Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori

bài viết Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori – Tác giả: BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH

GIỚI THIỆU

Nhiều bệnh lý dạ dày có liên quan với nhiễm H.pylori, và việc tiệt trừ nhiễm khuẩn này đã được chứng minh là có lợi. Tiệt trừ nhiễm HP cũng giúp đề phòng xuất huyết do loét dạ dày và ung thư dạ dày.

• Loét dạ dày: Lành ổ loét, đề phòng tái phát, Đề phòng xuất huyết tái phát.
• Lymphoma mô bạch huyết niêm mạc dạ dày: Lui bệnh lâu dài
• Khó tiêu chưa được thăm dò: Điều trị các triệu chứng khó tiêu
• Bệnh nhân tăng nguy cơ phát triển ung thư dạ dày (người thân thế hệ một của bệnh nhân ung thư dạ dày, sau mổ cắt ung thư dạ dày): Đề phòng sự phát triển hoặc tái phát ung thư dạ dày ngoài tâm vị.

CHẨN ĐOÁN

• Những bệnh nhân điều trị aspirin liều thấp hoặc NSAID kéo dài, những bệnh nhân có bệnh GERD, viêm dạ dày mạn, u dạ dày hoặc nghi ngờ nên tiến hành kiểm tra H. pylori.
• Lựa chọn tối ưu để phát hiện H. pylori qua nội soi sinh thiết hoặc test hơi thở hoặc xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân (độ chính xác cao nhất hiện nay). Điều kiện để kiểm tra là không được sử dụng thuốc kháng sinh trong 4 tuần và thuốc kháng tiết acid dạ dày trong 02 tuần trước khi thực hiện kiểm tra.
• Lựa chọn khác: là test huyết thanh tìm kháng thể. Độ đặc hiệu để phát hiện có H.p trong dạ dày thấp.
• Theo dõi kiểm tra đáp ứng điều trị: ngưng kháng tiết ít nhất 2 tuần và kháng sinh ít nhất 4 tuần, kiểm tra lại H.p bằng test hơi thở. Hoặc nội soi sinh thiết (chỉ nên áp dụng trong trường hợp cần thiết phải kiểm tra lại vd, có ổ loét) hoặc kháng nguyên trong phân (tốt nhất). Không sử dụng test huyết thanh để kiểm tra đáp ứng điều trị vì kháng thể có thể tồn tại trong máu từ nhiều tháng đến nhiều năm.

ĐIỀU TRỊ

Nên điều trị H. pylori khi được phát hiện kể cả không có triệu chứng.

Nguyên tắc

Kháng sinh:

• Phải diệt được HP > 80%. Kháng sinh chịu được môi trường acid, có tác dụng cộng hưởng tăng hiệu lực. Lưu kháng sinh ở dạ dày càng lâu càng tốt (chỉ dùng kháng sinh đường uống). Khả năng kháng thuốc với vi trùng ít nhất.
• Đơn giản, an tòan, ít tác dụng phụ trên lâm sàng và sinh hóa máu.
• Dung nạp tốt, có tác dụng hợp đồng.

Kháng toan: ưu tiên chọn PPI

Phác đồ

Thuốc

• Quá trình điều trị nếu có triệu chứng đắng miệng, cân nhắc sử dụng Smecta.
• Đối với bệnh nhân có ổ loét dạ dày, sau đợt điều trị kháng sinh, cân nhắc kéo dài PPI (± Bismuth)thêm 6 -8 tuần để lành ổ loét.
• Bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), sau đợt điều trị kháng sinh, cân nhắc tiếp tục điều trị theo phác đồ điều trị trào ngược dạ dày thực quản(ngoài PPI, thêm các thuốc khác như: Elthon, Gaviscon…).
• Ngưng PPI ít nhất 2 tuần trước khi kiểm tra lại Helicobacter pylori.

