Nong van động mạch phổi trong thực hành lâm sàng tim bẩm sinh

Lâm sàng tim bẩm sinh

Nguồn: Sách Lâm sàng tim bẩm sinh

Chủ biên

PGS.TS.BS. Nguyễn Lân Hiếu

Tham gia biên soạn

Nguyễn Lân Hiếu

Nguyễn Minh Hùng

Nguyễn Văn Hiếu

Đỗ Quốc Hiển

Nhà thuốc Ngọc Anh xin gửi đến quý bạn đọc chủ đề: Nong van động mạch phổi trong thực hành lâm sàng tim bẩm sinh

GIỚI THIỆU CHUNG

Hẹp van động mạch phổi (pulmonary valvular stenosis – hẹp van ĐMP) bẩm sinh là một tình trạng bệnh lý khá thường gặp xảy ra ở 5 trong 10000 trẻ sinh sống, chiếm 7% trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh. Bệnh lý này có nhiều biến chứng nguy hiểm như suy tim phải, tím, rối loạn nhịp tim, thậm chí đột tử. Năm 1761, Morgagni đã mô tả ca bệnh đầu tiên có tím bị hẹp van động mạch phổi và thông liên nhĩ (atrial septal defect).

Nong van động mạch phổi (ĐMP) bằng bóng qua đường ống thông (catheter) là một trong những phương pháp can thiệp qua da đầu tiên được tiến hành tạo tiền đề cho những kỹ thuật can thiệp khác trong tim bẩm sinh được phát triển. Sau này, nhiều bệnh nhân đặc biệt là trẻ em được hưởng lợi từ các thủ thuật ít xâm lấn hơn đối với các bệnh lý tim bẩm sinh.

Những thử nghiệm đầu tiên điều trị hẹp van động mạch phổi qua đường ống thông được thực hiện đầu những năm 50 của thế kỷ trước, được thực hiện bởi Rubio-Alverez và cộng sự. Năm 1979, Semb và cộng sự đã sử dụng ống thông đầu có bóng (Berman) làm rách van ĐMP bằng cách rút nhanh qua van đầu bóng được bơm căng ở trẻ sơ sinh 2 ngày tuổi. Năm 1982 Kan và cộng sự công bố phương pháp dùng hệ thống bóng gắn trên ống thông được bơm căng để nong van ĐMP. Tại Việt Nam ca bệnh đầu tiên được tiến hành nong van ĐMP tại Viện Tim Mạch Việt Nam năm 1997 với kết quả thành công. Cho đến nay, kỹ thuật nong van động mạch phổi bằng bóng qua da vẫn là lựa chọn ưu tiên trong điều trị bệnh lý này.

GIẢI PHẪU BỆNH

Tổn thương thường gặp nhất trong hẹp van động mạch phổi là van động mạch phổi hình vòm (doming of the pulmonary valve). Các lá van phổi hợp nhất nhô ra từ vị trí gắn động mạch phổi như một cấu trúc hình nón, dạng như ống gió (windsock). Kích thước của lỗ van phổi có thể như lỗ đinh ghim đến vài milimet, thường ở trung tâm, nhưng có thể lệch tâm. Các lá van bị dày lên do các lá van bị xốp hơn hoặc do tổn thương dạng xơ, dạng keo u niêm hay mô đàn hồi. Vòng van thường thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn trục dạng sợi (fibrous backbone).

Thiểu sản vòng van động mạch phổi và loạn sản van động mạch phổi chiếm tỷ lệ nhỏ. Loạn sản van phổi được đặc trưng bởi sự dày lên của các lá van, lá van có nhiều nốt sần dạng hạch và dư thừa lá van, giảm sản vòng van và thiếu sự giãn nở sau chỗ hẹp của động mạch phổi.

Tổn thương thứ phát của hẹp van ĐMP bao gồm phì đại thất phải, tỷ lệ thuận với mức độ và thời gian tắc nghẽn, giãn thân ĐMP không phụ thuộc vào mức độ hẹp.

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

Hẹp van động mạch phổi nguy kịch ở trẻ sơ sinh

Trên lâm sàng có thể gặp 2 bệnh cảnh chính: hẹp van động mạch phổi nguy kịch diễn ra sau khi sinh và hẹp van động mạch phổi ở trẻ em, thanh niên và người lớn

==>> Xem thêm:  Các bệnh tim bẩm sinh: Hẹp động mach phổi.

