Tác giả: TS. Đinh Việt Hùng
Bài viết Mất ngủ trong tâm thần phân liệt: Bệnh sinh, triệu chứng, điều trị được trích trong sách Rối loạn giấc ngủ (tái bản lần thứ nhất) của Nhà xuất bản Y học.
Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh tâm thần nặng, đặc trưng bởi các triệu chứng loạn thần như hoang tường, ảo giác, căng trương lực, hành vi và ngôn ngữ thanh xuân. Các triệu chứng của bệnh có thể không giống nhau ở các bệnh nhân và chúng thay đổi theo thời gian, nhưng tác động của bệnh đối với bệnh nhân thường là nghiêm trọng và kéo dài. Bệnh thường bắt đầu ở những bệnh nhân khoảng 25 tuổi và kéo dài suốt đời. Tâm thần phân liệt là bệnh có thể gặp ở mọi tầng lớp xã hội, những người này dần trở thành gánh nặng cho gia đình và cho xã hội.
1. Dịch tễ học
1.1. Tỷ lệ bệnh
Tỷ lệ bệnh tâm thần phân liệt trong xã hội khoảng 1% dân số, tức là cứ 100 người dân sẽ có 1 người bị tâm thần phân liệt trong cuộc đời. Tỷ lệ này không ảnh hưởng bởi địa lý, điều kiện kinh tế, xã hội, trình độ văn hóa, dân tộc, tôn giáo…
1.2. Tuổi và giới
Tỷ lệ tâm thẩn phân liệt ở nam và nữ bằng nhau. Tỷ lệ khởi phát ở nam cao nhất là độ tuổi 20-28, còn ở nữ là độ tuổi 26-32. Khác với nam, bệnh nhân nữ có 2 thời điểm có tỷ lệ khởi phát bệnh cao, thời điểm thứ hai có tỷ lệ khởi phát bệnh cao là ở độ tuổi trung niên (khởi phát bệnh sau tuổi 40 ở nữ giới gặp 3-10%). Rất hiếm gặp trường hợp khởi phát tâm thần phân liệt trước 10 tuổi và sau 60 tuổi.
1.3. Mật độ dân số
Tâm thần phân liệt chủ yếu gặp ở các thành phố có trên 1 triệu dân. Mật độ dân số đông thì có tỷ lệ bệnh tâm thần phân liệt cao hơn các thành phố nhỏ và các khu vực nông thôn.
1.4. Bệnh cơ thể
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tâm thần phân liệt cao hơn người bình thường do tai nạn và một số nguyên nhân tự nhiên khác. Theo một số nghiên cứu, 80% số bệnh nhân tâm thần phân liệt mắc các bệnh thực tổn rõ ràng, nhưng cũng có đến 50% số bệnh nhân có bệnh thực tổn này nhưng không được chẩn đoán.
1.5. Mùa sinh và nhiễm trùng
Bệnh nhân tâm thần phân liệt có tỷ lệ cao được sinh ra vào mùa Đông và đầu mùa Xuân, chỉ có một số ít bệnh nhân được sinh ra vào cuối mùa Xuân và mùa Hè. Ở Bắc bán cầu, những bệnh nhân bị tâm thần phân liệt hầu hết được sinh từ tháng 1 đến tháng 4. Mùa sinh là yếu tố nguy cơ đặc biệt cho bệnh tâm thần phân liệt có thề là do virus hoặc do chế độ ăn bị thay đổi theo mùa.
1.6. Lạm dụng chất
Lạm dụng chất gặp khá phổ biến trong tâm thần phân liệt. Tỷ Iệ lạm dụng thuốc lá ở bệnh nhân nam khá cao lên đến 90%. Nghiện thuốc xảy ra do trong não người bệnh có sự tăng các thụ cảm thể với nicotin.
Có đến 40% số bệnh nhân tâm thần phân liệt nghiện rượu. Những đối tượng này thường có các chức năng xã hội nghèo nàn. Nghiện rượu làm tăng khả năng phải nhập viện do các bệnh nội khoa, ngoại khoa và các rối loạn tâm thần.
Một số bệnh nhân tâm thần phân liệt còn thường xuyên lạm dụng ma túy như amphetamin, heroin. Những chất này chính là nguyên nhân làm các triệu chứng rối loạn tâm thần của bệnh nhân nặng thêm.
1.7. Nguy cơ tự sát
Tự sát là nguyên nhân hàng đàu gây tử vong ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Tỷ lệ bệnh nhân tâm thần phân liệt sẽ chết vì tự sát khoảng 10%, có khoảng 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát trong cuộc đời của họ.
Tự sát trong tâm thần phân liệt thường xảy ra do các nguyên nhân sau:
- Bệnh nhân bị trầm cảm.
- Bệnh nhân bị chi phối của hoang tưởng và ảo giác.
- Bệnh nhân bị rối loạn hành vi trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân và căng trương lực.
- Không có nguyên nhân gì cả.
Tự sát có thể diễn ra bất kỳ lúc nào, nhưng chúng thường xảy ra trong giai đoạn cấp và các lần tái phát của tâm thần phân liệt.
2. Bệnh sinh
2.1. Yếu tố gien di truyền
Tâm thần phân liệt là bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền. Người có mối quan hệ càng gần gũi với bệnh nhân tâm thần phân liệt về huyết thống thì nguy cơ bị bệnh tâm thần phân liệt càng cao.
Những cặp sinh đôi cùng trứng sẽ có gien di truyền giống nhau, khi đó tỷ lệ mắc tâm thần phân liệt (một người bị tâm thần phân liệt thì : người còn lại cũng bị bệnh này) là 50%. Tỷ lệ này cao hơn 4 lần so với những cặp sinh đôi không cùng trứng (tức là họ có gien di truyền không giống nhau) hoặc những người họ hàng mức độ 1 bệnh nhân (bố, mẹ, anh, chị, em, con).