Thất bại điều trị, kháng trị

• Trường hợp thất bại với phác đồ ban đầu, nên tránh sử dụng lại kháng sinh đã dùng, trừ Amoxcillin vì tỷ lệ đề kháng thấp.
• Thời gian điều trị tối ưu cho các phác đồ là 14 ngày để hạn chế việc kháng thuốc.
• Phác đồ 3 thuốc cổ điển: PPI + Amoxcilline + Clarithromycin hoặc Metronidazole. Hiện nay ít sử dụng do tỷ lệ thất bại cao. 2 phác đồ còn lại (4 thuốc và nối tiếp) được ưu tiên là phác đồ đầu tay.
• Phác đồ chứa Rifabutin (thuốc kháng Lao) nên hạn chế sử dụng.
• Phác đồ chứa Furazolidone hiệu quả không nhất quán, cần nghiên cứu thêm.
• Đối với kháng trị nên xem xét lại tuân thủ điều trị, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
• Một trong những nguyên nhân tái nhiễm và thất bại trong điều trị là kiểm soát nguồn lây. Bệnh lây qua đường tiêu hóa, niêm mạc miệng, nước bọt (hôn trực tiếp, cho trẻ ăn, gắp thức ăn cho người khác, chấm thức ăn cùng chén,..), qua phân (vệ sinh tay, phóng uế bừa bãi với con trùng là vật chủ trung gian, thói quen ăn đồ sống: rau sống, hoa quả, gỏi sống.., không vệ sinh tay trước khi ăn) là cơ chế đưa mầm bệnh vào đường tiêu hóa. Ngăn ngừa mầm bệnh xâm nhập, trong đó kiểm tra H.P cho những người thân của bệnh nhân (đặc biệt là vợ/ chồng) giúp phát hiện và đồng điều trị. Test hơi thở là ưu tiên kiểm tra trong tình huống này.
• Không sử dụng thuốc tăng nhu động đường tiêu hóa: Elthon, Primperan.. để điều trị cùng kháng sinh, vì kháng sinh tác dụng trực tiếp, nên thời gian tồn tại của thuốc trong dạ dày càng lâu, hiệu quả diệt H.P càng cao, nên uống kháng sinh sau ăn.
• Không nên sử dụng Smecta để làm dịu cảm giác đắng miệng khi dùng kháng sinh, có thể thay bằng Gaviscon. Vì không rõ Smecta có cản trở tác dụng của kháng sinh hay không.

CÂU HỎI LÂM SÀNG

Câu 1

Bệnh nhân nam, 64 tuổi, đi khám vì đau bụng thượng vị kéo dài và buồn nôn. Triệu chứng xuất hiện khi bệnh nhân dùng ibuprofen vì chấn thương mắt cá chân vài tháng trước. Sau đó, bệnh nhân ngừng sử dụng ibuprofen và dùng omeprazole khoảng 2 tuần, khi đó, triệu chứng có thuyên giảm. Tuy nhiên, khi bệnh nhân ngưng omeprazole thì triệu chứng xuất hiện trở lại và diễn tiến nặng nề hơn. Đôi khi bệnh nhân cũng cảm thấy buồn nôn và mất cảm giác thèm ăn. Bệnh nhân đã ngừng hút thuốc lá và không có vấn đề y khoa nào khác. Bệnh nhân là người nhập cư vào Mỹ từ Lào vào 20 năm trước. Khám lâm sàng ghi nhận ấn đau nhẹ vùng thượng vị. Nội soi đường tiêu hóa trên ghi nhận sung huyết dạ dày nhẹ và 1 khối u, kích thước 4 cm nằm ở thân vị, thuộc bờ cong lớn. Kết quả mô học ghi nhận lymphoma độ ác tính thấp (low-grade lymphoma) xuất phát từ mô lympho liên đới niêm mạc (Mucosa-associated lymphoid tissue). Hình ảnh học không ghi nhận lymadenopathy hoặc các bệnh lý ác tính khác. Nguyên nhân nào sau đây nhiều khả năng gây ra tình trạng hiện tại của bệnh nhân?

1. Hút thuốc lá.
2. Thường xuyên sử dụng NSAIDs.
3. Nhiễm Helicobacter pylori.
4. Hợp chất N-nitroso.
5. Thiếu máu hồng cầu to.
6. Thực phẩm ướp muối (Salt-preserved).