Thuộc nhóm bệnh tim bẩm sinh tím giảm lượng máu lên phổi, phụ thuộc ống động mạch. Bệnh nhân thường tím tái khi sinh và cần truyền prostaglandin

Hẹp van động mạch phổi ngoài thời kỳ sơ sinh

Bệnh nhân hầu hết không có triệu chứng, trừ khi có hẹp nặng. Tổn thương thường được phát hiện khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu tại ổ van ĐMP trong thăm khám lâm sàng. Khi lớn lên, hẹp mức độ vừa có thể gây ra các triệu chứng, bao gồm mệt mỏi, đau ngực, hạn chế tập thể dục và tím nhẹ. Người bệnh với hẹp nặng có thể có mức độ tím tái khác nhau và dẫn đến bị suy tim phải.

CHỈ ĐỊNH VÀ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

Hẹp van động mạch phổi nguy kịch ở trẻ sơ sinh

Hẹp van ĐMP nguy kịch ở trẻ sơ sinh là một tình trạng cấp cứu. Lưu ý là chênh áp qua van đôi khi có thể thấp do suy chức năng thất phải.

  • Hẹp nặng van ĐMP thuộc kiểu phụ thuộc ống động mạch.
  • Hẹp van ĐMP có triệu chứng: chênh áp qua van < 40 mmHg và có cung lượng tim thấp hoặc còn ống động mạch (patent ductus arteriosus) và có luồng thông phải trái (right to left shunt) ở tầng nhĩ.để duy trì tuần hoàn phổi thông qua ống động mạch. Những trường hợp này cần nhập đơn vị hồi sức và thường được đặt nội khí quản.

Hẹp van động mạch phổi ngoài thời kỳ sơ sinh

Thông thường chỉ định nong bóng van động mạch phổi khi bệnh nhân hẹp van động mạch phổi có chênh áp qua van trên siêu âm > 64 mmHg (tương đương chênh áp qua van ĐMP trong thông tim 30-40 mmHg) hoặc hẹp van ĐMP có ý nghĩa trên lâm sàng với biểu hiện rối loạn chức năng thất phải.

Bên cạnh đó, chỉ định nong van ĐMP khi tình trạng thiểu sản từ nhẹ đến trung bình. Không nên nong van ĐMP khi thất phải bị thiểu sản nặng, vòng van thiểu sản nặng và thiểu sản động mạch phổi.

Chỉ định nong van ĐMP ở trẻ nhỏ: hẹp van ĐMP mức độ trung bình hoặc nặng (dù có triệu chứng hay không).

  • Chênh áp qua van (đo trên thông tim) > 40 mmHg với cung lượng tim lúc nghỉ bình thường.
  • Nếu không có triệu chứng, nên nong van khi trẻ từ 9-12 tháng tuổi.

Chỉ định can thiệp ĐM phổi trẻ lớn và người lớn:

Bảng 1. Chỉ định can thiệp trong hẹp động mạch phổi (theo AHA 2018 về quản lý bệnh TBS ở người lớn)

Khuyến cáo cho tắc nghẽn đường ra thất phải Mức khuyến cáo Mức bằng chứng
Trong hẹp ĐMP tại van, nong van bằng bóng qua da là lựa chọn ưu tiên, nếu giải phẫu phù hợp. I C
Trong trường hợp chưa có chỉ định thay van, chỉ định can thiệp bệnh nhân có tắc nghẽn đường ra thất phải tại bất cứ tầng nào cũng có thể đặt ra khi mức độ hẹp nặng (Doppler tim chênh áp đỉnh > 64 mmHg), bất kể có triệu chứng hay không. I C
Nếu phẫu thuật thay van là lựa chọn duy nhất, chỉ định can thiệp được đặt ra nếu bệnh nhân tắc nghẽn đường ra thất phải nặng và có triệu chứng. I C
Nếu phẫu thuật thay van là lựa chọn duy nhất, ở bệnh nhân tắc nghẽn nặng đường ra thất phải và không có triệu chứng, chỉ định can thiệp được đặt ra nếu có ít nhất một trong các yếu tố sau:‐ Giảm khả năng gắng sức.

‐ Suy thất phải và/hoặc hở van ba lá tiến triển từ vừa trở lên.