Có 9 vị trí ờ các nhiễm sắc thể chứa các gien gây bệnh tâm n phân liệt, đó là ờ các vị trí 1q, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 13q, 15q và 22q. Theo các phân tích nhiễm sắc thể thì các gien gây ra bệnh là: alpha-7 nicotinic receptor, DISC 1, GRM3, COMT, NRG 1, RGS 4 và G 72.
Tỷ lệ phù hợp của những cặp sinh đôi cùng trứng chỉ khoảng 50% chứng tỏ gien di truyền không phải là yếu tố duy nhất trong bệnh sinh của tâm thần phân liệt. Các yếu tố sinh học hoặc xa hội có thể đóng vai ưò là yếu tố thúc đẩy hoặc ngăn chặn sự xuất hiện tâm thần phân liệt.
Bệnh tâm thần phân liệt không phải do 1 gien gây ra, mà do tổ hợp nhiều gien gây bệnh. Đến nay, người ta cho rằng yếu tố gien di truyền tác động cùng với yếu tố môi trường thuận lợi khiến cho bệnh tâm thần phân liệt xuất hiện và phát triển. Do vậy, nếu yếu tố gien di truyền càng rõ ràng, môi trường sống càng bất lợi thì bệnh khởi phát càng sớm và ngược lại. Hai yếu tố gien di truyền và môi trường tác động tương hỗ với nhau theo một cơ chế rất phức tạp.
2.2. Yếu tố sinh hóa
2.2.1. Dopamin
Tâm thần phân liệt là u quả của quá trình hoạt động quá mức hệ thống dopamin. Giả thiết này dựa vào 2 bằng chứng sau:
– Thuốc an thần tác dụng theo cơ chế ức chế các thụ cảm thể dopamin ở não (đặc biệt là D2) có hiệu quả trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt.
– Các thuốc làm tăng hoạt tính của dopamin như amphe- tamin, cocain thì gây ra các triệu chứng loạn thần giống như tâm thần phân liệt.
Đến nay, vẫn chưa xác định được đâu là nguyên nhân gây nên hoạt động quá mức của hệ dopamin trong não bệnh nhân tâm thần phân liệt, nhưng nếu giải phóng quá nhiều dopamin sẽ gây ra các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác).
Có 5 loại thụ cảm thể dopamin đó là: D1, D2, D3, D4, và D5; trong đó, D1 và D5 có cấu trúc hóa học và tác dụng giống nhau vì cả 2 đều tấc động nên sự hình thành của AMP vòng; còn D2, D3, D4 đều có tác dụng ức chế sự hình thành của AMP vòng.
Các nghiên cứu về tác dụng của dopamin chủ yểu là trên D2. Các thuốc an thần sử dụng để ức chế dopamin. Do vậy, chúng sẽ làm mất các triệu chứng loạn thần (như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực). Khi thuốc an thần ức chế trên 65% số thụ cảm thể D2 thì bắt đầu có hiệu quả điều trị.
2.2.2. Serotonin
Hệ serotonin hoạt động quá mức cũng có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng dương tính và âm tính ở bệnh tâm thần phân liệt. Điều này được giải thích là do clozapin (một thuốc an thần mới) ức chế mạnh serotonin, có tác dụng làm giảm triệu chứng dương tính và âm tính ở các bệnh nhân bị tâm thần phân liệt mạn tính.
3. Triệu chứng
Triệu chứng của tâm thần phân liệt thường được chia thành 2 nhóm là triệu chứng dương tính và âm tính. Các triệu chứng dương tinh sẽ phản ánh quá trình rối loạn chức năng tâm lý bình thường của bệnh nhân, còn triệu chứng âm tính có vai trò phản ảnh sự giảm sút hoặc mất chức năng bình thường.
3.1. Triệu chứng dương tính
3.1.1. Mất ngủ
Mất ngủ là triệu chứng điển hình nhất của tâm thần phân liệt. Mất ngủ thường xuất hiện sớm, trước khi có các triệu chứng loạn thần (như hoang tưởng, ảo giác).
Bệnh nhân thường mất ngủ đầu giấc, nghĩa là khó vào giấc ngủ, nhưng cũng có thế mất ngủ cuối giấc (thức dậy sớm).
Tuy mất ngủ là triệu chứng rất phổ biến trong tâm thần phân liệt, nhưng so với bệnh trầm cảm và giai đoạn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực hoặc hội chứng cai rượu, ma túy thì mất ngủ của tâm thần phân liệt thường không trầm trọng bằng. Nhiều bệnh nhân không hề than phiền rằng họ gặp phải tình trạng mất ngủ. Đối với họ, ngủ ngày 4-5 giờ một ngày là chấp nhận được.
Thật ra, triệu chứng mất ngủ trong tâm thần phân liệt còn bị ảnh hưởng bởi nhiều triệu chứng khác như hoang tưởng, ảo giác… Các rối loạn phối hợp trong bệnh tâm thần phân liệt chẳng hạn như trầm cảm, hưng cảm, lo âu cũng là nguyên nhân gây mất ngủ.
Mặc dù vậy, mất ngủ vẫn là dấu hiệu chính xác nhất để theo dõi tình trạng tái phát bệnh ở bệnh nhân. Đa số các tác giả đều cho rằng nếu bệnh nhân có mất ngủ hoàn toàn, lo lắng vô cớ kéo dài trong 3 ngày liên tiếp trở lên thì có nghĩa là bệnh tâm thần phân liệt của họ đã tái phát.
Triệu chứng mất ngủ trong tâm thần phân liệt hầu hết không đáp ứng với thuốc ngủ barbituric, benzodiazepin, nó chỉ đáp ứng với các thuốc an thần có tác dụng an dịu cao như levomepromazin, olanzapin. Đôi khi, bệnh nhân chỉ ngủ tốt khi được điều trị phổi hợp giữa thuốc an thần và thuốc chống trầm cảm.
