Mơ hồ giới tính và bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh

Bài viết này nhà thuốc Ngọc Anh xin giới thiệu về sự mơ hồ giới tính và bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh.

Giới tính mơ hồ là gì?

Giới tính mơ hồ là tình trạng hiếm gặp xảy ra khi bộ phận sinh dục ngoài của trẻ sơ sinh không rõ ràng là nam hay nữ. Nguyên nhân liên quan đến tăng sản thượng thận bẩm sinh, tuy nhiên có thể chẩn đoán, sàng lọc trước sinh và sơ sinh.

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) (Congenital adrenal hyperplasia – CAH) là một nhóm các bệnh di truyền lặn nhiễm trên sắc thể thường, do thiếu một trong các enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol từ cholesterol của vỏ thượng thận.

Khoảng 95% các trường hợp là do thiếu hụt 21-hydroxylase (21-OH) dẫn đến thiếu cortisol kèm theo (hoặc không) thiếu hụt aldosterone và tăng tiết androgen thượng thận.

Bệnh có thể dẫn tới tình trạng chết chu sinh hoặc biểu hiện nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ ngay sau sinh.

Tỷ lệ bị bệnh

– Thể cổ điển 1/10.000 – 1/15.000 trẻ (ở Hoa Kỳ và Châu Âu).

– Tỷ lệ mang gen khoảng 1/60.

– Thể không cổ điển: 1/100 – 1/200

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng và hóa sinh phụ thuộc vào khiếm khuyết enzyme đặc hiệu và giảm hoạt độ của enzyme đặc hiệu.

– Thể nặng (thể cổ điển): Bao gồm thể mất muối (có kèm nam hóa) và thể nam hóa đơn thuần.

Thể cổ điển mất muối chiếm 75% các ca mắc thể cổ điển. Thiếu hụt hoàn toàn hoạt độ enzyme gây nguy hiểm đến tính mạng và tử vong. 7 – 14 ngày sau sinh với các biểu hiện nôn, sụt cân, li bì, mất nước, hạ natri máu, tăng kali máu và có thể có sốc.

– Trẻ gái mắc thể nặng thiếu 21-OH có biểu hiện nam hoá bộ phận sinh dục ngoài được đánh giá theo thang điểm Prader, sự nam hóa diễn ra từ thời kỳ bào thai và được phát hiện sau sinh, đây là hậu quả của việc tiếp xúc với nồng độ androgen cao từ trong tử cung. Đây cũng là nguyên nhân phổ biến nhất của mơ hồ giới tính ở trẻ sơ sinh. Các triệu chứng đặc trưng bao gồm: âm vật phì đại, hai môi lớn dính hoà với nhau và có nếp nhăn, niệu đạo và âm đạo riêng rẽ nhưng đổ vào xoang niệu dục chung, cơ quan sinh dục bên trong của nữ bình thường bao gồm tử cung, vòi trứng, buồng trứng; không có cấu trúc của ống Wolff.

– Trẻ trai mắc thể cổ điển không có triệu chứng khi sinh, ngoại trừ xạm da kín đáo và dương vật có thể có kích thước lớn hơn. Các trẻ trai mắc thể cổ điển nam hóa đơn thuần (không mất muối) có các triệu chứng nam hóa, dậy thì sớm ngoại biên ở tuổi từ 2 đến 4 tuổi.

– Thể nhẹ (thể không cổ điển): Bao gồm các triệu chứng như lông mu sớm, các biểu hiện của tăng androgen, trứng cá, tăng chiều cao nhanh và/hoặc tuổi xương phát triển sớm.

Tăng trưởng chiều cao có thể kết thúc sớm gây hậu quả chiều cao cuối cùng thấp. Muộn hơn các triệu chứng bao gồm: rậm lông (60-78%), rối loạn kinh nguyệt (55%), trứng cá (33%) và vô sinh (12%).