Bệnh nhân nam, 64 tuổi, đi khám vì đau bụng:

• Tiền căn: dùng ibuprofen và omeprazole.
• Đau bụng thượng vị, giảm khi dùng omeprazole.
• Nội soi: u lymphoma.
• Mô học: u MALT lymphoma.

Đáp án: C: Nhiễm Helicobacter pylori.

Nhiễm Helicobacter pylori đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của u lympho tế bào B vùng rìa ngoài hạch (u MALT dạ dày). Bệnh hiện diện ở 90% bệnh nhân có khối u. Tình trạng viêm mạn tính do nhiễm H pylori dẫn đến kích thích một số lượng lớn tế bào B và T phụ thuộc kháng nguyên ở lớp niệm niêm mạc dạ dày. Hiện tượng kích thích và tăng sinh mạn tính dẫn đến xuất hiện một quần thể tế bào B đơn dòng không còn phụ thuộc vào các con đường kích thích tăng trưởng bình thường.

Do đó, tất cả các bệnh nhân mắc u MALT lymphoma nên được xét nghiệm nhiễm H. pylori, và các bệnh nhân có kết quả dương tính có u MALT lymphoma giai đoạn sớm nên được điều trị H. Phần lớn bệnh nhân đều đáp ứng với điều trị kháng sinh. Bệnh nhân có khối u ác tính tiến triển hoặc có khối u âm tính với H. pylori nên được xem xét xạ trị, liệu pháp miễn dịch (ví dụ, rituximab), hoặc hóa trị liệu đơn tác nhân.

(Lựa chọn A, D và F) Các yếu tố’ môi trường khác nhau như hút thuốc lá, ăn nhiều muối và tiêu thụ các hợp chất N-nitroso (được tìm thấy trong thịt chế biến và pho mát) có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạ dày nhưng không phải u MALT lymphoma.

(Lựa chọn B) Thuêíc NSAIDs không liên quan đến việc tăng nguy cơ u MALT lymphoma và gần như là một biện pháp bảo vệ yếu tố đối với ung thư biểu mô tuyến dạ dày

(Lựa chọn E) Mặc dù các rối loạn tự miễn dịch khác nhau như hội chứng Sjogren và viêm giáp Hashimoto có liên quan đến tăng nguy cơ u MALT lympho. Thiếu máu ác tính có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u carcinoid dạ dày.

Kết luận:

Nhiễm Helicobacter pylori đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của. Tất cả bệnh nhân có u MALT lymphoma nên được xét nghiệm nhiễm H. pylori, và những bệnh nhân có u MALT lymphoma xét nghiệm dương tính nên được điều trị H pylori.

Câu 2

Bệnh nhân nữ 42 tuổi đi khám vì đau bụng trên từng đợt đã 4 tuần. Bệnh nhân cảm thấy đau rát, tăng rồi giảm và kèm theo buồn nôn. Đôi khi, cơn đau đánh thức cô ấy vào ban đêm và cô ấy có cảm giác đầy bụng sau ăn. Bệnh nhân không bị khó nuốt, trào ngược, sụt cân hoặc thay đổi thói quen đại tiện. Cô di cư từ Ấn Độ 20 năm trước và làm trợ lý chăm sóc sức khỏe. Bệnh nhân không dùng thuốc, không hút thuốc lá hoặc rượu. Cô ấy không có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đường tiêu hóa. Dấu hiệu sinh tồn là bình thường. BMI là 28 kg/m2. Bụng mềm và không chướng với nhu động ruột bình thường và không có khối u hoặc phì đại cơ quan. Xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính. Nguyên nhân nào sau đây có khả năng nhất gây ra các triệu chứng của bệnh nhân này?