Ngược lại, khi tình trạng bệnh đã ổn định, bệnh nhân thường ngủ nhiều dưới tác dụng của thuốc an thần. Lúc này, triệu chứng ngủ nhiều lại gây cản trờ đến khả năng lao động, sinh hoạt và tái hòa nhập xã hội của bệnh nhân. Các thuốc an thần có tác dụng gây ngủ nhiều là levomepromazin, olanzapin, clozapin. Khi đó khuyến cáo nên thay thuốc cho bệnh nhân bằng các thuốc an thần khác ít gây ngủ như quetiapin, risperidol, haloperidol.
3.1.2. Hoang tưởng
– Triệu chứng loạn thần cơ bản của bệnh tâm thẩn phân liệt là hoang tưởng. Nó bao gồm các đặc trưng sau:
- Sai lầm.
- Cố định trên từng bệnh nhân.
- Nó có khả năng chi phối các hành vi của bệnh nhân.
- Chúng không phải là các niềm tin tôn giáo phổ biến.
- Bệnh nhân bị mất hoàn toàn khả nàng phê phán.
Nội dung của hoang tưởng có thể bao gồm rất nhiều các chủ đề khác nhau. Các nội dung hay gặp nhất trong tâm thần phân liệt là:
+ Hoang tưởng bị hại: Bênh nhân luôn nghĩ rằng họ đang bị hành hạ, tra tấn, đầu độc, họ có thể sẽ bị giết bởi một người hoặc một thế lực nào đó. Đây là triệu chứng hay gặp nhưng nó không phải là triệu chứng đặc trưng của tâm thần phân liệt.
+ Hoang tưởng liên hệ: bệnh nhân cho rằng họ bị ám ảnh bởi một số sách báo, bài binh luận, bài hát hoặc một số thông tin khác ở bên ngoài dưới các hình thức đặc biệt.
+ Hoang tưởng bị kiểm tra, chi phối: bệnh nhân tin rằng họ đang bị chi phối bởi một người hoặc một thế lực nào đó bằng các phương tiện đặc biệt.
+ Hoang tưởng tự cao: bệnh nhân cho rằng họ rất nhiều tài năng, có thể trèo lên đỉnh núi cao nhất thế giới bằng tay không, có thể làm toán nhanh hơn máy tính điện tử…
+ Các hoang tường kỳ quái: hoang tưởng được coi là kỳ quái nếu như chúng rất lập dị, không phù hợp và không phải là kết quả của mọi kinh nghiệm trong cuộc sống.
Ví dụ hoang tưởng kỳ quái: người bệnh cho rằng sống với các cơ quan nội tạng của người khác, các cơ quan nội tạng này bị thay thế bởi một ai đó tuy nhiên bệnh nhân lại không hề có một tổn thương hay một vết sẹo nào.
3.1.3. Ảo giác
Ào giác là tri giác không có đối tượng. Ảo giác có thể xảy ra ở bất kỳ giác quan nào của cơ thể như ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo xúc, ảo vị giác. Nhưng phổ biến nhất trong tâm thần phân liệt vẫn là ảo thanh và nó được sử dụng để chẩn đoán tâm thần phân liệt.
– Theo các nghiên cứu thì số bệnh nhân tâm thần phân liệt bị ảo thanh khoảng 60-70%. Khi đó, họ sẽ nghe thấy những tiếng nói không có thật, nhưng lại cho là thật. Ảo thanh được chia làm hai loại là ảo thanh thật và ảo thanh già.
+ Ảo thanh thật: Đây là những tiếng nói bệnh nhân nghe được từ bên ngoài cơ thể của họ. Họ nghe thấy rất rõ ràng và có thể phân biệt được đó là giọng đàn ông hay đàn bà, là giọng của người quen hay không… Ảo thanh thật xuất hiện ở giai đoạn sớm của tâm thần phân liệt. Theo thời giạn, ảo thanh thật sẽ dần chuyển thành ảo thanh giả.
+ Ảo thanh giả: Bệnh nhân nghe thấy tiếng người nói nhưng rất mơ hồ, những tiếng này xuất hiện trong cơ thể cùa bệnh nhân (như trong đầu, trong dạ dày, trong tim của bệnh nhân). Lúc này bệnh nhân không thể phân biệt được là giọng của ai, đàn ông hay đàn bà, giọng người lạ hay người quen của mình. Có khi những ảo thanh giả mà bệnh nhân cảm nhận được lại chính là những suy nghĩ của họ.
Nội dung của ảo thanh có thể rất khác nhau, căn cứ vào nội dung người ta chia làm các loại ảo thanh sau:
* Ảo thanh bình phẩm: Bệnh nhân nghe được những tiếng khen, chê, bình phẩm về mình, những âm thanh về sự xúc phạm hoặc đe dọa bệnh nhân gặp phổ biến nhất.
* Ảo thanh xui khiến, ra lệnh: Bệnh nhân nghe thấy những tiếng nói xui khiến, ra lệnh, ép buộc cho bệnh nhân phải làm một việc gì đó. Hầu hết các bệnh nhân đều không thể cưỡng lại các mệnh lệnh của ào thanh đưa ra.
* Ảo thanh là tiếng người trò chuyện với bệnh nhân: bệnh nhân nói chuyện với ảo thanh (giống như ta nói chuyện qua điện thoại). Những người xung quanh có thể thấy bệnh nhân đang nói chuyện một mình, họ nói to thành tiếng.
* Ảo thanh có 2 hay nhiều giọng nói đối thoại với nhau hoặc những giọng nói bình phẩm về ý nghĩ và hành vi của bệnh nhân.
– Ảo thị giác: Khái niệm này dùng để chỉ những hình ảnh không có thật nhưng được bệnh nhân cho là có thật và họ nhìn thấy rõ ràng. Ào thị giác gặp ờ 10% số bệnh nhân tâm thần phân liệt. Chúng ít có giá trị chẩn đoán; cho bệnh tâm thần phân liệt hơn ảo thanh. Ảo thị giác hay gặp ở bệnh nhân loạn thần có căn nguyên thực tổn như loạn thần do rượu, do ma túy, do chấn thương sọ não, do u não…
+ Dựa vào vị trí của ảo thị, người ta chia ảo thị thành các loại sau:
* Ảo thị thật: là những hình ảnh không có thật nhưng được bệnh nhân nhìn thấy trong thị trường của mình.
