoạt động (hepatitis B virus reactivation- HBVr) được ghi nhận ở bệnh nhân ung thư trải qua liệu pháp hoá trị, thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion), thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF), corticosteroids, và những thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch. Tuy nhiên nguy cơ tái hoạt động cũng được ghi nhận ở bệnh bệnh nhân sử dụng thuốc có cơ chế điều hoà miễn dịch. (Immunosuppressive/immunomodulatory (IS/IM).
• Hội tiêu hoá Hoa Kỳ (American Gas- troenterological Association (AGA) gợi ý phân loại nguy cơ tái hoạt động viêm gan B thành 3 nhóm: nguy cơ thấp <1%, nguy cơ trung bình 1-10% và nguy cơ cao >10%. Tầm soát nhiễm virus viêm gan B trước khi điều trị IS/IM cũng như theo dõi HBV DNA và phòng ngừa kháng virus tái hoạt động tuỳ theo mức nguy cơ.
• Phân loại nguy cơ tái hoạt động của virus B khi điều trị IS/IM dựa vào tình trạng huyết thanh của HBV, liệu pháp ức chế miễn dịch được sử dụng, và khi corticosteroid được sử dụng cần đánh gía liều, thời gian điều trị và đường dùng.
• Tầm soát HBV tối thiểu bằng xét nghiệm HBsAg và anti-HBc, anti-HBs có thể hữu ích. Bệnh nhân với HBsAg hoặc anti-HBc dương tính sẽ được đánh giá thêm HBV DNA. HBsAg dương tính => đánh giá thêm tình trạng nhiễm HDV bằng HDV Ab.
• Theo AASLD (hội gan mật Hoa Kỳ) liệu pháp kháng virus sẽ được khởi động trước ít nhất 1 tuần ở bệnh nhân viêm gan B mạn (bất chấp nồng độ virus HBV DNA) trải qua liệu pháp IS/IM (dù bằng chứng còn ít).
• Bệnh nhân với HBsAg âm tính và anti HBc dương tính nhưng nồng độ virus HBV DNA phát hiện sẽ được xem xét nguy cơ tái hoạt động như bệnh nhân với HBsAg dương tính.
• Thời gian tái hoạt động virus khó xác định, có thể xảy ra trong vòng 2 tuần đầu sau liệu pháp IS/IM cũng có thể hơn 1 năm sau ngưng liệu pháp IS/IM dù hiếm gặp.

=> Tham khảo: Điều mà mọi bác sĩ ICU nên biết về vai trò của amoniac trong suy gan.

Nguy cơ tái hoạt động viêm gan B (HBVr hepatitis B reactivation) với các liệu pháp IS/IM khác nhau: (table 1 đính kèm): chia thành 2 nhóm chính dựa vào tính trạng nhiễm virus B.

Nhóm 1: HBsAg-/anti-HBc+

• Nguy cơ HBVr thấp <1 %: khi sử dụng liệu pháp IS/IM sau:
  • Thuốc ức chế Tyrosine Kinase như: Osimertinib, Afatinib, Dacomtinib và Neratinib, cotinib, Gefitinib và Erlotinib.
  • Thuốc ức chế TNF như tanercept (E), infliximab (I), adalimumab (A), certolizumab pegol (C), and golimumab (G).
  • Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Immune Checkpoint Inhibitors) như Ipilimumab (Yervoy), Nivolumab (Opdivo), Pembrolizumab (Keytruda), Atezolizumab (Tecentriq), Avelumab (Bavencio), Durvalumab (Imfinzi).
  • T-cell–depleting agents như alemtuzumab.
  • Antiproliferative agents.
  • Alkylating agents.
• Nguy cơ HBVr trung bình (1-10%) khi sử dụng liệu pháp IS/IM:
  • Ức chế Calcineurin (ngăn chặn sự sao chép tế bào T) như Tacrolimus, Cyclosporine
  • Liệu pháp tế bào CAR T
  • Corticosteroids (dependent on dose, duration and site of administration)
  • Cytokine inhibitors
• Nguy cơ HBVr cao (>10%) với liệu pháp IS/IM
  • Thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion) như Rituximab
  • Thuốc ức chế Janus kinase (JAK) như abrocitinib, filgotinib, baricitinib, upadacitinib và tofacitinib

Nhóm 2: HBsAg+/anti-HBc+

• Nguy cơ thấp <1 %: không có IS/IM nào
• Nguy cơ trung bình (1-10%) chỉ có T-cell–depleting agents như alemtuzumab
• Nguy cơ cao >10%: gồm các IS/IM sau:
  • Thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion) như Rituximab.
  • Thuốc ức chế Janus kinase (JAK) như abrocitinib, filgotinib, baricitinib, upadacitinib và tofacitinib
  • Corticosteroids (dependent on dose, duration and site of administration)
  • Cytokine inhibitors
  • Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Immune Checkpoint Inhibitors) như Ipilimumab (Yervoy), Nivolumab (Opdivo), Pembrolizumab (Keytruda), Atezolizumab (Tecentriq), Avelumab (Bavencio), Durvalumab (Imfinzi)
  • Thuốc ức chế Tyrosine Kinase như: Osimertinib, Afatinib, Dacomtinib và Neratinib, cotinib, Gefitinib và Erlotinib
  • Cytokine inhibitors
  • CAR T-cell immunotherapy
  • Corticosteroids (dependent on dose and duration) Janus kinase inhibitors
  • Alkylating agents
  • Anti-proliferative agents
  • Calcineurin inhibitors
  • Mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitors B-cell–depleting agents

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B tái hoạt động (HBVr: hepatitis B reactivation)

Quản lý và theo dõi sau liều cuối cùng của liệu pháp IS/IM theo các hiệp hội quốc tế

Hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD 2018)

• Bệnh nhân đang phòng ngừa với NA (nucleos(t)ide analog) sẽ được tiếp tục từ 6-12 tháng sau liều cuối cùng liệu pháp IS/IM. Tiếp tục theo dõi (HBV DNA và ALT mỗi 1-3 tháng) ít nhất 12 tháng sau khi ngưng phòng ngừa với NA.
• Có thể phòng ngừa kéo dài hơn 12 tháng ở bệnh nhân có nguy cơ tái hoạt động cao như với liệu pháp anti-CD20.

Hội gan mật Châu Âu 2017 (EASL 2017)

• Phòng ngừa kháng virus với NA ít nhất 12 tháng sau liều cuối cùng liệu pháp IS/IM. => theo dõi (HBV DNA và ALT mỗi 1-3 tháng) ít nhất 12 tháng sau ngưng NA
• Phòng ngừa tối thiểu 18 tháng ở bệnh nhân dùng liệu pháp IS/IM có nguy cơ tái hoạt động cao như liệu pháp anti-CD20.

Đồng thuận trong khuyến cáo này

Thời gian khuyến cáo phòng ngừa NA kéo dài sau ngưng liệu pháp IS/IM tuỳ thuộc nguy cơ tái hoạt động virus lần lượt là 3 tháng- 6 tháng- 12 tháng ở 3 nhóm nguy cơ HBVr thấp (<1%)- trung bình (1-10%) và cao (>10%).

=> Đọc thêm: Lưu ý khi sử dụng thuốc trên bệnh nhân xơ gan.

Nguồn tham khảo

Cohen, E.B., Regev, A., Garg, A. et al. Consensus Guidelines: Best Practices for the Prevention, Detection and Management of Hepatitis B Virus Reactivation in Clinical Trials with Immunosuppressive/Immunomodulatory Therapy. Drug Saf (2024). https://doi.org/10.1007/s40264-024-01399-4.