‐ Áp lực tâm thu thất phải > 80 mmHg.

‐ Luồng thông phải → trái qua thông liên nhĩ hoặc thông liên thất.

I C
Can thiệp có thể được chỉ định ở những bệnh nhân tắc nghẽn đường ra thất phải có chênh áp đỉnh trên Doppler < 64 mmHg mà có có kèm ít nhất một trong các yếu tố sau:‐ Có triệu chứng nghĩ tới do hẹp ĐMP.

‐ Suy thất phải và/hoặc hở van ba lá tiến triển từ vừa trở lên.

‐ Luồng thông phải → trái qua thông liên nhĩ hoặc thông liên thất.

IIa C

Chú thích: ĐMP: Động mạch phổi.

Chống chỉ định nong van động mạch phổi

  • Nong van ĐMP với bóng không nên áp dụng cho các trường hợp hẹp van ĐMP với loạn sản thất phải nặng, thiểu sản vòng van nhiều hoặc thiểu sản phổi nặng, hở van ĐMP nặng. Các trường hợp này nên được can thiệp phẫu thuật.
  • Các bệnh lý phối hợp khác chưa kiểm soát được như nhiễm trùng nặng, rối loạn đông cầm máu, chảy máu tiến triển…

HỆ THỐNG BÓNG NONG VAN

Đặc điểm hệ thống bóng nong van

Các hệ thống bóng nong van rất đa dạng và tùy theo từng đơn vị can thiệp. Có rất nhiều loại bóng được sử dụng như Tyshak-II, Tokai, Opta Pro, Z-Med, Z-Med II, Powerflex, ev3 và Cristal… Những đặc điểm cần chú ý đến đối với mỗi hệ thống bóng nong bao gồm:

  • Kích thước introducer sheath (ống mở đường vào) phù hợp để đẩy bóng, với trẻ nhỏ thì bóng phù hợp với sheath càng nhỏ càng tốt, tránh tổn thương mạch máu.
  • Độ dài của bóng:
    • Bóng dài có thể giúp ổn định hơn khi bơm bóng, nhưng sẽ mất thời gian lâu hơn để lên và xuống bóng, ngoài ra có thể ảnh hưởng tới van ba lá, gây tổn thương van ba lá.
    • Bóng ngắn hơn có thể ít duỗi thẳng những cấu trúc mạch máu hoặc tim có dạng cong và có phần đầu bóng ít gây tổn thương, tuy nhiên bóng sẽ khó cố định tại vị trí vòng van động mạch phổi trong quá trình bơm.
  • Độ giãn nở của bóng (khả năng giãn của bóng với áp lực định mức). Bóng có khả năng đàn hồi có thể bơm lên dễ dàng và tạo ít áp lực lên chỗ hẹp hơn. Bóng không đàn hồi có thể phồng lên với một áp lực tương đối cao và có thể dự đoán đường kính tối đa dễ hơn so với bóng đàn hồi.

Sử dụng hai bóng nong đồng thời

Khi vòng van động mạch phổi quá lớn khi dùng kỹ thuật 1 bóng (≥ 25 mm) hoặc tĩnh mạch đùi của bệnh nhân quá nhỏ, nong van ĐMP với 2 bóng đồng thời có thể được tiến hành. Phương pháp này có thể giúp giảm tỷ lệ biến chứng thường gặp trong kỹ thuật dùng 1 bóng. Phương pháp nong sử dụng 1 bóng có thể gây tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn qua thất phải và gây tụt huyết áp hệ thống. Tuy nhiên, khi tiến hành thủ thuật nong bằng 2 bóng, đường ra thất phải có thể được duy trì giữa các bóng và ít gây tụt huyết áp. Dù kĩ thuật 2 bóng cần tạo thêm một đường vào tĩnh mạch đùi, kích thước lòng ống chỉ cần nhỏ hơn. Khi sử dụng 2 bóng, công thức tính đường kính hiệu dụng của bóng:

Đường kính hiệu dụng của hai bóng

= 0,82 (D1 + D2 )

Với D1 và D2 là đường kính bóng được sử dụng.

Để 2 bóng được cố định tốt hơn khi bơm bóng nên sử dụng hai bóng với kích thước tương đương nhau. Hoặc có thể sử dụng bóng Inoue (bóng dùng để nong van hai lá) nong van ĐMP.