* Ảo thị giả: là những hình ảnh được bệnh nhân nhìn thấy ỡ ngoài thị trường của minh. Ví dụ: bệnh nhân nhìn thấy con chó ở đằng sau gáy.
+ Căn cứ vào kích thước của ảo thị, người ta chia ảo thị thành nhiều loại như sau:
* Ảo thị khổng lồ: là những hình ảnh to hơn hình ảnh thực tế rất nhiều.
* Ảo thị tý hon: hình ảnh mà bệnh nhân nhìn thấy bé hơn thực tế nhiều.
Các ảo thị có thể mang nội dung dễ chịu, vui vẻ; tuy nhiên chủ yếu là các hình ảnh ghê sợ khiến bệnh nhân rất lo lắng và sợ hãi. Do sự chi phối của ảo thị mà bệnh nhân có thể có các hành vi nguy hiểm như đánh người hay tự sát.
– Ảo xúc giác ít gặp trong tâm thần phân liệt và ít có giá trị chấn đoán cho bệnh này. Bệnh nhân tâm thần phân liệt có cảm giác như các con côn trùng bò dưới da hay đang có con rắn bò trong dạ dày họ.
3.1.4. Ngôn ngữ thanh xuân
Ngôn ngữ thanh xuân là một triệu chứng rất có giá trị chẩn đoán trong tâm thần phân liệt. Thông thường triệu chứng này chỉ gặp trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân. Tư duy hay lời nói của bệnh nhân rất hỗn loạn, kỳ dị, khó hiểu. Bệnh nhân có thể nói rất nhanh từ chủ đề này sang một chủ đề khác. Câu trả lời của họ không đi vào giải đáp câu hỏi và có thể lệch hẳn sang một chủ đề khác. Hiếm hơn, lời nói có thể hoàn toàn hỗn loạn và bờ thành không phù hợp.
3.1.5. Hành vi thanh xuân
Hành vi thanh xuân là rối loạn hành vi nặng, rất có giá bị chẩn đoán cho tâm thần phân liệt. Đây là triệu chứng hay gặp trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân và thể không biệt định.
Các hành vi này của bệnh nhân có thể biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, bao gồm cả đi lại không ngừng đến kích động. Các hành vi này thường là rất lố lăng, hòi hợt, kỳ dị, khó hiểu.
3.1.6. Hành vi căng trương lực
Hành vi căng trương lực bao gồm:
– Sững sờ căng trương lực: đây là sự giảm sút rõ ràng của các phản ứng lại các tác động của môi trường bên ngoài. Có một số trường hợp bệnh nhân vô thức quá mức, họ giữ ở một tư thế rất lâu.
– Kích động căng trương lực: là kích động xuất hiện do căng trương lực cơ. Các kích động này rất lố lăng, kỳ quái nhưng chi xuất hiện trong không gian hẹp (trên giường, trong phòng) chứ không xảy ra trong không gian rộng như hưng cảm.
– Phủ định căng trương lực: Đây là tình trạng bệnh nhân chống lại mọi tác động bên ngoài.
– Uốn sáp căng trương lực: Bệnh nhân giữ lâu một tư thế, một số vị trí vô lý và kỳ lạ.
3.2. Các triệu chứng âm tính
Các triệu chứng này thường rất hay gặp, nó chính là nền tảng của bệnh tâm thần phân liệt. Tuy nhiên, trong giai đoạn đầu nó thường rất khó phát hiên chỉ đến giai đoạn di chứng thì các triệu chứng âm tính mới xuất hiện.
3 triệu chứng âm tính chính trong bệnh tâm thần phân liệt là: cùn mòn cảm xúc, ngôn ngữ nghèo nàn và mất ý chí.
3.2.1. Cùn mòn cảm xúc
Bệnh nhân có nét mặt đơn điệu, không thay đổi, không sinh động. Họ giảm sút sự tiếp xúc bằng ánh mắt hay ngôn ngữ cơ thể. Một bệnh nhân cùn mòn cảm xúc đôi khi có thể cười, có nét mặt sinh động, nhưng biểu hiện cảm xúc của họ giảm sút rõ ràng trong phần lớn thời gian còn lại. Chúng ta có thể quan sát tác động qua lại của bệnh nhân với những người xung quanh để đánh giá cùn mòn cảm xúc có bền vững và thỏa mãn các tiêu chuẩn yêu cầu.
Khi bệnh tâm thần phân liệt đã chuyển thành thể đi chứng, cùn mòn cảm xúc sẽ phát triển thành vô cảm. Lúc này, bệnh nhân không hề biểu hiện cảm xúc vui buồn, cáu giận với bất kỳ một sự vật hay hiện tượng nào ngoài môi trường.
Bệnh nhân cùn mòn cảm xúc thường giảm sút nghiêm trọng khả năng chăm sóc bản thân. Do vậy, họ thường bẩn, ăn mặc lố lăng, rách rưới, bẩn thỉu; móng tay móng chân rất dài và bẩn; đầu tóc bù xù bẩn thỉu vì lâu ngày không tắm rửa.
3.2.2. Ngôn ngữ nghèo nàn
Nghèo nàn lời nói thể hiện bởi các câu trả lời cộc lốc, ngắn cụt ngủn. Bệnh nhân với nghèo nàn ngôn ngữ có thể có giảm sút lượng suy nghĩ, điều đó phản ánh sự giảm sút quá trinh ảnh hưởng và tạo ra ngôn ngữ.
3.2.3. Mất ý chí
Mất ý chí là sự giảm sút hoạt động định hướng đối với một mục đích nào đó. Người bệnh sẽ bị mất hết sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không có hiệu quả, Các thói quen nghề nghiệp cũ mất dần đến nỗi không muốn làm bất kỳ việc gì nữa, điều này khiến bệnh nhân giảm sút khả năng lao động. Họ mất việc làm, lối sống ngày càng suy đồi, không muôn làm gì cả, chỉ nằm lỳ một chỗ.
Triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt và các triệu chứng của trầm cảm có biểu hiện rất giống nhau nên cần phân biệt chúng. Trong lâm sàng, người ta thường tiến hành điều trị thử cho bệnh nhân bằng thuốc chống trầm cảm. Nếu sau 4 tuần điều trị, bệnh nhân đáp ứng điều trị và các triệu chứng này thuyên giảm thì đó là trầm cảm; trường hợp ngược lại, các triệu chứng không thuyên giảm, thì đó là cùn mòn cảm xúc.
4. Tiến triển và tiên lượng
Bệnh tâm thần phân liệt có thể tiến triển nhiều cách khác nhau theo thời gian. Nhìn chung, các triệu chứng dương tính có xu hướng mờ nhạt dần theo thời gian, ngược lại, các triệu chứng âm tính thì ngày càng rõ ràng.
– Tiến triển theo giai đoạn có các triệu chứng di chứng giữa các giai đoạn: kiểu tiến triển này chiếm tỷ lệ 10% so bệnh nhân tâm thần phân liệt. Bệnh nhân có các giai đoạn với đầy đủ các triệu chứng cùa tâm thần phân liệt; giữa các giai đoạn, bệnh nhân có các triệu chứng di chứng rõ ràng. Kiểu tiến triển này có tiên lượng không tốt khi được điều trị.
Tiến triển theo giai đoạn không có triệu chứng di chứng giữa các giai đoạn: kiểu tiến triển này có tỷ lệ 30% số bệnh nhân. Bệnh nhân có các giai đoạn với đầy đủ triệu chứng của tâm thần phân liệt; giữa các giai đoạn, bệnh nhân không có các triệu chứng di chứng rõ ràng. Đây là kiểu tiến triển cho tiên lượng tốt, bệnh nhân dường như phục hồi hoàn toàn sau điều trị.
– Tiến triển liên tục: chiếm tỷ lệ 47%. Các triệu chứng của tâm thần phân liệt có liên tục. Các triệu chứng âm tính ngày càng rõ ràng trong suốt thời gian cùa bệnh. Kiểu tiến triển này có tiên lượng xấu, kháng điều trị.
– Tiến triển 1 giai đoạn, lui bệnh hoàn toàn: chiếm tỷ lệ 13%. Bệnh nhân chỉ có 1 giai đoạn duy nhất có đủ triệu chứng cùa tâm thần phân liệt; sau đó, họ khỏi bệnh hoàn toàn và không đệ lại di chứng. nó được đánh giá là kiểu tiến triển cho tiên lượng tốt nhất.
Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng thuốc an thần mới thay đổi tiên lượng của bệnh nhân tâm thần phân liệt. Sau 5 năm điều trị, có tới 90% số bệnh nhân có tiến triển khá và tốt, chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không đáp ứng với điều trị (thể thanh xuân).
– Các yếu tố tiên lượng tốt là:
+ Bệnh khởi phát muộn.
+ Có yếu tố thuận lợi cho khởi phát rõ ràng (chấn thương tâm lý mạnh, bệnh cơ thể…).
+ Nữ giới.
+ Khởi phát cấp tính.
+ Không có các biểu hiện bất thường trên điện não cũng như kết quá CT Scan não…
+ Có tiền sử hoạt động xã hội, tình dục và lao động tốt.
+ Có triệu chứng rối loạn cảm xúc.
+ Đã kết hôn.
+ Tiền sử gia đình có người bị rối loạn cảm xúc.
+ Được giúp đỡ tốt.
+ Nhiều triệu chứng dương tính.
+ Đáp ứng điều trị tốt.
+ Bệnh nhân thừa nhận bệnh và tự giác điều trị.
– Các yếu tố tiên lượng xấu là:
+ Khởi phát trẻ.
+ Không có các yếu tố thuận lợi cho khởi phát.
+ Nam giới.
+ Bệnh khởi phát từ từ.
+ Có những biểu hiện bất thường trên điện não đồ CT.Scan não…
+ Tiền sử hoạt động xã hội, tình dục và lao dộng nghèo nàn.
+ Hành vi kỳ dị, sống biệt lập.
+ Độc thân, ly dị, góa bụa.
+ Tiền sử gia đình bị tâm thần phân liệt.
+ Thiếu sự giúp đỡ của mọi người.
+ Có nhiều triệu chứng âm tính.
+ Có xuất hiện dấu hiệu tổn thương thần kinh.
+ Tiền sử chấn thương sau khi mới được sinh.
+ Không lui bệnh trong 3 năm liên tục.
+ Tái phát nhiều lần.
+ Đáp ứng điều trị kém.
+ Bệnh nhân phủ định bệnh và từ chối điều trị.
Tái phát của bệnh tâm thần phân liệt: tâm thần phân liệt là một bệnh mạn tính, thường hay tái phát. Nếu không được điều trị củng cố, tỷ lệ tái phát của bệnh tâm thần phân liệt là 10% số bệnh nhân trong một tháng. Hầu hết các bệnh nhân sau 1 năm ngừng sử dụng thuốc đều bị tái phát bệnh. Điều này phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Thể bệnh và tiến triển của bệnh. .
+ Không điều trị củng cố, hoặc thời gian điều trị củng cố quá ngắn.
+ Stress tâm lý mạnh.
+ Lạm dụng rượu và ma túy.
+ Bệnh cơ thể kết hợp.
5. Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo DSM-5
A. Có hai triệu chứng trở lên dưới đây, mỗi triệu chứng hiện diện một thời gian đáng kể trong 1 tháng (hoặc ít hơn nếu được điều trị thành công). ít nhất phải có 1 trong 3 triệu chứng được đánh số (1), (2) hoặc (3):
(1) Các hoang tưởng
(2) Các ảo giác
(3) Ngôn ngữ thanh xuân (ví dụ: tư duy không liên quan hoặc hổ lốn).
(4) Có hành vi thanh xuân hoặc xuất hiện hành vi căng trương lực.
(5) Các triệu chứng âm tính (ví dụ: biểu hiện cảm xúc giảm, giảm hoặc mất ý chí).