Các triệu chứng này là hậu quả của tăng androgen ở tuần hoàn. Các triệu chứng kín đáo ở bệnh nhân nam thậm chí không có triệu chứng hoặc chỉ có nhiều trứng cá và/hoặc khó khăn về sinh sản.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

Sàng lọc sơ sinh vào ngày thứ 3 sau sinh để phát hiện thiếu 21-OH cho tất cả chương trình sàng lọc sơ sinh và được khuyến cáo sử dụng quy trình bao gồm hai bước: bước đầu tiên là xét nghiệm 17-OHP sử dụng kỹ thuật miễn dịch và sau đó đối với các mẫu dương tính thì định lượng lại bằng kỹ thuật phổ khối sắc ký lỏng (liquid chromatography/tandem mass spectrometry – LC-MS/MS).

Phân tích đột biến gene CYP21A2 được chỉ định khi kết quả xét nghiệm hóa sinh không rõ ràng hoặc được bác sĩ chỉ định trong tư vấn di truyền.

Điều trị

– Điều trị trước sinh: Mục đích điều trị trước sinh trong TSTTBS là để hạn chế hoặc phòng tránh nam hóa bộ phận sinh dục ngoài của thai nhi gái mắc thể cổ điển. Điều này sẽ giúp hạn chế hoặc tránh được phẫu thuật chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài trong tương lai và tránh được những vấn đề về xác định và hành vi giới tính thường xuất hiện ở những trẻ gái có mơ hồ giới tính. Sử dụng dexamethasone từ quý I thai kỳ.

– Điều trị sau sinh: sử dụng hydrocortisone để điều chỉnh thiếu hụt cortisol và ức chế sản xuất quá mức ACTH cũng như tác dụng của tăng androgen máu.

– Phẫu thuật “thu nhỏ âm vật và tạo hình âm đạo” có thể thực hiện thành một hoặc hai giai đoạn. Phẫu thuật thu nhỏ âm vật có thể tiến hành ngay sau sinh vài tháng. Tạo hình âm đạo có thể tiến hành cùng thời điểm phẫu thuật thu nhỏ âm vật hoặc đợi đến tuổi vị thành niên, trước khi có kinh lần đầu.

Tiên lượng và dự phòng

– Tiên lượng bệnh tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm.

Với liệu pháp thích hợp thì nồng độ cortisol được bình thường hoá trong khi sự kích thích quá mức của con đường tổng hợp androgen sẽ giảm xuống rõ rệt, điều này sẽ tránh được nam hoá tiếp diễn và giúp cơ thể tăng trưởng và phát triển bình thường.

Trẻ gái mắc TSTTBS khi tuân thủ điều trị sẽ có khả năng có con bình thường.

– Có thể dự phòng bệnh hiệu quả

+ Thực hiện sàng lọc sơ sinh bằng lấy máu gót chân cho trẻ giúp phát hiện sớm bệnh.

+ Trẻ cần được thăm khám chuyên khoa Nội tiết – Di truyền nếu có biểu hiện mơ hồ giời tính, trẻ nam dậy thì sớm, biểu hiện rối loạn điện giải sau sinh.

+ Tư vấn và chẩn đoán trước sinh đối với những gia đình có người bị bệnh TSTTBS.

Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời mơ hồ/rối loạn giới tính là rất quan trọng. Điều trị khi trẻ dưới 2 tuổi sẽ có tỷ lệ thành công cao hơn và ít ảnh hưởng đến tâm lý của trẻ khi lớn lên, do không có cảm giác đã từng bị sửa bộ phận sinh dục. Nhờ đó, các em sẽ hoà nhập cộng đồng dễ dàng hơn. Hơn nữa, về mặt pháp lý, ở nước ta, việc thay đổi giới tính trên giấy tờ hết sức phức tạp, chưa có quy định cụ thể. Vì vậy, sàng lọc và điều trị sớm những rối loạn về giới tính ngay từ lúc mới sinh sẽ giúp các em tránh được những rắc rối này.

Tài liệu tham khảo:

Vũ Chí Dũng, Nguyễn Phú Đạt (2011). Tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21- Hydroxylase và u vỏ thượng thận. Y học Việt Nam.
https://rarediseases.org/rare-diseases/congenital-adrenal-hyperplasia/

Trung Tâm Tư vấn Di truyền bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Xem thêm: Áp dụng kỹ thuật Tips trong điều trị xơ gan cổ chướng