Lưu ý lựa chọn bóng nong van động mạch phổi

Đường kính bóng khi bơm lên phụ thuộc vào đường kính vòng van. Thường chọn đường kính bóng gấp từ 1,0 tới 1,2 lần đường kính vòng van.

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thường sử dụng bóng có khả năng đàn hồi có chiều dài 20 mm (ví dụ: bóng động mạch vành, bóng Tyshak mini, Tyshak – II, bóng Tokai). Hệ thống có cầu hình nhỏ, khi bóng xẹp có thể đi qua sheath 4–5 Fr, áp lực bơm bóng khoảng 3,5–4 atm. Để tránh cho bóng bị vỡ, nên sử dụng bơm áp lực để bơm áp lực chính xác vào bóng.

Bóng không đàn hồi dài 30 và 40 mm, như hệ thống bóng nong van của Cristal, có thể được sử dụng lần lượt cho trẻ lớn và thanh thiếu niên cũng như người lớn. Đường kính của bóng dao động từ 12 đến 20 mm, áp lực bơm lên tới 6–8 atm và có thể được sử dụng sheath 7-9 Fr.

QUY TRÌNH NONG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI

Bệnh nhi là trẻ nhỏ nên được gây mê nội khí quản; theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, nhịp thở và độ bão hoà oxy. Đối với trẻ lớn hơn có thể áp dụng các phương pháp an thần thông thường. Đối với người lớn, bệnh nhân có thể chỉ cần gây tê tại chỗ.

Tạo đường vào mạch máu

Tĩnh mạch đùi là vị trí thường được sử dụng cho nong van ĐMP. Ống thông được chọn đưa vào tĩnh mạch phụ thuộc vào tuổi và kích thước của bệnh nhân (trẻ sơ sinh thường dùng loại 5 Fr). Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, cần một đường theo dõi áp lực động mạch. Sau khi ống thông được đưa vào đường tĩnh mạch, cho heparin liều 50-100 UI/ kg, đảm bảo thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) khoảng 200 giây.

Thông tim chụp buồng thất phải

Việc đánh giá huyết động tiến hành như thông tim thông thường và đo chênh áp đỉnh – đỉnh qua van ĐMP.

Sử dụng máy chụp 2 bình diện để chụp thất phải (tư thế trước – sau và nghiêng trái). Sử dụng ống thông Pigtail chụp buồng thất phải xác định tổn thương giải phẫu, đo đường kính vòng van và đánh giá chức năng thất phải.

Kích thước vòng van được đo giữa 2 điểm bám của van ĐMP trong thời kỳ tâm trương ở cả 2 bình diện.

"Hình Hình 1. Chụp buồng thất phải (tư thế trước-sau)

Hình 1B. Chụp buồng thất P (tư thế nghiêng trái)
Hình 2. Chụp buồng thất P (tư thế nghiêng trái)

Lái ống thông qua van động mạch phổi và cố định vị trí dây dẫn cứng

Lái ống thông qua van động mạch phổi

  • Ống thông đưa qua van ĐMP tới nhánh ĐMP trái hoặc ĐMP phải, thông thường là động mạch phổi phải.
  • Thường sử dụng ống thông vành phải, dùng dây dẫn đầu thẳng thường thuận lợi để giúp ống thông vành phải qua vòng van ba lá để vào thất phải.
  • Ngoài ra có thể sử dụng ống thông MP (4 hoặc 5 Fr). Ống thông MP được đưa vào nhĩ phải, được tạo vòng bằng cách tì vào thành tự do của nhĩ phải và đẩy nhẹ ống thông sẽ cuộn lại. Sau đó, xoay ống thông theo chiều kim đồng hồ hướng về van ba lá. Cuối cùng, đẩy nhẹ ống thông trượt vào qua van ba lá. Sau đó, tiếp tục xoay ống thông hướng ra đường ra thất phải bằng cách xoay cùng chiều kim đồng hồ và đẩy nhẹ lên.
  • Lưu ý khi đẩy ống thông qua phần đường ra thất phải và qua van ĐMP. Đây thường là phần không dễ của thủ thuật do thất phải bị phì đại và hẹp van ĐMP. Có thể sử dụng thêm một dây dẫn đầu mềm để hỗ trợ ống thông đi qua van ĐMP. Ở trẻ sơ sinh có thể sử dụng dây dẫn mạch vành ngậm nước 0,014” hoặc 0,018”, lái tới đầu xa của ĐMP hoặc tới ĐMC xuống đi qua ống động mạch. Ở trẻ lớn, có thể sử dụng dây dẫn 0,035”.