B. Trong một thời gian đáng kể từ khi phát bệnh, mức độ chức năng của một hoặc nhiều lĩnh vực (như: công việc, quan hệ giữa người và người hoặc tự chăm sóc) bị giảm đáng kể so với trước khi phát bệnh.
C. Các biểu hiện của rối loạn kéo dài liên tục trong thời gian ít nhất 6 tháng. Thời gian 6 tháng này bao gồm ít nhất 1 tháng của triệu chứng trong tiêu chuẩn A và thời gian của các triệu chứng tiền triệu hoặc triệu chứng di chứng. Biểu hiện của rối loạn trong giai đoạn tiền triệu hoặc giai đoạn di chứng có thể chỉ là các triệu chứng âm tính hoặc có từ 2 triệu chứng trở lên của tiêu chuẩn A nhưng ở dạng ít rõ ràng.
D. Rối loạn phân liệt cảm xúc và rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực với triệu chứng loạn thần phải được loại trừ bởi vì triệu chứng hoang tưởng không có giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm xảy ra đồng thời với các triệu chứng giai đoạn cấp hoặc các ảo giác nếu giai đoạn cảm xúc xảy ra trong giai đoạn cấp. Những triệu chứng này chỉ xuất hiện một thời gian ngắn trong tổng thời gian cấp tính hoặc di chứng cùa rối loạn.
E. Rối loạn không thể xếp vào nguyên nhân các ảnh hưởng sinh lý của các chất hoặc do các tình trạng bệnh cơ thể khác.
F. Nếu có tiền sử bị rối loạn phổ tự kỷ hoặc rối loạn giao tiếp khởi phát ở tuổi trẻ em, chẩn đoán tâm thần phân liệt được xác định chỉ khi ngoài các triệu chứng đòi hỏi đối với tâm thần phân liệt, các hoang tưởng hoặc ảo giác phải nổi bật và xuất hiện ít nhất 1 tháng hoặc ít hơn nếu được điều trị thành công.
6. Các thể bệnh của bệnh tâm thần phân liệt
Tâm thần phân liệt được chia ra các thể khác nhau căn cứ vào triệu chứng nổi bật trong thời gian đánh giá bệnh.
6.1. Thể paranoid
Thể bệnh này có đặc điểm là các hoang tưởng hoặc các ảo thanh rõ ràng trong phạm vi liên quan tới chức năng nhận thức và cảm xúc. Đây là thể bệnh hay gặp nhất, chiếm hơn 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Thể paranoid có khởi phát muộn hơn các thể khác của tâm thần phân liệt. Nhiều nghiên cứu cho rằng tiện lượng của thể paranoid có thể tốt hơn các thể khác của tâm thần phân liệt, đặc biệt là chức năng xã hội và khả nàng có một cuộc sống độc lập.
Tiêu chuẩn chẩn đoán cho tâm thần phân liệt thể paranoid được đặc trưng bởi các yếu tố sau:
A. Có một hoặc nhiều biểu hiện hoang tưởng hoặc ảo giác diễn ra thường xuyên.
B. Không xuất hiện một triệu chứng nào trong số các triệu chứng được kể sau: ngôn ngữ hoặc hành vi thanh xuân, căng trương lực, cùn mòn cảm xúc hay cảm xúc không phù hợp.
6.2. Thể thanh xuân
Thể thanh xuân có các triệu chứng ngôn ngữ thanh xuân, hành vi thanh xuân, cùn mòn cảm xúc hoặc cảm xúc không phù hợp. Thể bệnh này có khởi phát rất sớm (từ 15-25 tuổi), bệnh tiến triển liên tục (mặc dù có điều trị), bệnh nhân nhanh chóng sa sút. Do vậy tiên lượng của tâm thần phân liệt thể thanh xuân thường rất xấu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán cho tâm thần phân liệt thể thanh xuân phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
A. Có bất cứ một triệu chứng trong số các triệu chứng được kể dưới đây:
(1) Ngôn ngữ thanh xuân.
(2) Bệnh nhân có hành vi thanh xuân.
(3) Cùn mòn cảm xúc hay không phù hợp.
B. Không thỏa mãn các tiêu chuẩn của tâm thần phân liệt thể căng trương lực.
6.3. Thể căng trương lực
Thể bệnh này có các triệu chứng căng trương lực như bất động vận động, kích động, phù định, không nói, vận động cường độ lớn kỳ dị, nhại lợi, nhại vận động. Hiện nay thể này thường hiếm gặp hơn so với các thể kỷ trước đặc biệt là ở các nước phát triển. Nhiều ý kiến cho rằng tâm thần phân liệt khó phát triển thành thể căng trương lực do nó được phát hiện và điều trị sớm. Đáp ứng điều trị tốt nhất của thể bệnh này là sốc điện.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt thể căng trương lực: một thể tâm thần phân liệt được chẩn đoán là thể căng trương lực khí có ít nhất 2 trông các triệu chứng dưới đây:
(1) Bất động rõ ràng do căng trương lực hoặc sững sờ.
(2) Hoạt động hay vận động quá mức.
(3) Phủ định quá mức hoặc không nói.
(4) Vận động biên độ lớn rõ ràng là kỳ dị do một số tư thế (một số tư thế không phù hợp và kỳ dị), vận động đa chiều, biểu hiện nhăn mặt rõ.
(5) Nhại lời nói, nhại hoạt động.
6.4. Thể không biệt định
Thể không biệt định sẽ xuất hiện các triệu chứng thuộc tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt; nhưng lại không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán thể paranoid, thể thanh xuân hay thể căng trương lực.
Tiêu chuẩn chẩn đoán cho tâm thần phân liệt thể không biệt định: một thể tâm thần phân liệt; trong đó các triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn A của tâm thần phấn liệt nhưng các tiêu chuẩn cho thể paranoid, thể thanh xuân, hoặc thể căng trương lực không được thỏa mãn.