1. Siêu bão hòa cholesterol mật (Biliary cholesterol supersaturation)
2. U tụy tiết gastrin (Gastrin-secreting pancreatic tumor)
3. Tổn thương ống mật qua trung gian miễn dịch (Immune-mediated bile duct injury)
4. Teo nhung mao ruột qua trung gian miễn dịch (immune-mediated intestinal villous atrophy)
5. Rối loạn chức năng cơ vòng thực quản dưới (Lower esophageal sphincter dysfunction)
6. Nhiễm khuẩn tiết men urease (Urease-producing bacterial infection)

Đáp án: Nhiễm khuẩn tiết men urease (Urease-producing bacterial infection)

Bệnh nhân này bị khó tiêu (đau rát vùng thượng vị từng cơn và khó chịu sau ăn), đầy bụng sau ăn và buồn nôn đi kèm với máu ẩn trong phân dương tính. Bệnh nhân trẻ tuổi hơn (<65), không có các đặc điểm liên quan đến bệnh ác tính (tức là khó nuốt, trào ngược, sụt cân, thay đổi thói quen đại tiện) và tiền sử sống ở khu vực có tỷ lệ nhiễm trùng cao (ví dụ: một số vùng của Châu Á), biểu hiện này gợi ý nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori gây bệnh loét dạ dày tá tràng.

H pylori là vi khuẩn sản xuất urease thường gây ra các triệu chứng khó tiêu. H. pylori xâm nhập vào dạ dày và gây ra sự sản xuất quá mức axit dạ dày bởi các tế bào thành, cuối cùng có thể gây ra loét tá tràng. Các triệu chứng phổ biến khác của loét tá tràng bao gồm đau về đêm (do nhịp sinh học tiết axit dạ dày), cơn đau nặng hơn khi đói, đầy bụng sau ăn và buồn nôn. Sinh thiết hang vị dạ dày trong quá trình nội soi có thể xác nhận tình trạng nhiễm trùng. Ở một bệnh nhân không bị chảy máu ẩn, có thể sử dụng xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn, bao gồm nghiên cứu kháng nguyên trong phân và xét nghiệm hơi thở urê. Huyết thanh học không thể phân biệt giữa nhiễm trùng đang hoạt động và đã khỏi bệnh nên không được khuyến cáo.

(Lựa chọn A) Siêu bão hòa cholesterol trong mật có liên quan đến sự hình thành sỏi mật cholesterol. Sỏi mật thường gây đau hạ sườn phải, buồn nôn và vã mồ hôi. Thường không có máu ẩn trong phân.

(Lựa chọn B) Mặc dù các khối u tuyến tụy tiết gastrin (ví dụ, hội chứng Zollinger-Ellison) có thể dẫn đến chứng khó tiêu và loét tá tràng, nhưng bệnh rất hiếm gặp, thường đi kèm với tiêu chảy mạn tính và sụt cân. Bệnh sử của bệnh nhân này và thói quen đại tiện bình thường khiến khả năng nhiễm H pylori cao hơn.

(Lựa chọn C) Viêm đường mật nguyên phát, xảy ra do phá hủy ống mật qua trung gian miễn dịch, thường có biểu hiện mệt mỏi mạn tính, ngứa và vàng da.

(Lựa chọn D) Bệnh celiac dẫn đến sự phá hủy nhung mao ruột qua trung gian miễn dịch. Bệnh có thể không có triệu chứng hoặc gây tiêu chảy nặng, đầy hơi hoặc thiếu máu do thiếu sắt; chứng khó tiêu là không phổ biến.

(Lựa chọn E) Mặc dù cả bệnh achalasia và bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) đều do rối loạn chức năng cơ thắt thực quản dưới và có thể gây khó tiêu, chảy máu nhưng không thường
gặp. Ngoài ra, achalasia thường có biểu hiện sụt cân, khó nuốt thức ăn đặc và trào thức ăn chưa tiêu. GERD biểu hiện bằng chứng ợ nóng (đau rát sau xương) và trào ngược nhẹ hơn nhiều.

Kết luận:

Helicobacter pylori là vi khuẩn sản xuất urease có thể gây ra bệnh loét dạ dày. Các triệu chứng của loét dạ dày bao gồm khó tiêu, đầy bụng và buồn nôn sau khi ăn, và xuất huyết tiêu hóa; đau nặng hơn khi đói và đau về đêm cũng có thể xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cập nhật điều trị Helicobacter pylori. Hoàng Trọng Thảng, Bùi Quang Di. DHYD Huế
2. Helicobacter Pylori Infection Treatment & Management. Medscape
3. Treatment regimens for Helicobacter pylori. Uptodate. Topic 7 Version 51.0
4. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. 2017