Dây dẫn cứng (super stiff wire) hỗ trợ bóng nong

  • Vị trí của dây dẫn rất quan trọng cho sự thành công của thủ thuật. Thông thường đưa dây dẫn đến nhánh động mạch phổi phải sẽ giúp thuận lợi để hỗ trợ bóng nong.
  • Sử dụng dây dẫn cứng, dài, đầu cong (chữ J) đưa qua ống thông tới nhánh ĐMP phải rồi rút ống thông ra, giữ cố định dây dẫn để trượt bóng nong van động mạch phổi.
  • Lựa chọn kích thước của dây dẫn cứng phải phù hợp với hệ thống bóng. Ở trẻ sơ sinh, khi lỗ van ĐMP quá nhỏ, đôi khi cần nong trước với bóng ĐMV (đường kính 2,5 tới 3 mm; chiều dài 15 tới 20 mm).

Nong van động mạch phổi

Chọn bóng nong van ĐMP

  • Đường kính bóng khi bơm lên phụ thuộc vào đường kính vòng van. Thường chọn đường kính bóng gấp từ 1,0 tới 1,2 lần đường kính vòng
  • Chiều dài bóng được chọn là 20 mm (ở trẻ sơ sinh), 30 mm (trẻ nhỏ), và 40 mm (trẻ vị thành niên hoặc người lớn). Bóng có chiều dài quá mức có thể gây tổn thương van ba lá, gây rối loạn dẫn truyền hoặc hở van ba lá. Cần sử dụng introducer sheath đùi có kích thước phù hợp, trước khi đưa bóng nong vào người bệnh nhân.
  • Khi vòng van ĐMP quá lớn (≥ 25 mm) hoặc tĩnh mạch đùi nhỏ, khi đó có thể sử dụng nong hai bóng đồng thời, hoặc sử dụng bóng nong van hai lá (bóng Inoue).

Kỹ thuật nong bóng

  • Khi có bóng nong phù hợp, đưa hệ thống bóng vào người bệnh nhân qua dây dẫn tới van ĐMP. Cần lưu ý các mốc giải phẫu như xương sườn, xương ức, khoang liên sườn… để xác định vị trí cần đưa bóng tới. Phối hợp hình ảnh chụp buồng thất phải để xác định vị trí hệ thống bóng.
  • Bóng được nhanh chóng bơm lên với dung dịch cản quang pha loãng (thông thường tỷ lệ 1 cản quang: 2 hoặc 3 phần NaCL 0,9%). Áp lực bơm tăng dần đạt mức áp lực theo khuyến cáo, rồi sau đó nhanh chóng xả bóng. Cần giữ chắc bóng để vị trí eo ở giữa của quả bóng. Khi lên bóng, eo bóng nở ra là dấu hiệu van vừa được nong tách
  • Thời gian bơm bóng lên càng ngắn càng tốt (không quá 10 giây), thường bơm dừng khi eo bóng nở hết. Sau đó xuống bóng nhanh chóng.
  • Nếu như bóng không ở giữa van ĐMP, vị trí hệ thống bóng được điều chỉnh và thủ thuật được tiến hành lại.
  • Thông thường trong quá trình bơm bóng, hệ thống bóng có thể được kéo nhẹ lại để chống lại lực đẩy của thất phải trong thời kỳ tâm thu. Nếu cần, có thể sử dụng một hệ thống bóng có kích thước lớn hơn nhằm đạt kết quả tối ưu.
  • Đẩy bóng lên thân ĐMP sau nong: Khi hút áp lực xuống bóng sau nong, cần đẩy bóng lên vào thân ĐMP, tránh kéo lại dễ gây co thắt đường ra thất phải.
Hình 3A. Bơm bóng nong van động mạch phổi (hình eo giữa bóng là vị trí van động mạch phổi hẹp)
Hình 3. Eo bóng nở ra hết, là dấu hiệu nong van động mạch phổi hiệu quả (ngay sau đó cần hút áp lực xuống bóng nhanh chóng)