6.5. Thể di chứng
Tất cả các thể bệnh của tâm thần phân liệt đều có thể chuyển sang thể di chứng sau nhiều năm bị bệnh. Thể di chứng của tâm thần phân liệt sẽ xuất hiện ít nhất 1 giai đoạn của tâm thần phân liệt trong tiền sử bệnh, nhưng hiện tại trong lâm sàng không còn các triệu chứng loạn thần rõ ràng. Trái lại, biểu hiện của triệu chứng âm tính lại nổi bật trong bảng lâm sàng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán cho tâm thần phân liệt thể di chứng cần thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
A. Không xuất hiện hoang tưởng, ảo giác, ngôn ngữ hoặc hành vi thanh xuân, hành vi căng trương lực rõ ràng.
B. Bệnh nhân xuất hiện tổn thương tiếp diễn, các biểu hiện triệu chứng âm tính rõ ràng, thậm chí có 2 triệu chứng trở lên trong tiêu chuẩn A của tâm thần phân liệt biểu hiện dưới dạng nhẹ.
7. Điều trị bệnh tâm thần phân liệt
7.1. Điều trị tấn công
7.1.1. Điều trị tấn công cần đạt được các mục đích sau
– Khắc phục về cơ bản các triệu chứng loạn thần của tân thần phân liệt như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực ngôn ngữ thanh xuân, hành vi thanh xuân.
– Điều trị hiệu quả các triệu chứng dương tính khác như hưng cảm, trầm cảm, rối loạn hành vi…
– Bước đầu khắc phục các triệu chứng âm tính như cảm xúc cùn mòn; mất ý chí, chú ý và trí nhớ kém…
7.1.2. Các thuốc điều trị
– Haloperidol: Là loại thuốc an thần cổ điển, đa năng, được chứng minh trên lâm sàng có hiệu quà cao cho các triệu chứng loạn thần và dương tỉnh (như: hoang tưởng, ào giác, căng trương lực). Tuy nhiên nó gây ra nhiều tác dụng phụ (như gây rối loạn ngoại tháp), vì vậy, bắt buộc phải dùng kết hợp vói trihex hoặc pipolphen.
+ Dạng ống tiêm 5mg/lml, dùng tiêm bắp sâu hoặc tiêm tĩnh mạch chậm; dạng viên nén 1mg, 1,5mg và 5mg.
+ Liều dùng: 8-20mg/ngày. Cách dùng cụ thể như sau:
- Trong 3-5 ngày đầu dùng thuốc tiêm: haloperido thưo liều 5mg x 2 ống và pipolphen 50mg x 2 ống. Tiêm bắp sáng 1/2 liều và tối 1/2 liều, lưu ý trộn hai loại này với nhau trong cùng 1 xilanh.
- Sau đó chuyển sang thuốc uống. Liều dùng: haloperidol 1,5mg x 8 viên, trihex 2mg x 4 viên; chia làm 2 lần, sáng uống 1/2 liều và tối uống 1/2 liều.
– Levomepromazin (tisercin): Thuộc nhóm thuốc an thần cổ điển, có tác dụng an dịu mạnh, gây ngủ nhiều, chống loạn thần yếu. Thuốc không gây ra trầm cảm, do vậy, không chống chi định cho bệnh nhân trầm cảm.
+ Levomepromazin đóng viên 25mg, ống 25mg/lml, chl được tiêm bắp.
+ Liều dùng: 150-300mg/ngày.
– Clozapin (leponex, sunsizopin): Thuộc nhóm thuốc an thần mới, nó có tác dụng an dịu mạnh, chống loạn thần tốt. Thuốc rất thích hợp với các bệnh nhân tâm thần phân liệt kháng thuốc hoặc có nhiều triệu chứng âm tính. Khoảng 3% số bệnh nhân có hiện tượng giảm bạch cầu hạt do dùng thuốc, vì thế, phải xét nghiệm công thức máu trước và trong quá trình điều trị. Khi điều trị đã lâu (trên 6 tháng) thì chỉ cần xét nghiệm 3 tháng/1 lần.
Nếu bệnh nhân có mức bạch cầu dưới 3500G/lít thì không nên sử dụng clozapin.
+ Liều khởi đầu: 25mg/ngày, sau mỗi 3 ngày tăng dần liều lên 25mg/ngày cho đến khi đạt liều điều trị (400 – 500mg/ngày). Nên uống thuốc làm 2 lần sáng và tối. Duy trì liều này đến hết giai đoạn điều trị tấn công.
+ Hiệu quả cùa clozapin trên các triệu chúng dương tính xuất hiện rõ ràng 4-6 tuần sau khi dùng thuốc; nhưng với các triệu chứng âm tính, phải sau 6-12 tháng điều trị bằng clozapin thì hiệu quả mới rõ ràng.
+ Thuốc đóng viên 25mg, 100mg; liều 400-1000mg/ngày.
– Olanzapin (zyprexa, zapnex, oleanz rapitab, fonzepm…): olanzapin là thuốc an thần mới, nó được sử dụng chống loạn thần mạnh, giải lo âu, gây ngủ, chống trầm cảm nhẹ. Thuốc olanzapin được khuyên không nên sử dụng cho người quá béo hoặc có đái tháo đường.
+ Thuốc không gây độc với gan, thận, cơ tim, cơ quan tạo máu… Vì thế, không cần làm xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận, điện tim trong quá trình điều trị.
+ Hiệu quả với triệu chứng loạn thần xuất hiện sau 4-6 tuần điều trị và được cho là tương đương với haloperidol, Trên triệu chứng âm tính, hiệu quả điều trị xuất hiện rõ ràng sau 6-12 tháng điều trị.
+ Thuốc đóng viên 5mg, 7,5mg và 10mg; dùng từ 5- 20mg, liều trung bình 10mg/ngày, uống trước khi đi ngủ.
– Amisulprid (solian): Thuốc này có tác dụng tốt trên cả triệu chứng dương tính (liều cao) và triệu chứng âm tính (liều thấp). So với olanzapin, thuốc này có hiệu quả tương đương cả trên triệu chứng dương tính và âm tính; tụy nhiên, thuốc ít gây ngủ, ít gây tăng cân và ít tác dụng ức chế tình dục hơn.
+ Dạng viên nén 200mg và 400mg.
+ Liều dùng: với triệu chứng dương tính 800mg/ngày; liều dùng tối đa 1200mg/ngày. Bệnh nhân chia thuốc thành hai lần sáng và tối.
+ Với triệu chứng âm tính uống với liều 400mg/ngày, chia làm 2 lần, uống sáng và tối.
– Risperidol (respidon, sizodon): thuốc có tác dụng tốt với triệu chứng âm tính và dương tính; tuy nhiên, ở liều điều trị cũng một số bệnh nhân gặp phải rối loạn ngoại tháp.
+ Dạng viên nén 1mg, 2mg và 4mg.
+ Liều dùng: liều khuyến cáo 4-8mg/ngày, trung bình là 6mg/ngày, chia thành 2 lần uống sáng, tối.
– Quetiapin (seroquel): Được xếp vào thuốc an thần mới, được dùng trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt cấp và mạn tính. Thuốc này không gây độc trên gan, thận, cơ quan tạo máu, tim; nó không gây ngủ và không ảnh hưởng đến cân nặng.
+ Liều dùng: khuyến cáo dùng với liều 200mg x 2 lần/ngày (sáng và tối), liều tấn công và liều củng cố như nhau.
+ Thuốc đóng viên nén 100mg và 200mg.
– Sốc điện: Đây là biện pháp điều trị tấn công trong trường hợp bệnh nhân tâm thần phân liệt hiệu quả nhất và an toàn nhất. Nó có hiệu quả đặc biệt tốt đối với tâm thần phân liệt thể căng trương lực và có hiệu quả ngay cả với các trường hợp tâm thần phân liệt kháng thuốc.
+ Sốc điện cổ điển có một nhược điểm là tạo ra cơn co giật kiểu động kinh bao gồm các giai đoạn co cứng, co giật, hôn mê ngắn nên có thể gây sợ hãi cho bệnh nhân và có thể có các biến chúng như sai khớp, đau cơ… Để khắc phục hiện tượng co giật, người ta dùng sốc điện gây mê.
+ Bệnh nhân sốc điện gây mê sẽ được gây mê tĩnh mạch bằng thiopental và dùng giãn cơ, cơn co giật hầu như biến mất và bệnh nhân cũng không còn sợ phải làm sốc điện. Tuy nhiên, thủ thuật quá phức tạp, đòi hỏi phải có nhân viên gây mệ, các thuốc gây mê và giãn cơ. Do vậy, phương pháp này cũng ít được áp dụng trong lâm sàng.
+ Chỉ định của sốc điện:
* Bệnh nhân có ý định tự sát và hành vi tự sát.
* Bệnh nhân từ chối ăn uống.
* Tâm thần phân liệt thệ căng trương lực.
* Các trường hợp kích động dữ dội, hoang tưởng, ảo giác… kéo dải mà điều trị bằng thuốc không có kết quả.
+ Chống chỉ định:
* Các bệnh tim, mạch như nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất, cao huyết áp.
* Các bệnh hô hấp: phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính….
* Bệnh nhân chấn thương sọ não, u não, tai biến mạch máu não.
* Bệnh nhân bị gãy xương, sai khớp (chống chi định tương đối vì có thể làm sốc điện dưới gây mê).
Số lần làm sốc điện: thường làm 8-12 lần, cá biệt có trường hợp đến 15 lần. Có thể làm mỗi ngày 1 lần hay cách ngày. Nếu bệnh nhân có lú lẫn nhiều, nên thực hiện cách ngày.
– Tác dụng phụ của sốc điện:
* Đau đầu, đau cơ (sẽ hết nhanh chóng); có thể cho uống thuốc giảm đau như paracetamol, diclofenac…
* Rối loạn trí nhớ (đặc biệt trí nhớ gần); nên làm sốc điện cách ngày, tiêm piracetam tĩnh mạch cho bệnh nhân (ống 1g x 4 ống/ngày, dùng 10-15 ngày).
* Sai khớp: rất hiếm gặp; nên dùng sốc điện cải tiến để hạn chế cơn co giật của bệnh nhân.
7.2. Điều trị củng cố
Liều thuốc trong điều trị củng cố cần bằng 1/2-2/3 liều sử dụng trong giai đoạn tấn công. Với hầu hết các thuốc an thần mới thì liều tấn công chính là liều củng cố.
Một số phác đồ cụ thể:
– Phác đổ 1:
(1) Haloperidol uống liều 5mg x 2 viên/ngày (sáng uống 1 viên, tối uống 1 viên).
(2) Trihex với liều 2mg x 4 viên/ngày (sáng uống 2 viên, tối uống 2 viên).
– Phác đồ 2:
(1) Olanzapin 10mg x 1 viên/ngày uống thuốc vào buổi tối.
Trong phác đồ này, có thể thay thế olanzapin 10mg/ngày bằng một trong các loại thuốc như: risperidol 4mg/ngày, clozapin 400mg/ngày, amisulprid 800mg/ngày, quetiapin 600mg/ngày.
Các trường hợp bệnh nhân không chịu uống thuốc hoặc không có điều kiện uống thuốc đều có thể dùng một trortg những phác đồ sau:
Haloperidol decanoat 50mg x 1 ống/tiêm bắp sâu 2 tuần/lần hoặc olanzapin decanoat 150mg x 1 ống/tiêm bắp 2 tuần/lần hoặc risperidol decanoat 50mg x 1 ống/tiêm bắp 2 tuần/lần.
Trong khoảng 3-6 tháng tiêm đầu nên cho kèm thuốc trihex 2mg x 2 viên/ngày (uống sáng 1 viên, tối 1 viên), trong 10 ngày đầu sau tiêm để tránh bị rối loạn ngoại tháp.
– Thời gian điều trị củng cố: bệnh nhân tâm thần phân liệt cần được điều trị củng cố suốt đời.