Đánh giá sau nong bóng

Sau khi nong van ĐMP, rút bóng nong ra ngoài, trượt ống thông qua dây dẫn còn nằm trong ĐMP để tới ĐMP. Rút dây dẫn ra ngoài, đo áp lực và chênh áp qua van ĐMP ở bệnh nhân. Nếu chênh áp qua van còn cao (chênh áp đỉnh – đỉnh > 50 mmHg), tìm nguyên nhân có thể do phản ứng phần đường ra thất phải, còn chênh áp tồn dư qua van, thiểu sản hệ mạch phổi và loạn sản van ĐMP nặng. Nếu như vấn đề là do thủ thuật chưa hiệu quả, có thể nong lại van ĐMP tuy nhiên không nên dùng hệ thống bóng lớn hơn 120% đường kính vòng van ĐMP.

Ở trẻ lớn và người lớn, nếu đường kính hệ thống bóng nong nhỏ hơn yêu cầu so với đường kính vòng van, có thể sử dụng kĩ thuật nong cùng lúc 2 bóng. Lưu ý bệnh nhân có loạn sản van ĐMP không thể nong với bóng có thể cân nhắc vấn đề phẫu thuật.

Nên chụp lại thất phải sau nong van ĐMP. Siêu âm sau nong có thể được sử dụng nhằm đánh giá hoạt động các lá van ĐMP, đo chênh áp sau nong, phát hiện hẹp phần phễu, và tìm các biến chứng như hở van ba lá và tràn dịch màng ngoài tim.

Chênh áp đỉnh – đỉnh giữa ĐMP và thất phải nên được giảm xuống dưới 25 mmHg sau khi nong van ĐMP. Tiên lượng gần và tiên lượng xa của cả nong van ĐMP bằng bóng và phẫu thuật là tương đương nhau với tỷ lệ tử vong thấp và thành công làm giảm chênh áp tức thì qua van ĐMP (chênh áp đỉnh qua van < 30 mmHg). So với phẫu thuật, tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng là cao hơn và tỷ lệ tái can thiệp do hẹp van động mạch phổi cao hơn sau nong bóng. Tuy nhiên, tỷ lệ tổn thương van động mạch phổi và rối loạn nhịp thất cao hơn ở nhóm phẫu thuật.

Một số lưu ý quan trọng trong quá trình nong van

Đối với hẹp van động mạch phổi nhẹ và vừa, tiến triển bệnh có thể rất nhanh ở trẻ sơ sinh hay trẻ nhỏ. Bệnh nhân có hẹp nặng nên được điều trị ngay cả khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng ổn định.

Đảm bảo dây dẫn không đi qua hệ thống dây chằng và cột cơ của van ba lá trước khi đưa bóng vào. Khi bóng đi qua dây chằng và cột cơ của van ba lá nó có thể gây đứt dây chằng và gây hở van ba lá nặng. Ống thông đo áp lực mạch phổi bít của Berman có thể được dùng để đi qua van ba lá nhằm tránh gây tổn thương cho van.

Tỷ lệ thuốc cản quang/muối sinh lý là khác nhau đối với mỗi loại bóng:

  • Với bóng có đường kính bé hơn 4 mm, nên tiêm với nồng độ cao thuốc cản quang, gần như 100% để có thể nhìn thấy dễ dàng trên màn huỳnh quang tăng sáng.
  • Với bóng 5-10 mm là 1/3 thuốc cản quang và 2/3 dung dịch nước muối NaCL 0,9%.
  • Với bóng > 10 mm, pha loãng thuốc cản quang với tỷ lệ 1/4.
  • Lưu ý nồng độ cao thuốc cản quang sẽ tăng thêm độ nhớt của dịch và khiến thời gian bơm và xả bóng tăng lên.

Ở trẻ sơ sinh, đôi khi rất khó để đặt bóng với kích thước phù hợp qua chỗ hẹp khít van động mạch phổi. Trong trường hợp đó, ban đầu có thể dùng bóng nhỏ hơn 2-4 mm đường kính (thường là bóng nong động mạch vành) để nong ra trước khi dùng bóng lớn với kích thước phù hợp hơn.

==>> Xem thêm: Một số hội chứng thường gặp liên quan đến bất thường tim bẩm sinh

Chọn bóng nong phù hợp:

  • Nếu đường kính của bóng nhỏ so với vòng van động mạch phổi, chỉ thấy 1 eo nhỏ trên bóng và tạo ra một áp lực nong nhỏ. Lực nong sẽ được tăng lên khi tăng áp lực bơm, nhưng bóng có nguy cơ vỡ, vì thế nên dùng bóng lớn hơn.
  • Nếu đường kính của bóng quá lớn so với chỗ hẹp, eo bóng sẽ rất chặt và lực nong sẽ lớn và vòng van sẽ có nguy cơ cao bị tổn thương.
  • Do đó tạo ra eo bóng ở mức độ trung bình là hiệu quả và an toàn nhất. Quan sát eo bóng và xử trí thích hợp là một trong những điều quan trọng nhất trong can thiệp tim mạch.
  • Nguyên tắc chung là nếu eo bóng nhỏ hơn 75% đường kính đầu gần và xa của bóng thì là quá chặt và bóng không nên được bơm căng hết cỡ và nên nong với hệ thống bóng bé hơn.

Cần chắc chắn bóng được nong đúng qua van ĐMP trong quá trình bơm bóng. Phần eo bóng có thể gây ra hẹp dưới van hoặc gây ra co thắt phần phễu.

TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ THÀNH CÔNG THỦ THUẬT

Đo chênh áp qua van ĐMP sau nong, nếu > 50 mmHg nên nong lại với bóng có đường kính lớn hơn (bắt đầu là bóng có đường kính lớn hơn 2 mm).

Chụp lại buồng thất phải đánh giá sự cử động của lá van ĐMP, đánh giá dòng máu qua van ĐMP được nong, phát hiện mức độ hẹp phần phễu và phát hiện các biến chứng như hở van ba lá.

Kết quả là tối ưu khi chênh áp qua van sau thủ thuật (đo trên thông tim) giảm dưới 20 – 25 mmHg và không có hở van động mạch phổi từ trung bình đến nặng.

BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

Nong van ĐMP với bóng qua da là an toàn và hiệu quả cho điều trị hẹp van ĐMP từ trung bình đến nặng. Tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật này là thấp qua rất nhiều nghiên cứu. Biến chứng thường gặp hơn ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ bị hẹp nặng van ĐMP.

Các biến chứng trong lúc bơm bóng như nhịp chậm thoáng qua, ngoại tâm thu thất, giảm oxy máu (khi có thông liên nhĩ kèm theo), và tụt huyết áp. Các rối loạn này nhanh chóng trở về bình thường sau giai đoạn nong bóng.

Các biến chứng hiếm gặp khác như block nhánh phải hoàn toàn, các mức độ block đường dẫn truyền thoáng qua hoặc vĩnh viễn, block nhĩ thất, rối loạn nhịp thất, tắc tĩnh mạch đùi, chấn thương van ba lá, hở van ĐMP, vỡ bóng khi bơm dưới áp lực cao, tràn dịch màng ngoài tim là rất hiếm gặp. Tuy nhiên, với việc chú ý cẩn thận tới kỹ thuật, chọn bóng có đường kính và chiều dài tối ưu và tránh bơm áp lực cao và thời gian lên/xuống bóng ngắn có thể giúp giảm thiểu và phòng ngừa các biến chứng này.

Tổn thương van ba lá thường do bóng đi qua dây chằng và cột cơ của van ba lá. Cũng có thể do sử dụng bóng quá dài. Một số trường hợp gây hở van ba lá cấp tính cần can thiệp phẫu thuật.

Mức độ hở động mạch phổi nhiều có biểu hiện lâm sàng sau nong với bóng có thể tăng dần theo tuổi. Bởi vậy những bệnh nhân này cần theo dõi sau nong van bằng bóng. Với mức độ hở động mạch phổi nặng có thể cần thay van ĐMP.

Mức độ hẹp dưới van do co thắt của đường ra thất phải có thể gặp. Mặc dù, mức độ hẹp tại van đã được cải thiện sau nong nhưng phản ứng co thắt dưới van có thể vẫn gây tăng áp lực thất phải. Có thể dùng thuốc chẹn beta trước và sau nong van (ví dụ: ở trẻ nhỏ liều propranolol 1 mg/kg/ngày). Bệnh nhân thường hồi phục sau 3-6 tháng.

Tái hẹp thường hiếm; tuy nhiên, đôi khi phải nong lại với bóng trước khi cần phẫu thuật. Nếu giải phẫu không phù hợp như loạn sản van mà không dính van, hẹp trên van ĐMP hoặc phối hợp tắc nghẽn nặng phần phễu, bệnh nhân nên được chuyển sang phẫu thuật.

Các biến chứng muộn:

  • Tắc tĩnh mạch đùi và tái hẹp hay hở động mạch phổi cũng là các biến chứng muộn cần chú ý. Tỉ lệ tắc tĩnh mạch đùi từ 7 % đến 19% tùy theo các trung tâm, hay gặp ở trẻ nhỏ.
  • Tái hẹp sau nong van ĐMP gặp ở 8% các bệnh nhân và cần nóng lại với bóng. Các nguyên nhân gây tái hẹp do yếu tố kĩ thuật là hay gặp nhất, lúc này xử trí bằng cách nong lại với bóng. Các nguyên nhân làm hạn chế kết quả nong van ĐMP qua da và cần phẫu thuật như loạn sản mà không do dính lá van, hẹp trên van ĐMP hoặc tắc nghẽn phẫn phễu cố định.
  • Biến chứng hở động mạch phổi tăng dần theo thời gian, theo tác giả Berman có đến 6% các bệnh nhân có hở động mạch phổi nặng cần thay van.

THEO DÕI BỆNH NHÂN NGẮN HẠN VÀ DÀI HẠN

Trẻ sơ sinh cần theo dõi tại đơn vị chăm sóc tích cực và truyền PGE1 cho vài ngày sau nong. Kiểm tra lại với xét nghiệm điện tâm đồ và siêu âm tim sau nong một ngày và tiếp tục theo dõi ở các thời điểm 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau nong và hàng năm sau đó với tất cả các đối tượng. Điện tâm đồ thường quy có thể cho thấy sự thoái triển của phì đại thất phải sau nong van ĐMP. Siêu âm tim đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi dọc các bệnh nhân sau nong van ĐMP. Chú ý khảo sát các mức độ hở van ĐMP, chênh áp tồn dư qua van, đường kính và chức năng thất phải, mức độ hở ba lá.

Khuyến cáo trong trường hợp còn hẹp van ĐMP tồn dư: Đối với hẹp tồn dư mức độ nhẹ sau nong van ĐMP không hạn chế các hoạt động thể lực hoặc chơi thể thao. Với bệnh nhân còn hẹp mức độ vừa tránh gắng sức nhiều và hoạt động thể thao. Lưu ý vấn đề dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Hiếu và (2012). Khuyến cáo 2010 của Hội tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim bẩm sinh ở người lớn. Khuyến cáo 2010 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá. Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP.Hồ Chí Minh, Tp.Hồ Chí Minh, Việt Nam, tr.23-25.

2. Lê Hồng Nghiên cứu kết quả nong van động mạch phổi bằng bóng qua da ở trẻ em dưới 2 tuổi hẹp van động mạch phổi đơn thuần. Đại học Y Hà Nội. Luận án tiến sĩ y học (2016).

3. Stout K. et al (2019). 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Dis- ease. JACC 73( 12 ): e81-192

4. Feltes F., Bacha E., Beekman R.H. 3rd et al (2011). Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: a scienti c statement from the American Heart Association. Circulation 123:2607– 2652.

5. Bergersen L., Foerster S., Marshall A.C., Meadows J. (2009). Congenital heart disease: the catheterization manual. Springer Verlag

6. Sievert H, Qureshi SA, Wilson N, Hijazi ZM (2007). Percutaneous interventions for congenital heart Informa, London.

7. Saxena A., et al. (2019) Indian guidelines for indications and timing of intervention for common congenital heart diseases: Revised and updated consensus statement of the Working group on management of congen- ital heart diseases. Ann Pediatr Card;12:254‐286.

8. Berman W, Jr, Fripp RR, Raiser BD, Yabek (1999) Significant pulmonary valve incompetence following oversize balloon pulmonary valvuloplasty in small infants: a long-term follow-up study. Cathet Cardiovasc Interven; 48: 61–5.

9. Voet A, Rega F, de Bruaene AV, et al.(2012) Long-term outcome after treatment of isolated pulmonary valve stenosis. Int J ;156:11–5

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here